Oslo kommune Utdanningsetaten Oslo Voksenopplæring FRA JANUAR 2012 Søknadsskjema til spesialundervisning for voksne på grunnskolens område Jfr. oppl.loven § 4 A-1 og 4 A-2 Søknaden gjelder Spesialundervisning Opplæring for hørselshemmede Lese- og skrivevansker Synspedagogisk vurdering og opplæring Audiopedagogisk vurdering og opplæring Logopedi Søkeren Etternavn Fødselsnummer (11 siffer) DUF-nr Fornavn Kvinne Adresse Mann Postnummer og sted Telefon privat Telefon arbeid Mobiltelefon Norsk statsborger Morsmål E-post Nasjonalitet Ja Nei Ansvarlig bydel Svar på søknaden sendes Søkeren selv Annen adresse: Innsøkende instans dersom søkeren ikke søker selv Skole/institusjon/andre Referanseperson Adresse Telefon/e-post Pårørende Navn Hjelpeverge Adresse Utdanningsetaten Oslo Voksenopplæring Servicesenter Verge Telefon/e-post Postadresse: Postboks 6033 Etterstad 0601 Oslo Besøksadresse: Karoline Kristiansens vei 8 Fyrstikktorget, Helsfyr Telefon: 23 47 00 00 Telefaks: 23 47 00 99 E-adresser: www.oslovo.no [email protected] Side 1 av 2 Tidligere skolegang. NB! Fylles ut av nye søkere. Skoleslag Hvilken skole Antall år Grunnskole Videregående skole Høyere utdanning Annet Arbeidserfaring, interesseområder. Evt. dagsenter Vansker som ligger til grunn for søknaden Dokumentasjon må legges ved søknaden. Dokumentasjonen kan være uttalelse/epikrise fra fastlege, logoped, psykolog, pedagog, rådgiver eller øvrig behandlingsapparat Lærevansker Utviklingshemming Sammensatte vansker/funksjonshemminger (spesifiser): Ervervet skade/vanske Afasi/språk – og talevansker Annet: Hørselshemming Synshemming Opplæringsbehov Flere opplysninger om tilbudene finnes på www.oslovo.no eller i brosjyrer fra voksenopplæringssentrene. Rådgiverne ved sentrene kan også kontaktes. Hva trenger du opplæring i? Hva tenker du å bruke opplæringen til? Organisering Ukedag(er) og tidspunkt som eventuelt ikke passer for opplæring: Søknadsfrister og søknadsadresser Nye søkere: Elever i inneværende skoleår: Søknadsfrist 1. mars. Søknadsfrist 15. februar. Søknaden sendes til Søknaden sendes til voksenopplæringssenteret der du er elev. Oslo Voksenopplæring Servicesenter Postboks 6033 Etterstad 0601 Oslo Oslo Voksenopplæring Skullerud Postboks 8 Skullerud 0624 Oslo Oslo Voksenopplæring Nydalen Nydalsveien 38 0484 Oslo Underskrift på søknad og samtykke til sakkyndig vurdering Jeg godkjenner at opplysningene i søknaden og vedlegg kan gis til pedagogisk-psykologisk tjeneste som gjør en sakkyndig vurdering av om jeg har rett til spesialundervisning etter opplæringslovens § 5-1. Sted/dato Søknadsskjema til spesialundervisning for voksne på grunnskolens område Søkerens underskrift For søker Side 2 av 2