Retningslinjer for behandling

Retningslinjer for
behandling av
overvekt og fedme
Professor, senterleder dr.med. Jøran Hjelmesæth
Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg
Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin
Medisinsk klinikk, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst,
Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg
Disposisjon
• Retningslinjer?
• Hvem, hvor mye, hvor lenge
og hvor?
• Vektreduksjon
–Basisbehandling
–Tilleggsbehandling
• Vektstabilisering
Retningslinjer (voksne)
• Nasjonale retningslinjer primærhelsetjenesten 2011
– Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne
– https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebyggingutredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hos-voksne-
• Internasjonale retningslinjer
– American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013. Executive summary: Guidelines (2013) for the
management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
Obesity Society published by the Obesity Society and American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a
systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring).
2014 Jul;22 Suppl 2:S5-39. doi: 10.1002/oby.20821. Review. PubMed PMID:
24961825.
– http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.v22.S2/issuetoc
• Kunnskapsbaserte
– Systematiske litteratursøk og metaanalyser
– Viktige enkeltstudier av høy kvalitet
Hvem, hvor mye og hvor lenge?
• Hvem bør rådes til vektreduksjon?
– De som har fedme (BMI ≥ 30,0 kg/m2)
– De som har overvekt (BMI 25,0 – 29,9 kg/m2) pluss ≥ 1
følgesykdom eller kardiovaskulær risikofaktor
• Hvor mye vektreduksjon?
–
–
–
–
Meningsfullt og realistisk mål (3-6 måneder)
3 – 5% bra
( risiko diabetes og hjerte- karsykdom)
5 -10% bedre (  risiko diabetes og hjerte- karsykdom)
10-15% eller mer hvis BMI ≥ 35,0 kg/m2
• Hvor lenge?
– Livslangt
Hvor skal pasienten behandles?
• Estimater fra 2010 (neste bilde)
Vektreduksjon - basisbehandling
• Atferdsbehandling (intensiv livsstilsbehandling)
– Konkrete mål for helseatferdsendring
– Selvmonitorering
– Hyppig oppfølging
• Ukentlig første 3-6 måneder
• Deretter månedlig
– Gruppe / Individuelt
• Kalorirestriksjon
– Minus 500-1000 kcal/dag  10 – 20 kg vekttap første år
• Fysisk aktivitet
– Rask gange 30 min. el. liknende 5 ganger per uke
– All aktivitet bedre enn ingen aktivitet
Tilleggsbehandling (konservativ)
• Lavkaloridietter (knekkebrød/pulver; 3-12 uker)
– Low Calorie Diet (800-1200 kcal/d)
– Very Low Calorie Diet (450-800 kcal/d)
• Ved fedme og ellers relativt frisk voksen
• Ikke til barn, gravide, ammende, eldre
• Oppfølging hos kvalifisert helsepersonell hvis >3 uker
– Raskt vekttap (1-3 kg/uke)
– Overgang til mindre uttalt kalorirestriksjon og oppfølging
• Medikamentell behandling
–
–
–
–
Fedme /overvekt ≥ 1 følgesykdom eller risikofaktor
Orlistat (Xenical®)
Flere typer medikamenter godkjent i USA og EU (kommer)
Hvis vekten ikke  3-5 % på 3 måneder; for dårlig effekt og
preparatet bør vurderes seponert
Tilleggsbehandling (kirurgisk)
• Vektreduserende kirurgi
– Ved sykelig overvekt (KMI ≥ 40 kg/m2,
eller KMI 35,0-39,9 kg/m2 med tilleggsrisikofaktorer)
– Vektreduksjon 25-30 % (1-2 år), langtidseffekt?
– Alvorlige komplikasjoner
• Tidlige (første halvår)
• Langtidsbivirkninger?
– Se eget foredrag (Sandbu)
Intensification Options in the Management
of Patients With Obesity (Ryan D. 2014)
Diet and
Lifestyle1
0%
3%
8%
Pharmacotherapy
On top of D&E
Gastric
Band2
16%
Weight Loss
1. Jensen et al. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S102-38;
2. Courcoulas et al. JAMA 2013;310:2416-2425;
Gastric
Bypass2
32%
Vektøkning etter vekttap?
• Biologisk forsvar mot vekttap
– Redusert energiforbruk
– Gradvis økning i appetitt
– Arvelig disposisjon (forbrenning, appetitt)
• Psykologiske årsaker
–
–
–
–
–
–
Atferdsendring er vanskelig… ”Gammel vane er vond å vende”
Ugunstig spiseatferd
Binge eating disorder (BED), Night eating disorder (NES)
Følelsesregulert spising (Emotional eating (EE), ”loss of control”)
Depresjon, sorg, angst
Alkoholmisbruk
• Sosiale/familiære/samfunnsmessige årsaker
Modifisert etter Line Kristin Johnsons prøveforelesning 18.juni 2013
Biologi / fysiologi
Utfordring
Tiltak
Atferd / miljø
Utfordring
Tiltak
↑ Sult
Måltidsplanlegging
↑ Fiber og protein
Medikamenter (EU)
↑ Kostnad vedlikehold
av nye vaner
↑ Fare tilbakefall
atferdsmønster
↑ Kunnskap om
kroppens forsvar
Øve på sult som del
av hverdagen
↓ Metthet
Spis sakte
↑ Fiber og protein
Medikamenter (EU)
Sosiale ”forstyrrelser”
Sykdom
Som for sult
Unngå av / pålevevaner!
Fjern fristelser
↑ Lyst på energitett, Øv på utsettelse av
behovstilfredsstillelse.
smakfull mat
Planlegg tid / mengde
(fett og sukker)
for godter / snacks
↓ ”Belønning”:
Ikke så mye
oppmerksomhet som
under vekttap
Variere kosttiltak
Ikke-vektrelaterte mål
(eks. hobby)
↓ Energiforbruk per ↑(↑) Fysisk aktivitet
↓(↓) Inaktivitet
kg kroppsvekt
Fedmedisponerende Strukturelle tiltak
samfunn; begge sider ↓ Kaloritilgang
av kaloriregnskapet
↑ Fysisk aktivitet
Vektstabilisering etter vekttap: Utkast Johnson/Hjelmesæth
Disposisjon
• Retningslinjer?
• Hvem, hvor mye, hvor lenge
og hvor?
• Vektreduksjon
–Basisbehandling
–Tilleggsbehandling
• Vektstabilisering