Akutt Lunge Solstrandkurset 2015 Helge Asbjørnsen Overlege AMA Litt om meg selv • • • • Anestesilege Overlege akuttmedisinsk avdeling (AMA) Jobbet på legevakt siden turnus Hovedinteresser innen akuttmedisin: – Kommunikasjon/pårørendehåndtering – Traumatologi • Traumekompendiet for stud med • Immobilisering av traumepasienter (Helsedirektoratet) – Resuscitering • gravide – Hyperbarmedisin – Nyfødtmedisin • Resuscitering • Kuvøsetransport Kasuistikk • Ambulansen til en jente 22 år som har falt ned en trapp, er bevisstløs • Ved ankomst, våken, store pustevansker og ingen radialispuls, de ber om assistanse • Jeg kjører ut på traume og trykkpneumothorax? • På vei ut melding om astma Ankomst • Pas på vei inn i amb • Funn: – – – – – – – – – Våken Store merker i panne/hodet etter fall Takypnoe med RR 40/min Palpabel radialis, rask Bleik Kald i huden Sidelik resp lyd, ingen fremmedlyder SpO2 85%, kalde fingre… Traumeundersøkelse negativ Kart og terrenget… • • • • • • Ikke pneumothorax Ikke astmaanfall Puster raskt… hyperventilering? Lav metning… kalde fingre (ligget ute) Takycard… angst? Stress? Redd? Snakker med mor som er tilstede… Under transport • • • • Melder om at det ikke er traumemottak Måler BT til 90/60… Vil ha indremedisiner og nevrokir i mottak Hvorfor fall i trappen? – Tror hun besvimte når hun gikk opp og falt av det • Brystsmerter nå… • DIAGNOSE??? Metodebok i akutt indremed HUS • Symptomer: – Symptomer og klinikk er ofte uspesifikk; følgende gir en indikasjon: (Akutt) dyspnoe 80 %, brystsmerter, pleurale 52 %, brystsmerter substernale 12 %, hoste 20 %, synkope 19 % og hemoptyse 11 % – De klassiske symptomene med triaden akutt hemoptyse, smerter i brystet og dyspnoe er sjeldne… • Klinikk – Takypnoe (>20/min) 70 %, takykardi (>100/min) 26 %, tegn på venetrombose 15 %, cyanose 11 %, feber >38,5 7 %. På HUS • • • • Heldigvis neg CT cerebri Får trombolyse Utskrives i fin form Astmadiagnosen fikk hun av fastlegen to uker tidligere… Kasuistikk 2 • Kvinne 48 år • Operert gastric bypass for 3 uker siden i Hgs • Kom inn på Stord med pustevansker, påvist stor lungeemboli • Ecco viser stor høyrebelastning • De vil ha pas transportert MiO for behandling • Det blir sagt hun skal dit for trombolyse Ankomst Stord • Ligger på intensiv, ser klinisk veldig dårlig ut • Våken, klam, bleik, RR 40/min, oksygen på maske og har fin metning med det, normalt BT • Altså, verdiene utenom RR er OK, men klinisk ser hun ut som hun skal dø • Jeg oppfatter henne som mye dårligere enn legene på Stord gjør Tanker før transport • • • • • Skal hun transporteres? Starte metalyse? Kontakte MiO på HUS? Vi har fint vær og kan lande Sier til redningsmannen at vi må være raske med metalyse hvis hun stanser på veien Transporten • • • • Går greit Ingen nye tiltak Verdiene uforandret Ved landing på helipaden sier hun at hun føler seg litt bedre, men ser fortsatt veldig dårlig ut Etter landing • Vi triller henne fra hkp mot heisen på helipaden, og så sier hun plutselig «nå ble jeg dårlig» og går i stans • Starter AHLR, intuberer, kaller på stansteamet, gir metalyse • Driver AHLR på taket sammen med stansteamet, til tider VF, ellers mest PEA • Diskuterer muligheter for embolektomi, og legger på LUCAS. Thoraxkir avslår, og vi avslutter Behandling • Indikasjoner trombolyse 1. Høy-risiko lungeembolisme (akutt dødsrisiko >15 %) 2. Kan overveies ved middels risiko LE med høgre ventrikkeldysfunksjon, myokardskade og andre risikofaktorer. Blødningsrisiko må vurderes. Nytte kontra risiko blir avgjørende. Trombolyse • Absolutte kontraindikasjoner: • GI blødning siste måned • Tidligere intrakraniell blødning eller ukjent slagtype. • Iskemisk hjerneslag siste 6 måneder • Intrakraniell eller intraspinal tumor. • Nylig hodeskade/traume/større kirurgi siste 3 uker • Kjent blødningsforstyrrelse Oppsummering • Det viktigste for å diagnostisere LE er å tenke på det… • Noen pasienter er så dårlige at de bør behandles på lokalsykehus/prehospitalt • Sirkulasjon er mer enn BT… • Hvis ikke terrenget stemmer med kartet så begynne på nytt med ABC og åpne kort… CPAP Hva er problemet ved obstruktivitet? 0 2 6 4 4 6 6 6 6 6cm H2O 0 2 12 4 ∆P=8 cm H2O 12 6 12 12 12 12 cm H2O 5 cm H2O 6 12 ∆P=5cm H2O 7 12 8 12 12 12 12 cm H2O Hemodynamiske effekter av CPAP Hva er problemet ved lungeødem? Pi Palv Hvordan kan CPAP bedre lungeødem? Palv Indikasjon prehospital CPAP • • • • Forverring av KOLS Lungeødem Asthma (Pneumoni) Kontraindikasjoner prehospital CPAP • • • • • Nedsatt bevissthet / aspirasjonsfare Sirkulatorisk ustabil (Syst BT<90-100) Inkooperabel / agitert pasient Mistanke om pneumothorax Bradypnoe Protokoll CPAP ambulansen • Indikasjon – Dyspne på bakgrunn av obstruktiv sykdom eller hjertesvikt, der medikamentell behandling ikke har ført til tilfredstillende bedring av tilstanden • Kontraindikasjoner – Mistanke om pneumothorax, redusert bevissthet, tilstander med økt aspirasjonsfare, manglende samarbeid fra pasient, systolisk BT <100 mmHg Protokoll CPAP ambulansen • Forsiktighetsregler – Maske-CPAP kan gi BT fall, spesielt hos dehydrerte pasienter og pasienter med visse typer klaffefeil • Legekontakt – Før iverksetting av behandling, ved klaffefeil og ved manglende effekt av behandling akt Protokoll CPAP ambulansen Momenter 1. Vitale funksjoner. 2. Luftveis- og ventilasjonshåndtering (Husk O2). 3. Mål blodtrykk. 4. Auskulter pasienten, vær oppmerksom på evt sideulikhet i respirasjonslyd. 5. Tell respirasjonsfrekvens. 6. Prioriter tidlig transport. 7. Monitorer klinikk inkl respirasjonsfrekvens, BT, SpO2 ,evt rytmeovervåkning Protokoll CPAP ambulansen Gjennomføring 1. Oppstart med laveste PEEP ventil =5 cm H2O 2. Observer pasienten i 5 min., dersom aksept øk til 7,5 cm H2O Spontan vs overtrykksventilasjon • Fordeler og ulemper??? Hva skjer ved overtrykksventilasjon? • Fordeler: – Sikre god oksygenering – Redusere oksygenforobruket (ved spntanvent) – Hindre aspirasjon hvis intubert • Ulemper: – Økt trykk i thorax • redusert preload • påvirker hjertet direkte ved evt tamponade • fare for trykkpneumothorax • økt trykk i venene utenfor thorax – øker blødning – øker ICP Pneumothorax Trykkpneumothorax • Det finnes mange definisjoner, noen definerer det ut fra intrathoracale trykk, og noen etter klinikk • Intrapleuraltrykket hos spontanpustende må være subatmosfærisk i deler av resp syklusen for å kunne utvikles og for å kunne puste Trykkpneumothorax – symptomer/funn • • • • • • • • Cyanose Dyspnoe Takykardi Hypotensjon Halsvenestuvning Sideforskjell ved auskultasjon Hypersonor perkusjonslyd Angst Trykkforhold i thorax • Friske spontanpustende personer har et trykk i thorax på ca – 5 til – 8 cm H2O • Maksimalt forsert inspirasjon kan gi et undertrykk i thorax på – 80 cm H2O • Ved overtrykksventilering har man gjerne + 20 cm H2O under inspirasjon og 5 cm H2O i ekspirasjon Dyremodeller for trykkpneumothorax • Tidlige studier gjort med hunder viste alvorlig sirkulatorisk påvirkning, også hos spontanventilerende • Dette har blitt ”lærebokstandarden” for trykkpneumothorax • Hunder har annen anatomi enn mennesker, ved at de alltid får bilat pneumothorax pga ulik mediastinum Dyremodeller gris, geit, sau • Likere mennesker • Klarer ved spontanventilasjon å opprettholde negativ contralateral IPP selv ved stort overtrykk på ipsilateral side • Opprettholder normalt minuttvolum (normocapni) helt til terminal fase, og de dør av hypoksi • De hadde fallende slagvolum, men bevart cardiac output! Dyremodeller med overtrykksventilasjon • Ved overtrykksventilering får man en sirkulatorisk påvirkning i mye større grad • Etter hvert fallende SaO2, og ved rundt 50% var også CVP = IPP og de fikk en rask død med komplett stopp i venøs retur Case reports på mennesker • Kun to av 96 spontanventilerende pasienter med trykkpneumothorax hadde tidlig hypotensjon som symptom, og en av disse hadde andre skader som kunne forklare BT fallet • Trykkpneumothoraxindusert hypotensjon og/eller raskt fall i SaO2 hos spontanventilerende er et preterminalt tegn Varsling av LA • Gi beskjed hvorfor man ønsker assistanse, pga tid eller hjelp med pasienten? • Ingen absolutte regler for når vi vil varsles, men med store pustevansker, evt behov for intubasjon så ønsker vi å vite om disse pasientene • Når dere ønsker hjelp  Takk for meg!