Trombose I Svangerskapetoppfølging og behandling
Perinataldagen, 7. mai 2015
Anne Flem Jacobsen
Fødeavdelingen OUS-Ullevål
•
•
•
•
•
Forekomst
Diagnostikk
Risikofaktorer
Behandling
Profylakse
Evidensgrunnlaget ??
Forekomst av venøs
trombose i svangerskapet
1/1000 svangerskap Norge
Dyp vene trombose
Lungeemboli
Sinusvene trombose
Jacobsen AF, AJOG 2008,
Meng 2014 Journal of maternal-fetal and neonatal med
Venous thrombosis
Venøs trombose (VT) i
svangerskapet og postpartum
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
24
36 1
pregnancy
Jacobsen AF, Sandset PM et al AJOG 2008
Camel H, NEJM, 2014, Meng 2014
6
12
postpartum
Svangerskapet
-en protrombotisk tilstand
Maternell død forårsaket
av venøs trombose?
Mortalitet 1,3 / 100 000 svangerskap
50 % fikk suboptimal behandling
Vangen S, Tidsskriftet Dnlf 2014, Audit
maternelle dødsfall i Norge
DVT / LE i svangerskapet Klinikk
• Symptomer/kliniske tegn
– Mye av de samme
symptomer som hos ikke
gravide
• Men
– DVT ve.side 80-90%
– Oftere proksimal DVT
– DVT mistolkes ofte som
bekkenløsning
– LE symptomer vanlig hos
gravide
dyspnoe
tachypnoe
tachykardi
• Hovedregel
– klinisk diagnostikk usikker
– skal verifiseres objektivt
DVT / LE i svangerskapet Klinikk
• eSymptomer/kliniske tegn
V
d– aMye av de samme
ku
tt d som hos ikke
symptomer
gravide ys
pn
oe • Men
,m
å– lDVT
ve.side 80-90%
u
ng proksimal DVT
– Oftere
e em
– DVT mistolkes
ofte som
b
bekkenløsning ol
iu
– LE symptomer vanlig hos
telgravide
uk
dyspnoe
k es
tachypnoe
tachykardi
• Hovedregel
– klinisk diagnostikk usikker
– skal verifiseres objektivt
Diagnostikk
• DVT
– Ultralyd
• Lungeemboli
– LEFT score ??
– Ultralyd u.ex
– Scintigrafi
– CT
• Sinusvenetrombose
– MR, evt CT m/kontrast
O,Connor , 2011
Briony, 2012, AJOG
Diagnostikk
D-dimer ??
Risikofaktorer
OR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Previous VTE
Immobility
BMI > 30
Smoking
Age > 35
Preeclampsia
Assisted reprod
Twin pregnancy
Postpartum Haemorrhage
Blood transfusion
Cesarean section
Medical Conditions
–
•
24,8
7,7
5,3
2,7
1,3
3,1
4,3
2,6
4,1
7,6
3,6
2-8,7
CI 95%
17-36
3-19
2-13
1,5-5
1-1,7
2-5
2-9
1,1-6
2-7
6-9
2-4
6,2-9,4
SLE, heartdisease, anemia, active infection or varicose veins
Thrombophilia
2-30
Greer I Haematology 2012, Lindqvist P Obst Gyn 1999, James A AJOG 2005,
Jacobsen AF JTH 2008, Larsen Thromb Res 2007, Kuipers S BJH 2014
Behandling og Forebygging
av venøs trombose i svangerskapet
Veileder i fødselshjelp 2014
www.nsth.no
Kasuistikk fortsettelse
• DVT behandling
– Hvilken behandling?
– Hvor lang behandling?
– Hvilken obstetrisk oppfølging?
– Hva med neste svangerskap?
– Trombofili screening?
– Hva med datteren min?
Fødsel
• Planlegge fødsel
– Induksjon ved termin ?
– Ved profylaksebehandling avvente spontan fødsel
– Sectio bare på medisinsk indikasjon
ikke pga trombose
– Seponere LMVH ved aktiv fødsel ( if in doubt,- let it out)
• Epidural
– 24 t etter behandlings-dose LMVH, 10 t etter profylakse LMVH
• Blødningsrisiko ca 2%
Postpartum
• LMVH 6-12 uker etter fødsel
• Total behandlingslengde ca 6 mnd
• Marevan
– skal ikke brukes i svangerskapet
– Kan brukes ved amming
• Direkte perorale antikoagulantia (DOAK)
– skal ikke brukes i svangerskapet
– Ikke brukes ved amming
• Kvinner med tidligere venøs trombose skal IKKE
bruke p-pille som prevensjon
www.nsth.no, NGF veileder i fødselshjelp 2014,
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012
Risiko for ny venøs trombose i svangerskapet
- hvis tidligere venøs trombose
• 0,5 - 8 % risiko
VT anbefales profylakse hele
Anbefaling antikoagulasjon ved
tidligere venøs trombose- svak
• Alle gravide med tidligere venøs trombose
anbefales profylakse hele svangerskapet og 6
uker postpartum
•
Bortsett fra de som hadde forbigående utløsende årsak (kirurgi
eller traume) og som ikke har trombofili.
– Der holder det med postpartum profylakseAlle gravide med tidligere
PROFYLAKSE
Kjent trombofili
men ingen tidligere trombose
• P0, heterozygot faktor V Leiden
• Profylakse? Profylakse ikke anbefalt svak dokumentasjon
• Pasientens mor* har tidligere venøs trombose
• Profylakse? Profylakse anbefalt postpartum svak dokumentasjon
• Homozygot faktor V Leiden
• Profylakse? Profylakse anbefalt hele svangerskapet og postpartum
svak dokumentasjon
*Familieanamnese= førstegradsslektning ( mor, far, søster eller bror)
VTE før fylte 50 år
Faktor V Leiden og profylakse Svak
Antepartum
Postpartum
FVL het
-
-
Vurder alltid
tilleggs risiko
FVL m/
fam.anamnese*
-
+
Vurder
tilleggsrisiko
FVL homozygot
+
+
OBS høyrisikopasienter
* Familieanamnese første grads slektning < 50 år
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012
Faktor V Leiden og profylakse Svak
Antepartum
FVL het
Postpartum
-
-
Vurder alltid
tilleggs risiko
Vurder
FVL m/
+
Husk at selv med- profylakse kan pasienten
få VT
tilleggsrisiko
fam.anamnese*
FVL homozygot
+
* Familieanamnese første grads slektning < 50 år
Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012
+
OBS høyrisikopasienter
Profylakse- dosering
Preparat
50-90 kg
> 90 kg
Høy-profylakse dose
Dalteparin (fragmin)
5000 IE x 1
7500 IE x 1
5000 x 2
Enoxaparin (Klexane)
40 mg x 1
60 mg x 1
40 mg x 2
Oppsummering
• Akutt dyspnoe i svangerskapet- lungeemboli
• Smerter i venstre lyske, venstresidige lave magesmerter, tenk
trombose
• Høyeste risiko første 3-4 uker post partum
• Ofte atypisk klinikk
• Akutt VTE
– LMVH i hele svangerskapet og minimum 6 uker postpartum
• Profylakse
– LMVH fra 1 trimester til 6 uker postpartum
• Kvinner med tidligere venøs trombose skal ikke ha p-pille
Planer
• Nasjonalt kvalitetsregister for venøs trombose og
svangerskap
• Deltagelse i internasjonale studier