Keratokonus Andreas Thorsrud
Overlege, Øyeavdelingen
Oslo universitetssykehus
Dagens temaer
•
•
•
•
Hvordan diagnostiserer vi keratokonus?
Når skal vi henvise til crosslinking ?
Nyeste metoder innen crosslinking
Kirurgiske behandlinger af keratokonus
–
–
–
–
transplanatation,
Intrastromale ringer (ICRS)
korneal regularisering (PRK+CXL)
resultater etter crosslinking
Hvordan diagnostiserer vi
keratokonus?
• Mistanke: Endring i refraksjon ev. også
visus, risikofaktorer
– OBS visus er normalt 1,5 hos 20-åringer
• Tomografi
– Topografi mindre sensitivt
• Ved tvil
– Henvise
– Observere (eldre)
Symptomer
Synsforstyrrelser, spesielt coma
Hvordan diagnostiserer vi keratokonus? Risikofaktorer
• Allergi, atopi
• Etnisitet (Asia, Afrika)
• Sykdommer:
– Downs syndrom, Lebers kongenital ameurose,
Ehlers-Danlos syndrom, Marfan, floppy eyelids
• Arv: 10%, ukjent arvegang
• Endokrinologisk. Pubertet, graviditet, sykd.
• Mekanisk
Hvordan diagnostiserer vi keratokonus? Funn
• Spaltelampe
Signs of keratoconusBilateral but asymmetrical
Oil droplet reflex
Vogt striae
Prominent corneal nerves
Bulging of lower lids
on downgaze
Fleischer ring & scarring
Munson sign
Acute hydrops
Hvordan diagnostiserer vi keratokonus? Funn
• Spaltelampe
• Tomografi
– Abnormal bakre elevasjon
– Abnormal fordeling av hornhinnetykkelse
– Ikke inflammasjon klinisk, fortynning
Mann, 30 år
Når skal vi henvise til crosslinking ?
Akutt hydrops
Når skal vi henvise til crosslinking ?
• Tenåringer/unge kvinner: med en gang
• Starten av 20 årene
– ved mistanke om progresjon
– langtkommen keratokonus
• Slutten av 20 årene
– ved progresjon
• Når briller/KL ikke fungerer
Hva er progresjon?
•
•
•
•
Økning i sfære
Økning i sylinder
Visustap
Tomografi/Topografi
– Økning i K-verdier (Kmax mest følsom)
– Fortynning av tynneste område
– OBS: Kontaklinser må være av ca. 1 uke for
pålitelige målinger
Hvorfor ikke CXL på alle? Komplikasjonsriskiko: ca. 1% Eks. Keratitt:3 uker/ 3 mnd. e. soppbehandling
Stolper: antall transplantasjoner Kurve: antall CXL-behandlinger
Kirurgiske behandlinger af
keratokonus
Hornhinnetransplantasjon
-tradisjonell behandling
Collagen cross-linking (CXL)
• En behandling nok
• Mye smerter i 1-2 dager
• Stabilisering av hornhinnens
form
• Liten synsbedring hos noen
• Ca. 1 % risiko for
komplikasjoner
Collagen cross-linking (CXL)
• En behandling nok
• Mye smerter i 1-2 dager
• Stabilisering av hornhinnens
form
• Liten synsbedring hos noen
• Ca. 1 % risiko for
komplikasjoner
ICRS (Intra corneal ring
segments) eks.
INTACS
Mann, 30 år. Forstyrres av ve. øyet. Ikke klart å finne KL som fungerer. Forskalingssnekker
(støv).
Mann, 30 år. Forstyrres av ve. øyet
Mann, 30 år. Forstyrres av ve. øyet. Ikke klart å finne KL som fungerer.
• Visus ved henvisning:
• OD 0,9++ uk./ -0,5 -0,5x115: 1,0–
• OS 0,4++ uk./ ingen bedr. med korr.
Lett keratokonus, hø. øyet
Fremre OCT, med epitelkart
Før/etter topografistyrt
regularisering + CXL
Før/etter topografistyrt
regularisering + CXL
•
•
•
•
•
Visus før beh.:
0,4++ uk./ ingen bedr. med korr.
Visus e. beh.:
0,9- uk./ +1,0 -1,0x175: 0,9+
Forstyrres mindre av ve. øyet, lite
plager.
Topografistyrt PRK + CXL Lin et al., Journal of Refractive Surgery • Vol. 28, No. 11 (Suppl), 2012
•
•
•
•
•
60% eyes had 1 line improvement in CDVA,
24% no change
12.5% eyes lost 1 line
4% lost 2 lines of CDVA
Mean astigmatism decreased from 2.87 D
preoperatively to 1.40 D postoperatively.
Nyeste metoder innen crosslinking
• Refraktiv CXL (PiXL)
– Få studier til nå
• Transepitelial
– Svakere effekt
– Der vi ikke kan gjøre tradisjonell
• Endrede protokoller – kortere tid
– Tradisjonelt 20-30 min. ribflavin 0,1%, 30
min UVA belysning.
Transepitelial CXL (TE-CXL)
TE-Riboflavin : høyere konsentrasjon, bedre penetrasjon
-0,25 % Riboflavin, 0.002 % Benzalkoniumchlorid
Mer overfladisk, gir mindre mekanisk stabilisering
Hornhinnetransplantasjon
-tradisjonell behandling
Collagen cross-linking (CXL)
• En behandling nok
• Mye smerter i 1-2 dager
• Stabilisering av hornhinnens
form
• Liten synsbedring hos noen
• Ca. 1 % risiko for
komplikasjoner
Kasuistikk: Gutt 10 år
9/12
12/12
4/13
7/13
UCVA
korr.
BCVA
OD
0.1
-2.0 -2.5x90
0.4
OS
0.5
0.5 -2.5x140
1.0- -
OD
0.4
OS
0.7
OD
KL
-6 -2.75x160
0.5-
OS
KL -2,75x130
0.7
OD
st. hull
0.05
OS
st. hull
0.1
Lokal øyelege/optiker
-Amblyopi OD pga. anisometropi/
astigmatisme
-Rund skygge i RR OD, antydet
katarakt
-Henvist lokal øyeavd.
-
Lokal øyeavd. (øyelege/optiker)
Refr. vanskelig
Atopi
Farmor+fetter myopi/
anisometropi
- Anbefalt KL (diagnose??)
- Bedring av visus OD med KL
- Tørr av KL: Kunstig tårevæske
-
Henvist Øyeavd. Ullevål OUS
Kasuistikk: Gutt 10 år CORNEAL OCT
OS: Tynneste stroma: 196 um
Kasuistikk: Gutt 10 år
• Ktr. 2 mnd. TE-CXL OS:
• Visus med hard KL OD 0.4 / OS 0.5
• Hø. KL sitter ikke så godt, ve. fungerer
OK
Hva gjør vi her??
OD Tynneste stroma: 83 um
Hva gjør vi her??
Forsøker TE-CXL, uker etterpå: Hydrops
FIGURE 5. ASOCT images and histopathological photomicrographs of case 20: at presentation with acute hydrops with DM break (white
arrows) (A); after 1 month of medical therapy with persistent DM detachment (white arrows) (B); 4 months postoperatively with no
corneal edema and 2 posterior elevations (white arrows) (C); 1 week later, a penetrating keratoplasty was performed; periodic acidSchiff–stained section (320) showing rolling of both ends of the broken DM (black arrows) (D); higher magnification (3100) of the same
section showing endothelial migration (black arrowheads) and relayering of a new basement membrane (black arrow) (E). Oppsummering
• Hvordan diagnostiserer vi keratoektasi?
– Tidligst mulig, tomografi
• Når skal vi henvise til crosslinking ?
– Progresjon, risiko for progresjon
• Nyeste metoder innen crosslinking
– Kort behandlingstid, transepitelial, refraktiv CXL
• Kirurgiske behandlinger af keratokonus
– Når optisk korreksjon ikke er tilfredstillende.
Behandling av keratokonus
• DÅRLIG SYN
– Hornhinnetransplantasjon – ved dårlig syn.
• Gjennomgripende
• Fremre lammelær (donor/ kunstig hornhinne ?)
• BEHANDLING VED BRUKBART SYN
– Keratokonus i progresjon/risiko for progresjon:
• Collagen cross-linking – stabiliserer hornhinnen
– Fungerer dårlig med kontaklinse, ønsker en flatere hornhinne
• Intrastromale ringer (INTACS )
• Kombinasjon eksimerlaser + CXL