Dyp venetrombose
- utredning og henvisningsrutiner
Fredrik Wexels
Disposisjon
• Generelt om DVT
• Henvisningsrutiner ved mistanke DVT
• Diskusjon
Epidemiologi
• I en systematisk oversiktsartikkel fra 2003 var
insidensen for 1. gangs DVT 0,5 per 1000
personår 1
• Tilstanden er sjelden hos barn under 15 år 2
• Økende alder gir økt risiko 3
– Aldersgruppe 65-69 år insidens 1,8 per 1000
personår
– Aldersgruppe 85-89 år insidens 3,1 per 1000
personår
Patofysiologi
• Rudolph Virchow (1821-1902)
• 1856 – tromber dannes ved
tre co-eksisterende faktorer 4
Venøs stase
Virchows
triade
Skadet endothelium
Hyperkoagulabilitet
Patofysiologi
Venøs stase
•Atrieflimmer
•Hjertesvikt
•Immobilitet eller paralyse
•Venøs obstruksjon i.e.
tumores, graviditet
Skadet endothelium
• Traumer eller kirurgi
• Sentrale venekateter
Hyperkoagulabilitet
•Malignitet
•Graviditet
•Østrogen behandling
•Traumer eller kirurgi
•Sepsis
•Faktor V Leidenmutasjon
•Proytein C- og protein Smangel
Patofysiologi
5
6
Symptomer
Smerte
Hevelse
Varme
Diagnostikk
Viktig med
riktig
diagnostikk ved
klinisk mistanke
DVT
Diagnostikk
Posttrombotisk
syndrom
Viktig med
riktig
diagnostikk ved
klinisk mistanke
DVT
Lungeemboli
Diagnostikk
Posttrombotisk
syndrom
Viktig med
riktig
diagnostikk ved
klinisk mistanke
DVT
Lungeemboli
Antikoagulasjon
til pasient uten
trombe
Diagnostikk
• I en studie vi publiserte i 2013 har 20% av
pasientene bildediagnostisk påvist DVT 7
• Strategien er å sikkert utelukke tromber ved
bruk av ikke-invasive, hurtige og
kostnadseffektive metoder 8
Diagnostikk
Klinisk vurdering
Metoder
Laboratorietester
Bildediagnostikk
Klinisk vurdering
• Vurdere sannsynlighet for DVT basert på
klinisk undersøkelse og sykehistorie
• Wells et al. publiserte i 1997 et score system
som systematiserer de kliniske tegn man
bruker for å diagnostisere DVT 9
Klinisk vurdering
• Wells 1997 9
– Lav sannsynlighet (3%)
– Intermediær sannsynlighet (17%)
– Høy sannsynlighet (75%)
Klinisk vurdering
• Wells 2003 10
Klinisk vurdering
• Wells 2003 10
DVT ikke sannsynlig
54.3%
DVT sannsynlig
45.7%
DVT positiv
5.5%
DVT positiv
27.9%
Laboratorietester
11
Laboratorietester
11
Laboratorietester
• Degraderingsprodukt av cross-linked fibrin 14
• Økte nivåer indikerer fibrinolyse 14
• Etablert som gullstandard blant biomarkørene
ved trombe diagnostikk 15
11
Laboratorietester
• Dannes når protrombin konverteres til trombin
– reflekterer trombin generering 11
• Lav molekylærvekt og skilles ut i urin 12,13
• Degraderingsprodukt av cross-linked fibrin 14
• Økte nivåer indikerer fibrinolyse 14
• Etablert som gullstandard blant biomarkørene
ved trombe diagnostikk 15
11
Bildediagnostikk
Venografi
Ultralyd
Venografi
• Fremstilling av venesystemet med bruk av
kontrast
• Invasiv prosedyre og har potensielle
kontraindikasjoner (nyresvikt, kontrastallergi)
• Den mest sensitive og spesifikke testen for
diagnostikk av DVT og regnes som
gullstandard 8
Venografi
Venografi
• Noe dilatert vena fibularis
• Kun eksentrisk kontrastfylning
• Funn forenlig med fersk
trombe
Ultralyd
• Har nærmest overtatt for venografi og er nå
den primære bildediagnostiske modalitet
• Sammenlignet med venografi for påvisning av
proximale tromber 16,17
–Sensitivitet 97-100%
–Spesifisitet 98-99%
Ultralyd
Ultralyd
• Manglende kompresjon
av vena femoralis
• Innhold i venen
• Funn forenlig med
trombe
Ved klinisk mistanke DVT
• Viktig med hurtig og kostnadseffektiv
diagnostikk
• Henvisningsrutiner i Vestre Viken
• Presentasjon av våre rutiner i Drammen
Ved klinisk mistanke DVT
Beregning av Wells score
Aktiv cancer, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd.
+1
Paralyse/parese underekstremitet eller nylig gipset underekstremitet
+1
Nylig sengeleie >3 dager eller større kirurgisk inngre siste mnd.
+1
Lokal ømhet langs forløpet til de dype vener
+1
Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles)
+1
Legghevelse >3 cm sammenlignet med asymptomatisk side (målt 10 cm under
tuebrositas tibiae)
+1
Pittingødem dersom mest uttalt i den aktuelle underekstremitet
+1
Dilatasjon av overfladiske, ikke-varikøse vener i den aktuelle underekstremitet
+1
Tidligere DVT
+1
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT
-2
Total score
Ved klinisk mistanke DVT
Wells score
≥3
•
Henvise direkte til røntgenavdelingen for
ultralyd
Ved klinisk mistanke DVT
Wells score
0-2
D-dimer
≥ 0.6
•
Henvise direkte til røntgenavdelingen for
ultralyd
Ved klinisk mistanke DVT
Wells score
0-2
D-dimer
≥ 0.6
D-dimer
≤ 0.5
•
Henvise direkte til røntgenavdelingen for
ultralyd
• Lav sannsynlighet for DVT
• Pasienten henvises i utgangspunktet ikke
• Ved spesiell klinisk mistanke (e.g. graviditet,
postpartum) vurdere henvisning til
akuttmottaket ved medisinsk avdeling
Ved klinisk mistanke DVT
Wells score
0-2
D-dimer
ikke mulig
• Henvise til akuttmottaket ved medisinsk
avdeling for D-dimer
• Kliniske opplysninger inkludert Wells score
Ved klinisk mistanke DVT
Wells score
0-2
≥3
D-dimer
Ultralyd
Positiv (≥ 0.6)
Negativ (≤ 0.5)
Ultralyd
Ikke indikasjon for
bildediagnostikk
Referanser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fowkes FJI et al. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general
population: systematic review. Eur J Vasc Surg 2003;25:1-5
Heit JA et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community.
Thromb Haemost 2001;86:452-63
Kniffin WD et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep
venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994;154:861-66
Virchow R. Gesammelte abhandlungen zur wissenschaftlichen medizin.
Frankfurt: Medinger Sohn 1856; 219–732
blausen.com staff. ”Blausen gallery 2014”. Wikiversity Journal of Medicine
thrombosisadvisor.com
Wexels F et al. Thrombin split products (prothrombin fragment 1 + 2) in urine in
patients with suspected deep vein thrombosis admitted for radiological
verification. Thromb Res 2013;131:560-3
Kyrle PA et al. Deep vein thrombosis. Lancet 2005;365:1163-74
Referanser
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein
thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8
Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein
thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35
Aronson DL et al. Generation of the combined prothrombin activationpeptide (F1
-2) during the clotting of blood and plasma. J Clin Invest 1977;60:1410-8
Lau HK et al. The isolation and characterization of a specific antibody population
directed against the prothrombin activation fragments F2 and F1 + 2. J Biol Chem
1979;254:8751-61
Lind SE et al. Assessment of coagulation system activation using spot urine
measurements. Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10:285-9
Bockenstedt P. D-dimer in venous thromboembolism. N Engl J Med
2003;349:1203-4
Referanser
15. Giuseppe L et al. Biochemical markers for the diagnosis of venous
thromboembolism: the past, present and future. J Thromb Thrombolysis
2010;30:459-471
16. Lensing AW et al. Detection of deep-vein thrombosis by real time B-mode
ultrasonography. N Engl J Med 1989;320:342-5
17. Quintavalla et al. Duplex ultrasound diagnosis of symptomatic proximal deep
vein thrombosis of lower limbs. Eur J Radiol 1992;15:32-6