Trombose I Svangerskapet - Oslo universitetssykehus
Trombose I Svangerskapetoppfølging og behandling Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål • • • • • Forekomst Diagnostikk Risikofaktorer Behandling Profylakse Evidensgrunnlaget ?? Forekomst av venøs trombose i svangerskapet 1/1000 svangerskap Norge Dyp vene trombose Lungeemboli Sinusvene trombose Jacobsen AF, AJOG 2008, Meng 2014 Journal of maternal-fetal and neonatal med Venous thrombosis Venøs trombose (VT) i svangerskapet og postpartum 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 1 pregnancy Jacobsen AF, Sandset PM et al AJOG 2008 Camel H, NEJM, 2014, Meng 2014 6 12 postpartum Svangerskapet -en protrombotisk tilstand Maternell død forårsaket av venøs trombose? Mortalitet 1,3 / 100 000 svangerskap 50 % fikk suboptimal behandling Vangen S, Tidsskriftet Dnlf 2014, Audit maternelle dødsfall i Norge DVT / LE i svangerskapet Klinikk • Symptomer/kliniske tegn – Mye av de samme symptomer som hos ikke gravide • Men – DVT ve.side 80-90% – Oftere proksimal DVT – DVT mistolkes ofte som bekkenløsning – LE symptomer vanlig hos gravide dyspnoe tachypnoe tachykardi • Hovedregel – klinisk diagnostikk usikker – skal verifiseres objektivt DVT / LE i svangerskapet Klinikk • eSymptomer/kliniske tegn V d– aMye av de samme ku tt d som hos ikke symptomer gravide ys pn oe • Men ,m å– lDVT ve.side 80-90% u ng proksimal DVT – Oftere e em – DVT mistolkes ofte som b bekkenløsning ol iu – LE symptomer vanlig hos telgravide uk dyspnoe k es tachypnoe tachykardi • Hovedregel – klinisk diagnostikk usikker – skal verifiseres objektivt Diagnostikk • DVT – Ultralyd • Lungeemboli – LEFT score ?? – Ultralyd u.ex – Scintigrafi – CT • Sinusvenetrombose – MR, evt CT m/kontrast O,Connor , 2011 Briony, 2012, AJOG Diagnostikk D-dimer ?? Risikofaktorer OR • • • • • • • • • • • • Previous VTE Immobility BMI > 30 Smoking Age > 35 Preeclampsia Assisted reprod Twin pregnancy Postpartum Haemorrhage Blood transfusion Cesarean section Medical Conditions – • 24,8 7,7 5,3 2,7 1,3 3,1 4,3 2,6 4,1 7,6 3,6 2-8,7 CI 95% 17-36 3-19 2-13 1,5-5 1-1,7 2-5 2-9 1,1-6 2-7 6-9 2-4 6,2-9,4 SLE, heartdisease, anemia, active infection or varicose veins Thrombophilia 2-30 Greer I Haematology 2012, Lindqvist P Obst Gyn 1999, James A AJOG 2005, Jacobsen AF JTH 2008, Larsen Thromb Res 2007, Kuipers S BJH 2014 Behandling og Forebygging av venøs trombose i svangerskapet Veileder i fødselshjelp 2014 www.nsth.no Kasuistikk fortsettelse • DVT behandling – Hvilken behandling? – Hvor lang behandling? – Hvilken obstetrisk oppfølging? – Hva med neste svangerskap? – Trombofili screening? – Hva med datteren min? Fødsel • Planlegge fødsel – Induksjon ved termin ? – Ved profylaksebehandling avvente spontan fødsel – Sectio bare på medisinsk indikasjon ikke pga trombose – Seponere LMVH ved aktiv fødsel ( if in doubt,- let it out) • Epidural – 24 t etter behandlings-dose LMVH, 10 t etter profylakse LMVH • Blødningsrisiko ca 2% Postpartum • LMVH 6-12 uker etter fødsel • Total behandlingslengde ca 6 mnd • Marevan – skal ikke brukes i svangerskapet – Kan brukes ved amming • Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) – skal ikke brukes i svangerskapet – Ikke brukes ved amming • Kvinner med tidligere venøs trombose skal IKKE bruke p-pille som prevensjon www.nsth.no, NGF veileder i fødselshjelp 2014, Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012 Risiko for ny venøs trombose i svangerskapet - hvis tidligere venøs trombose • 0,5 - 8 % risiko VT anbefales profylakse hele Anbefaling antikoagulasjon ved tidligere venøs trombose- svak • Alle gravide med tidligere venøs trombose anbefales profylakse hele svangerskapet og 6 uker postpartum • Bortsett fra de som hadde forbigående utløsende årsak (kirurgi eller traume) og som ikke har trombofili. – Der holder det med postpartum profylakseAlle gravide med tidligere PROFYLAKSE Kjent trombofili men ingen tidligere trombose • P0, heterozygot faktor V Leiden • Profylakse? Profylakse ikke anbefalt svak dokumentasjon • Pasientens mor* har tidligere venøs trombose • Profylakse? Profylakse anbefalt postpartum svak dokumentasjon • Homozygot faktor V Leiden • Profylakse? Profylakse anbefalt hele svangerskapet og postpartum svak dokumentasjon *Familieanamnese= førstegradsslektning ( mor, far, søster eller bror) VTE før fylte 50 år Faktor V Leiden og profylakse Svak Antepartum Postpartum FVL het - - Vurder alltid tilleggs risiko FVL m/ fam.anamnese* - + Vurder tilleggsrisiko FVL homozygot + + OBS høyrisikopasienter * Familieanamnese første grads slektning < 50 år Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012 Faktor V Leiden og profylakse Svak Antepartum FVL het Postpartum - - Vurder alltid tilleggs risiko Vurder FVL m/ + Husk at selv med- profylakse kan pasienten få VT tilleggsrisiko fam.anamnese* FVL homozygot + * Familieanamnese første grads slektning < 50 år Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012 + OBS høyrisikopasienter Profylakse- dosering Preparat 50-90 kg > 90 kg Høy-profylakse dose Dalteparin (fragmin) 5000 IE x 1 7500 IE x 1 5000 x 2 Enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1 60 mg x 1 40 mg x 2 Oppsummering • Akutt dyspnoe i svangerskapet- lungeemboli • Smerter i venstre lyske, venstresidige lave magesmerter, tenk trombose • Høyeste risiko første 3-4 uker post partum • Ofte atypisk klinikk • Akutt VTE – LMVH i hele svangerskapet og minimum 6 uker postpartum • Profylakse – LMVH fra 1 trimester til 6 uker postpartum • Kvinner med tidligere venøs trombose skal ikke ha p-pille Planer • Nasjonalt kvalitetsregister for venøs trombose og svangerskap • Deltagelse i internasjonale studier
© Copyright 2024