Retningslinje Felles SØ Veileder i akuttpsykiatri - Primærjournal Endring siden forrige versjon Revidert versjon januar 2015, ny dokumentmal Hensikt Gi en kort oversikt over tilstander leger i psykiatrisk avdeling vil møte hos nyinnlagte pasienter. Målgruppe Leger som deltar i vaktarbeid og som vurderer og behandler pasienter dag 1 – 3 etter innleggelse. Presisering Dette er et ufullstendig oppsett. For mer utfyllende beskrivelse av punktene i primærjournalen vises til lærebøker. Pasientens navn, fødselsnummer: Mottatt dato: Henviser: Fastlege: Paragraf: Post: Mottagende lege: Aktuelle omstendigheter omkring mottak/henvendelse Paragraf. Henviser. Kort om innleggelsesårsak, og ev. overført fra. Papirer i orden? Opplysninger fra henvisende instans Gjengi relevant utdrag fra henvisningen. Kort innledende beskrivelse av samtale-/undersøkelses-situasjonen Umiddelbart inntrykk, holdning til undersøkeren. Hvem er til stede under samtalen? Slekt Psykiske og somatiske lidelser, samt rusproblematikk. Slektninger angis med eksakt slektsrelasjon. Hjem, barndom Fødested og oppvekststed, oppvekstforhold, foreldres yrke, boligforhold, økonomi, intrafamiliære forhold, atmosfære i hjemmet, dominans, rus, åpenhet, oppdragelse. Pasientens fysiske og psykiske utvikling, karakteristikk som barn. Kontakt med voksne og barn, hatt bestevenn, generelt gode eller dårlige minner. Skolegang, utdannelse Hvilke skoler, trivsel, mobbing, vanskeligheter, spesialundervisning, karakterer, sosial fungering, fravær, fullføring eller årsak til ev. avbrudd. Arbeidsliv Hvilke jobber, trivsel, mobbing, vanskeligheter, stabilitet, årsaker til ev. hyppig skifte, arbeidsløshet eller lengre sykefravær. Utarbeidet av: Gunhild Dalen m/redaksjonskomité Godkjent av: Avdelingssjef Knut Erik Hymer Ansvarlig for redigering: Psykiatrisk avdeling og voksenhabilitering Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Dokument-ID: D26980 Versjonsnummer: 3.00 Gjelder fra: 05.02.2015 Sykehuset Østfold Dokument-ID: D26980 Versjonsnummer: 3.00 Side 2 av 3 Seksualliv, ekteskap, sosiale forhold, økonomi Ekteskap/samboer/kjæreste: når inngått, ev. varighet, ev. inngått pga. barn, ev. grunn til brudd. Hvordan er forholdet? Barn: Kjønn, alder, ansvar, ev. problemer. Hvor er det/de nå og er det/de forsvarlig ivaretatt? Økonomi: Inntektskilde. Boligforhold: Type. Sosiale forhold: Venner, nettverk, støtte hos familie, hjelpende innstanser. Religiøs/åndelig overbevisning. Legemlig helse Allergier, kroniske sykdommer, skader og operasjoner. Naturlige funksjoner Søvn, matlyst, vannlating, avføring, ev. menstruasjon. Rusmidler Røyk, alkohol, narkotika, medisinmisbruk. Årsak til start, varighet, slutt og behandling. Innvirkning på økonomi, arbeid, sosiale forhold. Cave Hvilket preparat, reaksjoner på dette. Premorbid personlighet Selvoppfattelse, hvordan oppfattes pasienten av andre når det gjelder intellektuell utrustning, følelsesliv, interpersonelle forhold, etikk og moral, ordenssans, tvangspregede trekk, interesser, fritidsbeskjeftigelser, foreningsliv, politikk og religion. Sykehistorie Debut, egen mening om årsak, utvikling, svingninger. Sykdommens innvirkning på arbeid, sosiale forhold, familie, økonomi. Behandling, behandlingsopphold, effekt. Kartlegging av symptomer, f.eks. hallusinasjoner, vrangforestillinger, depresjon, mani, angst, ruspåvirkning. Status presens Utseende: Svarende til alder, velkledd, ustelt Bevissthetstilstand: Våken, klar, orientert, somnolent, fluktuerende, deliriøs Atferd: urolig/rolig. Kontakt: Åpen, tillitsfull, reservert, mistenksom, fiendtlig, uinteressert, apatisk Tale: Tempo, latens, volum, ordrik, vag, frase, idéflukt, inkoherens, neologisme, afasi Intellektuelle funksjoner: Oppfatningsevne, oppmerksomhet, dømmekraft, hukommelse Emosjonelle funksjoner: Stemningsleie, angst, apati, eufori, kritikkløshet Avvikende bevissthetsinnhold: Tvang, vrangforestillinger, påvirkningsideer, illusjoner, hallusinasjoner Sykdomsfølelse og sykdomsinnsikt Suicidalrisikovurdering Skal alltid gjøres. Se kap. 15 Suicidalitet. Voldsrisikovurdering Si noe om denne dersom risikoen vurderes økt og hvilke tiltak som ev. igangsettes. Dokumentér dersom intet tilsier økt voldrisiko. Somatisk undersøkelse Skal alltid gjøres. Se Appendiks Somatisk/nevrologisk undersøkelse. Sykehuset Østfold Dokument-ID: D26980 Versjonsnummer: 3.00 Side 3 av 3 Medisiner ved innkomst Medisiner, dosering. Informasjon om ev. opptrapping, nedtrapping, autoseponering, compliance. Fastleges verifisering av A- og B- preparat forskrivning. Vurdering/behandlingsforslag Resymé av plager og vurdering av pasientens psykiske tilstand, suicidalitet og voldsrisiko. Tentativ diagnose, behandlingsforslag. Ved ordinasjon av medikamenter, husk å informere pasienten og begrunne i journal. Husk å informere pasienten om paragraf og klagerett. Dokumentér at informasjonen er gitt. Forsikre at ev. barn er ivaretatt. Informer pasienten om plan fremover (første døgn). Åpne for spørsmål fra pasienten. Referanser   Vedlegg Slutt på Retningslinje