[Avdelingens logo/navn og adresse] Hvilke erfaringer hadde du på [avdelingsnavn, så spesifikt som mulig]? Vi ønsker å gi et best mulig til pasienter ved vår poliklinikk. For å vite i hvilken grad vi lykkes, ønsker vi dine synspunkter på hvordan oppholdet har vært. Vi ber deg derfor om å svare på spørsmålene nedenfor ved å krysse av det svaralternativet som passer best for deg. Det er selvsagt frivillig, men dine erfaringer er viktige for oss å få tilbakemelding på. Du skal ikke sette navnet ditt på skjemaet. Opplysningene vil ikke bli knyttet til deg som person.[Instruksjon for retur av skjema.] Med ”behandlerne” mener vi: De som har hatt hovedansvar for undersøkelser og behandling. Oftest er dette leger, men mange får behandling av psykologer eller annet helse- og sosialpersonale. Ikke i det hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad Ikke aktuelt 1 Snakket behandlerne til deg slik at du forsto dem?       2 Har du tillit til behandlernes faglige dyktighet?       3 Fikk du vite det du syntes var nødvendig om hvordan prøver, tester eller undersøkelser skulle foregå?       4 Fikk du tilstrekkelig informasjon om din diagnose / dine plager?       5 Opplevde du at behandlingen var tilpasset din situasjon?       6 Var du involvert i avgjørelser som angikk din behandling?       7 Opplevde du at institusjonens arbeid var godt organisert?       8 Opplevde du at institusjonen forberedte deg på tiden etter at behandlingen der var avsluttet?       9 Var hjelpen og behandlingen du fikk på institusjonen, alt i alt, tilfredsstillende?       10 Mener du at du på noen måte ble feilbehandlet (etter det du selv kan bedømme)?       Side 1 av 2 Nei 11 Måtte du vente for å få tilbud ved Ja, men Ja, ganske Ja, altfor ikke lenge lenge lenge     Ikke noe utbytte Lite utbytte En del utbytte Stort utbytte Svært stort utbytte Ikke aktuelt       institusjonen? 12 Hvilket utbytte har du hatt, alt i alt, av behandlingen på institusjonen? Litt om deg selv: Mann Kvinne   Grunnskole Gymnas/yrkesskole/ Høgskole/ (7 – 10 år) videregående skole Universitet    Er du mann eller kvinne? Hva er din høyeste fullførte utdanning? Antall år Hva er din alder? Stort sett vil du si din helse er:  Utmerket Meget god God Nokså god Dårlig      Side 2 av 2