1. No category

Lipider
Og våre 6 lipidanalyser
Hvorfor er dette viktig??
=Angina
=Hjerteinfarkt
Fettets funksjon og oppgaver
• Komponent i cellemembran (fosfolipid, kolesterol)
• Råmateriale ved syntese av biologisk aktive
substanser
–
–
–
–
Steroidhormoner
Gallesyrer
A- og D-vitamin
Prostaglandiner, tromboxaner
• Viktigste lagringsform av energi i kroppen
(triglycerider)
• Viktigste transportsystem for energi (triglycerider
og frie fettsyrer)
Triglycerider og kolesterol
Opptak
Syntese fra glukose og aminosyrer
Lipidene er ikke vannløselige, og må fraktes
i egnede ”pakker” i sirkulasjoen =
lipoproteiner
ndla.no
Lipoproteiner – samme prinsipielle oppbygging
• Kjerne av hydrofobe komponenter
triglycerider og kolesterolestere
• Ytre lag av negativt ladde fosfolipider og
kolesterol, og proteiner
Lipoproteinklasser
Lipoproteinklasser
Lipoproteinklassene
- deles inn etter tetthet
Ref Laurell
Apolipoproteiner
• = Proteiner uten fettet sitt
• Opprettholder struktur i lipoproteinet
• Helt avgjørende betydning for
lipoproteinets omsetning på flere måter
– For eksempel binding til reseptorer
De viktigste apolipoproteinene
- tilhører gruppe A, B, C og E + apo(a)
ApoD, ApoF-M finnes også
Ref Laurell
Apo A
• ApoA er det mest karakteristiske for HDL,
• Apo A-I finnes også på kylomikroner
ApoB
• Det største av apolipoproteinene
• To former ApoB-100 og ApoB-48
Kylomikron
1. ApoB-48 identisk med den aminoterminale
delen av ApoB-100 (48%)
•
Syntetiseres i tarm og finnes i kylomikronene
2. ApoB-100
•
Syntetiseres i lever og er det viktigste apoproteinet
for VLDL og dens degraderingsprodukter IDL og
LDL
Apo E
• Finnes i forskjellige isoformer
• E2, E3 og E4 er de vanligste
– Homozygot mutasjon i genet for E2 er sterkt
assosiert med familiær dyslipoproteinemi
(Genanalyse, sendes RH, Avd for med biokjemi)
Apo (a)
• Syntetiseres i lever og finnes bundet til
ApoB-100 på LDL
• Genetisk bestemt variasjon i størrelse
(Apo(a))
Lipoprotein (a) / LP(a)
Lipoprotein (a)
=LDL + apoB-100 + apo (a)
• Pga apo (a) får Lp(a) helt andre egenskaper
enn ”vanlig” LDL.
• Noe uklar funksjon. Bredt spekter av Lp(a)partikler pga variasjon i apo(a).
• Sterk, uavhengig risikofaktor for
kardiovaskulær sykdom
• Analyseres ved RH
• Inngår vanligvis i måling av totalkolesterol og
ApoB
Lipidomsetning
Kylomikroner fra tarmen
•Produseres i enterocyttene i
tarmslimhinnen av fett fra maten vi spiser
•Store partikler med mye triglycerider
•Finnes i plasma etter fett-rikt måltid
•Max nivå 2-4 timer inntak
Kylomikroner fra tarmen
Etfa2007.org
Fettomsetning – kylomikroner fra tarmen
•I fettvev
resyntetiseres
triglycerider for
lagring
•I muskelceller
kan frie fettsyrer
brukes som
energi
•Etter 10-12
timers faste er
det nesten ingen
kylomikroner
igjen
• Restene av
kylomikronet
kalles
”kylomikron-rest”
•Inneholder mye
kolesterol
•ApoE gjør at
den binder seg
til
kylomikronrestre
septor på lever,
hvor kolesterolet
går inn
Studyblue.com
VLDL fra leveren
•I faste finner
man det aller
meste av
triglyceridene i
form av
endogent
produsert via
VLDL
•Restene etter VLDL har
litt mer komplisert
omsetning enn
kylomikronrestene.
•Kan levere
kolesterol til
leveren
•Kan ta opp mer
kolesterol og blir
til LDL
• LDL kan også
levere kolesterol
til leveren via
LDL reseptor
•En stor del av
kolesterolet som
leveres til
leveren brukes
til produksjon av
gallesalter som
brukes i tarmen
Studyblue.com
LDL frakter også kolesterol til:
•Alle disse vevene har LDLreseptorer hvor ApoB og E er
viktige i bindingen.
•Opptaket av kolesterol i disse
cellene er nøye regulert.
•Kolesterolproduksjon
hemmes
•LDL reseptoren hemmes
fra innsiden når det er
nok kolesterol
Så langt så vel…men..
Sphweb.bumc.bu.edu
LDL
• Ca 80% av totalkolesterol finnes i LDL
• 10% økning i Totalkolesterol er assosiert
med 20% økning av insidensen av
hjerte/karsykdom
• Å senke LDL med 1mmol/L har vist seg å
senke insidensrisiko med 20%
(statinstudier)
LDL kontra ApoB
- To situasjoner med samme mengde målt LDL
LDL :3,6mmol/L
apoB: 0,8g/L
Risiko: †
LDL :3,6mmol/L
apoB: 1,5g/L
Risiko: ††
Større mengde small dense LDL (ugunstig – mer
atherogent!), kan fanges opp av måling av apoB, men ikke
nødvendigvis av ”vanlig” LDL måling. Gir en viktig
tilleggsinformasjon.
Kan også bety VLDL – som ikke fanges opp av
LDL-måling
LDL
VLDL
LDL
LDL
VLDL
LDL
VLDL
Normal LDL kombinert med forhøyet ApoB er uansett en tilstand med høy aterogenisitet
Hjerteforum no2/2012/vol25 /drRetterstøl
HDL
• VLDL, IDL og LDL frakter kolesterol fra lever
til vev
• HDL frakter det tilbake
– også fra aterosklerotisk plakk
”Reverse cholesterol transport”
HDL
• Heterogen gruppe av små, tette, proteinrike(50%)
lipoproteiner
• 25% av kolesterol i plasma finnes i HDL
• HDL systemet
– Kan dannes i lever, i tarm, fritt av komponenter fra de
andre lipoproteiner
– Sirkulerer rundt i 4-5 dager
– Degradering er ufullstendig kjent. Både nyrer og Det
retikuloendoteliale system er trolig involvert
HDL
• Ved alle nivåer av LDL vil en lav verdi HDL
forverre risiko for hjerte og karsykdom.
HDL reversibel transportør
Forstyrrelser i lipidbalansen
• 25% har ugunstig nivå
– Svensk undersøkelse totalkolesterol: 30% ønsket nivå, 45%
grenseverdier (5-6,5mmol/L), 25% hyperlipidemi
(>6,5mmol/L).
• Halvparten av dem med hyperlipemi kan forklares av
eksogene faktorer
• De fleste andre har kombinasjon av eksogene faktorer og
genetiske varianter
– Sekundært til andre sykdommer (for eksempel diabetes,
nyresykdommer, visse medikamenter.)
– Lipoproteinomsetningsmaskineri som har lite
reservekapasitet. Ved ugunstig livsstil bikker det over til
lipemi.
• Noen få prosent er kun genetisk betinget
Forstyrrelser i fettbalansen
1:200?
Wikipedia.com
Måling av lipider og risikovurdering
I tillegg
TILSTAND
Gange opp risiko med
Familiehistorie
1,5-2,5
HDL
Egen tabell
Forhøyet fastende triglycerdinivå
Diabetes
Endeorganskade
Overvekt (spes abdominal)
Kosthold/fysisk inaktivitet
Psykisk belastning
Metabolsk syndrom
1, 5 ved lett forhøyet HbA1c,
ellers gradvis økende risiko med
økende HbA1c
Risikomodifiserende effekt av HDL på SCORE
HDL KVINNER
X SCORE
<0,60
2,4
≥0,60 <0,67
2,2
≥0,67 <0,73
2,0
≥0,73 <0,78
1,9
≥0,78 <0,85
1,8
…..
HDL MENN
X SCORE
<0,60
1,6
≥0,60 <0,70
1,4
≥0,70 <0,80
1,3
≥0,80 <0,93
1,2
≥0,93 <1,10
1,1
…..
≥ 1,9 <2,07
0,5
≥ 2,07
0,4
Descamps O et al. Atherosclerosis 2012;222:564-6
≥ 1,86 <2,15
0,6
≥ 2,15
0,5
Måling av lipider
1. Lipidprofil – start
–
–
–
–
–
–
•
•
Totalkolesterol
Triglycerider
HDL-kolesterol
LDL-kolesterol
Glukose/HbA1c
Kreatinin/CystatinC med eGFR
Gjennomsnittet av minst to fastende målinger med
1-2 ukers mellomrom
Minst 3 uker etter mild/moderat sykdom, 3mnd
etter akutt alvorlig sykdom, operasjon eller traume
Indikasjoner for å gjøre en lipidprofil
HDL og LDL kontra ApoA og ApoB
• Måling av HDL og LDL gir informasjon om
mengde kolesterol de inneholder
• Måling av ApoA og ApoB gir informasjon om
antallet hhv HDL- og LDL (og lignende)
partikler
HDL og LDL kontra ApoA og ApoB
• Apo A1 og apoB, og spesielt ratio
apoB/apoA1, anses som spesielt gode
markører for kardiovaskulær risiko. (Bedre
prediktiv verdi enn LDL og HDL)
•
Kvinne
Mann
Beslutningsgrense
0,8
0,9
Ønsket verdi
0,7
0,8
Ref Laurell
Er det nødvendig å faste?
Tradisjonelt:
• Nei:
–
–
–
–
Totalkolesterol
HDL
LDL (Noen laboratorier må ha fastende, ingen i Vestre Viken. Måles direkte)
ApoB/ApoA ratio
• Ja:
– Triglycerider
• Tja:
Skal man måle glukose samtidig
er det jo lurt å faste..
– ApoA og ApoB (Begge finnes på kylomikronene)
Er det nødvendig å faste?
• Ikke-fastende lipid-profil kan være en bedre
indikator på gjennomsnittelig lipideksponering
i blodet (vi er jo ikke-fastende stort sett hele
dagen..)
• Triglycerid-rike rester av for eksempel
kylomikroner/VLDL er en ”direkte kausal
”risikofaktor for atherosklerotisk
kardiovaskulær sykdom)
• ”remnant cholesterol” kan beregnes fra ikkefastende lipidprofil
0.3 mmol/L for triglycerides at 1 to 4 hours
after the last meal
I primærforebygging kan man anse at lipidnivået er
tilfredsstillende
dersom:
•
•
•
•
• totalkolesterol < 5,0 mmol/l og LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l
• HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l (menn) eller > 1,3 mmol/l (kvinner)
• total-/HDL-kolesterol-ratio < 5
• triglyserider < 1.7 mmol/l
• Høyere lipidnivåer enn de nevnte, skal ikke automatisk betraktes som
patologiske, og gir i seg selv ikke grunn til medikamentell behandling.
Eksempel Mann, 60 år
Prøve
Resultat
Totalkolesterol
5,8 mmol/L
HDL
-
0,8 mmol/L
Non HDL kolesterol
=
5,0 mmol/L
LDL
-
4,2 mmol/L
(Kolesterol-remnants
=
0,8 mmol/L)
Cholesterol remnants: Lovende markør,
men trengs mer forskning (Beregnes i ikkefastende prøver)
Små som LDL og kan gå inn i
åreveggen (i motsetning til store
kylomikroner)
ApoB
ApoA1
1,1g/L (1,0-2,0)
=1,7g/L (0,6-1,4)
Eksempel Mann, 56 år
Prøve
Resultat
Totalkolesterol
9,1 mmol/L
HDL
-
1,3 mmol/L
Non HDL kolesterol
=
7,8 mmol/L
LDL
-
2,2 mmol/L
(Kolesterol-remnants
=
5,6 mmol/L)
Høy VLDL sannsynligvis
Triglycerider: 13,5mmol/L (0,45-2,6)
ApoB
=?
Forstyrrelser i fettbalansen
1:200?
Eksempel Kvinne 66år
Prøve
Resultat
Totalkolesterol
9,9 mmol/L
HDL
-
0,5 mmol/L
Non HDL kolesterol
=
9,4 mmol/L
LDL
-
1,4 mmol/L
Kolesterol-remnants
=
8,0 mmol/L
= ApoB?
Eksempel Kvinne 86år
Prøve
Resultat
Totalkolesterol
8,1 mmol/L
HDL
-
3,2 mmol/L
Non HDL kolesterol
=
4,9 mmol/L
LDL
-
4,1 mmol/L
(Kolesterol-remnants
=
0,8 mmol/L)
Familiære varianter
• Familiære hyperlipidemier
• Personer med familiære hyperlipidemier
har høy absolutt og relativ risiko og kan ikke
• beregnes ut fra de vanlige risikoalgoritmer.
Dersom en mer omfattende kartlegging er indisert, for
eksempel ved mistanke om
familiær hyperlipidemi, bør følgende elementer inngå:
• Familieanamnese (kolesterolnivå og hjerte-karsykdom hos slektninger).
• Kosthold, røykevaner, alkoholinntak og fysisk aktivitet.
• Måling av høyde, vekt, kroppsmasseindeks, livvidde, blodtrykk og puls.
• Somatisk undersøkelse (se etter xantomer (fettavleiring i hud, sener), xantelasmer
(fettavleiring ved øynene)).
• Fullstendig analyse av blodlipider (fastende total- og LDL-kolesterol, HDLkolesterol
og triglyserider).
• Gen-test (DNA-analyse) ved mistanke om familiær hyperkolesterolemi
• Analyse av prøver for å utelukke sekundær hyperlipidemi: glukose, TSH
(thyreoideastimulerende hormon), fritt T4 (tyroksin), lever- og nyreprøver.
• Prøver som lipoprotein (a), apolipoprotein B, apolipoprotein A1, beregning av
apolipoprotein B/A1-ratio samt genotyping av apolipoprotein E kan være indisert i
spesielle tilfeller.
Familiær hyperkolesterolemi
Forekomsten er 1 per 300–500 i befolkningen; 2–4 % av personer med prematur
koronarsykdom. Personer med familiær hyperkolesterolemi har hatt høyt serum-LDL48
kolesterol hele livet. Tilstanden skyldes en mutasjon i LDL-reseptor-genet eller genet
for apolipoprotein B (familiær defektiv apolipoprotein B). Økt LDL-kolesterol fra
fødselen av fører til økt intima-media tykkelse i arteria carotis (halskar) allerede i de
første 10–20 leveårene. Ubehandlet vil de fleste menn få koronarsykdom før fylte 50
år og kvinner før 60 år. En slektsbasert strategi er en kostnadseffektiv måte å
diagnostisere personer med familiær hyperkolesterolemi og kan føre til iverksettelse
av effektive behandlingstiltak. Barn og unge slektninger av indekspersonen bør få
tilbud om undersøkelse og behandling (jfr Bioteknologilovens begrensinger
Vedrørende oppsøkende genetisk veiledning dersom det utføres gentest).
Diagnose:
• Forhøyet kolesterolnivå (LDL-kolesterol > 4,0 mmol/l; vanligvis >5,0mmol/l)
• Autosomal dominant arv av hyperkolesterolemi i slekten
• Forekomst av xantomer (fettavleiring i hud, sener) hos pasienten eller hos
første- eller andregradsslektninger eller
• Indekspersonen har barn under 18 år med kolesterolverdi >6,7 mmol/l
eller
• Påvisning av en kjent LDL-reseptor-mutasjon eller apolipoprotein B-defekt
ved DNA-analyse. Blodprøve for gentesting sendes Medisinsk genetisk
laboratorium, Rikshospitalet-Radiumhospitalet. Prøver kan sendes fra hele
landet.
Familiær kombinert hyperlipidemi
Forekomsten er ikke undersøkt i Norge, men eldre studier har vist en forekomst på 1–
2 % i andre vestlige befolkninger. Prevalensen øker i takt med økningen i overvekt i
befolkningen. Prevalensen er 10 % eller mer blant personer med prematur (tidlig
utviklet) koronarsykdom og 35–50 % i familier med to eller flere søsken med
koronarsykdom før fylte 55 år. Det er viktig å være klar over at familiær kombinert
hyperlipidemi har lav penetrans før voksen alder, og mange av pasientene har gradvis
stigende kolesterol- og/eller triglyseridverdier mellom ungdomsårene og
middelalderen. Et tilnærmet normalt lipidnivå hos en ung slektning av en person med
kombinert hyperlipidemi bør derfor følges opp med regelmessige lipidmålinger.
De to dokumenterte metabolske forstyrrelsene i familiær kombinert hyperlipidemi er
økt very low density lipoprotein (VLDL)-sekresjon og nedsatt eliminering av
postprandiale (etter måltid) lipoproteiner. Dette resulterer i hypertriglyseridemi og økt
apolipoprotein B samt økt danning av små, tette LDL-partikler. Det er ingen faste
diagnostiske kriterier eller DNA-analyser som kan avsløre tilstanden i dag.
Sannsynligheten for diagnosen øker med påvisning av hyperlipidemi og forekomst av
prematur koronarsykdom hos flere familiemedlemmer.
I litteraturen brukes ofte
følgende lipidkriterier:
Indekspasienten og én eller flere slektninger har forskjellige
kombinasjoner av: Totalkolesterol og/eller triglyserider som aldersjustert
ligger over 90-persentilen i befolkningen (det vil si totalkolesterol >7,0
mmol/l og triglyserider >1,7 mmol/l ) og/eller økt apolipoprotein B-nivå(>1,5g/l).
Eller
• Familier som har minst to medlemmer med et triglyseridnivå >2,0 mmol/l
og apolipoprotein B-nivå >1,25 g/l og minst ett medlem med prematur
koronarsykdom.
Isolert hypertriglyseridemi
Hos personer med isolert hypertriglyseridemi (fastende triglyserider >1,7 mmol/l
totalkolesterol <5,0 mmol/l) bør man utrede sekundære årsaker nøye (fedme,
metabolsk syndrom, diabetes, nyre- og leversykdom, overforbruk av alkohol, visse
medikamenter). Denne gruppen er vanligvis ikke aktuell for lipidsenkende
behandling,
men de få som har ekstreme triglyseridverdier (> 10 mmol/l) trenger
medikamentell
behandling for å unngå pankreatitt (betennelse i bukspyttkjertelen).
Familiær hyperlipoproteinemi type III
• Apo E binder dårlig til LDL reseptorene, og det
hopes opp med IDL i blodet
• Forhøyet totalkolesterol og ofte triglycerider
• Insidens 1:5000
• Tidlig atherosklerotisk hjertesykdom,
Xanthomer, perifer vaskulær sykdom
• 90% av personer med denne typen har
ApoEgenotype E2/E2, men OBS bare 5% av
alle med denne genotypen har FHtypeIII
– Altså IKKE en screeningmetode, men kan være en
nyttig bekreftelse
Dr Skauby m fl Klinisk biokemi i Norden
Lipoprotein X
• Patologisk lipoprotein med
– mye Apo C og albumin
• Økt mengde fosfolipider og fritt kolesterol
• Finnes hos 80-90% av personer med gallestase av
alle årsaker
• Godt samsvar mellom LpX og gallestaseparametre
(bilirubin, ALP og gammaGT)
– Ingen diagnostisk tilleggsinfo ved utredning av ikterus
• Kan være en årsak til stort gap mellom høy
totalkolesterol (gjerne 20-30mmol/L) vs HDL og
LDL. Spesielt ved samtidig kolestase.
Dr Skauby m fl Klinisk biokemi i Norden
Veldig kort om behandling og kontroll
Behandlingsmål
• Veldig høy risiko
– LDL <1,8mmol/L, eller halvering av verdien
• Høy risiko
– LDL <2,5mmol/L
• Moderat risiko
– LDL <3,0mmol/L
Diabetes
Ved diabetes bør det tilstrebes særlig høy grad av
måloppnåelse i forhold til reduksjon av
risikofaktorer. Følgende verdier bør tilstrebes:
• Hb A1c (langtidsblodsukker) < 7,0 %
• Blodtrykk < 135/80 mmHg
• Serum-totalkolesterol < 4,5 mmol/l
• Serum-LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l
Fett i kosten
Mettet vs umettet
• Inntak av mye mettet fett og umettet
transfett har ugunstig innvirkning på
blodlipidene
• Transfett hever LDL og senker HDL
• Mettet fett hever både LDL og HDL (bedre enn
transfett altså…)
• Og øker risiko for hjerteinfarkt
• Anbefalt fettsammensetning (prosent av
kostens energiinnhold):
• Total fettinnhold 25-35 energiprosent
• Derav:
• Mettede fettsyrer < 10 energiprosent
• Enumettede fettsyrer 10-15 energiprosent
• Flerumettede fettsyrer 5-10 energiprosent
• Transfettsyrer < 1 energiprosent
Fettsyrer
Umettede transfettsyrer
Umettede transfettsyrer
• Når H-atomene kommer på den andre siden
av dbl-bindingen det som er naturlig
• Gjør at fettet harskner (oksiderer) saktere
• Brukes bevisst av margarinindustrien for
holdbarhet og smørevennlig konsistens på
”umettet smør”.
• Får samme egenskaper i kroppen som
mettet fett (eller verre!)
• Margarin var tidligere den viktigste kilden til
transfett i Norge. Inneholdt 30% transfett. Siste 20
årene inneholdt svært lite.
• I dag er det transfett i kjeks, kaker og enkelte
industrifremstilte matvarer. Frityroljer er også
utsatt. Burgerking og McDonalds har visstnok svært
lite transfett i sine produkter.
• I dag er den største kilden kjøtt fra drøvtyggere og
halvfete meieriprodukter.
• Danmark har innført max-grense i matvarer på 2g
industrielt fremsitilt transfett pr 100gfett. Dette er
ikke gjort i Norge ennå
•
•
•
•
•
•
•
•
Inntak av transfettsyrer i Norge og andre land
Seksjon 4 Innhold
Opplysninger om matvarers innhold av transfettsyrer fra en spørreundersøkelse blant norske produsenter i 2003 er, sammen med egne analysedata, brukt til å beregne inntaket
av transfettsyrer på grunnlag av en nasjonal kostholdsundersøkelse.
Beregningene viste at det gjennomsnittlige inntaket av transfettsyrer var 1,6 gram per dag tilsvarende 0,6 prosent av det samlede energiinntaket.
De største bidragsyterne til transfettsyrer var:
meieriprodukter (50 prosent)
•
kjøtt (19 prosent)
•
gjærbakst og kaker (8 prosent) og
•
brødvarer (7 prosent)
•
•
•
•
Matvarer som inneholdt delvis herdet fett bidro til sammen med omtrent 30 prosent av transfettsyreinntaket.​​
Det beregnede inntaket av transfettsyrer var på det samme lave nivå som i Middelhavslandene hvor inntaket var 1,4 til 2,1 gram per dag (0,5-0,7 energiprosent) i 1990-årene
•
•
•
I Danmark hvor man har innført regler som begrenser innholdet av industrielt produserte transfettsyrer til 2 gram per 100 gram fett er det gjennomsnittlige inntaket 1-2 gram
per dag og mindre enn 1 energiprosent.
Det gjennomsnittlige inntaket av transfettsyrer i Norge er nå i tråd med Verdens helseorganisasjons (WHOs) anbefaling om at inntaket av transfettsyrer bør begrenses til mindre
enn 1 energiprosent.
Kilde: Helsedirektoratet Sist oppdatert: 01.03.2013