1. No category

12.03.2015
Klinisk kompetanse
- framtidsperspektiver for sykepleiere
i kommunehelsetjenesten
Ellen Karine Grov
Professor, Høgskolen i Oslo og Akershus
[email protected]
Framtidsperspektiver for sykepleiere
i kommunehelsetjenesten
Alt er greit så lenge våre pasienter er i stand til å håndtere
hverdagslivets aktiviteter (ADL), holde seg i aktivitet (fysisk
funksjon), håndtere penger (kognitiv funksjon) og så lenge
kommunen har en velorganisert hjemmetjeneste med dyktige
medarbeidere som klarer å se endringer i pasientens tilstand.
1
12.03.2015
Den aldrende befolkning
År
Karakteristika:
 Mange samtidige sykdommer (komorbiditet)
 Mange tap (kroppslige tap, tap av familie/venner)
 Mange medikamenter (polyfarmasi)
 Svekket sosialt nettverk
 Ernæring (måltider - hurtigmat)
 Aktivitet og balanse
 Aktivhet
Konsekvenser for sykepleie:
Kunnskaper: omfattende!
Ferdigheter: krevende teknisk, kommunikativt,
pedagogisk/opplæringsmessig
Generell kompetanse: kompetanse om samfunn,
politikk, økonomi, samarbeid/samhandling
Registrert og framtidig utvikling i forventet levealder
ved fødselen for menn og kvinner (Syse og Pham, 2014)
IPLOS-registrering – viktig kunnskap om mottakergruppa
5
http://www.ssb.no/helse/artikler-ogpublikasjoner/_attachment/142399?_ts=14196d6ce90
2
12.03.2015
De store sykdomsgruppene
Dødelighet (prosent)
35
30
25
20
15
10
5
0
Hjerte- og
karsykdommer
Kreft
Lungesykdommer: Demenssykdommer
astma, kols
Diabetes
Psykisk sykdom
Muskel- og
skjelettsykdommer
- Og så kan det vel være slik at norsk helsevesen er bedre på overlevelse enn opplevelse.
http://www.vg.no/nyheter/innenriks/helseheltene-vi-fikk-alltid-hoere-noe-positivt/a/23263817/
3.august 2014
Ansatte i kommunehelsetjenesten
- the first seers
behov for økt
klinisk kompetanse til å vurdere syke,
eldre pasienters helsetilstand,
identifisere problemer,
iverksette adekvate tiltak raskt og
følge opp pasienter med betydelig
komorbiditet og polyfarmasi i en ustabil
helsesituasjon
3
12.03.2015
Når endringer skjer – de ustabile situasjonene
8
Mengdetrening til å observere
og til å iverksette tiltak
02/80
Når vi har det travelt – når vi er alene…
01/13
9
4
12.03.2015
Mot til å tåle den palliative fasen
10
Rammedokumentenes krav til systematikk
Før vi vet hva vi kan gjøre, må vi kartlegge:
helseundersøkelse – systematisk med
inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon
Oppfølging av pasientens problemer med ADL,
symptombyrde og komplekse sykdommer hvor
den ene sykdommen kan kamuflere den andre
Bruk av standardiserte kartleggingsinstrumenter –
dermed felles referanseramme som gir trygge
tjenester (kvalitetssikring)
Ivaretar brukerperspektiv (både pasientens og
pårørendes perspektiv), deltar i fagutvikling og
bruker forskning for å iverksetter tiltak (forebygge
progresjon av sykdom)
11
Estabrooks CA, Rutakumwa W, O'Leary KA, ProfetorGrath,J, Milner M, Levers JM, Scott-Findlay S. (2005):
Sources of Practice Knowledge Among Nurses. Qual Health Res. 15: 460-476.
Valen K, Ytrehus S, Grov EK (2011): Tilnærminger anvendt i nettverksgrupper for kunnskapsutvikling i det palliative fagfeltet. Vård i Norden, 31(4):4-9.
5
12.03.2015
Kunnskap om og ferdigheter til
oppdatert kunnskap
om helseproblemer og
om den beste gjeldende praksis
ferdigheter til
å iverksette virksomme tiltak og
følge opp behandlingsstrategiene
12
Grønnsåpe, is og føn
13
Fra Googles bildearkiv.
6
12.03.2015
Grønnsåpe, is og føn
14
Fra Googles bildearkiv.
Rammedokumentenes mantra:
lengst mulig hjemmetid
Suksessfaktorer for
kortest mulig (komprimert)
sykdomsperiode
å bo hjemme lenge,
øke overlevelse og
øke funksjonsnivå - for eldre
• omfattende geriatrisk vurdering
(comprehensive geriatric
evaluation)
og
• nær oppfølging over tid (strong
long-term management)
15
Ellis, G et al, 2011;
Stuck AE et al. Lancet 1993;342:1032-6.
7
12.03.2015
16
Modifisert modell etter: Clegg, A, Young, J, Iliffe, S, Olde Rikkert, M, Rockwood, K. (2013): Frailty in elderly people. Lancet.
www.thelancet.com Published online February 8, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62167 1
Kompetanse og kapasitet til å hjelpe
SYSTEMATISK KARTLEGGING
KUNNSKAPSINNHENTING
KLINISK UTØVELSE
DOKUMENTASJON OG EVALUERING
17
Straus, S.E., Tetroe, J.M, Graham, I.D. (2011): Knowledge translation is the use of knowledge in health care decision making. Journal of Clinical Epidemiology 64 (1): 6-10.
Gardner A, Hase S, Gardner G et al. (2008): From competence to capability: a study of nurse practitioners in clinical practice. Journal of Clinical Nursing 17 (2): 250–258.
Kim, H.S. (2006): Knowledge synthesis and use in practice-debunking “evidence based”. Klinisk sygepleje 20(2) :24-33.
8
12.03.2015
Observasjon av endringer (evaluering) krever sammenlikning
18
Aune-kalenderen 2013
2011
2012
Felles referanseramme
kommuniserer effektivt og
helsepersonell blir lettere enige om tiltak
enn uten en standard
• Standardiserte kartleggingsskjema
(objektive mål testet og egnet for målgruppen)
standardisert kartlegging og behandling
(altså ikke tilfeldig!)
SAMTIDIG
• Individuell tilpasning av tiltak*
(fleksibel tilnærming til den enkelte)
19
* eksempelvis eldre, skrøpelige pasienter med komorbiditet og polyfarmasi
9
12.03.2015
E-læring om helsekartlegging
http://www.med-utv.uio.no/elaring/fag/sykepleie/ags/forside/
20
Kartlegging kognitiv funksjon
MMSE http://aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?ItemID=1490
10
12.03.2015
Klokketesten
22
http://www.youtube.com/watch?v=buNCCYsVK78&feature=youtu.be
Pårørendes situasjon
11
12.03.2015
24
Eksempler på kartleggingsskjema
Kognitiv svikt
Fysisk funksjon
Mini Mental Status Evaluering (MMSE-NR)
Klokketesten
Trial Making Test (TMT a og b)
Farge-ord-test
Funksjonsstatus og ADL:
Kims spill (Mnemoteknikk – minneteknikk – hukommelse)
WHO funksjonsstatus/ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
Barthel ADL-index
Lawton & Brodys P-ADL og I-ADL vurdering
Katz Index for vurdering av uavhengighet i ADL
Bergs balanseskala, Time-up-and-go
Mental status
Spesifikke symptomer og helseproblemer:
Geriatrisk Depresjonsskala
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Montgomery and Aasberg Depression Rating
Scale (MADRS)
Cornell skala for depresjon
ESAS med grafisk oversikt
Sjekkliste for Nonverbale smerteindikatorer
Braden skala for prediksjon av trykksår
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Confusion Assessment Method (CAM)
Thomson Xerostomia Inventory
Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)
Munntørrhet:
Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Williams SM. The Xerostomia Inventory: a multi-item
approach to measuring dry mouth. Community Dent Health. 1999 Mar;16(1):12-7.
Ernæringsvurdering:
Pårørendes situasjon/reaksjon
Belastningsskala pårørende
The Caregiver Reaction Assessment (CRA-N)
Mini Nutritional Assessment (MNA)*
Ernæringsjournal*
Mini Underernæring ScreeningverkTøy (MUST)*
25
* Anbefalt i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (2009)
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-underernering/Publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forforebygging-og-behandling-av-underernering.PDF
12
12.03.2015
ESAS
26
ESAS
revidert
27
13
12.03.2015
De fire grunnleggende undersøkelsesteknikkene
• Inspeksjon
Inspeksjon ved bruk av otoskop
• Auskultasjon
Auskultasjon av lunger
• Palpasjon
Palpasjon av abdomens fire kvadranter
• Perkusjon
Perkusjon av rygg
28
Bilder fra Gooles bildearkiv
Hør på hjertelyder på nettet!
14
12.03.2015
Komorbiditet
Komorbiditet
0%
0%
Hjerte- og karsykdommer
Kreft
Lungesykdommer: astma, kols
Demenssykdommer
Diabetes
Psykisk sykdom
Muskel- og skjelettsykdommer
Sykdommer - lag på lag
Systematisk kartlegging
Kartlegging:
 Hva er viktigst (forståelse, betydning og konsekvenser)?
 For pasienten
 For pårørende
 For overlevelse
 Forebyggende for ytterligere komorbiditet
Behandling og oppfølging:
 Hva ønsker pasienten?
 Hva er nødvendig for pårørende?
 Hva er kostnadseffektivt
samfunnsøkonomisk?
 Sykepleie av høy kvalitet – avansert,
verdig, personsentrert?
Sykdoms- og aldersvekting for Charlson-indeksen
1 poeng
Alderspoeng
Hjerteinfarkt
Hjertesvikt
Perifer karsykdom
Cerebrovaskulær sykdom
Demens
Kronisk lungesykdom
Bindevevssykdom
Mage-/tarmsår
Mild leversykdom
Diabetes
0-49 år: 0
50-59 år: 1
60-69 år: 2
70-79 år: 3
80-89 år: 4
90-99 år: 5
2 poeng
Hemiplegi
Moderat/alvorlig nyresykdom
Diabetes med organskade
Alle kreftsykdommer
3 poeng
Moderat/alvorlig leversykdom
6 poeng
Kreft med metastaser
Aids
15
12.03.2015
Symptombyrde – systematisk kartlegging
Hva er et symptom?
Hva er et symptomknippe?
Fysisk plageopplevelse eller sett av plager
Bekymring eller sett av
psykiske stressituasjoner som oppleves som
avvik eller feil
Pasienten og pårørende –
enheten for sykepleie:
 Kartlegging av pasientens og
pårørendes situasjon
 Mandat overfor pasienter og
pårørende
Kartlegging av plager og symptomer:







Inntreden
Lokalisasjon
Varighet
Forverringsfaktorer
Forbedringsfaktorer
Vedvarende plager
Alvorlighet
Kartlegginginstrumenter
 Psykometrisk testede instrumenter?
 Spesifikke for pasientens plager eller situasjon
Lindberg MF, Grov EK, Gay CL, Rustøen T, Granheim TI, Amlie E, Lerdal A (2013):
Pain, function and self-rated health after elective orthopedic surgery – a cross
sectional survey. Journal of Clinical Nursing, 22( 9-10):1242-1253.
Torp S, Thoresen L, Grønningsæter AB, Grov EK, Gustavsen K (2013): Financial and
social effects on children and adolescents when a parent is diagnosed with
cancer. Child & Adolescent Social Work Journal, 30(4):293-310.
Myhra CB, Grov EK (2010): Sykepleieres bruk av Edmonton Symptom Assessment
Scale (ESAS). Sykepleien Forskning, 5(3):210-218.
16
12.03.2015
Litteratursøk
34
En av lesesalene,
Berkeley, 2012
Litteratursøk i hverdagen
http://engagingthepatient.com/2011/04/07/nyt-can-real-doctors-practice-medicine-from-the-desktop/
35
17
12.03.2015
Nasjonale retningslinjer
Nasjonale retningslinjer
18
12.03.2015
En modell eller et kart gir et forenklet bilde av virkeligheten, fanger ikke opp
alle detajer, men hjelper oss til å ”rydde” og strukturere.
Standardisering og individualisering
Ellen Karine Grov
39
19
12.03.2015
Tverrfaglig samarbeid
Det er tydelig ved auskultasjon
av hjertet at ….
Pasienten rapporterer
smerteskåre 5 på VAS….
Oppsummering:
Oppfølging – først og fremst i
kommunehelsetjenesten
Samhandlingsreformen (St.meld. 47 (2008-2009):
Størst mulig grad av poliklinisk behandling og mest mulig
hjemmetid/hjemmebehandling.
Grov EK (2014): Pleie og omsorg
ved livets slutt. I: Kirkevold M,
Brodtkorb K, Ranhoff AH.
Geriatrisk sykpleie. Gyldendal
Akademisk.
Konsekvenser for helsepersonell:
Helsehjelp: diagnose, behandling, omsorg
og oppfølging tillegges i større grad
kommunehelsetjenesten.
Pasientene er ofte eldre,
Grøthe ÅA, Biong S, Grov EK
(2014): Acting with dedication
and expertice: Relatives’
experience of nurses’ caring
performance in a palliative unit.
Palliative & Supportive
Care,12(4):1-12.
med komorbiditet og
plager som krever
behandling, omsorg
og oppfølging.
Sømløse strukturer
20
12.03.2015
Nåværende og framtidige kliniske,
utdannings- og forskningsmessige utfordringer
…to ensure that …
nurses and home care staff have the
right level of skills to provide care for patients
who likely have a
higher complexity of needs than in many longterm care settings (s.30)
…act as a navigator between different
care settings in order to ensure that discharge
leads into appropriate follow-up care (s.37)
…develop a culture of information sharing (s.37)
…assessment of its mental health system
through further developing appropriate
indicators of quality of care (s.37)
Kilde: http://www.oecd.org/els/health-systems/newoecdseriesonhealthcarequalityreviews.htm
21