Teknisk kontrollskjema

Teknisk kontrollskjema
Dokumentansvarlig:
dokument-ID:
Rev:001
Godkjent av: Johnny Lundh
Gyldig fra:
Del 1
Del 1 skal fylles ut av eier/bruker av det aktuelle kjøretøyet.
1. Søker
Firma:
Adresse:
Kontaktperson:
Kontaktdata for
kontaktperson:
Tlf:
Mobil:
e-post:
2. Informasjon om det rullende materiellet
Kjøretøytype:
Fabrikat/typebetegnelse
Individ nr./ produksjon. nr.
3. Informasjon fra eksisterende brukstillatelse
JBVs
JBV
Brukstillatelse nr.:
-
JBVs saksnummer
(finnes i øvre høyre
hjørne)
Brukstillatelsens revisjons nr.:
Gyldighets periode:
Rev. nr.: _____
Fra: ____________
Til: ____________
JBV Kjøretøykategori:
4. Erklæring fra eier/søker
Eier/søker bekrefter herved:
Alt vedlikehold er utført i henhold til fastsatt vedlikeholdsprogram for kjøretøyet.
Alle funn som er avdekket ved teknisk kontroll er utbedret.
Eu kontroll gjennomført og årlig kontroll
Det ikke er foretatt endringer på kjøretøyet siden siste brukstillatelse ble utgitt.
Kjøretøyets bruker- og vedlikeholds dokumentasjon er oppdatert og komplett.
Sted:
Dato:
Signatur:
5. Referanser
STY-601095
Instruks for søknad om fornyelse og eierskifte av brukstillatelse for kjøretøy
STY-601462A
Protokoll for årlig teknisk kontroll av innleid kjøretøy
6. Signatur:
Teknisk kontrollskjema
Dokumentansvarlig:
dokument-ID:
Rev:001
Godkjent av: Johnny Lundh
Gyldig fra:
Søker/eier:
Firma:
Dato:
Del 2
del 2 fylles ut av kontrolløren.
Resultat fra
kontroll:
Sted/dato for kontroll:
Godkjent:………………..
Underskrift ansvarlig kontrollør:
Evt. ny kontroll innen:
Midlertidig godkjent:… …
Dato:
(ny kontroll utføres innen)
Bruksforbud:……………
Pos
System/komponent
Status
Pos
System/komponent
OK/IR
1
Skinnehjul
1.1
Hjulflens og hjulbane
1.2
Status
OK/IR
3.5
Nødstopp
Aksler
4
Generelt
1.3
Lager
4.1
Jording av maskindeler
1.4
Hjuloppheng
2
Bremseutstyr
5
Dokumentasjon for årlig kontroll
(skal fremvises av fører)
2.1
Bremseklosser/belegg der hvor er
relevant
5.1
Kontrollbok for maskin
3
Funksjonstesting (Utføres av fører)
6.0
Andre Merknader:
3.1
Sving og høydebegrensning (testes)
3.3
Roterende lampe blinkende lampe,
(varsellys)
3.4
Funksjonstest av bremser
Teknisk kontrollskjema
Dokumentansvarlig:
dokument-ID:
Rev:001
Godkjent av: Johnny Lundh
Gyldig fra:
OK= godkjent
IR = ikke relevant for kjøretøytypen
Feil registreres i en av tre kategorier: 1) Utbedres snarest mulig av eier/bruker, 2) Ny kontroll av ikke godkjente punkter innen fastsatt dato, 3)
Umiddelbart bruksforbud. (bruk om nødvendig bakside av skjema eller ekstra ark for beskrivelse ved mange feil)
Pos
Merknad
Status
Pos
Merknad
Status