Akutt Lunge - Legeforeningen

Akutt Lunge
Solstrandkurset 2015
Helge Asbjørnsen
Overlege AMA
Litt om meg selv
•
•
•
•
Anestesilege
Overlege akuttmedisinsk avdeling (AMA)
Jobbet på legevakt siden turnus
Hovedinteresser innen akuttmedisin:
– Kommunikasjon/pårørendehåndtering
– Traumatologi
• Traumekompendiet for stud med
• Immobilisering av traumepasienter (Helsedirektoratet)
– Resuscitering
• gravide
– Hyperbarmedisin
– Nyfødtmedisin
• Resuscitering
• Kuvøsetransport
Kasuistikk
• Ambulansen til en jente 22 år som har falt ned
en trapp, er bevisstløs
• Ved ankomst, våken, store pustevansker og
ingen radialispuls, de ber om assistanse
• Jeg kjører ut på traume og
trykkpneumothorax?
• På vei ut melding om astma
Ankomst
• Pas på vei inn i amb
• Funn:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Våken
Store merker i panne/hodet etter fall
Takypnoe med RR 40/min
Palpabel radialis, rask
Bleik
Kald i huden
Sidelik resp lyd, ingen fremmedlyder
SpO2 85%, kalde fingre…
Traumeundersøkelse negativ
Kart og terrenget…
•
•
•
•
•
•
Ikke pneumothorax
Ikke astmaanfall
Puster raskt… hyperventilering?
Lav metning… kalde fingre (ligget ute)
Takycard… angst? Stress? Redd?
Snakker med mor som er tilstede…
Under transport
•
•
•
•
Melder om at det ikke er traumemottak
Måler BT til 90/60…
Vil ha indremedisiner og nevrokir i mottak
Hvorfor fall i trappen?
– Tror hun besvimte når hun gikk opp og falt av det
• Brystsmerter nå…
• DIAGNOSE???
Metodebok i akutt indremed HUS
• Symptomer:
– Symptomer og klinikk er ofte uspesifikk; følgende gir
en indikasjon: (Akutt) dyspnoe 80 %, brystsmerter,
pleurale 52 %, brystsmerter substernale 12 %, hoste
20 %, synkope 19 % og hemoptyse 11 %
– De klassiske symptomene med triaden akutt
hemoptyse, smerter i brystet og dyspnoe er sjeldne…
• Klinikk
– Takypnoe (>20/min) 70 %, takykardi (>100/min) 26 %,
tegn på venetrombose 15 %, cyanose 11 %, feber
>38,5 7 %.
På HUS
•
•
•
•
Heldigvis neg CT cerebri
Får trombolyse
Utskrives i fin form
Astmadiagnosen fikk hun av fastlegen to uker
tidligere…
Kasuistikk 2
• Kvinne 48 år
• Operert gastric bypass for 3 uker siden i Hgs
• Kom inn på Stord med pustevansker, påvist
stor lungeemboli
• Ecco viser stor høyrebelastning
• De vil ha pas transportert MiO for behandling
• Det blir sagt hun skal dit for trombolyse
Ankomst Stord
• Ligger på intensiv, ser klinisk veldig dårlig ut
• Våken, klam, bleik, RR 40/min, oksygen på
maske og har fin metning med det, normalt BT
• Altså, verdiene utenom RR er OK, men klinisk
ser hun ut som hun skal dø
• Jeg oppfatter henne som mye dårligere enn
legene på Stord gjør
Tanker før transport
•
•
•
•
•
Skal hun transporteres?
Starte metalyse?
Kontakte MiO på HUS?
Vi har fint vær og kan lande
Sier til redningsmannen at vi må være raske
med metalyse hvis hun stanser på veien
Transporten
•
•
•
•
Går greit
Ingen nye tiltak
Verdiene uforandret
Ved landing på helipaden sier hun at hun føler
seg litt bedre, men ser fortsatt veldig dårlig ut
Etter landing
• Vi triller henne fra hkp mot heisen på helipaden,
og så sier hun plutselig «nå ble jeg dårlig» og går i
stans
• Starter AHLR, intuberer, kaller på stansteamet, gir
metalyse
• Driver AHLR på taket sammen med stansteamet,
til tider VF, ellers mest PEA
• Diskuterer muligheter for embolektomi, og legger
på LUCAS. Thoraxkir avslår, og vi avslutter
Behandling
• Indikasjoner trombolyse
1. Høy-risiko lungeembolisme (akutt dødsrisiko >15 %)
2. Kan overveies ved middels risiko LE med høgre
ventrikkeldysfunksjon, myokardskade og andre
risikofaktorer. Blødningsrisiko må vurderes. Nytte
kontra risiko blir avgjørende.
Trombolyse
• Absolutte kontraindikasjoner:
• GI blødning siste måned
• Tidligere intrakraniell blødning eller ukjent
slagtype.
• Iskemisk hjerneslag siste 6 måneder
• Intrakraniell eller intraspinal tumor.
• Nylig hodeskade/traume/større kirurgi siste 3
uker
• Kjent blødningsforstyrrelse
Oppsummering
• Det viktigste for å diagnostisere LE er å tenke
på det…
• Noen pasienter er så dårlige at de bør
behandles på lokalsykehus/prehospitalt
• Sirkulasjon er mer enn BT…
• Hvis ikke terrenget stemmer med kartet så
begynne på nytt med ABC og åpne kort…
CPAP
Hva er problemet ved obstruktivitet?
0
2
6
4
4
6
6
6
6
6cm H2O
0
2
12
4
∆P=8 cm H2O
12
6
12
12
12
12 cm H2O
5 cm H2O
6
12
∆P=5cm H2O
7
12
8
12
12
12
12 cm H2O
Hemodynamiske effekter av CPAP
Hva er problemet ved lungeødem?
Pi
Palv
Hvordan kan CPAP bedre lungeødem?
Palv
Indikasjon prehospital CPAP
•
•
•
•
Forverring av KOLS
Lungeødem
Asthma
(Pneumoni)
Kontraindikasjoner prehospital CPAP
•
•
•
•
•
Nedsatt bevissthet / aspirasjonsfare
Sirkulatorisk ustabil (Syst BT<90-100)
Inkooperabel / agitert pasient
Mistanke om pneumothorax
Bradypnoe
Protokoll CPAP ambulansen
• Indikasjon
– Dyspne på bakgrunn av obstruktiv sykdom eller
hjertesvikt, der medikamentell behandling ikke
har ført til tilfredstillende bedring av tilstanden
• Kontraindikasjoner
– Mistanke om pneumothorax, redusert bevissthet,
tilstander med økt aspirasjonsfare, manglende
samarbeid fra pasient, systolisk BT <100 mmHg
Protokoll CPAP ambulansen
• Forsiktighetsregler
– Maske-CPAP kan gi BT fall, spesielt hos dehydrerte
pasienter og pasienter med visse typer klaffefeil
• Legekontakt
– Før iverksetting av behandling, ved klaffefeil og
ved manglende effekt av behandling akt
Protokoll CPAP ambulansen
Momenter
1. Vitale funksjoner.
2. Luftveis- og ventilasjonshåndtering (Husk O2).
3. Mål blodtrykk.
4. Auskulter pasienten, vær oppmerksom på evt
sideulikhet i respirasjonslyd.
5. Tell respirasjonsfrekvens.
6. Prioriter tidlig transport.
7. Monitorer klinikk inkl
respirasjonsfrekvens, BT, SpO2 ,evt
rytmeovervåkning
Protokoll CPAP ambulansen
Gjennomføring
1. Oppstart med laveste PEEP ventil =5 cm
H2O
2. Observer pasienten i 5 min., dersom
aksept øk til 7,5 cm H2O
Spontan vs overtrykksventilasjon
• Fordeler og ulemper???
Hva skjer ved overtrykksventilasjon?
• Fordeler:
– Sikre god oksygenering
– Redusere
oksygenforobruket (ved
spntanvent)
– Hindre aspirasjon hvis
intubert
• Ulemper:
– Økt trykk i thorax
• redusert preload
• påvirker hjertet direkte
ved evt tamponade
• fare for
trykkpneumothorax
• økt trykk i venene utenfor
thorax
– øker blødning
– øker ICP
Pneumothorax
Trykkpneumothorax
• Det finnes mange
definisjoner, noen
definerer det ut fra
intrathoracale trykk, og
noen etter klinikk
• Intrapleuraltrykket hos
spontanpustende må
være subatmosfærisk i
deler av resp syklusen
for å kunne utvikles og
for å kunne puste
Trykkpneumothorax – symptomer/funn
•
•
•
•
•
•
•
•
Cyanose
Dyspnoe
Takykardi
Hypotensjon
Halsvenestuvning
Sideforskjell ved auskultasjon
Hypersonor perkusjonslyd
Angst
Trykkforhold i thorax
• Friske spontanpustende personer har et trykk i
thorax på ca – 5 til – 8 cm H2O
• Maksimalt forsert inspirasjon kan gi et
undertrykk i thorax på – 80 cm H2O
• Ved overtrykksventilering har man gjerne + 20
cm H2O under inspirasjon og 5 cm H2O i
ekspirasjon
Dyremodeller for trykkpneumothorax
• Tidlige studier gjort med hunder viste alvorlig
sirkulatorisk påvirkning, også hos
spontanventilerende
• Dette har blitt ”lærebokstandarden” for
trykkpneumothorax
• Hunder har annen anatomi enn mennesker,
ved at de alltid får bilat pneumothorax pga
ulik mediastinum
Dyremodeller gris, geit, sau
• Likere mennesker
• Klarer ved spontanventilasjon å opprettholde
negativ contralateral IPP selv ved stort
overtrykk på ipsilateral side
• Opprettholder normalt minuttvolum
(normocapni) helt til terminal fase, og de dør
av hypoksi
• De hadde fallende slagvolum, men bevart
cardiac output!
Dyremodeller med
overtrykksventilasjon
• Ved overtrykksventilering får man en
sirkulatorisk påvirkning i mye større grad
• Etter hvert fallende SaO2, og ved rundt 50%
var også CVP = IPP og de fikk en rask død med
komplett stopp i venøs retur
Case reports på mennesker
• Kun to av 96 spontanventilerende pasienter
med trykkpneumothorax hadde tidlig
hypotensjon som symptom, og en av disse
hadde andre skader som kunne forklare BT
fallet
• Trykkpneumothoraxindusert hypotensjon
og/eller raskt fall i SaO2 hos
spontanventilerende er et preterminalt tegn
Varsling av LA
• Gi beskjed hvorfor man ønsker assistanse, pga
tid eller hjelp med pasienten?
• Ingen absolutte regler for når vi vil varsles,
men med store pustevansker, evt behov for
intubasjon så ønsker vi å vite om disse
pasientene
• Når dere ønsker hjelp 
Takk for meg!