Sikkerhetsmagasinet

Sikkerhetsmagasinet
FOR OPERATIVT PERSONELL – 01/15
TEMA:
Kultur for læring
I en stor organisasjon som Jernbaneverket
vil sikkerheten ofte avhenge av god
kommunikasjon mellom mange små,
men viktige brikker i et stort maskineri.
Les mer om tema på side 12
01/15 Leder og innhold
Kjære leser. Dette nummeret av
Sikkerhets­magasinet er nytt på flere
måter. Les og finn ut!
Foto: Øystein Grue
Foto: Øystein Grue
Fra redaktøren
F
Alt av tilbakemeldinger kan sendes til
[email protected]
God lesning!
Med vennlig hilsen
Stein-Olav Stagrim-Kjær
Sikkerhetsmagasinet 01/15
Utgitt juni 2015
2 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Hvordan arbeider vi med trafikk­reglene
for ERTMS for Østfold­banens østre linje?
Kontroll­avspilling av GSM-R tog­radio i 2015
Kollegaveiledning
Ikke-tekniske ferdigheter, del 4: Lederskap
Medarbeiderkonferansen 2014: Evaluering/Questback
Endringer i regelverk
04
06
07
08
10
11
Tema
12
4
Tema
Oppdatert
I denne utgaven kan du bl.a lese om
sikkerhetsarbeid ved inn­føring av signalsystemet ERTMS, kommunikasjon
ved oppstart og avsluttende arbeid
i spor og revisjon av Trafikkregler for
Jernbane­verkets nett.
Flere bidragsy­
tere i og utenfor
Jernbaneverket
reflekter om kultur
for læring.
Foto: Morten Været
ørst vil jeg rette en stor takk til alle bidrags­y tere,
uten dere hadde det ikke blitt noe magasin!
Hovedtema for dette nummeret er kultur for
læring. Vi har en god kultur i Jernbane­verket, men
hvordan er kulturen vår for læring? Hvordan lærer
Jernbaneverket som organisasjon av hendelser som den
enkelte medarbeider erfarer? Hvilken kultur og systemer har
vi i Jernbaneverket for å ta vare på og dele denne lærdom­
men? Det å lære er dynamisk, og det å publisere et sikker­
hetsmagasin med dette temaet vil ikke garantere at vi har
en organisasjon som har kultur for læring. Vi må alle aktivt
bidra til å skape denne kulturen, gjennom blant annet å
dele hendelser, komme med innspill og være nysgjerrige på
hverandres hverdag. Vi er flinke og vi har ulike fora for dette,
men vi kan bli bedre! Hva med alle situasjonene hvor det
gikk bra? Deler vi dette, eller er det kun hendelser med ne­
gativt fortegn som blir lagt i bunken for saker med potensial
for læring?
Vi gjennomførte en spørreundersøkelse tidligere i vinter
der vi spurte om hvor fornøyde dere er med Sikkerhetsma­
gasinet. Hva ville dere lese mer om og mindre av? Tilbake­
meldingene viser at dere er fornøyd med magasinet, inn­
holdet er relevant og vektingen av de ulike sakene er bra.
Dette er noe vi i redaksjon ønsker å videreføre. Vi fikk også
et par tilbakemeldinger på at noen aldri hadde sett eller lest
magasinet, og det gjør vi noe med. Opplaget er økt og vi
distribuerer mer systematisk.
Vi ønsker fortsatt tilbakemeldinger. Har du kommentarer
til innholdet? Hva ønsker du å lese om i kommende utgaver?
Har du bilder fra dagens jernbane og eller historiske bilder
du vil dele, er vi veldig takk­nemlige for det.
Dette er et magasin der dere operative er primærmål­
gruppe og det er veldig viktig for oss at innholdet er
interessant, lærerikt og engasjerende.
Oppdatert
30
12
14
18
20
22
26
27
28
29
Arbeidsplassen
Over kaffen med Fron/Trondheim Elkraftsentral
Folk i farta
30
34
Granskning
Tall og fakta
Solslyng bidro til avsporing av godstog
Uværet «Ole» mulig årsak til sammenstøt mellom tog og
endebutt med følgende avsporing
Delvis tilsatt brems på vogn bidro til avsporing
Avsporing ved Svene på Numedalsbanen 15. april 2014
Avsporing med tog 5790 ved Trofors stasjon,
Nordlandsbanen 30. mai 2014
36
38
39
40
41
42
Synergi
Arbeids­
plassen
36
Les om arbeids­
hverdagen til
de ansatte på
Fron/Trondheim
Elkraftsentral i «Over
Kaffen» og hva sju
ansatte mener om
sikkerhetskulturen
i «Folk i farta».
Utgiver: Trafikk­direktørens
stab, seksjon for sikkerhet
og kvalitet
Intro – Kultur for læring
Just Culture – rettferdighetskultur
Vi må gjøre noe med holdningene
Utfordringer ved planlegging og koordinering av sportilgang
Norsk jernbaneskole – kultur for læring
Sikkerhetskultur i Jernbaneverket
Utfordrende hverdag
Hvordan kan vi lære av tragiske hendelser?
Hvorfor bruke verneutstyr?
Forsidefoto: Øystein
Grue, Hilde Lillejord og
Njål Svingheim
Granskning
og synergi
Oversikt over
avsluttede saker fra
UA-enheten og SHT,
samt et uttrekk av
synergisaker.
Redaksjon: Stein-Olav Stagrim-Kjær,
Kjersti Amalie Myklebust, Åge Grønli
og Aurora Voje
Trafikk- og markedsdivisjonen
Infrastrukturdivisjonen
44
46
Kronikk
Språkvaskar Trafikkregler for Jernbaneverkets Nett (TJN)
Kakkerlakkpsykologi
Med hjerte for jernbanen
48
49
50
Bakrommet
51
Baksiden
52
Bidragsytere: Jon Inge Schiager Kjernlie, Terje Fjeldsgård Andersen, Tor Oksnes, Øyvind Heidenstrøm,
Erik Borgersen, Maria Berge, Mette Ryghseter, Lars Olav Bækkevold, Sasan Zarghooni, Carsten Busch, Ragnar
Rosness, Eva Ervik, Erling Hogstad, Jon Olav Ødegaard, Morten Været, Christopher Schive og Vigdis Bjørlo.
Tips til saker
[email protected]
Sikkerhetsmagasinet er et
internt magasin for Jernbane­­
verkets operative personell
Jernbaneverket \ 3
Oppdatert
Regelverket er hjørnesteinen i din kompetanse. Hold deg oppdatert!
Foto: Jon I. Kjernlie
2
Foto: Jon I. Kjernlie
Foto: Roger Tangen
«Trafikkreglene for ERTMS på Østfoldbanen
østre linje blir grunnlaget for trafikkreglene
for nasjonal utbygging av ERTMS.»
3
1
Foto: Hilde Lillejord
1. ERTMS førerpanel. 2. Nytt innkjørstopp­skilt (B 02 RST) for ERTMS til Rakkestad
stasjon, der det tidligere innkjørhovedsignal B stod. Skiltet markerer stasjons­
grensen, og hvor føreren skal stoppe et tog som ikke har tillatelse i systemet til
å kjøre inn på stasjonen (for å unngå at ERTMS-systemet tar over og iverkset­
ter nødbrems). 3. Nytt signal «Skilt for veisikringsanlegg», som viser hvor tog på
ERTMS-strekningen på Østfoldbanen østre linje skal stoppe dersom overgangen
ikke sperres for veifarende.
Fra byggingen av ERTMS på Mysen
stasjon. Hovedsignalene vil være
borte når ERTMS tas i bruk.
Hvordan arbeider vi
med trafikk­reglene
for ERTMS for Østfold­
banens østre linje?
Fra mandag 10. august 2015 settes det nye
signal- og trafikkstyringssystemet ERTMS i
drift på Østfoldbanens østre linje. Dette blir
den første strekningen i Norge der dette
systemet tas i bruk.
TE K ST JON INGE SCHIAGER K JERNLIE,
E R T M S - K O O R D I N AT O R F R E M F Ø R I N G S S I K K E R H E T
4 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Ø
stfoldbanens østre lin­
je går fra Ski om Askim
og Mysen til Sarpsborg.
Strekningen er ikke fjernstyrt, og
togekspeditørene bruker signal­
telegraf og tog­radio for å utveksle
togmeldinger seg imellom. Slik
har det vært i mange år. Men fra
mandag 10. august 2015 er det
slutt. Da blir strekningen fjern­
styrt, og som første strekning i
Norge får banen det nye euro­
peiske signal- og trafikkstyrings­
systemet ERTMS (European Rail
Traffic Management System). Alle
forsignaler, hovedsignaler, plano­
vergangssignaler og hastighets­
signaler blir fjernet, og erstattes
av tekniske kjøretillatelser med
hastighetsangivelser rett i fører­
panelet hos føreren. Kjøretillatel­
sene sendes toget fra en såkalt ra­
dioblokksentral gjennom GSM-R.
Nye regler. Trafikkregler for Jern­
baneverkets nett (TJN) gjelder
ikke på strekninger med ERTMS,
fordi eksisterende trafikkregler
basert på ytre signaler ikke er dek­
kende der det er ERTMS. Første ut­
gaven av Trafikkregler for ERTMS
på Østfoldbanen østre linje (TEØ)
ble gjort gyldig 1. oktober 2014.
Disse trafikkreglene er basert på
ERTMS-togframføringsforskriften,
som igjen har sitt utgangspunkt i
de felles europeiske trafikkregle­
«Poenget med
ERTMS er at det
skal bli så enkelt
som mulig for
førere å krysse riks­
grenser i Europa
med toget sitt.»
ne for ERTMS. TJN og TEØ følger
hverandre, og har like bestem­
melser for forhold som ikke har
med ERTMS å gjøre, for eksempel
når det gjelder varsling av feil og
uregelmessigheter, hjulslag og så
videre. Poenget med ERTMS og
felles europeiske trafikkregler for
ERTMS er at det skal bli så enkelt
som mulig for førerne å krysse
riksgrenser i Europa med toget
sitt, uten at føreren må forholde
seg til et nytt signalsystem og
nye trafikkregler straks en gren­
se krysses.
Nordisk samarbeid. Utgangs­
punktet for trafikkreglene er som
sagt ERTMS-togframføringsfor­
skriften, som stiller krav til at Jern­
baneverket skal utarbeide utfyl­
lende bestemmelser. Her valgte
vi å ta inn flere bestemmelser fra
de felleseuropeiske trafikkreglene
som ikke var tatt inn i ERTMS-tog­
framføringsforskriften. Videre tok
vi inn bestemmelser for håndte­
ring av situasjoner der ERTMSsystemet ikke virker som forut­
satt, siden dette er situasjoner
som EU ikke har fastsatt regler
for og som de forutsetter at skal
håndteres nasjonalt. Her har det
vært et nordisk samarbeid for å
få disse reglene for avvikssitua­
sjoner mest mulig like i Norden.
Vi valgte å gjengi EU-reglene mer
eller mindre direkte i norsk over­
settelse, fordi vi mener at dette er
den beste måten å få internasjo­
nalt harmoniserte bestemmelser
på. I arbeidet fram mot førsteut­
gaven av reglene hadde vi egne
høringsmøter, blant annet med
togledernes personalorganisa­
sjoner.
Testing i praksis. Etter at første­
utgaven av TEØ ble gjort gyldig
den 1. oktober 2014, startet den
praktiske testingen av systemet.
Vi opplevde ganske snart at det
var nødvendig å gjøre visse end­
ringer og presiseringer i regelver­
ket, spesielt for de tilfellene der et
tog starter opp uten at ERTMSsystemet kjenner igjen togets po­
sisjon, eller oppfatter posisjonen
som ugyldig, og for håndtering av
systemfeil. Som feil­eksempler kan
man trekke frem feil ved lesing
av baliser, feil med kommunika­
sjonen med radioblokksentralen,
svart skjerm hos fører og så vide­
re. For å få mer praktisk erfaring
med systemet, og direkte tilgang
til testingen, var jeg med i fører­
rom både i NSB AS’ og Jernba­
neverkets testtog, og satt også
sammen med testtogleder på
Oslo S. Før testingen startet et­
ter jul, fikk jeg i oppdrag å lage
forslag til reviderte bestemmelser
for problemområdene oppstart
med ukjent eller ugyldig posisjon
og systemfeil. Disse reglene ble
prøvd ut i praksis, og testførere
og testtogledere ga direkte inn­
spill til hvordan reglene burde
være. En omfattende uformell
e-postkorrespondanse med en­
kelte førere og togledere ga også
nyttig informasjon som påvirket
regelutformingen direkte. Forslag
til reviderte regler ble sendt på
høring og til personalorganisa­
sjonene 17. april 2015.
Dialog med NSB. En av NSBs
testførere ga uttrykk for at det
hadde vært nyttig med et møte
der testtogledere og testførere
kunne møtes for å utveksle erfa­
ringer, men han tvilte på at noen
ville ta initiativ til et slikt møte. Jeg
tok ham på ordet, og møtet ble av­
holdt 23. april i år. Der møttes test­
togledere og testførere fra både
NSB AS og Jernbaneverket til en
felles gjennomgang av de reglene
som var sendt på høring. De en­
kelte forslagene til endrede regler
i lys av erfaringer fra testingen
ble diskutert, og både togledere
og førere fikk nyttig kjennskap til
hvordan situasjonen oppleves av
den andre parten. Jeg bestemte
at dette møtet skulle inngå i hø­
ringsprosessen, og noterte meg
nyttige kommentarer som ble tatt
med videre i prosessen.
Målrettet prosess. De reviderte
trafikkreglene for ERTMS på Øst­
foldbanen østre linje, gyldige fra
5. juni 2015, har derfor solid bru­
kermedvirkning, der både førere
og togledere har hatt direkte på­
virkning på utformingen av de en­
kelte reglene. I artikkelen «Snart
klar for nye signaler» i Jernbane­
magasinet nr. 4-2015 blir proses­
sen karakterisert som svært mål­
rettet og praktisk. Flere av delta­
kerne mener at regelprosessen
de deltok i er noe av det beste
tverrfaglige arbeidet de har gjort.
«Det hadde vært
nyttig med et møte
der testtogledere
og testførere kunne
møtes for å utveksle
erfaringer.»
Jernbaneverket \ 5
Oppdatert
Hva skjer?
T E K S T S T E I N - O L AV S TA G R I M - K J Æ R , S I K K E R H E T S - O G
K VA L I T E T S R Å D G I V E R F O T O H I L D E L I L L E J O R D
«Vi er på rett spor.»
Felles opp­læring og
samlinger for de
operative i Infrastruktur­
divisjonen og Trafikk- og
markeds­divisjonen:
Kontroll­avspilling av GSM-R tog­radio i 2015
Avspillingsgruppen for kontrollavspilling av tog­radio har gjennomført årets første avspilling.
Ved denne avspillingen ønsket vi å fokusere på temaet oppstart og avslutning av arbeid i spor.
T E K S T Å G E G R Ø N L I , A N S VA R L I G T R A F I K K R E G L E R O G M E T T E R YG H S E T E R , S I K K E R H E T S O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R F O T O Ø Y S T E I N G R U E
A
lle de tre avspillingene
som ble gjennomført i
2014 hadde fokus på inn­
føringen av ny standard for kom­
munikasjon, og her viser trenden
at det stadig går framover og at
kommunikasjonsstandarden nå
har blitt en naturlig del av kom­
munikasjonen mellom sikkerhets­
funksjoner både i og utenfor Jern­
baneverket.
Felles forståelse. Selv om stan­
dard for kommunikasjon brukes
aktivt også av hovedsikkerhets­
vakter, ser vi at mange sliter med
å gjengi ord­lyder ved oppstart
av arbeid i spor på en fullstendig
korrekt måte. Det som derimot er
gledelig, er at det i de aller fleste
samtalene er god felles forståelse
for hva som er viktig; for eksem­
6 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
pel hvor hovedsikkerhetsvakten
befinner seg, hvilken strekning
eller hvilket spor vedkommende
ønsker å jobbe på, og hvor lang
tid jobben tar. Det er også svært
gledelig å høre at det fungerer
godt både med sperring og sik­
ring; togleder eller tog­ekspeditør
sperrer strekningen eller sporet
og hovedsikkerhetsvakten sikrer
arbeidsstedet.
Vi hørte ikke et eneste tilfelle
hvor hovedsikkerhetsvakten ikke
brukte kontaktmagneter, så unn­
skyldningen om at «Nei, de ligger
i bilen og det er så langt å gå.» er
vi heldigvis ferdig med. Mange
hovedsikkerhetsvakter ønsker å få
lagt stasjonen på lokal skifting når
de jobber inne på en stasjon og det
er helt i orden, så lenge det ikke er
«lokalen» som er sikringsmåten.
Togleder må etterspørre. Det
fremkommer mer avvik på å oppgi
hvilken kunngjøring arbeidet skal
utføres etter. Togleder må ofte et­
terspørre dette, da hovedsikker­
hetsvakten ikke oppgir kunngjø­
ringen ved henvendelsen.
Nåværende utfordringer. Den
største utfordringen vi har nå er å få
de forskjellige sikker­hetsutøverne
til å rettlede og korrigere hveran­
dre når motparten sier noe som
er feil. Hvis fører sier at han står
foran utkjørhovedsignal B-bravo
eller oppgir feil stedskode, vil nok
togleder gi beskjed om at dette ble
feil. Derimot, dersom fører sier at
han «står foran innkjørhovedsignal
B-bravo 1-2-3, Mike, Oskar, Romeo
…» og unnlater å ta med «med
stedskode …» er det svært få tog­
ledere eller tog­ekspeditører som
korrigerer en slik feil. Det samme
gjelder tilfeller der hovedsikker­
hetsvakten ikke gjentar ordlyden
for sperringen på rett måte.
Uformelt snakk. Vi ser også at
samtaler som inneholder en del
«utenomsnakk» ofte blir feil fordi
de blir litt for uformelle. Her er
det viktig å skille mellom de fra­
sene som er faste og andre opp­
lysninger som ikke har noe med
sikringen og sperringen å gjøre.
Selv om det finnes forbedrings­
potensial hos de fleste av oss, er
avspillingsgruppen meget godt
fornøyd med utviklingen både på
standard for kommunikasjon og
på kommunikasjonen ved opp­
start og avslutning av arbeid i
spor. Vi er på rett spor.
Kollegaveiledning
Trafikk- og markeds­
divisjonen: Fra september
til desember gjennom­
fører Trafikk- og marked
medarbeiderkonferansen
2015 (MAK). Dette er 20
samlinger over to dager for
alle elkraftoperatører, tog­
informatører, togekspeditø­
rer og tog­ledere. Samlin­
gene blir avholdt lokalt for
hvert område – Øst, Nord og
Sør/Vest. Disse samlingene
omhandler trafikkregler,
kompetanseheving og en
arena for formidling av
informasjon fra ledelsen.
Trafikk Øst planlegger
felles sikker­hetssamling
for Alnabru og Sundland.
Kunde- og trafikkinforma­
sjon har i tillegg planlagt å
avholde prosjektet «Bedre
informasjon ved forsinkel­
ser og avvikssituasjoner».
Deltagere er alle toginfor­
matører i landet. Dette pro­
sjektet skal skape eierskap
og forståelse for bruk av
klarspråk ved informasjon
til kundene om forsinkel­
ser og avvikssituasjoner.
Opplæring av superbru­
kere og administratorer
for KARI (nytt automatisert
informasjonssystem) som er
i implementeringsfase frem
til sommeren 2016.
I
oktober 2014 startet Trafikkog Markedsdivisjonen med et
oppfølgingsprogram for alle
operative togledere og togekspe­
ditører (TXP) på Alnabru. Hensik­
ten med dette er å avdekke syste­
matiske styrker og svakheter ved
måter arbeidet blir gjort på, og i
tillegg gi den enkelte operative
(større) bevissthet om hvordan
hun/han utfører jobben sin. I til­
legg videreformidler programmet
anonymt tilbake til organisasjo­
nen måter situasjoner håndteres
på. Kollegaveiledning foregår ved
at en operativ kollegaveileder, i
løpet av en vakt, observerer den
utførende i sitt daglige miljø. Det
er satt av tid til samtaler før og et­
ter observasjonen. Dette kan til
en viss grad sammenlignes med
øvelse i simulator, men her er det
ikke lagt opp til planlagte avvik og
observasjonene foregår på stasjo­
neringsstedet til den operative.
Trafikk- og markedsdivisjonen
har elleve dyktige veiledere, som
er godt i gang på de fleste sen­
tralene. Alle operative* skal årlig
gjennomgå veiledning, og vi som
administrerer denne er ekstra
spent på hvilke resultater vi får.
Det er mye god kunnskap hos de
operative, og det er blant annet
dette vi ønsker å samle inn med
denne ordningen. Da får vi kjent
på hva som fungerer, og hva som
kan bli gjort annerledes.
Med kollegaveileding har du
en unik sjanse til å komme med
direkte tilbakemeldinger til org­
anisasjonen. Bruk muligheten!
Har du spørsmål angående kol­
legaveiledningsprogrammet, ta
kontakt med din lokale veileder
eller send e-post til kollega­­­vei­
[email protected].
«Med kollegavei­
leding har du en
unik sjanse til å
komme med direkte
tilbake­meldinger
til organisa­sjonen.
Bruk muligheten!»
* Operative tog­ledere
og TXP Alnabru er med
i ordningen per dags
dato. En utvidelse
av ordningen skal
evalueres etter at
disse har gjennomført
vei­ledningen.
Infrastrukturdivisjonen
ber dere følge med på
Banenettet under «hva
skjer» for oppdatert
aktivitets­kalender.
Sjekk ut:
http://arbeidsrom/
Lists/ Eventkalender/
allitems.aspx
Illustrasjonsfoto.
Jernbaneverket \ 7
Oppdatert
Ikke-tekniske ferdigheter, del 4: Lederskap
I de tre foregående numrene av Sikkerhetsmagasinet har vi presentert Trafikk- og markeds­­
divisjonens liste over ikke-tekniske ferdigheter (JBV ITEF). Den fjerde og siste handler om lederskap. Vi mener at disse listene er like aktuelle for alt av operativt personell i Jernbaneverket.
Jernbaneverkets ikketekniske ferdigheter (ITEF)
Dette er en oversikt over de ikke-tekniske ferdighet­ene som
Trafikk- og markedsdivisjonen har utarbeidet for rollene tog­leder
og TXP. Adferds­indikatorene (kulepunktene) er eksempler på
hvordan rollene kan fremvise disse ferdighetene.
T E K S T L A R S O L A B E K K E V O L D, T R A F I K K S J E F, T R A F I K K Ø S T O G
S T E I N - O L AV S TA G R I M - K J Æ R , S I K K E R H E T S - O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R F O T O Ø Y S T E I N G R U E
H
va skal så operativt perso­
nell med lederskap? Man
er jo normalt ikke leder i
den daglige arbeidssituasjonen.
Det å vise og utøve lederskap
handler om mer enn å ha perso­
nalansvar og det å ha en leder­
stilling på et organisasjonskart.
Ledelse handler vel så mye om å
ta ansvar og initiativ, og å utvise
lederskap i håndteringen av sine
egne arbeidsoppgaver. I avviks­
situasjoner, beredskapssituasjo­
ner eller ved hendelser og ulykker,
vil utfallet av hendelsen avhenge
av at alle involverte er bevisste
på egen rolle og tar kontroll og
utviser lederskap innenfor eget
ansvarsområde:
• Anvender togleder/TXProllens myndighet, for å sikre
at driften går som den skal
• Opprettholder et optimalt
autoritetsforhold
• Gir klart og tydelig uttrykk
for bekymringer vedrørende
sikkerhet
• Griper inn når det er
«påkrevd»
• Stoler på seg selv og egne
beslutninger
• Etterlever relevant regelverk
og prosedyrer
• Gir klare og utvetydige
instruksjoner
Generelt er vi ganske bevisste på
og godt trent i tekniske ferdig­
heter, som å operere et fjernsty­
8 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
ringssystem eller et stillverk, ope­
rere en togradio, og å håndtere
små og store forstyrrelser i tog­
gangen.
Ved å være mer bevisst på de
ikke-tekniske ferdighetene, kan
dette bedre både samarbeid og
kommunikasjon, forbedre egen
oversikt og kontroll, bidra til å
forhindre potensielt farlige situa­
sjoner, bidra til at vi tidligere opp­
dager forløpet til farlige situasjo­
ner, eller at vi håndterer kritiske
situasjoner på en bedre måte.
«Det å vise og utøve
lederskap handler
om mer enn å ha
personalansvar og
det å ha en leder­
stilling på et organi­
sasjonskart.»
Del 1: Kommunikasjon og teamarbeid
(omtalt i Sikkerhetsmagasinet #1-2014)
• U
ttrykker seg kortfattet og tydelig.
• Sier og gjør ting på en slik måte at det ikke kan misforstås.
• Forsikrer seg om at andre har forstått ved å utføre tilbakelesning
med kontroll.
• Deler informasjon med andre, spesielt før/ifm krevende operasjoner.
• Videreformidler relevant informasjon til togledere, TXP og tog­
informatører, samt togleder i nabosentral ved behov.
• Ryddig overføring av oppgaver og ansvar ved vaktavløsning.
• Holder øye med og kryssjekker andres handlinger.
• Har en god og naturlig tone med sine kolleger.
• Konfliktforebygging og -løsning (unngår baksnakking, sladder).
• Er høflig, behersket og korrekt i kontakt med andre.
• Hjelper til ved behov.
• Søker aktivt informasjon fra andre.
Del 2: Situasjonsbevissthet og fremsynthet
(omtalt i Sikkerhetsmagasinet #2-2014)
• G
jør gode prioriteringer.
• Opprettholder oversikt over alle aktiviteter i og ved sporet som har
betydning for trafikksikkerheten (tog, arbeider, skift, befaringer).
• Utnytter fleksibiliteten i kapasiteten til å få smidigst mulig
trafikkavvikling.
• Proaktiv. Ser hvordan egne valg og eksterne forhold kommer
til å påvirke totalsituasjonen flere skritt fremover.
JBV ITEF
Jernbaneverkets ikke-tek­
niske ferdigheter er en liste
over ønsket adferd hos tog­
ledere og tog­ekspeditører.
Listen er basert på NOTECHS
(Non-Technical Skills) et
tilsvarende system utviklet
i luftfarten. Alle adferds­­
markører er observer­bare
og bidrar til bedre/økt
sikkerhet.
Del 3: Oppgavehåndtering og selvinnsikt
•
•
•
•
•
•
•
•
(omtalt i Sikkerhetsmagasinet #3-2014)
Er bevisst på og håndterer målkonflikter.
Stiller på jobb uthvilt og i form.
Håndterer distraksjoner godt.
Sier nei/stopp for å begrense egen arbeidsbelastning.
Tar en timeout for å få oversikt når dette er påkrevet.
Rådfører seg med andre, bl.a. ved usikkerhet.
Ber om hjelp når det er behov.
Fornuftig bruk av pauser.
Jernbaneverket \ 9
Oppdatert
Medarbeider­konferansen 2014
Evaluering / Questback
TE K ST ÅGE GRØNLI
(MAK) i Trafikk- og markedsdivi­
sjonen retter seg i hovedsak mot
operativt personell og siden ca.
90 % av deltakerne enten utøver
rollen som togleder eller togek­
speditør blir innholdet i konfe­
ransen i stor del rettet mot disse
rollene. Tilbakemeldingene viser
oss at faginnhold og gjennom­
gang av pensumrelatert stoff
er det som skaper størst enga­
sjement og er mest interessant
for disse gruppene. Også tema
som AKAN og gode tips i forbin­
delse med turnusarbeid vekker
interesse for operativt personell.
Arbeidsgruppen som utarbei­
det opplæringsmaterialet brukt
på MAK 2014, etter et mandat
som ble gitt av trafikksjefene, vil
takke alle linjeledere, sikkerhets­
rådgivere og ikke minst instruk­
TEK ST ERIK BORGERSEN,
FA G A N S VA R L I G
tørene som framførte det glade
budskap på en meget god måte.
Instruktørenes engasjement og
kunnskap er, sammen med grun­
dig og god planlegging, årsaken
til at resultatet på tilbakemel­
dingene ligger på et høyt nivå.
­Trafikk- og markedsdivisjonen er i
gang med å forberede årets MAK
og vi håper på stort engasjement
også ved årets konferanse.
Foto: Hilde Lillejord
A
lt i alt, med togledere,
togekspeditører, drifts­
operatører, elkraftope­
ratører og administrativt perso­
nell så har ca. 800 personer del­
tatt på de 34 konferansene. Til­
bakemeldingene fra deltakerne
vises ut fra vedkommende gra­
fiske oversikt der 0 er dårligste
karakter og 6 er beste karakter.
Medarbeiderkonferansen
Endringer
i regelverk
«Faginnhold med gjennomgang
av pensum­relatert stoff er det
som skaper størst engasjement
og er mest interessant.»
Evaluering etter Medarbeiderkonferansen 2014 i Trafikk- og markedsdivisjonen
Uregelmessigheter og feil:
Kommunikasjon og nødanrop:
Test av togradio – trening
på oppsett av nødanrop:
5,46/6
6
5,39
3,94
Teknikker for bedre
konsentrasjon og søvn:
AKAN og rusforebyggende tiltak:
6
4,94
4,3
4,64/6
4,63/6
Arbeid i spor:
6
5,49
4,89
4,41/6
Relevans for fagfelt 10 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Presentasjon Illustrasjonsfoto, tog­informatør
i trafikk­styringssentralen i Oslo.
Skinnelegging. Utbygging av nytt dobbelt­
spor mellom Lysaker og ­Sandvika.
Foto: Hilde Lillejord
4,86/6
5,51/6
ERTMS
«Trafikkregler for ERTMS
Østfold­banen østre linje
(TEØ)» var ferdig i oktober
i 2014. Det har vært nødvendig
med noen endringer for å få en
bedre tilpasning til TSI-OPE Ap­
pendix A «ERTMS Operational
Principles and Rules», versjon
3, som er de harmoniserte be­
stemmelsene for ERTMS i EØSområdet. Dessuten er erfaringer
fra testingen av systemet tatt
inn, og det er gjort tilpasninger
til at FIDO har blitt tatt i bruk.
Kapittel 8 om arbeid i spor er
tilpasset resultatet av prosjektet
«Effektiv støtte – Sikkerhet», og
videre tilpasset med erfaringer
fra testingen.
Endringene i TEØ har vært på
høring og vil tre i kraft 15. juni.
Trafikkregler for
Jernbaneverkets nett (TJN)
«Togframføringsforskriften»
krever følgende: «Infrastrukturforvalter skal utarbeide nødvendige utfyllende bestemmelser for
kjøring av tog og skifting.» Dette
ivaretar vi i TJN, og en del end­
ringer i disse bestemmelsene er
nå på høring hos jernbanefore­
takene frem til august. Det er
ikke store endringer nå ettersom
det ble gjort en svært omfat­
tende jobb ved forrige revisjon i
2013. Nå har vi tatt inn endringer
som følger av innføring av FIDO,
samt flere andre nødvendige
justeringer. De interne bestem­
melsene arbeides det med i skri­
vende stund, og disse skal snart
ut på intern høring. Kapittel 8,
som tidligere har vært sendt ut
på sirkulære, vil bli innarbeidet.
Ny versjon av TJN skal gjelde
fra 13. desember 2015.
Maks poengsum
Jernbaneverket \ 11
Tema Kultur for læring
Foto: Njål Svingheim, Hilde Lillejord og Øystein Grue
I
en stor organisasjon som Jernbaneverket vil sikkerheten ofte
avhenge av god kommunikasjon mellom mange små, men viktige
brikker i et stort maskineri. I dette kapittelet av Sikkerhets­magasinet
ser vi på hvordan dette fungerer – eller hvorfor det noen ganger ikke
fungerer. Og når ulykken først har skjedd – hvordan skal vi best mulig
lære av uønskede hendelser? Hvordan kan sikkerheten forbedres? Den
tradisjonelle holdningskampanjen kritiseres som en lettvint og ineffektiv
løsning på sikkerhetsutfordringer. Samtidig viser Norsk jernbaneskole oss
hvordan bedre læringsforhold og økt kompetanseheving er velfungerende
verktøy for en bedre sikkerhetskultur – og dermed gode holdninger.
12 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Jernbaneverket \ 13
Tema Kultur for læring
Foto: Øystein Grue
Fo t o
: iS
Just Culture –
Rettferdig­hetskultur
to c
k
Innmelding av hendelser og feil er et viktig element i sikkerhets­
kulturen fordi slik innmelding er nødvendig for organisatorisk læring.
Hvis noe går feil, er det viktig å lære av det, og innmeldingen må
derfor behandles på rett måte. En viktig forutsetning for dette er
at den som melder inn føler seg trygg nok til å si ifra.
TE K ST C ARS T EN BUSCH, T IDLIGERE SIK K ERHE TSR ÅDGIVER
J
ust Culture (Rettferdighetskultur) er tittelen på en
god bok skrevet av professor Sidney Dekker for
noen år siden. For å illustrere budskapet bruker
Dekker eksempler fra saker fra helse- og flysek­
toren fra hele verden. Nesten alt det forfatteren
sier har relevans for oss i jernbanen, og avstanden mellom
en flyver og en lokomotivfører eller mellom flygeledelsen
og togledelsen er egentlig ikke så lang. Denne artikkelen
belyser noen hovedpunkter fra boken.
Kriminalisering. En av de tingene som Dekker er opptatt
av, er det han kaller «kriminalisering av feil». Riktignok har
han det angloamerikanske systemet som utgangspunkt
for diskusjonen, men det trengs ikke mye fantasi for å se
at dette også passer inn i europeiske og norske forhold,
blant annet ved at medarbeidere i Jernbaneverket eller i
togselskapene har måttet møte i retten etter hendelser.
Dekker hevder at det ikke finnes noe objektivt skille
mellom «tilfeldig feil» og «forbrytelse». Dette er noe som
defineres på nytt fra hendelse til hendelse avhengig av
hva som skjedde, situasjonen og konsekvensene. Etter­
påklokskap er en viktig faktor for å bestemme om noen
er skyldig eller ikke.
Etterpåklokskap og hvordan vi ser på feil. Ofte er det
bare i etterkant at vi kan vurdere om en handling var rett
eller gal. I de fleste tilfeller finnes det ikke noe objektivt
14 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
svar på dette spørsmålet, og svaret avhenger av hva man
bestemmer seg for. En handling kan vurderes på mange
forskjellige måter, noe som ofte er nødvendig for å forstå
kompleksiteten i det som skjedde.
Når resultatet er bra, antar vi ofte at prosessen som har
ført til resultatet også har vært bra, og at de involverte har
gjort en god jobb. Omvendt gjelder at vi ofte konklude­
rer med at de involverte ikke har gjort en god nok jobb,
dersom resultatet ikke er som ønsket.
Dersom vi vet at en konsekvens er uheldig, så vil dette
påvirke hvordan vi ser på handlingene og adferden som
har ført til resultatet. I slike tilfeller vil vi sannsynligvis
være mest fokuserte på å finne uaktsomhet eller feil, og
vil være mindre tilbøyelige til å unnskylde visse handlin­
ger. Desto verre konsekvensene er, jo mer sannsynlig er
det at vi finner noe som er feil.
Etter en hendelse er det fare for å gå i etterpåklokskap­
ens felle, ved at vi:
• forenkler årsakssammenhengen fordi vi kan starte
ved utfallet og resonnere oss tilbake til antatte eller
mulige årsaker
• estimerer sannsynligheten for det oppnådde resul­
tatet for høyt fordi vi allerede vet hva utfallet ble
• vurderer betydningen av regelbrudd for høyt, fordi
det alltid finnes et gap mellom skrevet veiledning
og virkelig praksis
• feilvurderer viktigheten og tydeligheten av fakta for
de involverte under hendelsen
• sammenligner resultatet med handlingene som
kom først; hvis resultatet var dårlig så må også hand­
lingene ha vært dårlige (tapte muligheter, dårlige
vurderinger, feil beslutning osv.)
Psykolog Jens Rasmussen, en innflytelsesrik forsker på
menneskelige feil, har sagt at dersom vi lurer på hvordan
det er mulig at folk kan være så uaktsomme, uforsiktige og
uansvarlige, så er dette vanligvis ikke fordi folk opp­fører
seg som idioter, men fordi vi har valgt feil referanse for
vår forståelse av deres handlinger. Hvis vi virkelig ønsker
å vite om de forsto risikoene på riktig måte, må vi prøve å
se verden gjennom deres øyne uten kjennskap til resulta­
tene og uten kunnskap om hvilken del av informasjonen
som i etterkant skulle vise seg å være kritisk.
Vi må dermed konkludere med at det aldri finnes bare
ett syn på saken som er virkelig nøytralt eller objektivt.
For å finne sannheten trenger vi flere versjoner av saken
og må se på den fra flere sider. Å bruke kun én versjon
neglisjerer kompleksiteten av uønskede hendelser. En
rettferdighetskultur ser alltid på saken fra ulike sider fordi:
• hvis man ser på en sak fra kun ett synspunkt,
ekskluderer man automatisk alle andre synspunkter
• ingen versjon kan kreve å være den eneste
forklaringen på hvordan verden er
• hvis man ønsker å utforske muligheter for å
forbedre sikkerheten, må man se på kompleksiteten
og trenger mange ulike innfallsvinkler
Rettferdighetskultur og tillit. I komplekse og dynamiske
arbeidssituasjoner hvor det finnes ressursmangel, tidspress
og usikkerhet, er det en statistisk realitet at feil vil oppstå.
Virksomheter setter ofte sine ansatte overfor vanskelige
valg. På den ene siden sier man at sikkerhet er første prio­
ritet og at man ikke skal bryte regler, på den andre siden
at man skal spare tid og penger, oppnå produksjonsmå­
lene og ikke finne på unnskyldninger for ikke å nå målene.
Er man redd for å få kjeft eller for å bli hengt ut, blir det
liten vilje til å si ifra. Mange personer unnlater å melde feil
fordi man frykter konsekvensene eller ikke tror at det vil
skje noe meningsfylt med meldingen. Spesielt hvis man
anser en melding som angiveri kan det oppstå en slags
«taushetsplikt» mellom kollegaer, eller oppstå oppdik­
tede historier som «forklarer» og dekker over hendelser.
En virksomhet vil ha større nytte av å lære av feil enn å
skylde på medarbeiderne som gjorde feilen. Hensikten
med melding av feil og uønskede hendelser er å bidra
til organisatorisk læring slik at man unngår gjentagelse
av feil og ulykker. Dette er kun mulig hvis det er åpen­
het. Tillit er utrolig viktig, er vanskelig å bygge opp og er
enkelt å ødelegge.
Kontroll av kontakt­
ledningsanlegget
på strekningen
Jessheim–Eidsvoll
på Hoved­banen.
Elektroteknikerne
Truls Skjevik (t.v.) og
John Odlolien.
Jernbaneverket \ 15
Tema Kultur for læring
Foto: Øystein Grue
«Feil, forglemmelser og misforståelser kan rapporteres
av den som utførte det selv, uten frykt for at det kan få
personalmessige konsekvenser.»
•
•
•
•
folk slutter å melde hendelser
det skapes et klima av frykt
det forstyrrer vanligvis normale prosesser
det fører til at feil og hendelser blir noe
med­arbeiderne skammer seg over
• det skaper stress og isolasjon hos medarbeiderne,
som fører til at de gjør en mindre god jobb
• det gjør at årsaksanalyser ment for å oppnå
for­bedring ikke får nødvendig informasjon
Muligheten til å forklare hvorfor man gjorde det man
gjorde er grunnlaget for et anstendig, åpent og godt fun­
gerende samfunn. En rettferdighetskultur handler om
balanse mellom sikkerhet (læring og forbedring) og an­
svarliggjøring. Den ønsker åpenhet om alt uten å tolerere
alt. Å ansvarliggjøre medarbeidere eller å skylde på dem
er to veldig forskjellige ting. En rettferdig kultur forutset­
ter arbeidstakers medvirkning. I stedet for å bruke tid og
penger på å skjerme seg med juridisk forsvar og begrens­
ning av eget ansvar, bør det heller settes av ressurser til
å oppnå forbedringer.
En rettferdighetskultur er nødvendig om man ønsker
å overvåke sikkerheten i en prosess, om man ønsker å ha
kunnskap om medarbeidernes og organisasjonens ferdig­
heter og om man klarer å takle fremtidige problemer på
en effektiv og hensiktsmessig måte. En rettferdig kultur
gjør det mulig å konsentrere seg om å gjøre en kvalitativt
god jobb og å ta bedre beslutninger, heller enn å holde
på med ansvarsfraskrivelse og defensive beslutninger. En
slik kultur fremmer langsiktige investeringer i sikkerhet ut­
over kortsiktige tiltak som kun har til hensikt å begrense
juridisk ansvar eller medieomtale.
16 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Forbedring eller rettssak? Som vi har sett før, vil folk
flest se på en feil som en slags forbrytelse når resultatet
er dårlig. Etterpåklokskap er derfor en viktig i faktor i
håndtering av feil!
Rettssaker har vanligvis så uheldig påvirkning på sik­
kerheten at mulige positive effekter nesten faller bort.
Dessverre er det slik at involvering av rettsvesenet gir
liten sannsynlighet for et rettferdig utfall eller forbedret
sikkerhet. Mange organisasjoner velger heller å forsvare
seg juridisk, eller prøver å unngå aktorens oppmerksom­
het, enn å investere i sikkerhet.
Juridiske saker påvirker ofte virksomhetens prioriterin­
ger og politikk dramatisk. Ressurser kan bli omdirigert fra
planlagte forbedringer i hovedprosessene til «liksomfor­
bedringer» av forhold rundt prosessene, som dokumen­
tasjonskrav, flere regler, byråkrati, involvering av juridisk
avdeling, regnskap og mikrostyring. Dette medfører ofte
at jobben for de operative medarbeiderne blir vanskeli­
gere og mer omstendelig, fører til lavere kvalitet, høyere
kostnader og vanligvis ofte mindre sikkerhet, blant annet
fordi juridisk involvering (eller bare tanken på det) kan føre
til et klima preget av frykt og taushet.
Oppretting av signalfeil
på Dovrebanen.
Forutsigbar reaksjon og mulighet for læring. Folk flest
kommer ikke på jobb for å begå forbrytelser eller med­
virke til ulykker. Deres handlinger gir ofte mening i lys av
tidspress, ressursmangel og målsetninger da hendelsen
skjedde, og det var aldri hensikten å skade noe eller noen.
De fleste av oss vil bare gjøre en god jobb og helst fore­
bygge uønskede hendelser og ulykker. Derfor er det så
viktig å bli møtt på rett måte etter en ulykke eller en feil.
Desto mer forutsigbar reaksjonen fra ledelsen (og myn­
dighetene) er etter en hendelse, jo bedre. «Menneskelige
feil» bør ses på som et symptom, ikke som en årsak. De er
ofte en konsekvens av noe som er galt dypere i systemet.
En hendelse eller feil bør betraktes som en mulighet for
læring, ikke som svikt eller krise.
Det hjelper å involvere kolleger som kjenner til jobben,
prosessene og ikke minst utfordringene. Disse eksper­
tene har lettere for å forstå hvorfor de som var involvert
i en feilhandling eller uønsket hendelse tok de valgene
som ble tatt, med den begrensede tiden og de ressur­
sene som stod til rådighet der og da. De har også lettere
for å tolke og forklare målkonflikter og for å vurdere om
prioriteringene som ble gjort var rimelige eller ikke. Ofte
kjenner kolleger også til uskrevne regler som kan ha spilt
en viktig rolle i hendelsesforløpet.
Personer utenfra har ofte ikke denne kunnskapen og
mangler dermed viktig kompetanse for å bedømme en
feil. Til tross for dette er det som regel utenforstående
som gransker en hendelse, men det er selvfølgelig viktig
å være klar over at det kan være vanskelig for en kollega å
vurdere en arbeidskamerat som gjør samme jobben. «Hvis
jeg innrømmer at min kollega gjorde en feil, kommer jeg
selv i en sårbar situasjon.»
Avslutningsvis er det viktig at vi ikke undervurderer
betydningen av kollegastøtte for å kunne håndtere en
hendelse i etterkant.
Hva betyr det for oss? Jernbaneverket har relativt få
synergirapporter fra egne medarbeidere. I medarbeider­
undersøkelsen kommer det klart frem at det er en skepsis
til å rapportere egne feil, av frykt for at det skal gi person­
lige konsekvenser.
Infrastrukturdirektør Gorm Frimannslund uttaler:
«Jernbaneverket trenger mest mulig korrekt informasjon
om hva som faktisk foregår. Informasjonen om egne feil
kan ha stor betydning for sikkerheten, og vi vil legge for­
holdene best mulig til rette for at hver enkelt med­arbeider
skal være trygg for at denne rapporteringen ikke skal få
personalmessige konsekvenser. Vi som organisasjon må
ha stor takhøyde for at vi skal få frem all nødvendig infor­
masjon, slik at vi kan forbedre oss».
For å forbedre sikkerheten i Jernbaneverket, har Fri­
mannslund besluttet en ordning der medarbeidere i Infra­
strukturdivisjonen som rapporterer egne feil, ikke skal bli
møtt med personalmessige konsekvenser såfremt feilen
ikke er gjort med vilje og viten.
Dette betyr at eksempelvis feil, forglemmelser og mis­
forståelser kan rapporteres av den som utførte det selv,
uten frykt for at det kan få personalmessige konsekven­
ser, såfremt vedkommende var i god tro og ikke utførte
handlingen med vilje og viten.
«Vårt formål med dette er å øke antall egenrapporterte
feil», sier Gorm Frimannslund. «Vi tror ikke at dette vil føre
til flere feil i Jernbaneverket, men derimot til flere kjente feil,
og ikke minst til økt tiltro til systemet. Vi trenger mer læring
og forbedring, slik at vi kan gjøre jernbanen så sikker som
mulig, for passasjerene og for medarbeiderne.»
Trafikkdirektør Bjørn Kristiansen poengterer at han verds­
etter den ressursen operativt personell utgjør for sikker­
heten på jernbanen. «Jernbaneverket har mange dyktige
og observante medarbeidere, og vi er avhengig av at dere
rapporterer alle uønskede hendelser og sikkerhetsmangler
i Synergi eller Hendelseslogg. Uten denne rapporteringen
kan vi ikke kunne sørge for den nødvendige læringen i re­
sten av organisasjonen.» Han presiserer at det heller ikke i
Trafikk- og markedsdivisjonen får personalmessige konse­
kvenser å melde fra om egne feil. «Det er viktig å ha gode
rutiner for oppfølging av ulykker og uønskede hendelser,
hvor lederne agerer likt, forutsigbart og rettferdig. Derfor
trenger vi en kultur hvor det er trygt å gi tilbakemeldinger,
korrigere medarbeidere og gjøre hverandre dyktigere.»
Rapporterings- og læringskulturen i divisjonen skal kjen­
netegnes som rettferdig, og vi vil bruke tid på dette temaet
på høstens Medarbeiderkonferanse.
Foto: Hilde Lillefjord
Mange tror at å stille en medarbeider for retten vil sta­
tuere et eksempel for andre slik at de skjerper seg og tar
mer hensyn til regler. Dette viser seg å være en feil oppfat­
ning fordi medarbeiderne ofte i stedet blir mer forsiktige
med å si ifra om hva som har skjedd. Å bli ansvarliggjort
av noen som ikke forstår de grunnleggende prinsippene
om hvordan en viss praktisk oppgave skal gjennomføres
under visse betingelser, oppfattes ofte som lite rettferdig.
Det høres paradoksalt ut, men hvis rettsvesenet invol­
veres blir ting sjelden mer rettferdig eller sikkert, fordi
Infrastrukturdirektør
Gorm Frimannslund.
Trafikkdirektør
Bjørn Kristiansen.
Jernbaneverket \ 17
Foto: Hilde Lillejord
Tema Kultur for læring
«En viktig del av situasjons
forståelsen er å vite hvordan
utførelsen av min jobb kan
påvirke barrierene.»
Kronikk
Vi må gjøre noe
med holdningene
Har du hørt den før? Omtrent annenhver gang en politiker
skal finne en løsning på et vanskelig problem, er svaret at
vi må gjøre noe med holdningene. Vi andre er ikke stort
bedre. Når vi ser noen som utsetter seg selv eller andre for
unødvendig risiko, skylder vi gjerne på dårlige holdninger.
Men er det slik at dårlige holdninger alltid er problemet
og at bedre holdninger alltid er løsningen?
TE K ST R AGNAR ROSNESS
T
Ragnar
Rosness
Seniorforsker,
SINTEF
omme forklaringer og virknings­løse kam­
panjer. Holdningsbegrepet kan brukes til å
forklare alt folk gjør som vi liker eller misliker.
Dersom folk bryter fartsgrensene, kan vi for­
klare det med at de har dårlige holdninger til
fartsgrenser eller trafikksikkerhet. Hvis folk ikke bryter
fartsgrensene, kan vi like lettvint forklare det med at de har
gode holdninger til fartsgrensene. Enkelt og greit, ikke sant?
Problemet med lettvinte forklaringer er at de ikke for­
klarer noe som helst. Om vi får vite at folk har dårlige
holdninger til fartsgrenser, blir vi ikke stort klokere enn
om vi bare får vite at folk bryter fartsgrensene. Vi kan
kanskje sette i gang en kampanje for at folk skal få bedre
holdninger til fartsgrenser. Problemet er bare at de fleste
holdningskampanjer har liten effekt, og den lille effekten
de har, er som regel kortvarig.
Hvis jakten på gode holdninger er et blindspor, hva er da
alternativet? Hvordan finner vi de nyttige forklaringene når
noen gjør noe som kan sette dem selv eller andre i fare?
Anta at det ikke er noe i veien med holdningene! En
god start kan være å anta at folk har gode holdninger.
Dette er vanligvis en realistisk antakelse når vi arbeider
med sikkerhet. Du kjenner neppe mange mennesker som
ønsker å sette sitt eget eller andres liv i fare? De få som
aktivt oppsøker risiko finner gjerne utløp i ekstremsport,
eller verver seg som yrkessoldater, snarere enn å satse på
sikkerhetstjeneste ved jernbanen.
Med dette som utgangspunkt blir spørsmålet: Hvordan
kan vi forklare at noen med gode holdninger gjør noe som
18 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
kan sette dem selv eller andre i fare? Det finnes ikke noe
lettvint standardsvar på dette spørsmålet. Vi tvinges til å
gå dypere inn i situasjonen til den som handlet. Svaret vil
være forskjellig fra gang til gang.
I resten av artikkelen vil jeg gi noen eksempler på hva
slags forklaringer som kan dukke opp dersom vi stiller
dette spørsmålet, og hva slags tiltak som kanskje kan
være aktuelle.
Kronglete regler og prosedyrer. Folk som jobber med
jernbane, må forholde seg til en krattskog av regler – fra
togfremføringsforskrift og driftshåndbok til sirkulærer,
instrukser og prosedyrer. Slik må det antagelig være –
blant annet fordi sikker jernbanedrift avhenger av at folk
som ikke ser hverandre, klarer å handle koordinert. For at
det skal være sikkert å jobbe i sporet, må sikkerhetsvakt,
togleder og lok­førere ha klare regler for hvordan de skal
opptre, og de må følge reglene til punkt og prikke.
Det er ikke så vanskelig å skrive en prosedyre, men det
kan være svært vanskelig å skrive en god prosedyre som
samtidig ivaretar sikkerheten, som ikke gjør jobben unød­
vendig tungvint, som er lettlest for brukerne, og som ikke
kan misforstås. Dessuten er ikke jobben gjort når reglene
er skrevet. De må prøves ut, distribueres i en fornuftig form
og kanskje krever de opplæring av brukerne. Bare det å
finne frem i regelverket kan kreve omfattende opplæ­
ring. Alle disse utfordringene peker mot spørsmål en bør
stille dersom noen ikke etterlever en prosedyre. Ivaretar
prosedyren sikkerheten? Gjør den jobben unødvendig
tungvint? Og så videre …
«Anta at folk
har gode
holdninger.
Dette er
vanligvis
en realistisk
antakelse
når vi arbei­
der med
sikkerhet.»
Små mennesker i store systemer. Det norske jernba­
nenettet er i prinsippet en 4000 kilometer lang maskin.
Ingen har totaloversikten over denne maskinen. Flere
store jernbaneulykker har inntruffet på grunn av misfor­
ståelser og manglende overblikk. Et klassisk eksempel er
Nidareid-ulykken i 1921, hvor to persontog kolliderte og
seks personer omkom. Ulykken ble utløst fordi ikke alle
tjenestemenn var klar over at de to togene skulle krysse
på Marienborg stasjon.
I slike situasjoner snakker vi ofte om at noen hadde
utilstrekkelig situasjonsforståelse. Noen hadde feilaktige
oppfatninger om forhold som var kritiske for deres arbeids­
oppgaver. Dette kan være et nyttig utgangspunkt, men
bare dersom vi spør oss hvorfor situasjonsforståelsen var
utilstrekkelig og hva som kan gjøres for å sikre god situasjonsforståelse i lignende situasjoner. Noen ganger kan en
finne svar ved å se kritisk på hvordan ulike aktører kom­
muniserer. Er forespørsler og ordre tilstrekkelig entydige?
Når informasjonen ut til alle som har bruk for den? Er det
tilstrekkelig grad av toveis kommunikasjon og sjekking av
at ting er riktig forstått? Etter Nidareid-ulykken gjennom­
førte NSB en større revisjon av sikkerhetsreglementet, med
fokus på blant annet en bedre signalordning og entydig
kommunikasjon om kryssing.
Barriere nummer to. En annen kritisk faktor for å sikre
god situasjonsforståelse er detaljert kunnskap om hvor­
dan systemene virker, og spesielt om hvordan sikkerheten
skapes. Jernbanen er som hovedregel konstruert slik at det
er en ekstra barriere mot alvorlige ulykker dersom en tek­
nisk komponent skulle svikte, eller dersom en feilhandling
skulle inntreffe. En viktig del av situasjonsforståelsen er å
vite hvordan utførelsen av min jobb kan påvirke barrierene.
Her er kanskje den største utfordringen å ha nok kunnskap
om barriere nummer to, den som skal redde situasjonen
dersom barriere nummer én svikter. Barriere nummer én
forholder vi oss til hver dag. Derfor er vi gjerne godt kjent
med hvordan den virker og hvordan den eventuelt kan
settes ut av spill. Barriere nummer to, derimot, trer først i
funksjon den dagen noen bryter barriere nummer én. Vi
får sjelden eller aldri mulighet til å lære gjennom egen
erfaring hvordan barriere nummer to virker, og hvordan
den eventuelt kan settes ut av spill.
Et konkret eksempel kan illustrere dette poenget. Et tog
kjører inn på en fjernstyrt stasjon, som ikke er konstruert
for samtidig innkjør, og skal stoppe og vente på et krys­
sende tog. Den første barrieren mot kollisjon er det røde
utkjørhovedsignalet, som sammen med forsignalet gir
lokfører beskjed om å stoppe toget. Men hva er den andre
barrieren? Her er det flere elementer som sammen skal
sikre mot kollisjon. En av dem er den automatiske tidsfor­
sinkelsen før møtende tog får klarsignal inn til stasjonen.
Tidsforsinkelsen skal sikre at det første toget har stanset i
riktig posisjon på stasjonen før det andre toget kjører inn.
Dette barriereelementet er imidlertid ikke “idiotsikkert”.
Dersom det første toget kjører tilstrekkelig langsomt inn
på stasjonen, kan det fortsatt være i bevegelse når det
andre toget kjører inn, med den risikoøkningen dette
innebærer. Dersom en lokfører ikke forstår poenget med
tidsforsinkelsen, kan vedkommende uforvarende sette
barriere nummer to ut av spill. Dette ville i så fall ikke være
et holdningsproblem, men et kunnskapsproblem.
En kampanje mot holdningskampanjer. Denne artikke­
len er et ledd i min personlige kampanje mot holdnings­
kampanjer. Jeg har allerede argumentert for at vi ikke blir
så mye klokere av å forklare ting vi ikke liker med dårlige
holdninger, og at det sjelden kommer så mye ut av å “gjøre
noe med holdningene”. Dersom vi antar at folk har gode
holdninger til sikkerhet, åpner det seg mange flere mulig­
heter for å finne matnyttige forklaringer når folk gjør noe
som kan true sikkerheten, slik at vi i neste omgang kan finne
effektive forbedringer. Det var bare plass til å gi noen få
eksempler i denne artikkelen. Jeg kunne ha skrevet videre
om ergonomiske feller hvor forholdene er slik at det er lett
å gjøre feil, for eksempel signaler som er plassert slik at de
er lette å overse eller forveksle med hverandre. Jeg kunne
også ha skrevet om dilemmaer som havner i fanget på en
stresset person på bunnen av organisasjonen, og som hel­
ler burde vært avklart av noen med mer myndighet. Men la
oss holde fast ved hovedpoenget: Det er ikke naivt å anta at
folk som daglig jobber tett innpå farekilder, har gode hold­
ninger til sikkerhet. Det kan faktisk være ganske kreativt.
Jernbaneverket \ 19
Tema Kultur for læring
Utfordringer ved plan­legging
og koordi­nering av sportilgang
TE K ST TOR OK SNES, HMS-R ÅDGIVER
Tom Rune
Sandmo
Sportilgangs­
koordinator
– Planlegging krever
god kompetanse,
lokalkunnskap
og dialog.
D
et har over tid vært flere tilbakemeldinger og
synergirapporter om at regelverk tolkes ulikt
og at trafikkstyring og arbeid i spor utøves
forskjellig fra område til område. Dette er en
lite ønskelig situasjon, da Jernbaneverket vil
framstå som en forutsigbar part for de som skal jobbe i og
ved sporet. I den forbindelse har vi stilt noen spørsmål til
sportilgangskoordinator Tom Rune Sandmo.
Hva er utfordringene ved planlegging av
sportilgang og arbeid i og ved spor?
Tom Rune påpeker at utfordringene er på flere nivåer.
Han mener at vi må se på læringsmål og kompetansen
til hovedsikkerhetsvakt (HSV) for å sikre at de i løpet av
opplæringen får riktig kompetanse og at dette sikrer lik
praksis. En annen utfordring er lokalkunnskap. For eksem­
pel er Oslo S et komplekst og vanskelig område å være
HSV eller leder for elsikkerhet (LFS) på uten god kunnskap
om anleggene. Vi har hatt tilfeller hvor f.eks. HSV legger
kontaktmagneter på feil sted, noe som har resultert i uøn­
skede hendelser. De som planlegger arbeid må i større
grad involvere HSV og være sikre på at HSV har tilstrek­
kelig kunnskap om anleggene. Et gjentagende problem
er at uerfarne hovedsikkerhetsvakter bestiller dispone­
ring for arbeid eller anleggsområde på en gitt strekning,
og glemmer at det samtidig må bestilles disponering fra
der de går inn på sporet og fram til der hvor arbeidet skal
foregå. Av den grunn oppstår det misforståelser i kom­
munikasjonen med togleder. Dersom HSV ikke har lokal­
kunnskap på strekningen kan vedkommende tro at han/
hun er på arbeidsstedet der han/hun går inn på sporet.
Når togleder og HSV kommuniserer kan dette føre til at
HSV oppgir feil geografisk plassering. Togleder registre­
rer ikke dette før kontaktmagneter er lagt på. Dette kan
inntreffe når det er komplekse anlegg og vi har HSV som
ikke har tilstrekkelig lokalkunnskap. Vi har mange gode
og erfarne hovedsikkerhetsvakter. Det er viktig at disse
involveres i planleggingen av arbeidet, og ikke minst at
de kjenner anlegget.
Tom Rune ser også utfordringer vedrørende
bestillinger av sportilgang.
Personell som ivaretar bestillinger av sportilgang må ha
god dialog med medarbeidere som faktisk skal utføre ar­
beidet. De sistnevnte vet hva de trenger av tid for å utføre
jobben. Behovet må være verifisert før bestillingen legges
inn i bestillingsverktøyet BEST.
20 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Bestillinger av sportilgang som ikke blir benyttet med­
fører store kostnader for Jernbaneverket og kundene. Vi­
dere skal det i forkant av bestillingen være gjennomført
prioriteringer, da det alltid er andre aktiviteter som må
vike. Sportilgang må utnyttes maksimalt slik at man unn­
går sløsing av ressurser.
Som eksempel på fungerende praksis når det gjelder å
informere togleder og TXP om nye bestemmelser i regel­
verket, trening, erfaringsoverføring etc., trekker Tom Rune
særlig frem de årlige medarbeidersamlingene som gjen­
nomføres av Trafikk- og markedsdivisjonen. Han mener
også at det bør etableres et fagforum for togleder, TXP,
HSV og sportilgangskoordinatorer. I slike fora kan man
drøfte felles problemstillinger og komme fram til gode løs­
ninger og felles forståelse om hvordan man skal håndtere
de ulike situasjonene. Det er viktig at vi snakker sammen.
Hamar Toglederområde har i vinter gjennomført sik­
kerhetssamlinger med deltakelse av Trafikk- og markeds­
divisjonen, Infrastrukturdivisjonen og sporkoordinatorer.
Dette har vært lærerike samlinger hvor vi har blitt bedre
kjent med hverandres utfordringer. Samlingene har fore­
løpig kun vært forbeholdt enkelte medarbeidere. Neste år
planlegges det at flere engasjeres til å delta.
Trafikkreglene for Jernbaneverkets Nett (TJN) kap.8 ble
revidert og det som før var operative oppgaver for HSV ble
tatt ut av TJN og lagt inn i instruks for HSV og LSV. Dette
medfører at togleder i tillegg til TJN må forholde seg til
instruks for HSV og instruks for LSV. Togledere, HSV og LSV
samarbeider nå om hvordan dette skal løses.
Til slutt vil Tom Rune påpeke at kommunikasjonen mel­
lom togleder og Trafikk- og markedsdivisjonen er veldig
bra og håper at det i fremtiden blir sikret gode arenaer
for samhandling for togledere, HSV, LSV og sportilgangs­
koordinatorer.
«Et gjentagende problem er at
uerfarne hoved­sikkerhetsvakter
bestiller disponering for arbeid eller
anleggsområde på en gitt strekning,
og glemmer at det samtidig må
bestilles disponering fra der de går
inn på sporet og fram til der hvor
arbeidet skal foregå.»
Jernbaneverket \ 21
Tema Kultur for læring
Bygging av øvingsspor på Hauerseter.
Norsk jern­bane­skole –
kultur for læring
Norsk jernbaneskole hjelper hele jern­banesektoren å tilegne seg
opp­datert kunnskap og ferdig­heter. Ved å koble prosedyrer og regelverk
opp mot uønskede hendelser og forebyggende tiltak, jobbes det
syste­matisk med å forbedre kvaliteten på deres produkt; kunnskap,
ferdighet og kompetanse, forteller skolesjef Eva Ervik. T E K S T R EDAK SJ O NEN
22 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Jernbaneverket \ 23
Tema Kultur for læring
«Trening og øvelser de siste årene, og ikke minst simulator­treningen
på Norsk jernbane­skole, gjør at togledere er blitt mye bedre til å
tolke og handle riktig ved alvorlige hendelser.»
ØYSTEIN ULDAL, SIKKERHETS- OG KVALITETS­R ÅDGIVER TRAFIKK SØR/VEST
H
Eva Ervik
Skolesjef for Norsk
jernbaneskole
vilke sentrale roller vi du si Norsk jern­bane­
skole omfatter (spiller i Jernbaneverket)?
Norsk jernbaneskole ønsker å bidra til at Jern­
baneverket fungerer som en lærende orga­
nisasjon. Særlig når det gjelder kompetanse
og kapasitet, som er Jernbaneverkets innsatsområder.
Gjennom standardisering, rutiner og prosedyrer vil vi
kunne vise og bevise at det jobbes systematisk med for­
bedring av kvalitet. Via struktur og helhetstenkning kan
vi lettere se hendelser i lys av prosesser framfor øyeblikks­
bilder. Våre kursdeltakere skal oppleve forutsigbarhet og
behandling etter gjeldende rutiner, lover og regler.
Hva slags kriterier for måloppnåelse stilles i Norsk
jernbaneskole, og hvordan jobbes det for å oppnå
disse målene?
Det er Jernbaneverket, for eksempel Teknologi eller Trafikkog Marked, som er kravstiller og setter opp mål i læreplaner.
Norsk jernbaneskole utarbeider opplæringsplaner med
mer detaljert beskrivelse av metodikk. Fremfor å beskrive
kriterier for måloppnåelse må det nok erkjennes at det er
lettest å snakke om kvantitet; antall dager som må til på
kurs for å få en godkjenning, frekvens på repetisjoner osv.
Akkurat nå er det lite kultur i Jernbaneverket for egenlæ­
ring som forkurs, for eksempel gjennom e-læring. I frem­
tiden tror vi at det vil være mer e-læring med filmsnutter
fra praktisk arbeid og hendelser, samt praktisk øving og
prøving av oppnådd kompetanse.
Hvordan stiller Jernbaneverkets ansatte seg til
etterutdanning?
Skolen får positive tilbakemelding fra deltakere på etter­
utdanningskurs om at de stort sett er godt fornøyde med
å få opplæring. Jo mer praktisk trening og jo flere øvinger
deltakerne gjennomfører i for eksempel simulator, jo høy­
ere resultater fremkommer på evalueringene. I slike typer
trening øves det på krevende situasjoner i sikre omgivelser.
En feil begått i en simulator eller i et øvingsspor får ikke
katastrofale følger!
Hvordan vil du si praktiske øvelser har utviklet seg
over tid i jernbaneskolen?
Tiden er stort sett over for tidligere tiders læremester og
svenn. I dag snakker vi mer om kollegaveiledning og in­
ternopplæring. Det fokuseres mer på effektivitet, punkt­
lighet og sikkerhet, også i læringssituasjoner. Når man
ikke lenger kan øve skarpt, betyr det i stor grad å få opp­
læring i og ved et øvingsanlegg. Etter flere års arbeid med
avklaringer internt i Jernbaneverket, er vi glade for at det
på Hauerseter nå står klar et øvingsspor på vel 400 me­
ter, der lærlinger og fagfolk kan øve i trygge omgivelser.
I Jernkroken kommer stadig flere øvingsanlegg på plass.
24 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Hva er jernbaneskolens rolle når det gjelder
anskaffelser av øvingsanlegg?
Skolen er opptatt av å bidra til at Jernbaneverket lykkes i
å skape en kultur der læring og kompetanse er en del av
daglig drift. Vi ønsker å sikre at innføring av ny teknologi
og nye anlegg ikke bare er spørsmål om økonomi og kva­
litet på selve anlegget, men også hvordan menneskene
som skal betjene anlegget, jevnlig har mestringsopple­
velse og får opplæring i trygge omgivelser. Da må noen
ta på seg «kompetansehatten» som sikrer øvingsanlegg
og plan for opplæring, ikke minst i form av vedlikehold og
etterutdanning. En viktig ressurs i et anskaffelsesteam kan
derfor være en med fagpedagogisk kompetanse.
Læring i sikre og trygge omgivelser går igjen
som en rød tråd i dine svar. Hvordan karakteriserer
du sikkerhetsbegrepet?
Sikkerhet er et begrep som omhandler kunnskap, ferdig­
heter og holdninger. Kunnskap og ferdigheter kan måles,
mens holdninger og kultur kan bare antas gjennom obser­
vert atferd, det være seg handlinger eller ord. Uten klare
kriterier for hva vi måler en person eller en organisasjon
ut fra, blir det synsing. Kritikk og konstruktive innspill
forstummes lett, når noen trekker frem sikkerhetskortet.
Dette kan gå på personsikkerheten løs når de slipper å
begrunne sine valg.
Avslutningsvis – hva vil du si er skolens styrker,
hvor ligger utfordringene og hvordan kan man
jobbe med å ta tak i dem?
Skolen har kursdeltakere fra alle stasjoneringssteder i lan­
det og eksterne bedrifter, noe som absolutt er en styrke.
Vi opplever at det er forskjell på nivå og hvordan regler
og prosedyrer praktiseres. Dette gir oss en god utfordring
i å gi tilpasset undervisning.
Vi observerer forbedring i hvordan kursdeltakerne for­
holder seg til og praktiserer regelverk og prosedyrer;
førere har fått en annen forståelse av krav som stilles
for økt fokus på sikkerhetsaspektet og for framføring
av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet.
Når det gjelder å sette trafikk på spor har kravstiller tatt
grep når det gjelder KL-kompetanse for energimontører
og banemontører, samt krav til godkjenning av hoved­
sikkerhetsvakt.
Enda en utfordring ligger i at for ledere i driftsappara­
tet kan det oppleves som krevende at ansatte må delta
på mange kurs, og at de i tillegg må bidra til leveranse
av instruktører til skolen. Det er derfor viktig at driftsap­
paratet planlegger og tildeles nok faglige ressurser til å
dekke både drift og kompetansebygging i henhold til
Jernbaneverkets innsatsområde 8, som omhandler kom­
petanse og kapasitet.
Togleder i Trondheim, Halvor
Røste, ved simulatoren.
«Her trener vi i
trygge omgivelser,
og det gjør meg
mye mer sikker ute
i skarpt anlegg.»
TOGLEDERASPIRANT
Fakta
• Norsk jern­baneskole er
NOKUT-godkjent.
• Er i år under revisjon av
Teknologisk institutt for
ISO-sertifisering, kvalitet
i opplærings­leveranse.
• Skolens produkt er
kunnskap, ferdighet og
kompetanse.
• Viktige innsatsområder
er kompetanse og
kapasitet.
Jernbaneverket \ 25
Tema Kultur for læring
Spørsmålet
Utfordrende hverdag
«Prosedyrer har vi nok
av, etter­levelse mangler
vi. Det er den store kultur­
utfordringen vår, vil jeg si.»
FRA RAPPORTEN «KARTLEGGING AV SIKKERHETSKULTUR I JERN­BANEVERKET», 2010
at sikkerheten var ivaretatt. Dermed hadde vi mistet noe
av den kreative mistenksomheten og den årvåkenheten
som preger gode sikkerhetsorganisasjoner.
Vi hadde altså en tendens til å stole på at regler og sys­
temer sørget for sikkerheten. Samtidig viste det seg at vi
hadde svakheter når det gjaldt etterlevelse av alle regler
og prosedyrer. Vi fikk klare tilbakemeldinger om at regel­
verk og styringssystem var uklart og vanskelig å etterleve.
Sikkerhetskultur i Jernbaneverket
Vi venter spent på resultatet av årets rapport om kartlegging
av sikkerhetskultur i Jernbaneverket. Har vi forandret oss siden sist?
T E K S T E R L I N G H O G S TA D, S E N I O R R Å D G I V E R F O T O Ø Y S T E I N G R U E
I
Erling
Hogstad
Seniorrådgiver
i jernbane­
direktørens stab
april i år fikk alle tilsatte i Jernbaneverket tilsendt et
omfattende spørreskjema som ledd i å kartlegge vår
sikkerhetskultur. Fra april og fram til juni har nesten
100 medarbeidere fra alle deler av organisasjonen
blitt intervjuet av Jens Rolfsen og hans kollegaer i
Safetec som et ledd i den samme undersøkelsen. Resul­
tatet av denne omfattende undersøkelsen får vi i begyn­
nelsen av oktober.
Mange vil huske at dette har Jernbaneverket gjort før,
da med bistand fra Det Norske Veritas (DNV). Undersø­
kelsen ble gjennomført på akkurat samme måte, med de
samme spørreskjemaene og langt på vei med det samme
intervjuteamet, både våren 2010 og høsten 2011. Det blir
spennende å se om sikkerhetskulturen har endret seg på
de 5 årene som har gått siden første måling!
«Om jernbanen er sikker? Ja, det vil jeg si. Det må
den være. Med alle disse reglene, dokumentene og
prosedyrene kan jeg ikke forstå noe annet.»
FRA RAPPORTEN «KARTLEGGING AV SIKKERHETS­K ULTUR I JERNBANEVERKET», 2010
26 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Et tilbakeblikk. Hva lærte vi av den første undersøkel­
sen for 5 år siden? Den første tilbakemeldingen vi fikk var
heldigvis positiv:
«Jernbaneverket framstår som en organisasjon hvor
led­ere og ansatte er genuint opptatt av sikkerhet, og hvor
det å ivareta sikkerheten sees som en viktig del av orga­
nisasjonens daglige arbeid.»
Dermed var grunnlaget for en god sikkerhetskultur til
stede. Samtidig pekte rapporten på hele 21 forbedrings­
punkter og områder vi måtte jobbe videre med. Her fikk vi
faktisk den ene kilevinken etter den andre. Vi var slett ikke
så gode på sikkerhet som mange av oss likte å tro. Det at
vi trodde vi var gode, var jo en risiko i seg selv!
Jeg skal ikke nevne alle forbedringspunktene her, men
nøyer meg med å trekke fram det som for meg ble den vik­
tigste læringen. Det finnes i rapportens konklusjon nr. 21:
«DNV konkluderer med at ansatte og ledere i Jernbaneverket i stor grad har en statisk sikkerhetsforståelse. I dette ligger
en grunnleggende antagelse om at sikkerhet er noe Jernbaneverket har som resultat av regler, prosedyrer og tekniske
barrierer. Mange i Jernbaneverket mangler en forståelse av at
sikkerhet er dynamisk og kontinuerlig må skapes og utvikles.»
Den satt! Organisasjonen var litt tilbakelent og forutsatte
Sikkerhet – menneskelig ressurs. Et annet trekk ved
den statiske sikkerhetsforståelsen var knyttet til hvordan
vi vurderte medarbeidernes betydning for sikkerheten.
Sikkerhetskulturrapporten påpekte at det ikke «var vanlig
i Jernbaneverket å tenke at mennesker kan fungere som barrierer, snarere synes det som mange i Jernbaneverket oppfatter mennesket som den største trusselen mot sikkerheten.»
Egentlig dreier dette seg om vårt menneskesyn, om
hvordan vi ser på hverandre som medarbeidere og kolle­
gaer. Vi ønsket oss egentlig feilfrie mennesker, vi hadde
nulltoleranse mot brudd på sikkerhetsregler, og forstod
ikke fullt ut at mennesker gjør feil, hele tiden, og at sik­
kerhetssystemene må være slik at de hindrer negative
konsekvenser av slike naturlige feil. Samtidig undervur­
derte vi den ressursen mennesker er for å skape og opp­
rettholde sikkerhet. Ja, vi trenger regler, prosedyrer og
tekniske barrierer. Men for å skape sikkerhet trenger vi
også årvåkne medarbeidere, som observerer, som regis­
trerer endringer de tekniske barrierene ikke kan se, som
stiller kritiske spørsmål, som ser forbedringer og lærer og
utvikler seg. Og da trenger vi en kultur hvor det er mulig
å ta ansvar, gi tilbakemeldinger, korrigere hverandre og
gjøre hverandre bedre, hvor det å bry seg om sikkerheten
er tillatt og ønskelig!
Hovedsikkerhetsvakt og leder for elsikkerhet Roy Wexhall gir innblikk i utfordringer i
forbindelse med planlegging, gjennomføring
og kommunikasjon i hans hverdag.
TE K ST TOR OK SNE S, HMS-R ÅD GIV ER FOTO NJÅL S V INGHEIM
Hvilke utfordringer har du som Hovedsikkerhetsvakt?
Når det oppstår forsinkelser i
togtrafikken, kan informasjon fra
togleder til HSV forbedres. Der­
som vi får informasjon om forsin­
kelser ut så tidlig som mulig, kan
vi sammen med togleder få utnyt­
tet forsinkelsestiden til å utføre
arbeid. Dette åpner for mulighet
for å forlenge disponeringstiden.
Rutinene for varsling av avslag
på arbeid må endres. I dag er det
slik at man må bestille rute i BEST
senest 14 dager før planlagt ar­
beid. Avslag på bestilt rute kan
komme så sent som dagen før
planlagt arbeid skal igangsettes.
Dette medfører at man ikke har
mulighet til å få planlagt noe nytt
arbeid. Da går et skift tapt. Ruti­
nene må endres slik at avslag på
bestilt rute blir gitt tidligere.
Fra tid til annen oppstår det
feilsituasjoner hvor feilrettingen
tar lengre tid en forutsatt, og det
fører til at mannskapene ute kan
bli stresset. De ønsker å få togtra­
fikken i gang igjen fortest mulig. I
slike tilfeller er det uheldig at for
eksempel togleder og/ eller leder
for kobling maser om når strek­
ningen er klar, og om når trafik­
ken kan igangsettes igjen. Dette
øker stressnivået ytterligere. De
som er ute og retter opp feil må
kunne få lov til å utføre arbeidet
sitt uten forstyrrelser. Det vil igjen
føre til at feilrettingen kan avslut­
tes raskere, sier HSV Roy Wexhall.
Avslutningsvis vil Roy kort dele
erfaringene han har som leder for
elsikkerhet (LFS) og forholdet til
elkraftsentralene (leder for kob­
ling). Hans erfaring tilsier at kom­
munikasjon og samarbeid dem
imellom er velfungerende. Ledere
for kobling på elkraftsentralene er
løsningsorienterte, og dyktige til
å tilrettelegge.
Har vi blitt bedre? Vi venter i spenning på resultatene fra
den pågående kartleggingen. Har vi klart å endre oss på
noen av de punktene som ble påpekt? Har vi fått et mer
dynamisk syn på sikkerhet? Har vi blitt dyktigere til å en­
dre oss? Ser vi i større grad på mennesket som en ressurs
i arbeidet med å opprettholde og øke sikkerheten? Har vi
et sterkere felles syn på at sikkerhet ikke er noe vi har, men
noe vi må skape hver dag, og at vi må skape den sammen?
Jeg velger å ha positive forventninger. Dette tror jeg
vi har fått til!
Jernbaneverket \ 27
Tema Kultur for læring
Hvorfor bruke
verneutstyr?
Hvordan kan vi lære
av tragiske hendelser?
Gjennom mange års erfaring har Jernbane­
verket utviklet bruken av verne­utstyr. Før
var normalen lue og ensfarget tøy. I dag er
tofarget arbeidstøy med krav til synbarhet og
flammesikring, vernesko og hjelm påbudt.
Høsten 2014 omkom en arbeider mens han jobbet med å tilrettelegge
for fuging i taket på den nye Holmestrandtunnelen. En hendelse som
dette er det verste som kan skje på en arbeidsplass.
T E K S T J O N O L AV Ø D E G A A R D, S H A- R Å D G I V E R P R O S J E K T S T Y R I N G O G
V I G D I S B J Ø R LO, S E N I O R R Å D G I V E R P R O S J E K T S T Y R I N G F O T O H I L D E L I L L E J O R D
D
enne ulykken ble gransket og Jernbane­
verket deltok i granskningen som ble ledet
av Skanska. Granskningen avdekket at den
mest sannsynlige årsaken til ulykken var at
den forulykkede lente seg over rekkverket
og kom borti bryteren som hever og senker kurven idet
han forsøkte å flytte liften til siden. Han kom i klem mel­
lom tunneltaket og liften, og livet stod dessverre ikke til
å redde. Dette skjedde på grunn av at liften var satt opp
feil, noe som gjorde det mulig å kjøre liften samtidig som
man kunne heise liftkurven opp, ned og sideveis. I tillegg
var overlastbryteren koblet ut, slik at liften ikke stoppet da
den møtte motstand i tunneltaket. Alarm og signalhorn
var også koblet ut.
Ny på anlegget. Granskningen avdekket andre faktorer
som kan ha hatt påvirkning på hendelsen. Den forulykkede
var ny på anlegget og samarbeidet med en kollega han
kun hadde jobbet med i en uke forut for hendelsen. Bruk
av lifttypen var også ny for den forulykkede, samtidig som
han hadde lange arbeidsdager. Dessuten ble det anvendt
et kjemisk stoff (primer) som kan forårsake døsighet, uten
bruk av godkjent verneutstyr.
Når man gransker ulykker og uønskede hendelser er
hensikten å lære slik at lignende ulykker ikke skjer igjen.
Dessverre er det slik at ved analyse av uønskede hendelser
og nestenuhell er det ofte de samme årsakssammenhen­
gene som fremkommer. Det oppstår ikke nye feil – det er
nye folk som gjør de samme feilene. Derfor er det viktig å
være åpne, dele kunnskap og iverksette tiltak som sikrer at
denne type hendelse ikke gjentas. I etterkant av ulykken i
Holmestrandstunnellen har Jernbaneverket gjennomført
flere konkrete tiltak for å forhindre at lignende hendelser
skal kunne inntreffe. Læringspunktene er også delt med
øvrige aktører i bransjen.
Åpenhet og læring. Den 15. desember 2014 inviterte
Jernbaneverket til et åpent frokostmøte der ulykken og
læringen som kom frem under granskningen ble delt
med byggherrer, entreprenører og andre aktuelle aktører.
Internt har Jernbaneverket gjennomført kontroll av lif­
ter på prosjekter der de selv er byggherre. Kontrollene har
avdekket feil, mangler og manipulasjon av lifter. Avvikene
fra disse kontrollene får nå tett oppfølgning.
28 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Erfaringene Jernbaneverket har fått som følge av den
tragiske ulykken er delt med andre i bransjen, blant annet
gjennom foredrag på Utleiekonferansen. Her ble det gitt
gode tilbakemeldinger og ros for å ha «tatt opp hansken»
og satt fokus på økt sikkerhet og utstyrskontroll. JVB har
her bidratt til å heve standarden i bransjen når det gjel­
der etterlevelse av service, kontroll og dokumentasjon av
utstyr som brukes i bygg og anleggsbransjen.
Forbedring i fokus. For å unngå å falle tilbake til gammel
praksis når ulykken har kommet på avstand, samarbeider
Jernbaneverket med Arbeidstilsynet for å opprettholde
fokus på dette temaet. Skal man lykkes med dette må
utleiebransjen, entreprenører, byggherrer, myndigheter
og bransjeorganisasjoner være i dialog.
Den direkte årsaken til den skildrede ulykken var tek­
niske forhold ved liften. Det er også viktig å ha fokus på
sikkerhetsstyring, opplæring, arbeidstid, risikoforståelse
og tilstrekkelig kunnskap om forhold rundt arbeidsopera­
sjonen. I tilfellet beskrevet ovenfor gjelder dette spesielt
de anvendte kjemikaliene. Dette er sentralt i planlegging
og gjennomføring av alle typer arbeidsoperasjoner, og må
stå på den daglige agendaen.
Vi kan dessverre ikke reversere utfallet av dødsulykken
i Holmestrand oktober 2014. Derimot, ved hjelp av sam­
arbeid med andre aktører, kan vi jobbe med å forbedre
praksis slik at lignende alvorlige hendelser ikke gjentas.
TE K ST TOR OK SNES, HMS-R ÅDGIVER FOTO ØYS TEIN GRUE
«Når man
gransker
ulykker og
uønskede
hendelser er
hensikten
å lære slik
at lignende
ulykker ikke
skjer igjen.»
Illustrasjonsfoto,
arbeid med lift i tunnel.
D
et er et strengt re­
gelverk som må
overholdes for å få
tillatelse til arbeid i
og ved spor. Dette
er blant annet hjemlet i Togfram­
føringsforskriften og Trafikkre­
glene for Jernbaneverkets Nett
(TJN). Reglene eksisterer for sikker
togframføring når det er arbeid i
spor, og ikke minst for at det skal
være sikkert å jobbe i trafikkert
spor. I tillegg er det strenge regler
for arbeid på vårt høyspentan­
legg. Dette er regulert i Forskrift
for sikkerhet ved arbeid i og ved
elektriske anlegg (FSE). Vi opple­
ver relativt få alvorlige brudd på
TJN og FSE i forhold til aktiviteten
som foregår i sporet. Det har fore­
kommet en del hendelser hvor
HSV bryter regelverket. Heldigvis
er de færreste alvorlige, og en del
av disse hendelsene er ikke gjort
med overlegg. Det er ikke van­
skelig for noen å forstå at dette
regelverket har vi for at det skal
være trygt å jobbe i og ved spor.
I tillegg til risikoen for hendelser
som involverer tog og høyspent,
finnes det andre farer ved arbeid
i og ved spor og på anleggsom­
råder. Som eksempler kan man
trekke frem risiko knyttet til ar­
beid på og ved arbeidsmaskiner,
arbeid i høyden, sveising, mot­
orkjedesag med mer. Det kreves
at medarbeidere har verneutstyr
som kan beskytte mot alle typer
skader. Type av verneutstyr og når
det skal brukes, er besluttet ut ifra
erfaringer og risikovurderinger.
Det er først og fremst ønskelig å
eliminere risikoen helt, men i de
fleste tilfeller står det igjen en res­
trisiko. For å kunne redusere kon­
sekvensen av restrisikoen, er det
nødvendig å bruke verneutstyr.
Hjelm
Det har blitt registrert at en del
medarbeidere er imot å bruke en­
kelte typer verne­utstyr, som for
eksempel hjelm. Vi har i dag hjelm­
påbud ved foregående arbeid
• inne på anleggsområde –
jernbane
• anleggsområde
• arbeid på og ved skinne­
gående arbeids­maskiner og
alle typer anleggsmaskiner
• arbeid i høyden
• arbeid i tuneller
• arbeid i trange skjæringer
Det betyr at det er kun arbeid på
fri linje i åpent terreng og uten
arbeidsmaskiner tilstede hvor
det ikke er hjelmpåbud. Av det­
te medfølger et nærmest gene­
relt hjelmpåbud i Jernbaneverket.
For enkelte føles det nok ubeha­
gelig å gå med hjelm, men alter­
nativet er mye verre hvis ulykken
inntreffer. Hjelmpåbud er satt av
hensyn til risiko for at en hendelse
som fører til alvorlig hodeskade
kan inntreffe, dersom hodet er
ubeskyttet. Hjelmpåbudet er ikke
igangsatt for å hefte medarbeide­
re, men rett og slett fordi man ikke
ønsker at ansatte skal bli skadet
når de jobber for Jernbaneverket.
Alle skal gå fra jobben i samme
stand som da de kom på jobb.
Eksempler på argumenter
mot hjelmbruk kan være: «Det
Hovedsikkerhetsvakt
i verneutstyr.
er ubehagelig å ha hjelm på ho­
det», «hjelmen ramler av når man
jobber for­overbøyd», «hjelmen
er i veien når vi jobber». Faktu­
met er at dagens hjelmer kan til­
passes alle hodestørrelser og det
er festeanordninger som holder
hjelmen stødig på hodet. Det er
ingen grunn til å påstå at de er
ubehagelige å ha på seg. Det er
rett og slett en tilvenningssak.
Gassalarmer
Ved arbeider i tunell hvor det be­
nyttes aggregater, bensin- og die­
selmaskiner, er det enormt viktig
at en gassalarm finnes på stedet.
Disse skal hindre at det jobbes
under for høye avgassnivåer, for
å unngå eksponering for farlige
gasser som CO og NO₂. Det har
kommet meldinger om at enkelte
slår alarmene av pga. støyen alar­
mene genererer: de piper ofte
og intenst. Dette er skremmende
praksis. Medarbeidere som slår av
gass­alarmene utsetter seg selv og
andre for stor fare. Eksponering
av avgasser fra bensin og diesel­
motorer kan føre til alvorlige, kro­
niske helseskader.
Vanlig verneutstyr
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hjelm
Hørselvern
Beskyttelsesbriller
Hansker
Vernesko
Beskyttelse
mot sprut fra kjemikalier
Arbeidstøy som er
flamme­hemmende og
tofarget, som tilfreds­
stiller synbarhetsnorm
Fallsikrings­utstyr
Gassalarmer
Lykt
Jernbaneverket \ 29
Arbeidsplassen
1
«Fron har vært betjenings­
sted for styring av kontakt­
lederanlegget og omformer
siden elektrifiseringen
av Dovrebanen.»
Over kaffen med:
Fron Elkraftsentral
De stasjonerte er: Håkon Gilberg, Bjørn Rønningen og
Oddgeir Ravneberg fra Fron, og Stein Erik Haugstulen, Kjell
Arne Slåen, Erlend Bjerkås og Morten Været fra Trondheim.
Et nåløye for
elsikkerheten
2
På elkraftsentralen Fron/Trondheim er de stolte av sin egen
arbeidsplass. Og klarer du å få en plan for elsikkerhet godkjent
av denne gjengen, kan du være trygg på alt er i orden.
T E K S T O G F O T O M O R T E N VÆ R E T, FA G A N S VA R L I G E L K R A F T
H
vor er dere lokalisert, fagansvarlig
Morten Været?
Vi holder til på Harpefoss i Sør-Fron kommu­
ne ved Dovre­banen, og i togledersentralen
i Trondheim.
Hva slags type skift jobber dere?
Fron/Trondheim elkraftsentral drives som en enhet med
en Fagansvarlig Gruppeleder. For å beskrive bemanningen
må vi se på helheten. Vi er for tiden sju personer som alle
går i turnus. Vi har operativ vakt på Fron eller i Trondheim.
Aldri på begge steder samtidig.
Stadig økende arbeidsmengde gjør at vi nå jobber for å
sette inn dobbel betjening, særlig ved oppstart av togfrie
anleggsperioder. Telefonkøen blir fort lang, og presset på
operatøren blir fort stort slik vi har det nå.
Sju personer er imidlertid for snaut til en arbeidsplass
med 24/7. Det blir for lite reservekapasitet. Vi har akkurat
søkt etter to nye stillinger i Trondheim, så når disse er på
plass, vil det bedre personalsituasjonen.
Fron Elkraftsentral var for en del år siden vedtatt nedlagt
over tid, ved naturlig avgang. Dette medfører at det i dag
er tre operatører som er stasjonert i Fron. De andre er sta­
30 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
sjonert i Trondheim. Vedtaket var gjort for å sam­lokalisere
Elkraftoperatørene med Toglederne.
Hva jobber dere med?
Vi har rollen Leder for Kobling på strekningen Eidsvoll–
Trondheim, og Ofotbanen. Det vil si at vi utøver den daglige
driften av høyspenningsanlegget. Det medfører mottak,
kontroll og signering av elsikkerhetsplaner, utsending av
godkjente planer til planlegger, rutekontor, TXP og spor­
tilgangskoordinatorer, eventuell utfylling av koblingsplan.
Vi driver også med frakobling av kontaktledningsanlegget
i henhold til elsikkerhetsplaner og instrukser, utpeking av
Leder for elsikkerhet, utøving av adgangskontroll til høyspen­
ningsanlegget, feilsøking og rapportering av feil i kontakt­
ledningsanlegget og utkalling av vaktmannskap ved feil.
I tillegg har vi en god del loggføring i Hendelseslogg for
Togleder, TXP og Infrastruktur, samt ajourhold av vaktlister
og utkalling til alle typer infrastrukturfeil på Dovrebanen,
Rørosbanen, Raumabanen, Nordlandsbanen og Ofotbanen.
1. Arkitekten som
tegnet bygningen for
Elkraftsentralen var
inspirert av et damp­
lokomotiv.»
2. Håkon Gilberg sjek­
ker at alle prosessene
går som de skal.
Kan du fortelle litt om elkraftsentralens historie?
Fron har vært betjeningssted for styring av kontaktled­
ningsanlegg og omformer siden elektrifiseringen av Dovre­
Jernbaneverket \ 31
Arbeidsplassen
Foto: Øystein Grue
4
«Vi har greid å skape et inkluderende
miljø med meget godt samhold.»
Fron Elkraftsentral
3
Her er vi:
Harpefoss, Gudbrands­dalen
og Trondheim
Dette gjør vi:
Leder for kobling på
strekningene Eidsvoll–
Trondheim og Ofotbanen.
Så mange er vi:
7
banen. Det hele startet med betjeningspult inne i Fron
Omformerstasjon, som lå cirka 100 meter inne i fjellet.
I 1988 ble Elkraftsentralen bygd som et eget hus ute i
dagslys, like ved inngangen til omformerstasjonen. Ar­
kitekten var inspirert av damplokomotiv. Dere kan selv
vurdere resultatet på bildet!
Elkraftsentralen har siden da hatt tre ulike datasystemer.
Det begynte i 1988 med en ASEA Sindac-maskin. Den tok
omtrent et helt møterom i fysisk omfang, men med en
kapasitet som i dag ville vært helt ubrukelig. I 2004 gikk
vi over til ABB Miniscada og høsten 2014 fikk vi det siste
felles systemet kalt FJEL. Et navn som har festet seg, men
som egentlig bare er navnet på prosjektet. Systemet heter
Siemens Spectrum Power.
jobb å kvalitetssikre den. I løpet av det siste året kom 2800
elsikkerhetsplaner gjennom nåløyet, så det er ikke trangere
enn nødvendig. Det er sikkerhet det dreier seg om. Det
gjenspeiles også i den operative utførelsen av rollen vår.
Vi er også stolte av et veldig godt arbeidsmiljø som gjen­
nom historien har vart nesten helt uten sykefravær, og at
vi har greid å ta i bruk fire nye datasystemer i hverdagen
vår på ett år. Det er en utfordring, men det har gått greit
selv om vi til tider har det altfor travelt operativt til å ha tid
til å sette oss inn i nye systemer. Det siste systemet vi har
tatt i bruk er nytt bestillingssystem for elplaner. Det er en
del av FJEL-systemet, men denne delen har ikke vært tatt
i bruk før nå. Vi på Fron/Trondheim Elkraftsentral kjører
nå pilotprosjekt på dette.
Hvor trykker skoen?
Det foregår for tiden utredninger om omorganiseringer
både i trafikk og infrastruktur. Det er tydelig frustrasjon
rundt usikkerheten dette skaper. Vi vil beholde det gode
faglige arbeidsmiljøet vi har her.
Hva kan vi lære av dere?
Vi har stor takhøyde, og jeg mener vi har greid å skape et
inkluderende miljø med meget godt samhold. Selv om
selve Fron Elkraft er et lite miljø, er vi som sagt en enhet
sammen med Trondheim Elkraft, som igjen er samloka­
lisert med Trondheim trafikkstyringssentral. Vi har med
samlokaliseringen greid å skape et kjempegodt samarbeid
og en bedre forståelse av hverandres arbeidssituasjon.
Hva er dere stolte av?
Arbeidsplassen vår! Her jobber det dyktige med­arbeidere
med høy kompetanse på elsikkerhet. Det har vært sagt at
det å få godkjent en elsikkerhetsplan på Fron er et virkelig
nåløye. Det er ikke et mål i seg selv å avvise elsikkerhets­
planer, men planlegging av elsikkerhet er viktig. Det er vår
32 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Hvilket operativt miljø skal vi ha «over kaffen»
neste gang?
Vi ønsker at OPM Marienborg får presenterer seg.
3. Personalmøte
med hygge over
kaffen på Fron.
4. Illustrasjonsfoto
av arbeid på kontakt­
ledningsanlegget etter
at frakobling er gitt.
5. Illustrasjonsfoto:
Leder for kobling
Kjell Arne Slåen i
samtale med leder
for el­sikkerhet.
5
Antall kaffekopper:
4380 kopper i året. Dette
er 12 kopper per døgn, der­
som man antar at koppen
rommer 2,5 dl.
Kjønnsbalanse:
100 % menn
0 % kvinner
Vi utfordrer til neste
«Over kaffen med»:
OPM Marienborg
Jernbaneverket \ 33
Arbeidsplassen
Folk i farta
Sikkerhetskultur kan bety ulike ting ut ifra hvor i Jernbaneverket man
jobber. Vi har spurt sju av våre fagfolk om hva de mener om dette.
T E K S T R EDAK SJ O NEN
Robert Grønnslett
Asle Johnsen
Egil Andersen
Rune Aune
Kjell Hernes
Morten Rød
Tom Ragnar Tyrdal
Togekspeditør Trondheim
Leder for el­sikkerhet
Toginfo, Oslo
Trafikkleder ved togledelsen i Trondheim
Gruppeleder Elkraft
Hovedsikkerhetsvakt/
leder for el­sikkerhet/fører
El. formann. Hovedsikkerhets­
vakt/leder for elsikkerhet/fører
Hva syns du er viktig for
din/vår sikkerhets­kultur?
Det er viktig at operativt personell får
tilstrekkelig tid og informasjon, slik at
de kan opprettholde og vedlikeholde
sin fagkompetanse. Det er også viktig
med gode rutiner på arbeidsplassen.
Videre tror jeg at det er viktig hvilke
signaler som kommer fra ledelsen.
Hvis ledelsen viser riktige holdninger
og vi får klare retnings­linjer å forholde
oss til, vil sikkerhetskulturen utvikles
i riktig retning.
At sikkerhet kommer først,
selv om det koster penger.
Sikkerhet må være en del av
den daglige praten på jobb.
Holde stor fokus på sikker­
het i det daglige arbeid og
aldri la sikkerheten påvirkes
av økonomisk gevinst.
Sikkerhetskultur oppfattes veldig
forskjellig i forhold til hva du jobber
med, eller hvor. En ingeniør har nok en
helt annen oppfatning av dette enn jeg
har. Men jeg tenker trafikkregler (TJN),
prosedyrer og instrukser. For meg er det
veldig viktig at vi opererer og utfører likt.
En Hovedsikkerhetsvakt, TXP eller fører
skal alltid oppleve samme behandling
og utførelse, uansett togleder eller tog­
lederområde.
Gode rutiner og forståelse om
at sikkerhet må prioriterast og
praktiserast jevnlig.
At den er samlet for hele
jernbaneverket, og at den går
foran økonomi.
Det er viktig at alle prosedyrer
blir fulgt og at sikkerhetsregle­
mentet er lett forståelig.
Har du tatt læring av en
hendelse? Hva har du lært?
Ja, jeg har lært både av egne hendel­
ser og ved gjennomgang av hendelser
som jeg ikke har vært involvert i selv.
Det ble satt spenning på et
høyspent­anlegg, som det
skulle jobbes på. Det var
jordet så effektbryteren falt.
Hadde jeg ikke fulgt drifts­
forskriftene og jordet …?
Følg de sikkerhetsrutinene
som er. De er der for deg.
En tidlig mørk morgen kom
det et passerende tog i stor
fart i ruten til et stoppende
tog. Passasjerene stod
ytterst på plattformen og
ventet for så å bli kraftig
skremt av lufttrykket og
støyen. Denne type situa­
sjonen kunne vært avverget
dersom passasjerene hadde
fått informasjon om det
passerende toget i tide.
Å lære av hendelser føler jeg er en del
av jobben. Det er fortsatt menneskelig
å gjøre feil, det skjer fra tid til annen. Da
setter jeg meg inn i det som har foregått
og prøver å sørge for at dette ikke skal
gjenta seg. Er det et tilbakevendende
problem som skjer, tar jeg det opp med
mine kollegaer og prøver å endre rutiner.
Det jeg har lært, er at det er viktig med
nøyaktighet i tjenesten og å ha fokus på
det vi holder på med til daglig.
Har tatt læring av mange
hendelser, og har lært at sjølv
den beste kan gjera feil iblant,
viktigt med rett fokus i stressa
situasjoner.
Ja. Jeg har lært at planlegging
og risikoanalyse av alt arbeid
er meget viktig, samt kom­
munikasjon.
Ja, har lært at planlegging og
gjennomgang av prosedy­
rer er viktig før oppstart av
arbeid.
Hva ville du ha prioritert
hvis du var Jernbane­direktør?
Først og fremst å skape et godt
arbeidsmiljø i Jernbaneverket. Så ville
jeg prøvd å bidra slik at alle medarbei­
dere fikk inspirasjon og motivasjon til
å gjøre en god jobb ved å framstå som
ærlig og troverdig. Jeg ville forsikret
meg om at Jernbaneverket verdsatte
engasjerte medarbeidere som tok litt
ekstra initiativ.
Moderne maskiner og annet
utstyr, for å opprettholde
og forbedre sikkerheten og
effektiviteten. Og ikke minst
forbedre arbeidsmiljøet for
de ansatte.
Ha sikkerhet på dags­
ordenen i fora/møter i det
daglige arbeid, og å jobbe
med utvikling.
Jeg ville helt klart prioritert utbygging
av fjernstyring, og lengre kryssingsspor
på Nordlandsbanen. Dette for å kunne
utnytte jernbanen mye mer effektivt.
Dette er spesielt viktig for godstrafikken
som ønsker å kjøre flere og lengre tog
på Nordlandsbanen. For de som driver
med vedlikehold av infrastrukturen ville
dette medført mye bedre arbeidstider og
bedre økonomi.
Synes jernbanedirektøren
gjer ein god jobb, og fokus på
sikkerhet er topp prioritert.
Sørge for godt arbeids­miljø.
Moderne arbeidsmaskiner og
utstyr for bedring av effekti­
vitet og forutsigbarhet ved
vedlikehold og beredskap.
Godt arbeidsmiljø, vedlike­
hold av eksisterende anlegg,
nye arbeidsmaskiner og bedre
utstyr for retting av feil.
34 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Jernbaneverket \ 35
Granskning
Tall og fakta
Her finner du relevante
interne og eksterne
granskninger for Jernbane­
verket. Bidragene til dette
nummeret er hentet fra
rapporter fra Under­søkelses
og Analyseenheten (UA) og
Statens havarikommisjon for
Transport (SHT).
Illustrasjonsfoto:
Avsporing grunnet
bremsesvikt.
Loenga 1961.
Granskningen i dette nummeret tar for seg
Avsporing av godstog grunnet solslyng.
Sammenstøt grunnet uvær.
Avsporing grunnet feil på kjøretøy.
Totalt antall avsporinger:
2013:
1581
2014:
1326
556
Hittil i 2015 (19.06.2015)
Avsporinger der årsaken relateres til feil på kjøretøy:
2013:
11
2014:
0
1
Hittil i 2015 (19.06.2015)
Antall registrerte solslyng innmeldt i Synergi:
2013:
81
2014:
163
2
Hittil i 2015 (19.06.2015)
36 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Jernbaneverket \ 37
Granskning
Kilde: Undersøkelses- og analyse­enheten, rapport nr. 01-2015
Solslyng bidro til avsporing av godstog
Kombinasjon av sterk sol og skarp kurve førte til avsporing av godstog.
T E K S T R E D A K S J O N E N , UA- E N H E T E N
A
vsporingen av godstog 8005 skjedde ved
km. 269,280 mellom Vinstra og Kvam sta­
sjoner. Dette var et godstog fra CargoNet
AS og besto av vogner med tomme containere. De
to bakerste vognene sporet av, og toget kjørte ca.
500 meter med avsporede vogner. Avsporingen
forårsaket ingen personskader, men det ble mo­
derate skader på materiell og infrastruktur, hvilket
forårsaket sperring av linjen frem til neste dag. År­
saken til avsporingen var solslyng i en skarp kurve.
Lokfører opplyste om at solslyngen var synlig før
avsporingen inntraff.
I dagene før avsporingen hadde banesjefen igang­
satt flere forebyggende tiltak grunnet sterk solvarme.
Mandag 21. juli ble det kjørt visitasjon på streknin­
gen. Under denne ble det registrert et utslag på
skinnegangen ved avsporingsstedet. Av den grunn
38 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
ble det iverksatt ekstra gangvisitasjon på formidda­
gen samme dag som avsporingen skjedde. Under
den siste visitasjonen ble det målt et avvik på side­
forskyvning som ikke ble rapportert videre i orga­
nisasjonen. Samme dag som avsporingen inntraff
var en ny kontrollmåling planlagt.
Solslyng skal ikke forekomme hvis sporet er til­
strekkelig vedlikeholdt, men på grunn av sammen­
hengen mellom skarp kurve og sterk solvarme vil
slike områder likevel være utsatt for muligheter for
solslyng. Undersøkelser av hendelsen stiller derfor
spørsmål ved om rutinene er tilstrekkelige, siden av­
viket ikke ble meldt inn i organisasjonen da det var
ekstra oppmerksomhet rettet mot sterk solvarme.
Med bakgrunn i tilgjengelig informasjon og under­
søkelsens vurderinger er det blitt fremmet anbefalte
tiltak for slike hendelser.
Fakta
Når: Onsdag 23. juli
2014, ca. klokken 16.45
Sted: Km. 269,280
mellom Vinstra og
Kvam
Kilde: Undersøkelse og analyseenheten 09.02.2015
Uværet «Ole»
mulig årsak til
sammen­støt
mellom tog
og endebutt
med følgende
avsporing
Sjøvann og regn fra uværet
skapte altfor glatte skinner på
Trondheim stasjon.
T E K S T R E D A K S J O N E N , UA- E N H E T E N
T
og fra Røros kjørte inn i en endebutt på
Trondheim stasjon. Toget klarte ikke å stanse
før endebutten og traff denne i en relativt
lav hastighet. Toget ble presset opp fra skinnene
ved sammenstøtet og sporet delvis av med fremre
boggi. Det ble innrapportert lettere personskader
på passasjerer og mindre skader på materiell, og
nødetatene ble varslet.
Det aktuelle sporet var ikke i bruk i løpet av
helgen. Morgentoget fra Røros var det første til
å kjøre på de glatte skinnene. Glatte skinner var
problematisk på flere spor på Trondheim stasjon
samme morgen. Under skiftning av vogner på et
annet spor fikk skiftelaget ikke bremset vognen
inn mot togstammen og kolliderte med denne.
Dette førte til personskade på skifter, men ikke
materielle skader.
Undersøkelses- og analyseenheten mener at
stormen «Ole» er den mest sannsynlige årsaken
til bremseproblemene, for begge hendelsene.
Grunnet mye vind fra uværet er det sannsynlig
at saltvann fra kysten har blåst innover stasjonen
og sammen med regn bidratt til korrosjon av skin­
nene, hvilket reduserte friksjonen.
Fakta
Når: Mandag
9. februar 2015,
ca. klokken 07.50
Sted: Trondheim
stasjon
Jernbaneverket \ 39
Granskning
Tilsatt brems,
avsporet vogn.
Roa
Toget stoppet her
ca. km. 56,550.
4
Skader på hjulgangen.
Foto: Geir Danielsen
Klumper av bremsespon fra
hjulene på avsporet boggi.
Bremseslange
etter slangebrudd,
ca. ved km. 56,450.
Avsporing startet,
ca. ved km. 56,150.
Delvis tilsatt brems på
vogn bidro til avsporing
Grunnet avsporing mellom Grua og Roa ble det
store forsinkelser i togtrafikken på Gjøvikbanen.
T E K S T R E D A K S J O N E N , UA- E N H E T E N
G
odstog 5470 på vei fra Sarpsborg til Hønefoss
med tomme tømmervogner sporet av, med
en boggi på en vogn mellom Grua og Roa
stasjoner. Avsporingen skjedde ved ca. km. 56,150,
og toget kjørte med den åttende vognen avsporet
i ca. 300 meter før det oppstod et slangebrudd mel­
lom avsporet og etterfølgende vogn. Da fikk toget
påfølgende nødbrems, og stoppet etter ca. 100
meter ved ca. km. 56,550. Avsporingen fikk store
konsekvenser for togtrafikken, da det var planlagt
å kjøre en rekke tog over Gjøvikbanen i forbindelse
med planlagt sporbrudd på Drammenbanen. Gjøvik­
banen var sperret frem til ca. kl. 14:40 samme dag.
Det var moderate skader på avsporet vogn, og
40 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
hjulene på boggien bar preg av større skader med
oppflising og ansamling av bremsespon. Bremse­
slangen på vogn ni, som ikke sporet av, var revet av
i festet. I tillegg var det moderate skader på infra­
struktur. Sviller på avsporingsområdet og et skinne­
kryss på Grua stasjon ble skadet og er nå byttet ut.
Analyser gjort av Undersøkelses- og analyseenhe­
ten tyder på at mulig årsak til avsporingen var delvis
tilsatt parkbrems under togframføringen. Resultat av
foretatte bremseprøver på toget på avsporingsstedet
viste at bremseklossene på avsporet boggi ikke løs­
net under bremseprøven slik øvrige bremseklosser
gjorde på de andre vognene. Det ble videre utført
undersøkelser vedrørende parkbremsen på den av­
Fakta
Når: Lørdag 15. april
2015, ca. klokken 03.00
Sted: Mellom Grua og
Roa stasjoner
sporede vogna. Parkbrems benyttes normalt til å sikre at
vogner ikke kommer i drift ved parkering når luftbrems
fra lokomotiv eller skiftemaskin ikke benyttes. Det viste
seg at parkbremsen for den avsporede vognen ikke var i
normalstilling for fremføring av tog, men at den var tilsatt.
Etter at det ble utført test på parkbremsen i normalstilling,
løsnet bremseklossene fra hjulene. Ved at det også ble
funnet biter av bremsspon tilknyttet avsporingsstedet
er det mest sannsynlig at parkbremsen har vært tilsatt
under fremføring av toget, men ikke tilstrekkelig til at
hjulene har vært helt fastlåst fra utgangsstasjonen. Un­
derveis har mer og mer bremspon samlet seg opp slik
at vogna til slutt sporet av. Varmeutvikling kan også ha
medvirket til at hjulene har låst seg.
Avsporet boggi.
Jernbaneverket \ 41
Granskning
SHT er en uavhengig undersøkelseskommisjon for transportulykker,
den ble startet i 1986 og fra 2002 fikk de utvidet mandat til også å
undersøke ulykker og alvorlige hendelser i jernbanesektoren.
TEK ST OG FOTO SHT
Avsporing ved Svene på
Numedalsbanen 15. april 2014
T
irsdag 15. april 2014 sporet et skift med
materiell til tog 8021 fra TX Logistik AB
av, nord for Svene pukkverk på Nume­
dalsbanen. Skiftet bestod av 22 vogner og lo­
komotiv, og var lastet med treflis som skulle til
Sverige. Åtte vogner sporet av og det oppstod
store materielle skader, både på vogner og in­
frastruktur. Havarikommisjonens undersøkel­
ser har vist at banen var i vesentlig dårligere
stand enn Jernbaneverket antok. Jernbanever­
ket avdekket også store svakheter ved banen
fra avsporingsstedet og opp til Flesberg som
måtte utbedres før man igjen kunne sette
trafikk på sporet.
Havarikommisjonen fremmer en sikkerhets­
tilråding som retter seg mot å styrke beslut­
ningsgrunnlaget som Jernbaneverket baserer
seg på når man tillater økt trafikk på strek­
ninger som ikke har hatt ordinær trafikk på
lenger tid.
Her kan du lese hele granskningsrapporten:
http://www.aibn.no/Jernbane/
Avgitte-rapporter/2015-03
Fakta
Sted: Ved Svene pukkverk på Numedalsbanen
Når: 15. april 2014
Tog no.: Skift
Km på banestrekning: 113,720
Type transport: Godstog, skift
Type hendelse: Avsporing
Materiell kategori: Godsvogn, lokomotiv
Operatør: TX Logistikh
42 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Avsporing med tog
5790 ved Trofors stasjon,
Nordlandsbanen 30. mai 2014
D
en 30. mai 2014, ca. kl.16.15, sporet Car­
goNet AS sørgående godstog 5790 av
ved innkjørhovedsignal A for Trofors
stasjon på Nordlandsbanen. Toget hadde i
alt nitten vogner, og det var vognene femten,
seksten, sytten og nitten i toget som sporet av.
Toget fortsatte ca. 1000 meter etter avspo­
ringen. De avsporede vognene fikk skader
på hjulene, bremseoppheng og det manglet
noen bremseklosser. Det ble skader på skin­
ner, sviller og befestigelse på en strekning
fra km 366,1 til km 365,0 i retning Trondheim.
Det var utført sveisearbeider på avsporings­
stedet i oktober 2013 uten at sporet ble nøy­
tralisert. Dette resulterte i høye trykkspen­
ninger i sporet da det ble en lang varmepe­
riode i området i mai 2014. Nøytralisering var
bestemt utført våren 2014, men arbeidet var
ikke blitt registrert i BaneData som utsatt kor­
rektivt vedlikehold. Arbeidet ble i dette til­
fellet avglemt som et utestående gjøremål.
I forbindelse med avsporingen var det i tillegg
utført mindre sporjusteringer tidligere denne
dagen. Havarikommisjonen mener dette kan
ha svekket det allerede trykkutsatte sporet
sin sidestabilitet, og motstand mot solslyng.
Områdedirektør Nord informerer at det er
innskjerpet at det ikke blir utført skinnesvei­
sing så fremt det ikke samtidig kan foretas
nøytralisering av sporet, eller det brukes las­
king hvis det må utføres skinnebytte i tempe­
raturer utenfor nøytraltemperaturområdet.
Det fremmes ingen sikkerhetstilråding i for­
bindelse med denne undersøkelsen.
Her kan du lese hele granskningsrapporten:
http://www.aibn.no/Jernbane/
Avgitte-rapporter/2015-04
Fakta
Sted: Trofors
Hendelsesdato: 30. mai 2014
Tog No.: 5790
Driftsform: Strekning med fjernstyring
ATC: FATC
Km på banestrekning: 366,1
Type transport: Godstog
Type hendelse: Avsporing
Materiell kategori: Godsvogn
Operatør: Jernbaneverket / CargoNet AS
Banestrekning: Nordlandsbanen
Oversikt over tidligere Sikker­hets­
tilrådinger, avsluttende under­
søkelser og pågående undersøkelse
finner dere på www.aibn.no under
«fanen» Jernbane.
Jernbaneverket \ 43
Synergi
Vi har i dette nummert av Sikkerhetsmagasinet gjort et utvalg av ulike saker i perioden
mars–mai 2015, med oppfølgingsansvarlig Trafikk- og markedsdivisjonen og Infrastruktur­
divisjonen. Sakene presentert her er ikke alltid fullstendig gjengitt med tanke på eventuelle
tiltak som er gjort, og om saken er avsluttet eller ikke. Er det en sak du har lyst å ta i nærmere
øyesyn, søk den opp med synerginummeret for å få fullstendig saksbeskrivelser og tiltak.
T E K S T O G S Ø K Å G E G R Ø N L I , A N S VA R L I G T R A F I K K R E G L E R O G S T E I N - O L AV S TA G R I M - K J Æ R , S I K K E R H E T S - O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R
Søkeparametere
Sakene med Trafikk- og
markedsdivisjonen som
oppfølgingsansvarlig er
gjort i perioden 1. mars
til 20. mai 2015, med føl­
gende søke­parametere:
Sted: Bane
Oppfølgingsansvarlig:
Trafikk- og markeds­
divisjonen
Sakstype: Uønsket hen­
delse-Driftssatt jernbane
Risikoområde: Alvorlig
) og kritisk
område (
)
område (
Avansert: Erfarings­­
overføring/læring
Dette gav et resultat på
76 treff. Vi i redaksjonen
har gjort en skjønns­messig
vurdering og presenter
kun et lite utdrag av
sakene.
Saken fra Infrastruktur­
divisjonen er gjort i
perioden 1. april til
30. april 2015, med følg­
ende søkeparametere:
Sted: Bane
Oppfølgingsansvarlig:
Infrastrukturdivisjonen
Sakstype: Uønsket hen­
delse-Driftssatt jernbane
Risikoområde: Alvorlig
) og kritisk
område (
)
område (
Dette gav et resultat på
197 saker. Også her har
redaksjonen gjort en
skjønnsmessig vurdering
og presenter kun et lite
utdrag av sakene.
44 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Trafikk- og
markeds­divisjonen:
Tog 709 fikk tillatelse til
å passere signal som ikke
kunne vise kjørsignal mel­
lom Vigrestad og Varhaug.
Disponering på strekningen.
Når: 13. mars 2015
Sted: Vigrestad–Varhaug
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Togle­
der ga tog 709 kjøretillatelse mot
signal som ikke kunne vise kjør
mens et arbeidslag fortsatt hadde
disponering på strekningen. Sper­
ringen var ikke opphevet. HSV
ringte togleder og gjorde opp­
merksom på forholdet. Arbeids­
laget var heldigvis ikke i sporet.
Hendelsesnr.: 361801
Brudd på avgangsprosedyre
for tog 57308, Hell
Når: 16. mars 2015
Sted: Hell
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: At.
57308 kjørte fra Hell til Kopperå.
Gudå skulle vært betjent men in­
gen Txp kom på Gudå, og toget
ble meldt fra Hell til Kopperå.
Hendelsesnr.: 363555
Brudd på avgangsprosedyre,
Stavanger Stasjon
Når: 18. mars 2015
Sted: Stavanger
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Txp ga kjøre­
tillatelse til ombordansvarlig uten
kjørsignal. Signalet var stilt tidli­
gere, men datt ut.
Hendelsesnr.: 362217
Manglende fordeling av ordre
TB-838 til tog 95504, Myrdal
Når: 13. mars 2015
Sted: Ustaoset–Geilo
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Kom til
strekningen Ustaoset–Geilo og
hadde ikke fått TB-838. Tillegg til
T-sirk 11/2015. Denne skulle vært
fordelt på Myrdal til tog 95504.
Dette var en ordre om saktekjø­
ring på strekningen Ustaoset–
Geilo. Lokfører oppdaget dette
og fikk ordre TB- 838 av togleder
over togradio før han kom til sak­
tekjøringen.
Hendelsesnr.: 361993
Sammenstøt mellom skift og
hensatte vogner, Steinkjer
Når: 23. mars 2015
Sted: Steinkjer
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: Under skifting på
Steinkjer stasjon ble det kjørt et
trippelsett type 92 inn i et hensatt
enkeltsett type 92 i spor 6. Det var
en renholder i førerrommet på
det hensatte enkeltsettet da sam­
menstøtet fant sted. Renholderen
ble kastet fremover. Renholderen
oppsøkte lege etter hendelsen.
Hendelsesnr.: 363259
Manglende fordeling av
ruteordre TT-1614 til tog
424, Steinkjer
Når: 23. mars 2015
Sted: Steinkjer
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: Fører i tog 424 melder
at ved oppmøte på Steinkjer var det
ingen ordrer til toget. Tilfeldigvis
så han i ordreklypa at Ruteordre
TT-1614 hang igjen og fant ut den­
ne også gjaldt tog 424. Han så at
førere tidligere hadde mottatt
ruteordren. Fører varslet togleder
om forholdet, men togleder var
ikke helt enig i at tog 424 skulle
ha disse ruteordrene.
Hendelsesnr.: 363182
Tog 5310 fikk togvei inn
i belagt spor, Alnabru
Når: 4. april 2015
Sted: Alnabru Skiftestasjon
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Tog
5310 ble feilaktig tatt inn i besatt
spor i Alnabru Syd. Operatør i syd
skulle ha lagt vekslene til R45 (fritt
spor) som ble bestilt av Txp. Etter
konferanse med togleder ble to­
get bakket 100 m til toget kunne
kjøre inn på riktig spor. Ingen per­
son/materiell skade. Medførte for­
sinkelse på kun et tog, pukktog
8004 til Loenga ca 10 minutter.
Hendelsesnr.: 363895
Manglende fordeling av
ordre TB-1027 til TXP, Myrdal
Når: 7. april 2015
Sted: April
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: TB 1027 till. til
T-sirk 15/2015 Var ikke adressert til
TXP Myrdal. (Arna stasjon-sprek­
ker i tunnelmunning, nedsatt has­
tighet til 40 km/t ). Følgende ble
at tog 1815 og tog 1825 den 06.04
og tog 1815 den 07.04 ikke fikk
tildelt denne ordren.
Hendelsesnr.: 363938
Brudd på prosedyre for
skifting, Hove
Når: 8. april 2015
Sted: Hove
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Tog
8265 meldte ikke fra om at skif­
ting var avsluttet på Hove. Lo­
kal skifting ble tatt tilbake uten
å konferere med skifteleder da
denne var utmeldt fra togradio­
systemet. Operativ leder for Hec­
torrail varslet.
Hendelsesnr.: 364081
Brudd på avgangsprosedyre,
Gjøvik
Når: 13. april 2015
Sted: Gjøvik
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Fører
206 melder om en noe spesiell av­
gang. Txp gir toget kjøretillatelse,
men kommer på at han hadde
glemt å sende avgangsmelding
for toget, går inn og gjør det og
sender toget etterpå.
Hendelsesnr.: 364458
Feil prosedyre for fordeling
av kunngjøring til tog
519 mellom Gulskogen og
Hokksund
Når: 17. april 2015
Sted: Gullskogen–Hokksund
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: Fikk melding om
ukvitert melding fra togleder kl.
15.30. Da var toget allerede på
Darbu. Det virker som om tog­
leder ikke er klar over at vi kjører
uten nett. Dessuten mener inn­
melder at toget ikke skulle fått
signal «kjør» fra Hokksund.
Hendelsesnr.: 366984
Feil opplysninger i FIDO
mellom Jaren og Eina
Når: 21. april 2015
Sted: Jaren–Eina
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Alvorlig­
feil i FIDO: Kunngjøringene
JBV-84773_19624 4 og JBV84773_196248 angående arbeids­
togene 51712 og 51701 21. april
2015 inneholdt feilaktige opp­
lysninger som antakelig er opp­
stått pga. feil i FIDO. Kjøringen
var opprinnelig ment å være på
blokkstrekningen mellom Eina og
Gjøvik, men i rutene var det angitt
kjøring Eina-Jaren-Eina som var
helt i strid med andre faste tog
sine ruter og med oppgitte krys­
singer som ikke kunne stemme.
Feilene ble oppgitt til togleder
ca kl 07:15 21. april, men det drøy­
de helt til ca kl 10:00 før togene
ble innstilt i FIDO. Det lot seg hel­
ler ikke gjøre å opprette nye ruter
til arbeidstogene!
Hendelsesnr.: 365233
Feil funksjonelt nummer inn­
meldt for tog 3751, Drammen
Når: 22. april 2015
Sted: Drammen
Alvorlighetsgrad:
Flytoget skriver: Fører logget
inn feil funksjonelt nummer i tog
3751. Oppdaget av operativ leder.
Rettet før avgang fra Drammen.
Hendelsesnr.: 367084
Feil prosedyre for fordeling
av kunngjøring til tog 201
mellom Oslo S og Grefsen
Når: 22. april 2015
Sted: Oslo S–Grefsen
Alvorlighetsgrad:
NSB Gjøvikbanen skriver: Feil
prosedyre for fordeling av kunn­
gjøring.
Lokfører skriver: I tog 201 fikk
jeg fastmelding 25 i togradio.
Ringte Togleder og fikk beskjed
om at det var sendt ut ny kunn­
gjøring om ett arbeidstog. Da jeg
forklarte at vi ikke har nett i denne
enden ble han tydelig overras­
ket og lurte på om jeg kunne gå
bak på Grefsen eller Kjelsås for å
få nett. Jeg kunne forlangt å få
ordren skriftlig, men brukte delt
nettverk fra tlf. min for å få kunn­
gjøringen og kvittere. Men tyde­
ligvis er det noen på Togledelsen
som fortsatt ikke er klar over at vi
bare har nett i styrevogna.
NSB Gjøvikbanen skriver: Et­
ter vår oppfatning skulle kunn­
gjøringen vært formidlet til fører
ved togradio, da FIDO skal kunne
benyttes også uten nett dekning
underveis. Dette går også klart
fram av brukermanualen for FIDO,
pkt. 6; Fordeling av oppgaver.
Både en togleder og en togek­
speditør kan få en oppgave med
å fordele en kunngjøring til et tog.
Dette skjer typisk når det skjer en
infrastrukturendring og den som
registrerer vurderer slik at fører
ikke vil motta denne kunngjø­
ringen fordi toget for eksempel
er underveis.
Oppgaven dukker opp under
Fordelingsfanen for tog og txp.
Mottaker må kvittere for å ha
mottatt oppgaven. En togleder vil
bruke togradioen for å informere
fører og kvittere på vegne av fører.
Txp vil skrive ut kunngjøringen og
fordele til toget når det ankommer
stasjonen og deretter kvittere på
vegne av fører i systemet ved å
skrive inn førers navn og kvittere.
Likeledes står det i TJN (regel­
boka) kap. 2.6.3; Hvis driftsopera­
tive kunngjøringer ikke er kvittert
for skal toglederen be om kvitte­
ring i FIDO, eller ved behov vur­
dere om det er praktisk mulig å
fordele kunngjøringen(e) ved en
stasjon som er betjent av togek­
speditør eller via togradio.
Hendelsesnr.: 366954
TXP stopper tog etter at av­
gangsprosedyre er foretatt
da uniformert person fra NSB
løper etter toget og prøver å
stanse toget, Mosjøen
Når: 23. april 2015
Sted: Mosjøen stasjon
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: TXP på Mosjøen ga
signal «Stopp» til tog 471 etter
det var satt i bevegelse for at en
ansatt i NSB ikke rakk toget
Fører i tog 471 melder at TXP i
Mosjøen stoppet toget etter at
det var satt i bevegelse. Føreren
så at en ansatt fra NSB gikk på
toget etter det stoppet.
TXP skriver: Etter avgangsprose­
dyre til tog 471 og toget tok til å gli
ut av stasjonen la jeg tjenestegjø­
rende txp merke til at uniformert
NSB personale på plattform gav
signal stopp til tog 471. Jeg ventet
et lite øyeblikk for å faktisk se at
det var stoppsignal som ble vist.
Samtidig som en uniformert NSB
ansatt LØP LANGS togsiden (471).
Da valgte jeg å repetere stopp
signalet. Toget stoppet og en NSB
ansatt hoppet på bakerste vogn
uten noen forklaring eller orien­
tering til TXP Mosjøen. Ombord­
ansvarlig ble varslet om påstig­
ningen. Etter at kjøretillatelse på
ny ble gitt til fører og ombordan­
svarlig fortsatte tog 471.
Hendelsesnr.: 366134
Brudd på prosedyre ved
togs innkjøring, Moss
Når: 24. april 2015
Sted: Moss stasjon
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: tog 1123 er et dob­
belt 72-sett og blir alltid kjørt inn
igjen spor 2 på Moss stasjon. Her
må vi stoppe foran togveislutt
skiltet foran passasjerovergangen.
For å få plass til hele toget må
vi veldig tett inn på skiltet. Den
siste biten kjøper vi veldig sakte,
og det hender ganske ofte som
i dag at txp slipper over folk før
Jernbaneverket \ 45
Synergi
toget står stiller. Txp slipper folk
for tidlig over!
Hendelsesnr.: 366930
Innmelder skriver: Tog 646 kjør­
te fra Bergen uten at ombordan­
svarlig hadde fått kjøretillatelse.
Hendelsesnr.: 365843
Brudd på avgangsprosedyre, Ski
Når: 24. april 2015
Sted: Ski stasjon
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: TXP Ski st. forlot
plattform og gikk inn uten å ha
fått kvittering på kjøretillatelsen
fra ombordansvarlig.
Toget ble 3 min forsinket.
Hendelsesnr.: 367077
Brudd på avgangsprosedyre, Bergen
Når: 24. april 2015
Sted: Bergen stasjon
Alvorlighetsgrad:
Infrastruktur­
divisjonen:
Brudd på prosedyre for
hensetting av loko­motiv,
Kristiansand
Når: 2. mai 2015
Sted: Kristiansand stasjon
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Lokomotiv
fra CargoNet var hensatt i spor 7,
delvis under spenningsførende
kontaktledning (KL) (se bilder).
Det er meget lett tilgang til lok
fra parkeringsplass som er like
ved spor der lok var hensatt. Spor
7 er normalt utkoblet og jordet,
slik at det er egnet til hensetting
under den del av KL som er/kan
utkobles og jordes. Det er ihht.
46 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Brudd på avgangsprosedyre
for tog 453, Trondheim
Når: 9. mai 2015
Sted: Trondheim
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: Fører i tog 453 mel­
der at toget fikk signal «kjøretilla­
telse» fra TXP på Trondheim S da
hovedsignal i utkjørtogvei viste
signal «Stopp». TXP hadde stilt sig­
nal «Kjør» i hovedsignalet mot sør
i stedet for nord. Toget ble 6 mi­
nutter forsinket på grunn av dette.
Hendelsesnr.: 368187
Tog 5731 spennings setter
KL-anlegg, Trondheim
Når: 11. mai 2015
Sted: Trondheim
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Vi har fra­
kobling på stasjonen. Toget blir
stoppet på Marienborg foran sig­
nal 131. slik at han ikke overkjører.
Her skulle toget ha stått i 5 min
imens El.Sikkerhetsleder XXXX
kobler inn strømmen. Toget stop­
per foran 131 som planlagt.
Imens så kom det noen tele­
foner, jeg å bakvakt diskuterer
hvordan vi skal løse skiftingen. Vi
kommer fram til at vi skal ta inn
godstoget på spor 16. Å jeg dess­
verre legger togvei fra Dverg 131
å inn i spor 16 instinktivt. Jeg inn­
ser med engang at nå har sendt
El - tog inn på frakoblet område.
til strekningsbeskrivelsen ikke
tillatt å hensette materiell under
spenningsførende KL på Kristi­
ansand Stasjon. Jernbanever­
ket Infrastruktur ved Sakkyndig
driftsleder i Område Sør ber om
redegjørelse fra Cargo Net ifm.
denne hendelsen, samt hvilke til­
tak CargoNet vil gjøre for at dette
ikke skal skje igjen.
Hendelsesnr.: 366632
sporet på Rudshøgda. Togleder
har ingen kunngjøring om arbei­
der på Rudshøgda. Fører arbeids­
tog 53000 melder at det var perso­
nell fra Baneservice og gitt beskjed
om at de skal kontakte togleder.
Hendelsesnr.: 366988
Brudd på prosedyre for
hensetting av loko­motiv,
Kristiansand
Når: 7. mai 2015
Sted: Rombak stasjon
Alvorlighetsgrad:
Når: 3. mai 2015
Sted: Rudshøgda stasjon
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Fører
melder om to personer kledd i
orange verneklær i nærheten av
Brudd på prosedyre ved
varsling i forbindelse med
skade på spor ved sprenging,
Rombak
Innmelder skriver: Manglende
varsling til byggeleder i forbin­
delse med Skade på spor etter
sprenging (km 21.25).
Hendelsesnr.: 367388
El.sikkerhets leder ringer meg å
spør om toget var oppkoblet da
han kom inn. Jeg sa ja å at jeg skal
iverksette tiltak. Etter dette kobler
El.sik leder ned jordingen sin på
stasjonen å kobler inn strømmen.
Hendelsesnr.: 367701
Mangelfull eller feil inn­
melding av funksjonelt
tognummer
Når: 1. mars–20. mai 2015
Sted: Hele landet
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Til
sammen 17 tilfeller av feil ved
innmelding av funksjonelt num­
mer for tog i perioden 01.03–
20.05.2015.
Hendelsesnr.: 36xxxx
Innmelder skriver: Arbeid pågår
i og ved sporveksel 4, og mot ut­
kjør M/O inne på stasjonen UTEN
at txp er kontaktet om dispone­
ring. Det er opprettet anleggsom­
råde Sarpsborg–Mysen, med sik­
kerhetssone innkjør B, utkjør M/O.
Txp har ikke gitt noen tillatelse til
disponering eller arbeid på stasjo­
nen eller i sikkerhetssonen.
Hendelsesnr.: 367264
Brudd på prosedyre for
arbeid i spor, Lodalen
Når: 7. mai 2015
Sted: Lodalen stasjon
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Jobbing
i ikke disponert spor, Lodalen
hensetting Trinn 1. To lokale sik­
kerhetsvakter med en lærling og
to andre personer tok seg til rette
og jobbet uten disponering og
krysset flere spor frem og tilbake
uten tillatelse. Meget alvorlig sak
da de krysset trafikkerte spor og
ikke hadde sagt fra til txp at de
var der og jobbet.
Hendelsesnr.: 367858
Arbeidstog kjørte forbi
stoppsignal på anleggs­
område, Rudshøgda
Brudd på prosedyre for
arbeid i spor, Lodalen
Når: 7. mai 2015
Sted: Lodalen stasjon
Alvorlighetsgrad:
NSB skriver: Tog 144 kjører inn i
Lodalen og mellom tunellen og
vognhallen jobber en gjeng med
trekking av nettkabel som ligger
over sporet. Kabelen blir kjørt
over. Ingen sikkerhetsvakt og se.
Hendelsesnr.: 367732
Brudd på prosedyre for
arbeid i sporet, Mysen
Når: 7. mai 2015
Sted: Mysen stasjon
Alvorlighetsgrad:
Når: 9. mai 2015
Sted: Rudshøgda stasjon
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: På anleggs­
område jernbane lørdag 9.5.15
ca. kl.16.05 observeres pakkmas­
kin på vei inn Hamar st. Denne
har kjørt forbi rødt flagg og jor­
dingstang ved innkjør A-Hamar
uten å kontakte LSV og LFS. Fører
påstår at de har fått tillatelse fra
HSV å passere.
Hendelsesnr.: 367511
Manglende bruk av personlig
verneutstyr mellom
Lillestrøm og Eidsvoll
Når: 10. mai 2015
Sted: Lillestrøm–Eidsvoll
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: I forbindel­
se med anleggsområde Kløfta–
Eidsvoll den 10.5-2015, mangel­
full bruk av arbeidsklær og verne­
utstyr i bane og signal.
Hendelsesnr.: 367637
Brudd på prosedyre for
arbeid i spor mellom
Tangen og Steinsrud
Når: 10. mai 2015
Sted: Tangen–Steinsrud
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Kappet skin­
ne for nøytralisering uten bruk
av jordingslisse. Etablere bruk
av ufravikelige rutiner. Prosjek­
tet robustiserende tiltak sør for
Steinsrud.
Hendelsesnr.: 367509
Jernbaneverket-ansatt i
­sporet, Kjelsås
Når: 11. mai 2015
Sted: Kjelsås stasjon
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: To
menn observert løpende nord­
over i sporet fra Kjelsås i retning
vannet. Gul og oransje jakker.
Vaktleder og togleder er varslet.
Togene kjører sikthastighet.
21.09: De observerte personene
er jernbaneverkets egne folk.
Hendelsesnr.: 367718
Arbeidstog kjørte forbi
signal 283 Oslo i stopp
Når: 14. mai 2015
Sted: Oslo S
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket skriver: Kl.
10.30. Arbeidstog 52226 pas­
serte HS 283 i stopp. Skulle ut på
anleggsområde jernbane. Kon­
taktet ikke togleder før passering
av signalet. Anleggsområde jern­
bane starter ved signal 283. Vars­
let: Fagleder Jernbane kl. 10:50.
Jernbaneverket DROPS kl. 10:40.
Hendelsesnr.: 368096
Arbeid nær spor, Fauske
Når: 15. mai 2015
Sted: Fauske stasjon
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Nedtapping
av LPG-anlegget på Fauske iverk­
satt uten at TXP blir kontaktet.
Det blir observert en tankbil
fra ESS Partner energi ved LPGanlegget. TXP går bort for å un­
dersøke saken, og det viser seg
at det er startet nedtapping og
demontering av anlegget, uten at
TXP er kontaktet. Vedkommende
tankbilsjåfør har aldri hørt om in­
struksen for omlasting av gass
(STY-602532), men går etter på­
legg fra TXP med på å innstille
nedtappingen under skifting av
godstog.
Hendelsesnr.: 368042
Brudd på prosedyre for
arbeid i spor, Hokksund
Når: 18. mai 2015
Sted: Hokksund stasjon
Alvorlighetsgrad:
Hendelseslogg: I forbindelse
med jobbing i spor 2 jmf JBV108300 var det to arbeidere som
gikk over spor 3 når tog 702 kom
kjørende. Det gikk bra, men ho­
vedsikkerhetsvakt fikk beskjed
om å passe bedre på. TSS Dram­
men.
NSB skriver: Fører i tog 702 mel­
der at flere personer i verneklær
var i spor 3 da toget kom kjørende
i spor 3 på Hokksund. Sikkerhets­
mann stod i spor 2, personene i
spor 3 gikk ut av sporet da toget
var på vei inn på stasjonen.
Hendelsesnr.: 368443
Brudd på prosedyre for
arbeid i spor, Starrgrasmyra
Innmelder skriver: Robel kom­
mer kjørende inn i hovedspor og
stopper. Trenger assistanse fra
ekstern gravemaskin som står
parkert ved siden av sporet, fø­
rer blir rekvirert av person fra
robel. Gravemaskinen kjører ut
i avvikespor for å rekke fram, da
er stasjonen disponert for kjøring
med robel og er ikke sperret på
noe vis. I teori kan togleder kjøre
tog i avvikespor.
Fører av robel burde sperre sta­
sjonen, få frigitt for lokal skifting.
Flere på stedet reagerte på
hvordan dette ble gjort.
Hendelsesnr.: 368455
Brudd på prosedyre for
arbeid i spor, Gran
Når: 18. mai 2015
Sted: Gran stasjon
Alvorlighetsgrad:
Innmelder skriver: Ankom Gran
stasjon pr bil kl 16.37 for å gjøre
denne betjent. Ser da en mann
med Hovedsikkerhetsvakt-vest
på seg stå ca én meter fra skin­
nestreng. En Huddinge med las­
te-apparat lemper betongsviller
i pukken rett ved sporet. Går fra
bilen og inn på stasjonen, ringer
deretter Txp Jaren og etterspør
tog 243 og evt frigiving til dispo­
nering. Det er ikke gitt, da tog 243
er i rute. Dette ankommer Gran
stasjon 16.42. Da har mannen og
maskinen gått/kjørt inn til siden,
mannen tar vesten av og slenger
den inn i en bil.
Det var ikke mer enn to, tre
minutter mellom jobbingen og
toget kom!
Det hadde før på dagen vært
anleggsområde på strekningen,
men dette ble avsluttet kl 14.51.
Det kunne se ut til at den avslut­
ningen kun var på papiret …
Hendelsesnr.: 368325
Når: 18. mai 2015
Sted: Starragsmyra stasjon
Alvorlighetsgrad:
Jernbaneverket \ 47
Kronikk
Språkvaskar Trafikk­regler
for Jern­bane­verkets Nett (TJN)
Eg kan vere ein masekopp. På Jernbaneskolen maste eg om skrivefeil i TJN
og på forskjellige presentasjonar vi gjekk gjennom. Seinare maste eg på
TS-avdelinga, og då særleg Åge Grønli. Det var alltid hans namn eg fekk
oppgitt når eg spurte kven eg kunne mase på litt høgare opp i systemet.
48 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
har eg friskt i minne, og dette er ein styrke i arbeidet eg
gjer for TS-avdelinga.
Målet mitt er å representere den daglege brukaren av
TJN, den nyutdanna som har opplæringa ho skal ha, men
utan spesiell kompetanse i å tolke regelverksamlingar.
Den operatives synspunkt. Skjeringspunktet mellom den
nyutdanna TXP-en og erfarne sikkerheitsfolk som jobbar
med regelverket heilt tida, er produktivt. Eg kan bidra
med friske auge og ein litt anna innfallsvinkel. Eg vil gjerne
jobbe meir med det same, om sjansen skulle by seg. Hittil
har eg berre skrapa litt i overflata.
Vi yter bedre når andre ser på oss. Og vi yter dårligere når andre ser
på oss. Dette virker som et paradoks, men forklaringen er enkel, skal
vi tro et av sosialpsykologiens mest kjente eksperiment.
Med tanke på alle våre nye lesere gjengir vi her en
redigert utgave av artikkelen fra Sikkerhetsmagasinet
nummer 1-2014
Maria Berge
Togekspeditør
Voss
Eksempel på forslag til endring i TJN
Trafikkregler for ERTMS og Østfoldbanen østre linje,
Kapittel 8 Arbeid i spor
Kap. 8.10.1.1 pkt. 5 om arbeid på anleggsområder-jernbane
Opprinnelig forslag:
Skinnegående arbeidsmaskiner med og uten ETCS-ombordutrustning
kan starte kjøring når toglederen har opprettet ett eller flere midlertidig(e)
skifteområde(r) (TSA) sammenfallende med anleggsområdet, når alle kjøretøy
med ETCS-ombordutrustning er i skiftemodus (SH-modus) og etter at hoved­
sikkerhetsvakten har gitt tillatelse.
Marias forslag, som ble sendt videre på høring:
Før skinnegående arbeidsmaskiner med og uten ETCS-ombordutrustning
kan starte kjøring, skal
a) toglederen opprette ett eller flere midlertidig(e) skifteområde(r) (TSA)
som sammenfaller med anleggsområdet,
b) alle kjøretøy med ETCS-utrustning være i skifte­modus (SH-modus), og
c) hovedsikkerhetsvakten gi sin tillatelse.
Foto: iStock
D
et lønar seg å mase, eg fekk viljen min til slutt.
Eg fekk lov til å språkvaske dei reviderte ka­
pitla i TJN, noko eg har hatt lyst til å jobbe
med sidan eg byrja som aspirant.
Før eg søkte stillinga som TXP studerte eg
litteratur i Bergen, og frilansa som korrekturlesar for mel­
lom anna Spartacus forlag og Universitetet i Bergen. Eg
har heile tida hatt lyst til å kombinere kompetansefelta
mine – tekstarbeid og jernbane, og det har eg no fått
moglegheit til å gjere.
Språkvasking vil seie at ein både lukar vekk skrivefeil og
grammatiske feil, og endrar på struktur, ordval og opp­
sett. Spesielt viktig er det å dele opp eller forenkle lange
og innhaldsmetta setningar, der ein gjerne prøver å seie
altfor mykje på ein gong. Målet er å tydeleggjere regelver­
ket, og slik minske sjansen for å misforstå eller feiltolke. Eit
klart og eintydig regelverk er ein viktig sikkerheitsfaktor.
Tidlegare har eg stort sett jobba med sakprosa. Å
språkvaske ei regelverksamling er ei heilt anna ufordring.
Forskriftsteksten skal ikkje rørast, det er dei utfyllande og
interne reglane som kan endrast eller flyttast på. Det er
som oftast små endringar eg kan gjere, og å betre lesbar­
heita er det viktigaste når eg språkvaskar. Eg håpar eg har
klart å klargjere nokre reglar og gjort teksten mindre tvi­
tydig. Samt hindra TS-avdelinga i å stryke for mykje – det
er betre med ein regel som blir gjentatt fleire stader, enn
ein som kun blir implisert og som ein må tolke seg fram
til gjennom å lese andre delar av TJN.
Eg er relativt fersk som TXP, vitnemålet fekk eg for om­
trent eit år sidan. TJN var læreboka mi på Jernbaneskolen.
Ikkje eit veldig pedagogisk verktøy, men det er jo heller
ikkje hensikta. Det er ikkje ein lett forståeleg tekst for ein
fersking på jernbana. Det var mykje diskusjon og mange
spørsmål til dei dyktige lærarane våre på Jernbaneskolen
før vi forstod. Utfordringane med å lære TJN før første gong
Kakkerlakkpsykologi
F
orestill deg at du har problemer med et signal,
og skal undersøke hvorfor signalet ikke kan stil­
les i kjør. Akkurat da kommer en kollega bort til
deg og kikker på hvordan du løser problemet.
Noen ganger roter man det til når andre er til
stede. Andre ganger vet man at man er «best når det
gjelder». Som togleder, togekspeditør og toginforma­
tør havner man fort i situasjoner hvor andre kikker en i
kortene. Hvordan vet man om man presterer bedre eller
dårligere av dette?
I 1965 lanserte Robert Zajonc en teori som kunne forklare
denne selvimotsigelsen: Andres nærvær øker aktivitets­
nivået i nervesystemet. Dette fører til at den mest innøvde
responsen får dominere, mens andre impulser blir over­
kjørt. Sagt med andre ord, så vil en person med tilskuere
gjøre ting på den måten han/hun kan best.
Dette demonstrerte han på en måte som senere ble
kjent som et av forrige århundres mest kjente og pussige
psykologieksperiment. Han brukte kakerlakker.
Kakerlakkene hadde blitt opplært til å finne mat i enden
av en labyrint, og var derfor motivert for å nå utgangen
raskest mulig. «Pensum» bestod av både enkle og kompli­
serte labyrinter, som kakerlakkene studerte på egenhånd.
Så sørget Zajonc for at kakerlakkene som prøvde seg
i labyrinten fikk besøk av et publikum bak en glassvegg.
Dette publikummet bestod av andre kakerlakker.
Kakerlakkene som skulle finne frem i labyrinten brukte
kortere tid enn ellers på de enkle labyrintene når de ble
observert av sine «venner». Videre, kunne man se at de
labyrintene som kakerlakkene hadde vært dårlige på ble
enda vanskeligere for dem å finne frem i. Slik eksperimentet
«Kakerlakkene som skulle finne frem i labyrinten
brukte kortere tid på de enkle labyrintene når de
ble observert av sine ‘venner’ …»
var satt opp, kunne denne forskjellen bare forklares med
tilstedeværelsen av et publikum.
Disse funnene bidro, sammen med en rekke andre lig­
nende funn, til et begrep kjent som «sosial fasilitering»,
og etter hvert fant andre forskere støtte for at dette var
overførbart til mennesker.
For å hoppe tilbake til eksemplet hvor du undersøker
hvorfor et signal ikke kan stilles i kjør: Hvis det er en feil­
søking du gjør ofte, vil du jobbe mer effektivt av at noen
ser på. Hvis det derimot er et signal det sjeldent er noen
problemer med, og det i tillegg har kompliserte avhen­
gigheter, vil du enten bruke lenger tid eller gjøre flere feil.
Folk gjør det altså bedre foran andre mennesker hvis de
mestrer oppgaven godt fra før. Som den greske soldaten
og filosofen Archilochus sa:
«We do not rise to the level of our expectations. We fall
to the level of our training.»
Sasan
Zarghooni
Tidligere Sikker­
het- og kvalitets­
rådgiver Jernbaneverket \ 49
Intervjuet
Bakrommet
T E K S T Å G E G R Ø N L I , S I K K E R H E T S O G K VA L I T E T S R Å D G I V E R
K
an du fortelle litt om din bakgrunn?
Jeg ble født i Tønsberg, men vokste opp i Asker.
Etter å ha tatt psykologisk embetseksamen i
Oslo, bar det til Bardufoss for å avlegge mili­
tærtjenesten før jeg i 1981 havnet i Trondheim.
Etter et par år ved NTNU og ti år ved SINTEF fikk jeg dok­
torgradsstipend og ble etter hvert uteksaminert som Dr.
ing. ved NTNU. Jeg forsøker å være en miljøbevisst person.
Jeg har førerkort, men jeg har ikke bil og jeg vil mye heller
ta toget enn å sette meg på et fly.
Så når Ragnar skal besøke sine foreldre i Asker, foretrek­
ker han å ta toget. Sist sommer var han i «godt voksen al­
der» på interrailferie i Mellom-Europa med reisemål som
Tyskland, Sveits og Østerrike, noe som indikerer en stor
interesse for tog.
Ragnar forteller at han ganske snart skal starte jobben
som prosjektleder i prosjektet «Internasjonalisering og
transportsikkerhet». Dette dreier seg om hvordan tilsyns­
myndigheter og transportselskap kan ivareta sikkerheten
etter hvert som den internasjonale konkurransen blir har­
dere. Det er Norges forskningsråd som er oppdragsgiver
gjennom programmet «Transport 2025».
50 / Sikkerhetsmagasinet #1–2015
Men Ragnar, hvor kommer din store interesse og
ikke minst kunnskap om jernbane og jernbanedrift
fra?
Der er jeg nok arvelig belastet. Min farfar var med på å
bygge Grønbogen vendetunnel på Dovrebanen mellom
Dombås og Fokstua. Han ble også etter hvert driftsbes­
tyrer i A/S Lierbanen som gikk fra gamle Lier stasjon til
Svangstrand (Sylling). I tillegg til det var min morfar loko­
motivfører i gamle Drammen distrikt i mange år. Jeg husker
fortsatt at jeg fikk være med ham i loket tre turer mellom
Drammen og Larvik.
Ragnar
Rosness
Seniorforsker,
SINTEF
Ragnar har via SINTEF vært engasjert av Jernbaneverket
både i forbindelse med TRJ 2003-prosjektet, som munnet
ut i det nye regelverket med Togframføringforskriften, og
Trafikkregler for Jernbaneverkets nett som kom i 2009.
Han har også vært engasjert av Trafikkområde Nord ved
Trafikksjef Øyvind Brustad der det ble sett på trafikale bar­
rierer og om Jernbaneverket oppfylte kravene i forhold til
enkeltfeilprinsippet.
Ragnar avslutter med å si at han gjerne vil jobbe sammen
med oss i Jernbaneverket igjen.
«Jeg er blant annet interessert i beslutnings­
prosessene vi har i det norske samfunnet og
i de enkelte virksomhetene.»
BRETT
I
BOK
DEL AV
SPORVEKSEL
LEVER
HAR
IKKE
OFFISERER
KAN
TRENING
VÆRE
ER LYNVINGEN
LIKE
VED
LEVE
KONKURRERE
GÅR PÅ
SKINNER
KAN
STOPPE HELLE
TOG- SKIFTE
TRAFIKK
DIREKTØR
FØR
ERRI
DIMENSJONERER
BRUER
KASTE
BETYR
SELV
BILMERKE
SANGERE AV
RANG
VARM
STASJON
MÅNEFASE
DØ
ULYD
KORT JORDFOR
STASJON EPLE
X
PAVE
BLØTT
SYK
FINNES
DATAFAG
BEKYMRER
SPORNUMMER
KOMPAKT
GYLDIG
BEGER
LUE
FUGL
SIKKERT
SVELLE
VEIER
TREKKVOGN
TIDL.
MAKE
GÅRDSARBEID
ANFALL
ROTE
DRIKK
SLAVE
HOS
CICERO
LEDER
Løsningsforslag sendes til [email protected] innen 01.09.2015.
Vinneren premieres. Vinnere og løsning presenteres i neste magasinutgave.
Hvor er dette?
Foto: Erik Borgersen
Hvilket fagfelt arbeider du innenfor?
Jeg jobber med organisasjon og sikkerhet i en avdeling
ved SINTEF som rett og slett heter Avdeling for sikkerhet.
Jeg er blant annet interessert i beslutningsprosessene vi
har i det norske samfunnet og i de enkelte virksomhetene.
Makt og interessekonflikter er et annet tema. Hvordan kan
f.eks. endringer i lover og regler påvirke sikkerheten i en
bransje? Avdeling for sikkerhet har også vært involvert i
flere offentlige granskninger i etterkant av store ulykker
som har påvirket det norske samfunnet.
Hvilke firma/etater i tillegg til Jernbaneverket får
dere oppdrag fra?
Det er hovedsakelig oljebransjen og da særlig for Petrole­
umstilsynet, men også fra landbasert industri og innenfor
samfunnssikkerhet med Direktoratet for Samfunnssikker­
het som oppdragsgiver. Vi har også hatt oppdrag for andre
transportgrener, spesielt luftfart.
SVAR
Ragnar Rosness er seniorforsker ved SINTEF Technology and Society
i Trondheim og har et nært forhold til jernbanen. I denne utgaven av
Sikkerhetsmagasinet er han aktuell med artikkelen «Vi må gjøre noe med
holdningene». I forbindelse med dette ønsker vi å bli bedre kjent med ham.
1. Hvilken jernbanebro
er Norges lengste?
2. På hvilke måter kan
et tog få tillatelse til
å kjøre forbi et signal
som forkorter tog­
veien for toget?
3. Hvilke to betjente
stasjoner har fortsatt
«Enkelt sikringsan­
legg»?
4. Er det tillatt å bruke
en «Sikkerhetssone»
som avgrensning av
anleggsområde- jern­
bane på en dobbelt­
sporet strekning?
5. Kan en stillverksvakt
på en stasjon samtidig
være planovergang­
svakt på samme
stasjon?
6. Hvilke forutsetninger
må oppfylles for å gi
unntak fra kravet om
bruk av hovedsikker­
hetsvakt ved arbeid
i spor?
7. Hvilken banestrekning
i Norge var den første
som ble utbygget med
FATC (1993)?
8. Hvilken orienterings­
stolpe er unntatt fra
kravet om at den skal
være lysreflekterende?
1. Bru over Drammenselva,
Strømsø­løpet 454 m. 2. Ved
bruk av dverg­signal (signal
44 eller signal 45) eller ved
at togekspeditøren gir signal
«Fortsett innkjøring» (TFF § 5-5).
3. Gjøvik og Haltdalen (SJN kap.
2 Strekningsoversikt m.m.). 4. Ja,
dersom dette er angitt i kunn­
gjøringen for arbeidet (TJN kap.
8.10.1.2). 5. Ja, under forutset­
ning at vedkommende i tillegg
må være godkjent som evt. fører,
signalgiver, hovedsikkerhetsvakt,
TXP eller togleder (TJN 7.17.1.1).
6. a) en risikovurdering må kon­
kludere med akseptabel risiko.
b) strekningen eller område må
stenges så det er fysisk stengt. c)
planlagte aktiviteter i området
eller strekningen kan ikke
komme i konflikt med operativ
driftsatt jernbane (STY-601050
pkt. 2.3). 7. Narvik – (Bjørnfjell)
riksgrensen 17.06.1993 8. Signal
64E «Teknisk stolpe» (TFF § 9-8)
Med hjerte for jernbanen
På kryss og tvers
Kryssord: Christopher Schive. Foto: freedigitalphotos.net
Quiz
CargoNet godstog,
4. august 2012.
Svar sendes til:
sikkerhets­magasinet@
jbv.no
Jernbaneverket \ 51
Baksiden
Når: August 1979 Hvor: Oslo Ø Hvem: Reisende til Hadeland og Toten
Foto: Erik Borgersen