Unntatt offentlighet - off.lov § 13 SØKNADSSKJEMA - LOGOPEDI FOR BARN I GRUNNSKOLEN Logopedisk team gir hjelp til barn, unge og voksne. Logopedens arbeidsområde er språk-, tale- og/eller kommunikasjonsvansker. Logopedene utreder behov, jobber direkte med den som har behov for hjelp, og/eller indirekte ved å samarbeide med og veilede nærpersoner og andre involverte. Hvilke tilbud som skal benyttes, blir vurdert i hvert enkelt tilfelle. Logopedisk team kan også tilby ulike kurs innenfor sitt fagområde. Personalia Navn (etternavn – fornavn) Fødselsdato jente □ gutt □ Adresse Opprinnelsesland og morsmål Postnummer Poststed Telefon Antall søsken Skole Trinn Kontaktlærer Ressursteamkoordinator Personalia – foresatte Foresatt 1 (etternavn – fornavn) Adresse Telefon Postnummer Poststed E-post Foresatt 2 (etternavn – fornavn) Adresse Telefon Postnummer Poststed E-post Hvem har foreldreansvar? □ Begge □ Foresatt 1 □ Foresatt 2 Navn på evt. andre omsorgspersoner □ Andre: ................................................................. Behov for tolk? Ja □ / Nei □ Hvis ja – hvilket språk: ....................................................................................... Søknadsgrunn Hvorfor ønskes det hjelp fra logoped? Sjekkliste □ Drøftet søknad i ressursteam ……………………. (dato) □ Vedlagt relevant kartlegging □ Gjennomført hørselstest hos øre-nese-hals lege (resultater er vedlagt) □ Gjennomført synstest (resultater er vedlagt) □ Lagt ved andre relevante uttalelser. Henvisende instans Skole / annen instans: Underskrifter: ..................................... sted / dato ........................................ rektor ................. .............................. kontaktlærer Samtykke Jeg / vi samtykker i at logoped kan gi og innhente nødvendige opplysninger til følgende samarbeidspartnere dersom dette vurderes nødvendig (kryss av og skriv ned eventuelle forbehold): □ barnehage ……………………………………………………………………………………… □ skole.................................................................................................................................... □ PPT..................................................................................................................................... □ logoped i annen kommune .................................................................................................... □ andre ………………………………………………………………………………………………… NB! Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid Foresattes underskrift – eventuelt elev (elever over 15 år skal samtykke) – som også innbefatter samtykke til å gjennomføre utredning og igangsettelse av opplæring: ........................... Sted / dato Ski voksenopplæring Logopedisk team ................................. foresatt Postadresse: Postboks 3010 1402 Ski ................................. foresatt Besøksadresse: Westgaarden Idrettsveien 10, SKI Telefon: 64 87 03 88 ................................. elev E-post: [email protected]