Oppsigelse av tilknytning til helsenettet Dette skjemaet benyttes dersom kundeforholdet til Norsk Helsenett sies opp og klinikken kobles helt ned. Dersom klinikken skal overtas av noen andre eller tilknyttes via kommune, ta kontakt med oss. * MÅ fylles ut - BRUK BLOKKBOKSTAVER! Generelle kundeopplysninger *Foretaksnavn fra Brønnøysundregistrene/Enhetsregisteret: *Organisasjonsnummer: Alias: *Sambandsnummer: Dersom dere bruker et annet navn i dagligtale. Står på utstyr *Ønsket nedkoblingsdato: Dersom denne er lenger frem i tid enn oppsigelsestiden. *Siste dato for nedlasting av meldinger: Fra denne datoen vil vi sette din EDI-konto inaktiv, samt din registrering i Adresseregisteret. *Telefon:( Ikke kønummer) Telefon sentralbord: Telefaks: *Kontaktperson: Direkte tlf. nr.: E-post: (Ansvarlig for foretaket) Er det eventuelt andre forhold hos dere vi bør kjenne til? Er det noen usikkerhetsmomenter om andre skal overta, og skal returlapp for utstyr sendes til en annen adresse? Bindingstid Bindingstid for tilknytning til helsenettet er 12 md. fra installasjonsdato. Dersom det er kortere oppsigelsen er innenfor bindingstid, vil du motta faktura ut bindingstiden. Oppsigelsestid Oppsigelsestiden er 1 mnd. fra neste månedsskifte. Retur av utstyr Etter oppsigelsen er utført vil du motta et brev fra oss som inneholder en returlapp. Denne benytter du til å returnere alt utstyr som ikke lenger er i bruk. Dersom utstyr ikke returneres, vil det tilkomme et ekstra gebyr på kr 4 000,- ekskl. mva. Sted: _______________________ Dato: __________________ _______________________________________________________________________________ Daglig leder / adm. ansvarlig med signaturrett (BLOKKBOKSTAVER og signatur) MERK: Ufullstendige/uleselige skjema vil bli returnert avsender Skjemaet sendes fortrinnsvis som scannet vedlegg til e-post, evt. i posten eller per telefaks til: Norsk Helsenett SF Telefon: 02017 Telefaks: 73 93 14 80 Postboks 6123 www.nhn.no E-post: [email protected] 7435 TRONDHEIM Oppsigelse av tiknytning til helsenettet Side 1 av 1