NOE Å LÆRE AV
Noe å lære av
En ung kvinne med slanke hender
En ung kvinne utviklet fra slutten av tenårene gradvis økende atrofi
og svekkelse av de små håndmusklene. Den øvrige muskulaturen var
upåvirket. Grundig utredning og litteratursøk avslørte etter hvert en
svært sjelden diagnose.
En kvinne i begynnelsen av 20-årene ble
henvist til nevrologisk undersøkelse grunnet
langsomt progredierende atrofi av de små
håndmusklene og tiltakende svekkelse i
venstre og etter hvert også høyre hånd.
Symptomene debuterte i slutten av tenårene.
Kvinnen hadde alltid vært frisk, og det var
ingen kjente nevrologiske sykdommer i
slekten. Hun beskrev nedsatt finmotorikk og
vanskeligheter med å skrive fordi hun hadde
dårlig grep om pennen. Tilstanden var ikke
ledsaget av smerter eller sensibilitetsforstyrrelser. Hun hadde ikke observert tegn
til funksjonssvikt i proksimal muskulatur i
armene eller i underekstremitetene.
Ved nevrologisk undersøkelse ble det
bemerket markert atrofi og pareser i de små
håndmusklene innervert av n. ulnaris og
n. medianus, spesielt thenar, hypothenar,
lumbrikalene og interossene (fig 1, fig 2). Det
var ingen sikker atrofi eller pareser i underarmsmuskulaturen. Hun hadde god kraft for
fleksjon og ekstensjon i håndleddet, slik at
mer proksimalt beliggende medianus- og
ulnarisinnervert muskulatur samt radialisinnervert muskulatur ble vurdert som intakt.
Det var ingen synlig atrofi eller pareser i overarmens eller skulderbuens muskulatur, og
det var normal muskelfylde med god symmetrisk kraft i begge underekstremitetene.
Tempoet for de finere fingerbevegelser
var nedsatt, svarende til paresene, for øvrig
normalt. Det ble ikke observert fascikulasjoner. Koordineringsprøvene var upåfallende.
Pasienten anga normal sensibilitet for alle
sansekvaliteter. Refleksene var middels
livlige og symmetriske, plantarrefleksene
nedadvendte. Hun hadde ingen smerter i
nakken, det var fri bevegelighet i cervikalcolumna og negativt Lhermittes tegn. Hjernenerveundersøkelse og pasientens mentale
status var uten anmerkning.
På grunn av relativt langsomt progredierende symptomutvikling vurderte vi en
nevrodegenerativ sykdom, som spinal muskelatrofi, som en nærliggende diagnose. Det
var imidlertid uvanlig at kun de små håndmusklene var affisert.
Andre mulige diagnoser vi initialt tok med
i betraktningen var benigne former for motornevronsykdommer, strukturelle lesjoner i cer554
vikalcolumna, en form for motorisk nevropati
og nevrogent thoraxapertursyndrom (neurogenic thoracic outlet syndrome). Muligheten
for en atypisk form for pleksusnevritt ble
også vurdert, selv om vi anså denne diagnosen som mindre sannsynlig fordi det ikke var
smerte. Det kliniske bildet var nokså uvanlig
– med funn som tydet på en isolert affeksjon
av nedre motornevron i et avgrenset medullært nivå fra C6 til TH1.
554 – 6
Karl-Friedrich Amthor
[email protected]
Nevrologisk avdeling
Tom Pedersen*
Radiologisk avdeling
Drammen sykehus
Ketil Berg Olsen*
Klinisk nevrofysiologisk laboratorium
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
* Nåværende arbeidssted:
T. Pedersen, Unilabs Røntgen Drammen
K.B. Olsen, Klinisk nevrofysiologisk laboratorium,
Sykehuset Østfold Fredrikstad
Engelsk oversettelse på www.tidsskriftet.no
Det ble iverksatt en bred utredning med blodprøver, MR-undersøkelse av medulla og
caput og spinalvæskeundersøkelse. Klinisk
nevrofysiologisk undersøkelse ble utført med
nevrografi fra begge overekstremiteter og
høyre underekstremitet samt elektromyografi (EMG) fra høyre sides ekstremiteter.
Blodprøver, inklusive kreatinkinase (CK),
som ble kontrollert flere ganger, var helt
normale. Gangliosidantistoffer (GM1-antistoffer) var negative. Det var normale funn
ved spinalvæskeundersøkelse.
MR av ryggmargen viste markert atrofi fra
nivå C4 til Th2 og to langsgående symmetriske T2-vektede høysignallesjoner fra nivå
C2 til Th2 (fig 3, fig 4), lokalisert til området
for anteriore horn i medulla. Forandringene
ble ikke oppfattet å være forenlig med syringomyeli, demyeliniserende plakk, tumor
eller transvers myelitt. Det var normale funn
ved MR caput.
I overekstremitetene var sensorisk og motorisk nerveledningshastighet for n. medianus
og n. ulnaris innenfor normalområdet. Det ble
målt lave motoriske svaramplituder for n. medianus på venstre side og begge n. ulnaris, i
størrelsesorden 0,7 – 2,5 mV (normalt > 4 – 5
mV, men atrofi vil innvirke på amplitudestørrelsen). F-responsene var forsinket i begge
n. ulnaris, ca. 30 – 35 ms (normalt < 28 ms),
vanskelig påvisbare for høyre n. medianus og i
øvre del av normalområdet for venstre n. medianus. Nevrografisk undersøkelse, inklusive
F-responser i underekstremiteten, var normal.
Antall nålestikk ved EMG-undersøkelsen
ble begrenset, da pasienten var redd for stikk,
men elektromyografi fra høyre sides ekstremiteter avdekket kronisk perifernevrogene
forandringer i m. abductor digiti minimi og i
ekstensorgruppen, mens det i første dorsale
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 25.12.2015
Tidsskr Nor Legeforen nr. 6, 2015; 135: 554 – 6
NOE Å LÆRE AV
interossei ble påvist subakutte perifernevrogene forandringer med lett denervasjonsaktivitet. Det var ingen tegn til fascikulasjoner i de
undersøkte musklene. EMG-funn i proksimal
muskulatur i overekstremiteten og i underekstremiteten var normale.
Pasienten hadde en uvanlig klinisk tilstand
og meget uvanlige MR-forandringer i ryggmargen. Det ble konferert med flere
nevroradiologer, uten at man kom nærmere
en etiologisk diagnose. Våre diagnostiske
overveielser gikk fortsatt mest i retning av
en form for distal spinal muskelatrofi. Funnene ved nevrofysiologisk undersøkelse
avdekket imidlertid ikke de klassiske forandringer som forventes ved spinale muskelatrofier, da det som oftest er mest forandringer i proksimal muskulatur og i underekstremiteter. Hos vår pasient var det mest
forandringer distalt i overekstremitetene.
Forsinket F-respons med normale ledningshastigheter i ekstremiteten tydet på en proksimal, rotnær nerveaffeksjon.
Det var ingen nevrofysiologiske holdepunkter for amyotrofisk lateral sklerose, heller ingen funn som tydet på samtidig denervasjon og reinnervasjon i de fleste undersøkte muskler, og ingen spontanaktivitet.
Ikke-reduserte amplituder proksimalt sammenliknet med distalt og negative GM1antistoffer talte imot multifokal motorisk
nevropati med konduksjonsblokk. Med
normale distale latenstider for n. ulnaris og
n. medianus hadde man heller ikke holdepunkter for patologiske forhold i Guyons
kanal eller canalis carpi. Det var normal
kreatinkinase og ingen typiske EMG-forandringer som kunne indikere myopati.
En annen mulig årsak til atrofi og pareser
av de små håndmusklene er nevrogent
thoraxapertursyndrom. Tilstanden skyldes
kompresjon av plexus brachialis, ofte av en
halsribbe, og debuterer som regel med smerter eller parestesier ulnart i armen. Hos vår
pasient var det ikke påvist anomalier i cervikalcolumna. Hun hadde heller aldri hatt
smerter eller parestesier, slik at denne differensialdiagnosen også ble ansett som lite
sannsynlig.
Etter et internettsøk fant vi en artikkel fra
1978 der O’Sullivan & McLeod beskrev
seks pasienter med kronisk distal spinal
muskelatrofi som affiserte hendene (1).
Disse pasientene hadde 10 – 30 års sykehistorie med langsomt progredierende muskelsvinn og svekkelse av de små håndmusklene. De kliniske funn var begrenset til hendene hos alle pasientene.
Ifølge forfatterne var det ingen kliniske
eller radiologiske holdepunkter for perifer
eller proksimal nerverotaffeksjon eller sykdom i det sentrale nervesystemet. Nevrofysiologiske undersøkelser bekreftet at musTidsskr Nor Legeforen nr. 6, 2015; 135
Figur 1 Markert atrofi av de små håndmusklene, palmarsiden
Figur 2 Markert atrofi av de små håndmusklene, volarsiden
kelatrofien var følge av en kronisk partiell
denervering. Motoriske og sensoriske nerveledningshastigheter var normale. Cervikal
myelografi avdekket ingen patologiske
funn. Kliniske, radiologiske og nevrofysiologiske funn ble tolket til å være forenlig
med en kronisk degenerering av motoriske
forhornceller. Tilstanden er senere blitt kalt
O´Sullivan-McLeod-syndromet.
Hos vår pasient har det ikke skjedd noe
sikker progrediering av tilstanden på ti år,
bedømt ut fra kliniske funn og MR-funn.
Diskusjon
Spinale muskelatrofier (SMA) er en heterogen sykdomsgruppe som vanligvis debuterer med svakhet i proksimale muskelgrupper
som følge av en langsomt progredierende
degenerering av det nedre motornevronet.
De fleste spinale muskelatrofier er arvelige,
men sporadiske tilfeller kan forekomme.
Sjeldnere og lokaliserte varianter med affeksjon av distal muskulatur og forholdsvis god
prognose er beskrevet (2, 3).
Ved andre former for distale spinale muskelatrofier, som SMA-V, er både over- og
underekstremiteter affisert. Charcot-MarieTooth type 2D (CMT) er en arvelig polynevropati med en liknende fenotype som
SMA-V (4). Hovedforskjellen mellom disse
to tilstandene er distalt sensibilitetstap hos
pasienter med Charcot-Marie-Tooth type
2D. Begge tilstandene er autosomalt dominant arvelige og derfor lite sannsynlig hos
vår pasient. Muligheten for en de novo-
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 25.12.2015
555
NOE Å LÆRE AV
Figur 3 Sagittal T2-vektet cervikal MR med atrofi av
medulla fra C6 til Th2 og høysignallesjon fra C4 til Th2
Figur 4 Aksial T2-vektet MR av cervikalmedulla
med symmetriske høysignallesjoner lokalisert til
området for forhorncellene
mutasjon hos vår pasient er til stede. Anamnestisk var det ikke holdepunkter for en
arvelig nevrologisk lidelse.
En tilstand med liknende kliniske manifestasjoner er Hirayamas sykdom. Dette er
en benign, ikke-familiær fokal amyotrofi,
som typisk affiserer en overekstremitet. Tilstanden rammer oftest unge menn. Det er
angitt hyppigere prevalens hos asiater enn
hos kaukasiere (5). Bilaterale manifestasjoner av Hirayamas sykdom er beskrevet (6).
Noen forfattere mener at disse to tilstandene
er identiske (7). Ved O’Sullivan-McLeodsyndromet er de kliniske funnene imidlertid
mer avgrenset, med atrofi og pareser av de
små håndmusklene, mens Hiaryamas sykom
som regel også affiserer under- og overarmsmuskulatur. Derfor betegnes tilstanden
også monomelisk amyotrofi.
Etiologien ved Hirayamas sykdom er
556
omdiskutert. Mekanisk deformasjon av cervikal medulla i forbindelse med nakkefleksjon grunnet utilstrekkelig vekst av dura i
forhold til ryggsøylen i ungdomsperioden er
foreslått som én mulig årsak (8). Det er rapportert fokal atrofi og signalforandringer i
cervikal medulla ved Hirayamas sykdom i to
studier (9, 10).
Det er publisert flere kasuistikker og noen
få MR-studier vedrørende O’SullivanMcLeod-syndromet, men ingen oversiktsartikler. I 1989 publiserte Gaio og medarbeidere (11) en serie med fem pasienter. MR av
cervikal- og torakalcolumna ble gjennomført
hos fire pasienter med T1- og T2-vektede
bilder. På T1-vektet serie ble det beskrevet
avflating av medulla fra C5 til Th1 og normale forhold fra C1 til C4. Funnet ble tolket
som segmental spinal atrofi av medulla. Signalforandringer i medulla ble ikke påvist.
Petiot og medarbeidere (12) publiserte i
2000 en kasuistikk av en 41 år gammel
kvinne med O’Sullivan-McLeod-syndromet.
Pasienten hadde over en periode på 20 år
utviklet en langsomt progredierende asymmetrisk svakhet i begge hender. Det var ingen
nevrologiske sykdommer i slekten. MR av
cervikalcolumna avdekket symmetriske høysignallesjoner på T2-vektede bilder, svarende
til et område av forhorncellene som strakte
seg fra nivå C6 til C7. Diameteren av cervikalmedulla ble vurdert som normal.
Etiologien ved O’Sullivan-McLeod-syndromet er ukjent. Antakeligvis dreier det seg
om en nevrodegenerativ tilstand. Det er
ingen holdepunkter for at tilstanden er arvelig. En liknende patofysiologisk mekanisme
som ved Hirayamas sykdom kan tenkes,
men er ikke beskrevet i litteraturen. Med
bakgrunn i en kasuistikk som viste forbigående bedring av muskelsvekkelsen etter
behandling med immunglobulin intravenøst
er det blitt drøftet om en immunmediert nevronskade kan være en medvirkende patogenetisk årsak (13).
Bortsett fra denne ene rapporten er det
ikke beskrevet noen form for spesifikk behandling. Fordi tilstanden er meget sjelden,
vil det neppe være mulig å gjennomføre randomiserte, kontrollerte studier. Prognosen
synes å være god.
Konklusjon
O’Sullivan-McLeod-syndromet er en sjelden form for distal spinal muskelatrofi med
forholdsvis god prognose. Diagnosen bygger på kliniske og nevrofysiologiske undersøkelser og karakteristiske MR-forandringer
med segmental atrofi i cervikalmedulla og
høysignallesjoner i området svarende til
fremre motornevron.
Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir
publisert.
Karl-Friedrich Amthor (f.1950)
er spesialist i nevrologi, dr.med. og seksjonsoverlege.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir
følgende interessekonflikter: Han har mottatt
foredragshonorar fra Boehringer Ingelheim,
Glaxo, Bayer og Høgskolen i Buskerud.
Tom Pedersen (f. 1952)
er spesialist i radiologi og medisinsk ansvarlig
overlege ved Unilabs Drammen.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir
ingen interessekonflikter.
Ketil Berg Olsen (f. 1970)
er spesialist i nevrologi og klinisk nevrofysiologi
og seksjonsoverlege ved Klinisk nevrofysiologisk laboratorium, Sykehuset Østfold.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir
ingen interessekonflikter.
Litteratur
1. O’Sullivan DJ, McLeod JG. Distal chronic spinal
muscular atrophy involving the hands. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1978; 41: 653 – 8.
2. Meadows JC, Marsden CD. A distal form of chronic
spinal muscular atrophy. Neurology 1969; 19:
53 – 8.
3. Harding AE, Bradbury PG, Murray NM. Chronic
asymmetrical spinal muscular atrophy. J Neurol
Sci 1983; 59: 69 – 83.
4. Antonellis A, Ellsworth RE, Sambuughin N et al.
Glycyl tRNA synthetase mutations in CharcotMarie-Tooth disease type 2D and distal spinal
muscular atrophy type V. Am J Hum Genet 2003;
72: 1293 – 9.
5. Hirayama K, Tsubaki T, Toyokura Y et al. Juvenile
muscular atrophy of unilateral upper extremity.
Neurology 1963; 13: 373 – 80.
6. Pradhan S. Bilaterally symmetric form of Hirayama
disease. Neurology 2009; 72: 2083 – 9.
7. Ghadiri-Sani M, Dougan C, Lecky B. Slowly
progressive upper limb weakness: Two cases
of Hirayama disease and review of literature.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: e2.
8. Hirayama K, Tokumaru Y. Cervical dural sac and
spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal
upper extremity. Neurology 2000; 54: 1922 – 6.
9. Schröder R, Keller E, Flacke S et al. MRI findings
in Hirayama’s disease: flexion-induced cervical
myelopathy or intrinsic motor neuron disease?
J Neurol 1999; 246: 1069 – 74.
10. Desai JA, Melanson M. Teaching neuroimages:
Anterior horn cell hyperintensity in Hirayama
disease. Neurology 211; 77: pe73.
11. Gaio JM, Lechevalier B, Hommel M et al. Amyotrophie spinale chronique des membres supérieurs de l?adulte jeune (syndrome de O’Sullivan
et McLeod). Etude en IRM de la moelle cervicale.
Rev Neurol (Paris) 1989; 145: 163 – 8.
12. Petiot P, Gonon V, Froment JC et al. Slowly progressive spinal muscular atrophy of the hands
(O’Sullivan-McLeod syndrome): clinical and magnetic resonance imaging presentation. J Neurol
2000; 247: 654 – 5.
13. Kawano Y, Nagara Y, Murai H et al. Slowly progressive distal muscular atrophy of the bilateral
upper limbs (O’Sullivan-McLeod syndrome) partially alleviated by intravenous immunoglobulin
therapy. Intern Med 2007; 46: 515 – 8.
Mottatt 25.4. 2014, første revisjon innsendt 27.11.
2014, godkjent 6.2. 2015. Redaktør: Sigurd Høye.
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 25.12.2015
Tidsskr Nor Legeforen nr. 6, 2015; 135