Os kommune
SØKNAD OM UTVIKLINGSSTIPEND INNEN IDRETT OG
KULTUR
Søknadsfrist 1. september
Søknaden sendes: Os kommune, kulturkontoret, Rytrøa 14, 2550 Os
OPPLYSNING OM SØKER:
Navn:…………………………………………………………………….
Adresse…………..………………………………
Tlf……………………………………
E-post
Bankkonto:………………………………
Fødselsdato
Søknaden gjelder (bruk ev. eget ark hvis du ikke får plass)
Hva stipendet skal brukes til og hva du ønsker å oppnå / målsetting
Varighet/tidsrom for tiltaket:
Budsjett:
Totale utgifter:
Eventuell egenandel:
Eventuell annen stønad:
Søknadssum:
Ev. kommentarer:
Referanse (navn, adresse, tlf og hvilken tilknytning du har til denne personen
(trener, lærer, dirigent el.l.)
Nivå/resultater/prosjekter du har utført eller vært med på som er relevante:
Andre opplysninger:
Dato:……………… Underskrift: …………………………………………………………….