Bestillingsskjema
Kunde:
Org.nr:
Kundenummer:
Kontaktperson:
Telefon (sentr/dir):
Mobil:
E-post:
Tilbudskode:
Rapport-ID:
Eurofins kontakt:
Tlf:
E-post:
Adresse:
Fakturaadresse:
Ekstra kopimottagere:
(ved behov)
Ta kontakt med Eurofins ved endringer i informasjonen over.
Oppdragsmerking /
fakturareferanse:
Prøve
nr.
Prøvepunkt
(gjenfinnes på rapporten)
Prøveref. 2
(på rapport)
Prøve
type
Prøvetatt
Dato og
kl.slett:
Analyser
(kode eller navn)
1
2
3
4
5
6
Prøvetype: ; jord (1), sediment (2), slam (3), saltvann (4), sigevann (5), drikkevann (6), avløpsvann (7), grunnvann (8),
annet (spesifiser): __________________(9), _____________________(10)
Analyser (koder fra tilbud evt bare navn for analyser som ikke er spesifisert i tilbudet):
Kode
Navn
Kode
Navn
Ønsket leveringstid på oppdraget:
Standard levering:
50% IL:
Må avtales, pristillegg 50%
100% IL:
Må avtales, pristillegg 100%
Beskjeder fra Eurofins:
1 – Underleverandører kan bli
benyttet for enkelte analyser
2 – For metallanalyser i vann må det
oppgis om analysen skal gjøres
direkte (kun drikkevann), filtrert eller
opsluttet
Kommentarer om prøven/beskjeder til lab:
Prøvetaker
Innsender (dato og signatur)
Dato mottatt:
For Eurofins mottak :
Kl.slett:
Prøvens tilstand ved ankomst:
Forsendelse:
Frossen 
Kjølt 
Romtemp 
Det henvises til vårt akkrediteringsdokument for informasjon om metode og akkrediteringsstatus.
Prøvene sendes/leveres til:
Eurofins Environment Testing Norway AS
Møllebakken 50
1538 Moss
Opprettet av: DAW1
Versjon: 1
Dato: 21.04.15