Overvekt og fedme blant gravide og
fødende
Marie Cecilie Paasche Roland
Lege/postdok
Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus
Disposisjon
•
•
•
•
•
•
BMI
Forekomst
Patofysiologi
Oppfølging av overvektige gravide
Vektøkning
Glukosemetabolisme
BMI; Body Mass Index
BMI
Vektklasse
<18,5
Undervektig
18,5-24,9 Normal vekt
25,0-29,9 Overvektig
>30
Fedme
35-39,9
Fedme, klasse II
>40
Fedme, klasse III
Korrelasjon mellom BMI og fettprosent er best i
tidlig svangerskap
Gestasjonsuke
BMI
Fettprosent
Korrelasjon
14-16
24.5
30.8
0.85
36-38
28.1
35.0
0.75
BMI stiger blant norske kvinner
BMI>30, SSB
Fylkesvise forskjeller i forekomst av overvekt
blant unge jenter
Fylke
Overvektige %
Finnmark
16
Hedmark
14
Nord-Trøndelag, Troms
13
Nordland
12
Oppland, Telemark, Sogn og Fjordane,
Møre og Romsdal, Aust-Agder, Hordaland
10
Hele landet
9
Buskerud, Østfold
9
Vestfold, Rogaland
8
Vest-Agder, Akershus
7
Oslo
6
SSB, tall fra Vernepliktsverket, 2011
Forekomst av overvekt og fedme blant gravide
og fødende kvinner varierer med sted og tid
Drammen sykehus
2013-2014
STORK studien, Rikshospitalet
2002-2008
8,60
%
BMI
<25
27,70
%
25-30
60,90
%
>30
BMI
13,50
%
21 %
<25
25-30
57,30
%
>30
Patofysiologi: Hva betyr overvekt?
•
Fettvev består av adipocytter
•
Fettvevet er et aktivt organ
•
I svangerskapet øker
mengden fettvev
BMI 33.9
Fettvev er et aktivt organ
Hvor lagres fettvevet?
Effekter av økt fettvev varierer
Overvekt øker risiko for komplikasjoner for både mor og barn
OR
95% CI
Svangerskapsdiabetes
økt risiko for svangerskaps1,89 3 x1,14-3,13
3,01 diabetes
2,34-3,87
Preeklampsi
x økt risiko for preeklampsi
2,14 21,85-2,47
Venøs tromboemboli
2,33
Keisersnitt
2,36
1,68-3,24
22,15-2,59
x økt risiko for keisersnitt
Operativ forløsning
1,17
1,13-1,21
Langsom fremgang
2,31
1,87-2,84
Preterm fødsel
0,5
0,4-0,7
Blødning
1,24
1,24-1,28
Infeksjon
3,34
2,74-4,06
Neonatale komplikasjoner
Lav Apgar
1,57
1,46-1,68
Medfødte misdannelse
Nevralrørsdefekter
1,87
1,62-2,15
Svangerskapskomplikasjoner
Fødselskomplikasjoner
Maternelle komplikasjoner
Abort
12
Nelson S M et al; Hum. Reprod. Update 2010
Oppfølging av overvektige gravide,
Nasjonal veileder i obstetrikk 2014
Prekonsepsjonell veiledning
• vurdering av ko-morbiditet
• råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet
I svangerskapet
• Kvinner med BMI 30-35 kg/m2 uten ko-morbiditet følges i
primærhelsetjenesten med råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet
• Kvinner med ko-morbiditet henvises etter medisinsk vurdering
• Ved BMI over 35-40 kg/m2 vurderes hun av spesialist omkring ukene 24, 32 og
36
• Spesialistkontrollen ved uke 32 bør være ved fødepoliklinikken slik at fødselen
kan planlegges
• Vektøkning i svangerskapet ikke mer enn 5-9 kg
• Glukosebelastning ved BMI > 27, så tidlig som mulig i svangerskapet, gjentas
som hovedregel ved 28-30 uker, hvis negativ første gang
Oppfølging av overvektige gravide,
Nasjonal veileder i obstetrikk 2014
Ved fødsel
Induksjon av fødsel:
• Ved BMI under 35 følges generelle induksjonsregler
• Ved BMI ≥35 tilbys hun vurdering med hensyn på induksjon i løpet av første uke over
termindato. Tidspunktet vurderes individuelt.
Ved start av fødsel (BMI over 30)
• to intravenøse tilganger
• tidlig epiduralkateter vurderes
• fødselen overvåkes med kontinuerlig CTG-STAN eventuelt bare CTG der STAN ikke
brukes
• operative vaginale forløsninger foreslås foretatt med keisersnittberedskap på
operasjonsstue
• antibiotikaprofylakse ved alle operative forløsninger og større rifter
• tromboseprofylakse: tidlig mobilisering, støttestrømper. Ved BMI over 40 foreslås
tromboseprofylakse med LMWH til alle uansett forløsningsmåte
Hva består vektøkning i svangerskapet av ?
Anbefalt vektøkning
BMI
Vektklasse
Anbefalt vektøkning
<18,5
Undervektig
12,5-18 kg
18,5-24,9
Normal vekt
11,5-16 kg
25,0-29,9
Overvektig
7-11,5 kg
>30
Fedme
5-9 kg
35-39,9
Fedme, klasse II
5-9 kg
>40
Fedme, klasse III
5-9 kg
Institute of Medicine, 2009
Vektøkning øker risiko for LGA
Ref: Gestational weight gain in obese women: A systematic review, Faucher, Women and Birth, 2015
Vektøkning reduserer risiko for SGA
Hva er optimal vektøkning?
SGA
LGA
Vektøkning øker risiko for keisersnitt
Svangerskapsdiabetes (Gestasjonell Diabetes Mellitus, GDM)
Normal glukoseomsetning
• Blodsukkeret reguleres og holdes relativt
stabilt ved at bukspyttkjertelen skiller ut
hormonene insulin og glukagon.
• Insulinet stimulerer opptak av glukose i cellene,
spesielt i fettceller og muskelceller.
Glukoseomsetning i svangerskapet
• Økt insulinresistens i fettceller, muskelceller og
lever.
• Insulinproduksjonen øker for å kompensere for
økt insulinresistens.
Ved svangerskapsdiabetes øker ikke
insulinproduksjonen tilstrekkelig og resulterer i
forhøyet blodsukker.
Illustrasjon av C. Fladeby, UiO
21
Svangerskapsdiabetes - Definisjon(er) og forekomst
Hva er grenseverdiene for svangerskapsdiabetes?
WHO:
• fastende plasma glukose ≥ 6,1 mmol/l
• 2-timers plasma glukose ≥ 7,8 mmol/l
35
30
25
20
15
IADPSG:
• fastende plasma glukose ≥ 5.1 mmol/l
• 1 timers verdi ≥ 10,0 mmol/l
• 2 timers verdi ≥ 8,5 mmol/l
Forekomsten avhenger av
• hvem som testes (screening eller risikogrupper)
• definisjon
• populasjonen
10
5
0
MFR
WHO
STORK
STORK
Groruddalen
IADPSG
MFR ,2013
Jenum/Mørkrid, European Journal of
Endocrinology, 2012
22
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes (HAPO)
Mål:
Studere sammenhenger mellom økende glukoseverdier og
svangerskapsutfall (mor og barn)
Metode:
• multisenter-studie, 15 sentra i 9 land, ca 25000 kvinner inkludert
• 75 g glukosebelastning uke 28
• fastende glukose, glukose etter 1 time og glukose etter 2 timer
Svangerskapsutfall (primære endepunkter):
• keisersnitt
• stort barn (>90p)
• Hypoglykemi (lavt blodsukker)
• C-peptid (insulin)
23
+BMI
-vektøkning
GDM,
obesity
2,5
Keisersnitt
2
Obesity
GDM
1,5
1
Risiko for keisersnitt øker med
OR
No
0,5
0
• overvekt
• svangerskapsdiabetes
Catalano, Diabetes Care, 2012
Risiko for keisersnitt øker med
• økende blodsukker
• lineær sammenheng
The HAPO Study Cooperative Research Group,
N Engl J Med, 2008
24
OR
Fødselsvekt > 90 p
GDM,
obesity
3,5
3
2,5
Risiko for stort barn øker med:
1,5
1
• overvekt
• svangerskapsdiabetes
GDM
2
Obesity
No
0,5
0
Catalano, Diabetes Care, 2012
Risiko for stort barn øker med:
• økende blodsukker
• lineær sammenheng
The HAPO Study Cooperative Research Group,
N Engl J Med 2008
25
Risiko for preeklampsi
OR
GDM,
obesity
6
5
Obesity
4
• øker ved overvekt
• øker ved svangerskapsdiabetes
3
2
No
1
0
Catalano, Diabetes Care, 2012
Overvekt øker risiko
• lineær sammenheng
• mest for mild preeklampsi
Roberts J, Pregnancy Hypertension, 2011
26
Overvekt (og svangerskapsdiabetes) øker risiko
for komplikasjoner for både mor og barn
Andre måter å skille ut overvektige gravide
med økt risiko for komplikasjoner?
Longitudinelle endringer i glukose- og
lipidmetabolisme påvirkes ulikt av
maternell BMI
Marie Cecilie P. Roland, Camilla M. Friis, Nanna Voldner,
Kristin Godang, Jens Bollerslev, Tore Henriksen
Oslo Universitetssykehus
Hvorfor er maternell metabolisme viktig?
Kort sikt;
-svangerskapsdiabetes
-preeklampsi
-fødselskomplikasjoner
Lang sikt;
-diabetes T2
-hjerte-kar-sykdom
-overvekt
Næringsstoffer transporteres fra mor til barn
gjennom placenta
Materiale og metode
V1
14-16 uker
BMI
V3
30-32 uker
V4
36-38 uker
X
Glukose/insulin X
Lipider
V2
22-24 uker
X
BMI < 25, n= 628
BMI 25-30, n= 286
BMI > 30, n= 89
X
X
Konklusjoner
• Overvekt øker glukose/insulin tidlig i
svangerskapet og longitudinelle endringer
gjennom svangerskapet
• Overvekt øker lipider tidlig i svangerskapet,
men ikke de longitudinelle endringene
gjennom svangerskapet
Hva betyr mest for barnets fødselsvekt?
-mors BMI og glukose påvirker mer enn lipider
-effekt allerede fra tidlig svangerskap
Take home message:
-normal BMI før svangerskap
-unngå høy glukose/insulin
Takk