Henvisning grunnskoleelever ()

Unntatt offentlighet
- off.lov § 13
SØKNADSSKJEMA - LOGOPEDI FOR BARN I
GRUNNSKOLEN
Logopedisk team gir hjelp til barn, unge og voksne. Logopedens arbeidsområde er språk-,
tale- og/eller kommunikasjonsvansker.
Logopedene utreder behov, jobber direkte med den som har behov for hjelp, og/eller
indirekte ved å samarbeide med og veilede nærpersoner og andre involverte. Hvilke tilbud
som skal benyttes, blir vurdert i hvert enkelt tilfelle. Logopedisk team kan også tilby ulike kurs
innenfor sitt fagområde.
Personalia
Navn (etternavn – fornavn)
Fødselsdato
jente □ gutt □
Adresse
Opprinnelsesland og morsmål
Postnummer
Poststed
Telefon
Antall søsken
Skole
Trinn
Kontaktlærer
Ressursteamkoordinator
Personalia – foresatte
Foresatt 1
(etternavn – fornavn)
Adresse
Telefon
Postnummer
Poststed
E-post
Foresatt 2
(etternavn – fornavn)
Adresse
Telefon
Postnummer
Poststed
E-post
Hvem har foreldreansvar?
□ Begge □ Foresatt 1 □ Foresatt 2
Navn på evt. andre omsorgspersoner
□ Andre: .................................................................
Behov for tolk?
Ja □ / Nei □ Hvis ja – hvilket språk: .......................................................................................
Søknadsgrunn
Hvorfor ønskes det hjelp fra logoped?
Sjekkliste
□ Drøftet søknad i ressursteam ……………………. (dato)
□ Vedlagt relevant kartlegging
□ Gjennomført hørselstest hos øre-nese-hals lege (resultater er vedlagt)
□ Gjennomført synstest (resultater er vedlagt)
□ Lagt ved andre relevante uttalelser.
Henvisende instans
Skole / annen instans:
Underskrifter:
.....................................
sted / dato
........................................
rektor
................. ..............................
kontaktlærer
Samtykke
Jeg / vi samtykker i at logoped kan gi og innhente nødvendige opplysninger til følgende
samarbeidspartnere dersom dette vurderes nødvendig (kryss av og skriv ned eventuelle
forbehold):
□ barnehage ………………………………………………………………………………………
□ skole....................................................................................................................................
□ PPT.....................................................................................................................................
□ logoped i annen kommune ....................................................................................................
□ andre …………………………………………………………………………………………………
NB! Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid
Foresattes underskrift – eventuelt elev (elever over 15 år skal samtykke) – som også
innbefatter samtykke til å gjennomføre utredning og igangsettelse av opplæring:
...........................
Sted / dato
Ski voksenopplæring
Logopedisk team
.................................
foresatt
Postadresse:
Postboks 3010
1402 Ski
.................................
foresatt
Besøksadresse:
Westgaarden
Idrettsveien 10,
SKI
Telefon:
64 87 03 88
.................................
elev
E-post:
[email protected]