1. No category

Postoperativ infeksjon
Sykepleiekongress Stavanger
18.April 2015
v/Terje Meling
Mann 60år 5 uker etter margnagle for 4
år gammel pseudartrose
Disposisjon
•
•
•
•
•
•
– Kasuistikk
Definisjon
Symptomer/ Funn
Inndeling
Profylakse
Behandling
Resultat
– Kasuistikk
Definisjon
• Infeksjon som oppstår
i etterkant av kirurgi
• Problem:
– Hyppigste årsak
tidlig reinnlegging
– Tålmodighetsprøve/
redsel
• Pasient
• Pleiere
• Kirurg
Symptomer/ Funn
• Vedvarende siving evt fisteldannelse
• Hissig rødme/ varme/ hevelse/ illeluktende sår
• Økte smerter lokalt/ manglende bedring/ manglende
tilhelning av brudd
• Redusert bevegelse
• Feber/ nedsatt almenntilstand
CRP, Hvite og Temperatur
Målt i forbindelse med større
ryggkirurgi
Inndeling
– Tidlig/sen
– Overfladisk/ dyp
– Ved implantater/ eller ikke
• Løst implantat/ fast implantat
Tidlig
• < 1-3 mndr
– Hissige; men lettere å behandle. Bakteriene er ofte
av type som ikke så lett går i dvale eller innkapsler
seg i slim (eller har rukket å gjøre det enda).
– Grundig sårrevisjon og antibiotika : god håp om å
fjerne infeksjonen uten å fjerne implantat
Sene
• >1-3 mndr
– Lavvirulente
• vanskeligere å oppdage og behandle.
– Innkapslede
– Dødt materiale
– Grundig sårrevisjon omhyggelig prøvetaking.
• Fjerning av alt dødt vev (sekvestre)
• Ofte fjerne/bytte proteser og ostemat
– Større residivfrekvens
Overfladisk/ dyp
• Overfladisk:
– Kutan/subcutan.
– Enkel sårbeh (poliklinisk/ fastlege)
– Evt. po antibiotika
– OBS kan være dyp 
• DYP:
– Subfasciell
– Grundig sårrevisjon og (innleggelse)
– IV antibiotika lenge
Implantat
• Bakterier henger seg fast
• Ca en mnd før det er innkapslet seg.
– Må fjerne fremmedmateriale
– Stabil fiksasjon? Suppresjon til tilheling
– Dersom løst metall skal det ALLTID fjernes / byttes
– Protese?
Kronisk, dyp, løst metall
Profylakse
• Forberede pasienten
– Ernæring
– Vask
• Antibiotika:
– Involverer fremmedmateriale eller ledd.
• Protese > osteosynthese
– NB! 30-60 min før kirurgi
• Høy konsentrasjon der man skjærer!
Cephalotin 2gx4 90 min (Klindamycin 600 mg
x4)
• (Mindre inngrep kan gi færre doser)
Økt risiko
• Dårlig komplience (demens, alkohol, stoff misbruk,
nevropati)
• Sukkersyke, karsyke, immun svekkede
• Åpne brudd/ lokal hudforandring (kvise/ eksem)
• Brudd med dårlig bløtdelsdekning og dårlig sirkulasjon
• Samtidig infeksjon
Behandling
Antibiotika.no
• Septisk artritt:
– Leddrenasje og skylling
– Kloxacillin: 2gx4 oppstart, deretter etter
dyrkningssvar.
– Varighet 2-4 uker
– Obs nyfødte, eldre med komorbiditet,
immunsvekkede og iv stoffmisbrukere:
Gram negative : Cefotaxim 1gx3
Osteomyelitt
• Akutt: Trenger ofte ikke kirurgi
• Postoperativ eller kronisk osteomyelitt: Grundig sårrevisjon
• Sikre gode prøver før oppstart AB
– Vanligvis: Kloxacillin 2gx4 4-6 uker minst
– Allergi: klindamycin 600mgx3 iv og overgang til po 300mgx3 46 uker minst
– Alternativ: Cefotaxim 1gx3 ved nyfødt, immunsvekkede osv. I
4-6 uker minst
Leddproteseinfeksjoner
• Tidlige < 3mndr
• Forsinkede 3-24 mndr
• Sene >24 mndr fra kirurgi
• Sikre gode prøver før oppstart AB
– Vanligvis: Kloxacillin 2gx4 6-12 uker
– Allergi: klindamycin 600mgx3 iv og overgang til po 300mgx3 612 uker
– Alternativ: Cefotaxim 1gx3 ved nyfødt, immunsvekkede osv. I
6-12 uker
– OBS dersom staphylokokk aureus eller ingen oppvekst:
• tillegg av Rifampicin 300-450mgx2 po
Osteomyelitt
• OBS sårsekret ikke godt nok for påvisning av agens
Ekstra problemer
• Bløtdelsdefekt:
– Helt nødvendig å dekke over implantat, bein, sene med
bløtdel:
• Hud
• Muskel
• Bindevev (eksempel periost)
• Fettvev
– Risiko:
• Bløtdelsdekning
• Sirkulasjon
– Legg, ankel og fot, albue
– Samarbeid plastikkir og karkir
Eksempel fra internett
Manglende sirkulasjon
medførte svikt av graft
(Ung frisk mann)
Calcaneus fraktur hos 30 år gammel frisk mann
Nitidig operert via stor tilgang
Det er tilkommet en 5x3 cm stor necrose. Blottlagt plate og bein
Dype infeksjoner oppstått etter operasjon
for Long-bone fractures ved SUS 2004-13
Vi opererte nesten 13.000 slike brudd
189 reoperasjoner pga dyp infeksjon
1,5% reoperert pga dyp infeksjon
Hva kjennetegner de som får infeksjon?
Årstall
Segment
Aldersgruppe
Fiksasjonsmetode
Deep infections in
Long-bone fractures SUH
30
25
20
15
10
5
0
2013
365 days follow-up
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
follow-up until 31.12.14
Long-bone fractures SUS 2004-2013 (Follow-up until 31.12.2014)
Number of deep infections
In age groups
200
150
100
50
0
50+
16-49
<16
Deep infection rate in age groups
2,0 %
1,5 %
1,0 %
0,5 %
0,0 %
50+
16-49
<16
Number of deep infections
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Proximal Humerus
Humeral shaft
Distal Humerus
Proximal Antebrachium
Antebrachial shaft
Distal Antebrachium
Proximal Femur
Femoral Shaft
Disltal Femur
Proximal Tibia
Tibial Shaft
Distal Tibia
Ankle
Ankle
Distal Tibia
Tibial Shaft
Proximal Tibia
Disltal Femur
Distal Antebrachium
Proximal Femur
Femoral Shaft
Antebrachial shaft
Proximal Antebrachium
Distal Humerus
Humeral shaft
Proximal Humerus
Long-bone fractures SUS 2004-2013 (Follow-up until 31.12.2014)
% Deep infections
4,0 %
3,0 %
2,0 %
1,0 %
0,0 %
Long-bone fractures SUS 2004-2013 (Follow-up until 31.12.2014)
Rate of deep infection
Number of deep infections
35
3,0 %
30
2,5 %
25
2,0 %
1,5 %
20
1,0 %
15
10
0,5 %
5
0,0 %
Other
No Fixation
External fixation
Pins
Nailpins
screws
Conventional plate
Angular stable plate
Nail
Artroplasty
Sliding hip screw
Collum screws
Sliding hip screw
Artroplasty
Nail
Angular stable plate
Conventional plate
screws
Nailpins
Pins
External fixation
No Fixation
Other
Collum screws
0
Combinations having more than 50 primary operations
AO-segment
Distal tibia
Femoral shaft
Tibial shaft
Proximal tibia
Antebrachial shaft
Ankle
Femoral shaft
Distal humerus
Antebrachial shaft
Ankle
Proximal Femur
Proximal antebrachium
Distal femur
Ankle
Proximal humerus
Tibial shaft
Femoral shaft
Proximal femur
Proximal femur
Ankle
Femoral shaft
Distal antebrachium
Distal humerus
Distal antebrachium
Antebrachial shaft
Distal tibia
Antebrachial shaft
Distal antebrachium
Fixation
Primary
Infection % infection
Angular stable plate
99
6
6,1 %
Sliding hip screw
111
5
4,5 %
Nail
226
10
4,4 %
Angular stable plate
177
7
4,0 %
Angular stable plate
52
2
3,8 %
No fixation
61
2
3,3 %
Angular stable plate
64
2
3,1 %
Angular stable plate
65
2
3,1 %
Angular stable plate
65
2
3,1 %
Angular stable plate
99
3
3,0 %
Arthroplasty
801
21
2,6 %
Other (Cerclage)
198
5
2,5 %
Angular stable plate
80
2
2,5 %
Conventional plate
1353
26
1,9 %
Angular stable plate
111
2
1,8 %
No fixation
112
2
1,8 %
Nailpins
59
1
1,7 %
Sliding hip screw
1912
26
1,4 %
Collum screws
1666
21
1,3 %
Screws
204
2
1,0 %
Nail
157
1
0,6 %
Ex ternal fixation
1102
7
0,6 %
Pins
300
1
0,3 %
Angular stable plate
397
0
0,0 %
Conventional plate
82
0
0,0 %
Screws
160
0
0,0 %
Nailpins
150
0
0,0 %
Pins
773
0
0,0 %
Mann 60år 5 uker etter margnagle for 4
år gammel pseudartrose
Oppreaming etter fjerning av
gammel nagle
• Fjerner gammel nagle
• RIA (spesiell reamer)
Skyller i tillegg med tilsammen 9
liter
Preparering av nagle
Innsetting av nagle
• Det er trangt og man må banke siste halvdel.
8mndr senere og etter 4 mndr
med Exogen
IKKE GI OPP 