Klæbu kommune
Helse- og familietjenesten
Pedagogisk-psykologisk tjeneste
Postboks 200
7541 KLÆBU
Tlf. 72 83 35 00
Unntatt offentlighet jfr. Offl. §13, jfr. Fvl. § 13.1.1
HENVISNING TIL PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE
PERSONOPPLYSNINGER BARN/ VOKSEN
Navn
Fødselsnummer,
11 siffer
Telefon, privat
Adresse
Kontaktperson i
skole/barnehage
Fastlege
Telefon
Sted
FORELDRE/FORESATTE
Navn
Navn
Adresse
Adresse
Postnummer/
Sted
Mobil
Postnummer/
Sted
Mobil
Telefon jobb
Telefon jobb
Søsken; navn/ alder
Navn på evt. andre omsorgspersoner
HJELPEINNSTANSER DET ER/ ØNSKES SAMARBEID MED: Sett kryss
☐Helsestasjon/ skolehelsetjeneste
☐Ergoterapeut/ fysioterapeut
☐Barne- og ungdomspsykiatri (BUP)
☐Fastlege
☐Psykologisk poliklinikk (NTNU)
☐Barneverntjeneste
☐Trondsletten habiliteringstjeneste
☐NAV
☐Statped
☐Andre (beskriv):
HENVISNINGSGRUNN
Generelle fagvansker
Matematikkvansker
Sosioemosjonelle/ psykiske vansker (f.eks.
angst/ depresjon)
Skolefravær
Språkvansker, uttale, stemme, stamming
Syn- og hørselsproblem
Konsentrasjonsvansker
Grov- eller finmotoriske vansker
Hyperaktiv eller utagerende atferd hos barnet
Funksjonshemming
Sosiale vansker/ samspillsvansker
Annet
1
NÆRMERE BESKRIVELSE AV BEHOV
SKOLE:
Beskriv kort – legg ved en utfyllende PEDAGOGISK RAPPORT.
BARNEHAGE:
Beskriv kort – legg ved en utfyllende PEDAGOGISK RAPPORT.
FORELDRE/ ANDRE INSTANSER:
Hva ønskes det primært bistand til?
Hva er behovet? Beskriv aktuell situasjon.
SAKEN ER DRØFTET MED PPT
Navn på PP-rådgiver
SJEKKET SYN/ HØRSEL
Syn/ dato
Hørsel/ dato
SAMTYKKE TIL HENVISNINGEN
Samtykket må undertegnes av begge foreldrene dersom begge har foreldreansvar
Sted/ Dato/ Underskrift
Sted/ Dato/ Underskrift
______________________________________ ___________________________________________
UNDERSKRIFT HENVISENDE ENHET
Underskrift av kontaktperson og enhetsleder
Sted/ Dato/ Underskrift
Sted/ Dato/ Underskrift
______________________________________ ______________________________________
Henvisning sendes:
Klæbu kommune
Helse- og familietjenesten/ PPT
Postboks 200, 7541 KLÆBU
2