Innherred medisinske forum Graviditet etter GB Dordi Bogfjellmo 23.09.15. Normal anatomi: Gastric bypass: RÅD ETTER GB:       avvente svangerskap i 12-18 mnd Fertiliteten øker (prevensjon!) Generell helsetilstand (ko-morbiditet?) psykososiale forhold generell ernæringstilstand Kvalme/oppkast/postprandial regurgitasjon, dumping, refluks, diaré. Disse må være under god kontroll før svangerskap.  Hyppige og små måltider med høyt innhold av protein og fiber  Rikelig drikke  mangel på vitamin og næringselementer: særlig B12, folat og D-vitamin, samt jern  multivitaminpreparat med mineraler  Ved eventuell hyperemesis: thiamin vurderes: fare for Wernickes encefalopati  Abdominalsmerter:OBS intern herniering  tarmiskemi  Gjennomgått fedmeoperasjon er i seg selv ikke indikasjon for keisersnitt. Ileus: Kostråd:  Ikke spis for 2  Høyt innhold av fiber  Helsedirektoratet har utgitt i heftet ”Gravid” eller www.helsedirektoratet.no Kosttilskudd for gravide:     Folat 0,4 mg per dag D-vitamin: tran eller dråper Kalsium: 900 mg daglig Omega-3: tran eller kapsler Jern: • • • • • ikke rutinemessig jerntilskudd S-ferritin < 20 µg/l: tilskudd fra 12.-14. uke S-ferritin 20-60 µg/l: tilskudd fra 20. uke S-ferritin > 60 µg/l: trenger ikke jerntilskudd Jerntilskudd i størrelsesorden 30 – 50 mg Fe++ per dag LEVANGER:  18 pasienter/19 graviditeter  Problemer før graviditet= problemer i graviditet  Vekttap ml 30-80 kg  Magesmerter: 8 stk med 1 eller flere innleggelser  Konsultasjoner: gj.sn 4,7 ganger.  Mellom 2-11 ganger  Ikke inkludert fødsel og rut.ul  Ileus: 3 stk, operert utenfor graviditet  Jernmangel m. symptom: 5 stk 2-3 stykker:        Fremdeles overvektig Vedvarende Diabets mellitus B12-sprøyter Bukplastikk m sårinfeksjon Placentaløsning Seksuelt misbrukt som barn Vedvarende dårlig kosthold..      Kramper i muskulatur Intern herniering: operert St.Olav Mye smerteplager, diffust Spiseproblemer, får i seg lite 1 fortsatte vekttapet 17 kg i sv.skapet  4 stk oppgir «ingen plager» BEKYMRING:  Effekten av selve operasjonen varer ca 2 år, man kan spise seg opp igjen  Malabsorbsjon gjør at mor kan spise feil, uten å legge på seg  Hvilket kosthold lærer hun barna sine? VÅR PROSEDYRE: SLANKEOPERERTE OG GRAVIDE MED OVERVEKT RISIKOGRAVIDITET:         Svangerskapsdiabetes Placentasvikt hypertensjon Preeklampsi Prematur fødsel Stort barn Skulderdystoci Intrauterin fosterdød OMFANG:  gjelder for gravide som har en kroppsmasseindeks > 30 rett før svangerskapet eller i første trimester.  gravide som er slankeoperert.  Blant fertile kvinner i Norge er 1:4 overvektige , og ca 1:10 adipøse.  Definisjon av BMI: 1. 18,5 - 24,9 = normal kroppsvekt 2. 25,0 - 29,9 = overvektig 3. 30,0 - 34,9 = adipøs, fedme klasse 1 4. 35,0 - 39,9 = adipøs, fedme klasse 2 5. 40 og over = adipøs, fedme klasse 3 OPPFØLGING I GRAVIDITET:  Kostråd, mosjonsråd  Måle høyde og vekt: beregne BMI  Anbefale maks vektøkning: 5-9 kg  BMI< 35 følges av primærhelsetjenesten     Anbefale støttestrømper, kjøper selv Blodprøver: glucosebelastning, evt andre BMI> 35: henvises for vekstkontroll uke 26, 32 og 36 Ved co-morbiditet henvises hun videre FØDSEL BMI> 35 • • • • vurderes for induksjon første uke etter TUL to grønne venefloner Vurdere tidlig epidural som kan aktiveres senere Varsle anestesilege ved risiko for operativ forløsning slik at de er forberedt på adipøs pasient • Kontinuerlig fosterovervåkning/STAN i siste del av åpningstiden og hele utdrivningstiden. • Antibiotikaprofylakse ved rift grad 3 og 4, eller dype vaginalrifter. Gi engangsdose Cefuroxim 1,5 gram iv + Metronidazole 1,5 gram iv. Ved penicillinallergi gis Klindamycin 600 mg iv. POSTPARTUM:  Tromboseprofylakse til alle overvektige  Tidlig mobilisering  Støttestrømper; hun kjøper selv  Klexane v/BMI > 40 til alle:  Vaginal fødsel: 5 dager  Sectio 10 dager; sende med klexanepakke Kosttilskudd Dosering Anmerkning Multivitaminmineraltilskudd med vit A, D, K og jern (f.eks. Nycoplus Multi) 1 tablett (2 tabletter ved graviditet < 24 mnd etter operasjon) Totalt vit A (retinol) inntak bør ikke overskride 3000 μg /d pga økt risiko for fosterskader Kalsium + vit D 1000 mg + 10-20 μg Vit D bør monitoreres hos til alle gastric bypass- alle og ekstra tilskudd gis ved opererte behov Folsyre 0,4 mg tablett Også etter 1. trimester ved lave blodverdier Vit B6 25 mg/6.-8.time maks 200 mg/d Ved mild hyperemesis Jern Etter behov, eventuelt i.m. jerninjeks jon v/mangelfull respons på per oralt tilskudd Ved indikasjon Vit B1 (tiamin) 3 mg x 3 ved oppkast i tillegg til øvrige tilskudd Ved hyperemesis: Tiamin 200 mg i.v. Vit B12 (kobalamin) 1 mg im. hver 3. mnd Vit B12 bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Omega 3 1 g fra 5 ml tran eller tilsvarende fra kapsler Totalt dagsinntak vit A (retinol) bør ikke overskride 3000 μg pga økt risiko for fosterskader