Teknisk kontrollskjema Dokumentansvarlig: dokument-ID: Rev:001 Godkjent av: Johnny Lundh Gyldig fra: Del 1 Del 1 skal fylles ut av eier/bruker av det aktuelle kjøretøyet. 1. Søker Firma: Adresse: Kontaktperson: Kontaktdata for kontaktperson: Tlf: Mobil: e-post: 2. Informasjon om det rullende materiellet Kjøretøytype: Fabrikat/typebetegnelse Individ nr./ produksjon. nr. 3. Informasjon fra eksisterende brukstillatelse JBVs JBV Brukstillatelse nr.: - JBVs saksnummer (finnes i øvre høyre hjørne) Brukstillatelsens revisjons nr.: Gyldighets periode: Rev. nr.: _____ Fra: ____________ Til: ____________ JBV Kjøretøykategori: 4. Erklæring fra eier/søker Eier/søker bekrefter herved: Alt vedlikehold er utført i henhold til fastsatt vedlikeholdsprogram for kjøretøyet. Alle funn som er avdekket ved teknisk kontroll er utbedret. Eu kontroll gjennomført og årlig kontroll Det ikke er foretatt endringer på kjøretøyet siden siste brukstillatelse ble utgitt. Kjøretøyets bruker- og vedlikeholds dokumentasjon er oppdatert og komplett. Sted: Dato: Signatur: 5. Referanser STY-601095 Instruks for søknad om fornyelse og eierskifte av brukstillatelse for kjøretøy STY-601462A Protokoll for årlig teknisk kontroll av innleid kjøretøy 6. Signatur: Teknisk kontrollskjema Dokumentansvarlig: dokument-ID: Rev:001 Godkjent av: Johnny Lundh Gyldig fra: Søker/eier: Firma: Dato: Del 2 del 2 fylles ut av kontrolløren. Resultat fra kontroll: Sted/dato for kontroll: Godkjent:……………….. Underskrift ansvarlig kontrollør: Evt. ny kontroll innen: Midlertidig godkjent:… … Dato: (ny kontroll utføres innen) Bruksforbud:…………… Pos System/komponent Status Pos System/komponent OK/IR 1 Skinnehjul 1.1 Hjulflens og hjulbane 1.2 Status OK/IR 3.5 Nødstopp Aksler 4 Generelt 1.3 Lager 4.1 Jording av maskindeler 1.4 Hjuloppheng 2 Bremseutstyr 5 Dokumentasjon for årlig kontroll (skal fremvises av fører) 2.1 Bremseklosser/belegg der hvor er relevant 5.1 Kontrollbok for maskin 3 Funksjonstesting (Utføres av fører) 6.0 Andre Merknader: 3.1 Sving og høydebegrensning (testes) 3.3 Roterende lampe blinkende lampe, (varsellys) 3.4 Funksjonstest av bremser Teknisk kontrollskjema Dokumentansvarlig: dokument-ID: Rev:001 Godkjent av: Johnny Lundh Gyldig fra: OK= godkjent IR = ikke relevant for kjøretøytypen Feil registreres i en av tre kategorier: 1) Utbedres snarest mulig av eier/bruker, 2) Ny kontroll av ikke godkjente punkter innen fastsatt dato, 3) Umiddelbart bruksforbud. (bruk om nødvendig bakside av skjema eller ekstra ark for beskrivelse ved mange feil) Pos Merknad Status Pos Merknad Status