1. No category

Halden kommune
Enhet sykehjem
Behandlingsprosedyre elektrolyttforstyrrelser
Nivå:
5
Utarbeidet av:
Dokumentnr:
SYK Inter 0221
Godkjent av:
Systemansvarlig:
Godkjent dato:
Sykehjemsoverlege
Iwona Vegstein
Kommuneoverlege
Halvard Bø
23.06.15
Gjelder fra:
01.07.15
Revidert av:
Sykehjemsoverlege Iwona
Vegstein
Revisjonsnr:
1
HYPERNATREMI
Formål: Sikre riktig diagnostikk og behandling ved hypernatremi
Bakgrunn
Definisjon
S-Na > 140 mmol/l. Øket S-Na er alltid assosiert med øket S-osmolalitet
Årsaker
A. Tap av fritt vann vanligste årsak

perspiratio

diarrè - osmotisk diarrè, enteritter


urin
sentral eller renal diabetes insipidus (kompenseres ofte ved normale tørstemekanismer)

osmotisk diurese

ukontrollert diabetes mellitus, sondeernæringssyndrom
B. Tilførsel av hyperton saltløsning
C. Hypothalamisk skade som affiserer tørste eller osmoreceptorer
En person som er våken og som ikke er tørst, med S-Na på > 150, har en hypothalamisk skade som affiserer tørstesenteret.
Mulige årsaker kan være tumores, granulomatøse sykdommer (sarcoidose), samt vaskulær sykdom.
Diagnostikk

Sykehistorie

Type vanntap
o renal diabetes insipidus?
o lithium?
o hypercalcemi?

Vurdere ADH-nyre akse
o
o
o
o
o
Urinosmolalitet
normalt på 700 - 800 ved hypernatremi
< enn i plasma: sentral eller renal diabetes insipidus(ADH tilførsel?)
urin natrium:< 25 mmol/l ved vanntap,> 100 mml/l ved inntak av mye salt eller infusjon av saltløsning
osmotisk diurese
- 900 mosmol/døgn
Behandling
Korreksjon av vanndeficitt ved hypernatremi
Vanndeficitt) = AKV x(Na/ 140-1)
Total kroppsvann vanligvis: 60 % av kroppsvekt menn 50 % av kroppsvekt kvinner Ved hypernatremi brukes verdier ca 10 %
lavere (=AKV)
Formel tar ikke hensyn til stadige tap under behandlingen (diaré, diurese og perspiratio)
Oppfølging
Eksempel: Kvinne, 60 kg med Na = 168 mmol/l
Vanndeficitt: 0,4 x 60 (168/140 - 1) = 4,8 l (fritt vann)
Korreksjonstiden blir 56 timer (0,5 mmol Na /t). Infusjonshastighet ca 80 ml/t av fritt vann (glucose). I tillegg må det tas hensyn
til pågående væsketap:

fortynnet urin - diurese 100 ml/t med Na+K = ½ av serumkonsentrasjonen gir tap av fritt vann på 50 ml/t

gastrointestinalt tap

perspiratio, 40 ml/t
Oppfølging
Komplikasjoner

For rask korreksjon kan gi hjerneødem, kramper, alvorlig nevrologisk skade, mors

Bruk fortrinnsvis glukose 5 % som korreksjonsvæske
Det er ikke sett nevrologiske komplikasjoner hvis Na-konsentrasjonen blir redusert med 0,5 mmol/time.
Måling av resultater
Serum-Na skal kontrolleres èn og to timer etter igangsatt behandling, siden individuelt.
Hyponatremi - diagnostikk og behandling
Definisjon
Hyponatremi skyldes sjelden mangel på natrium, men heller overskudd av vann pga for høyt inntak eller redusert utskillelse.
Årsaker

Høyt ADH-nivå. Lavt sirkulerende blodvolum (pga hypovolemi, hjertesvikt, lever- cirrhose, tiazidbehandling),
ufysiologisk sekresjon av antidiuretisk hormon (SIADH), operative inngrep, binyrebarksvikt, hypothyreose, graviditet

ADH supprimert Tilførsel av hypotone væsker, nyresvikt, primær polydipsi (>10 l/døgn). Høyt alkoholkonsum
kombinert med lavt proteininntak

Pseudohyponatremi Høy plasmaosmolalitet: Hyperglycemi, mannitol, urinstoff. Normal plasmaosmolalitet:
Hyperlipidemi, hyperproteinemi, glysinløsninger ved TURP
Diagnostikk

Sykehistorie
De fleste har ingen symptomer. Noen kan få varierende symptomer med hodepine og kvalme og etter hvert koma og
respirasjonsstans pga hjerneødem.
Undersøkelser
Effektivt blodvolum? SIADH? Binyrebarksvikt? Hypothyreose?

Supplerende undersøkelser
Hyponatremi - asymptomatisk ved Na > 120 mmol/l - symptomatisk ved Na < 120 mmol/
Plasmaosmolalitet - oftest redusert - normal: hyperlipidemi, hyperproteinemi, glycin - høy: hyperglycemi, mannitol, nyresvikt
(urinstoff)
Urinosmolalitet Normalt < 100 mosmol/kg eller spesifikk vekt < 1,03. Høyere verdier betyr utilstrekkelig evne til å skille ut vann
(ufysiologisk sekresjon av ADH)
Urin Na - under 25 mmol/l ved hypovolemi (hvis ikke salttap/diuretika) - over 40 mmol/l ved SIADH
Behandling
Generelt
Hyponatremi kombinert med høy eller normal S-osmolalitet gir ingen risiko for hjerneødem. Spesifikk behandling mot lav Na er
derfor ikke indisert.
1. Vannrestriksjon ved ødemtilstander: Hjertesvikt, levercirrhose, SIADH, polydispi og nyresvikt. Salttilførsel kan forverre
tilstanden: Saltet skilles ut, vannet beholdes
2. Salttilførsel, isotont saltvann. (Ved asymptomatisk, moderat hyponatremi) Ved hypovolemi, diuretikabehandling,
binyrebarksvikt
Oppnå en langsom økning av S-Na (1 - 2 mmol/l NaCl), og volumøkningen hemmer stimulering av ADH, slik at
mer vann utskilles
3. Salttilførsel, hypertont saltvann ved symptomatisk hyponatremi eller S-Na < 110 - 115
Korreksjonshastighet for S-Na
a. Asymptomatiske pasienter
Maksimalt 0,5 mmol/t, < 10 - 12 mmol/døgn, < 18 mmol første 2 døgn
Hyponatremi med varighet under 24 t gir mindre risiko for myelinose
b. Symptomatiske pasienter (kramper, hjerneødem)
Risikopasienter er barn, premenopausale kvinner, urologiske
pasienter. De kan få rask progresjon av symptomer.
S-Na økes med 1,5 - 2 mmol/t første 3 - 4 timer, eller så
lenge som nødvendig, avhengig av symptomer
Total økningen må likevel ikke overstige 12 mmol/døgn.
Beregning av salttilførsel med hypertont saltvann
Totalt kroppsvann: kvinner 50 % av kroppsvekt, menn 60 % av kroppsvekt. Isotont saltvann inneholder 9 mg NaCl/ml, eller 154
mmol NaCl/l, dvs 0,154 mmol/ml.
Hypertont saltvann inneholder 1 mmol/ml, og finnes i plastpakninger à 20 ml. Denne er for hyperton til å brukes intravenøst.
Fortynnes derfor med sterilt vann eller isotont saltvann til konsentrasjon 0,5 mmol/ml.
Beregning av salttilførsel - praktisk
Trekk ut 50 ml fra “sterilt vann 100 ml minibag”, tilsett 50 ml hypertont “NaCl 1 mmol/l”. Resultat: 100 ml hypertont NaCl,
0,5 mmol/ml.
Ved behov for større volum: Trekk ut 200 ml fra “NaCl 9 mg/ml” 500 ml, sett til 200 ml hypertont “NaCl 1 mmol/ml”. Resultat:
500 ml hypertont NaCl, 0,5 mmol/ml
Tilført salt i mmol = 0,5 (0,6) x kroppsvekt x ønsket økning av S-Na.
Eksempel: Ønsker å øke Na med 2 mmol/t hos en kvinne på 50 kg. 0,5 x 50 x 2 = 50 mmol NaCl/t eller 100 ml hypertont (0,5
mmol/ml saltvann/t) Obs:
Ved samtidig korreksjon av hypokalemi, vil S-Na kunne øke betydelig.
Ved samtidig hypovolemi vil S-Na kunne øke svært fort.
Serum-Na skal kontrolleres èn og to timer etter igangsatt behandling, deretter individuelt.
Hypercalcemi
Formål
Sikre korrekt behandling ved hypercalcemi
Bakgrunn
Årsaker
Maligne sykdommer er hyppigste årsak til behandlingstrengende hypercalcemi, men det sees ved hyperparathyreoidisme, Dvitamin-intoksikasjon, melkalkalisyndrom, sarcoidose.
Diagnostikk
Sykehistorie
CNS-påvirkning, anoreksi, kvalme, brekninger, obstipasjon, polyuri, tørste, dehydrering
Undersøkelser
Anamnese, klinikk, lab.prøver
Supplerende undersøkelser
Hb, Ca, Na, K, Cl, P, kapillær syre/base, ionisert Ca++, s-albumin, kreatinin, EKG
”Korrigert Ca” = ”Målt Ca” + (40-albumin(gram/l) x 0,02)
Akuttbehandling
Gis til alle med symptomgivende hypercalcemi og til de med s-Ca over 3,0 mmol/l.
Konferer vakthavende indremedisiner vedr. innleggelse
1. Moderat hypercalcemi 2,7-3.0 mmol/l

Start alltid med rikelig væske peroralt

Prednisolon 10 mg x 2 ved lymfomyeloproliferative tilstander

Bisfosfonat ved malign sykdom med vedvarende hypercalcemi og skjelettaffeksjon. Bifosfonat har langsomt
innsettende effekt, men brukes ved langvarig, resistent hypercalcemi
Ikke start bisfosfonater før pasienten er hydrert
Zometa (zoledronsyre)
Aredia ® 30 mg kan gis i.v. ved myelomatose (konf. Indremedisiner/ onkolog)
2. Alvorlig hypercalcemi over 3 mmol/l
Start med rikelig væske. 0,9 % NaCl i.v., 3-5 liter/døgn. Furosemid 20 mg/liter væske ved fare for hjertesvikt.
Dehydrering
Obs.

Konferer indremedisiner vedr. behandling med :

Miacalcic (laksekalsitonin) 500 i.e./døgn i 500 ml 0,9 % NaCl over 6 timer ved ønske om rask korrigering. Kan gjentas
en gang pr. døgn. Kombineres med steroider for å forlenge effekten
Steroider: Prednisolon 20 mg x2 pr. os. eller Solu-Medrol (Methylprednisolon) 40 mg. i.v. x 1 ved lymfomyeloproliferative tilstander og bruk av Miacalcic, D-vitamin intox og sarcoidose
Kontroll behandling: Hydrering, tilstreb god diurese, mål væske inn/ut. Følg kreatinin, Na, K, ionisert Ca++. Andre
prøver ut fra klinikk



Husk at behandling av grunnsykdommen som regel normaliserer hypercalcemi
Hyperkaliemi
Formål: Sikre korrekt behandling ved hyperkaliemi
Bakgrunn
Definisjon
Serumkalium over 6.5 - 7 mmol/l
Årsaker
Nyresvikt, acidose, katabolske tilstander, hemolyse, G.I.-blødninger, store bløtdelsskader, forbrenninger, binyrebarksvikt,
medikamentindusert.
Diagnostikk

Symptomer/ tegn
Asteni, bradykardi. EKG-forandringer (høye, spisse T-takker, brede QRS-komplekser, evt AV-blokk eller asystoli). Pasienter som
tidligere har hatt normal s-kalium tåler kaliumstigning dårligere enn pasienter med nedsatt nyrefunksjon og forhøyet s-kalium.

Supplerende undersøkelser
Kontroller s-kalium, kapillær syre/base, kreatinin, blod-glucose, s-Ca og evt. u-Na, u-K og trombocytter.

Differensialdiagnostikk
Trombocytose og venestase ved blodprøvetaking kan gi falsk forhøyede s-K verdier.
Behandling
1. Ved S-kalium > 6.5 og samtidig EKG-forandringer kan det være aktuelt med hemodialyse. Ta derfor straks kontakt med
vakthavende nyrelege for å diskutere kasus og innleggelse , samtidig som det startes behandling etter nedenfor
stående retningslinjer
2. Ved svært høy s-kalium, f.eks. over 6,5 - 7, eller ved EKG-forandringer med breddeforøket QRS kompleks og høye spisse Ttakker: Gi 2,5 mmol Calciumklorid (2,5 ml, settes langsomt). Det stabiliserer myokard, virkningen varer i 30 min
3. For å øke intracellulært opptak av kalium og dermed oppnå raskt fall i s-kalium, gi:
a) 50 ml 50 % glukose med 10 i.e. insulin Novorapid som bolusinfusjon over 15 min. Deretter gis 1000 ml 5 % glukose tilsatt 10
i.e. insulin Novorapid som kontinuerlig infusjon med 50 ml/t. Blodglukose og s-kalium kontrolleres etter en time, senere ved
behov. Ved hypoglykemi gi ekstra tilskudd av glukose. Diabetikere kan trenge mer insulin. Virkningen på s-kalium kommer etter
ca 15 min, men avtar raskt når infusjonen stanses
b) Ved alvorlig acidose (base deficit > 8-10 mmol/l) gis Natriumhydrogenkarbonat (500 mmol/l) som infusjon. Korrigering av
acidosen bidrar til å senke s-kalium. Bikarbonat har neppe noen effekt hvis det ikke foreligger acidose. Gi først 250 ml over 1-2 t,
kontroller deretter syre/base status. Målet for behandlingen er normalisering av base deficit. Tribonat skal ikke gis ved nyresvikt.
c) Ved alvorlig hyperkaliemi, eller utilstrekkelig effekt av a), gi:
Adrenerge beta 2 agonister, enten 20 mg Ventoline i 4 ml 0,9 % NaCl på forstøverapparat i løpet av 10 min, eller Bricanyl
infusjon 0,5 mg over 45 min. Virkningen kommer etter ca 30 min og varer inntil 6 timer. Obs arytmitendens ved for store doser.
Hvis ikke kalium-nivået faller på denne behandlingen, eller det oppstår komplikasjoner (for eksempel cardiale), må nyrevakten
kontaktes for å diskutere indikasjonen for hemodialyse.
4. For å hemme gastrointestinalt opptak av kalium gis Resonium-Calcium, enten 15 g x 3-4 pr os, eller 30 g x 1 som klyster.
Virkningen kommer etter 1-2 timer.
Hvis pasienten har god diurese kan ekstra væsketilskudd og furosemid øke den renale kalium utskillelsen.
Seponer medikamenter som gir hyperkaliemi, k-tilskudd, spironolacton, ACE-hemmere, A II-antagonister.
Hypokalcemi se prosedyre v/ underernæring
Hypokaliemi se prosedyre v/ underernæring
Hypofosfatemi se prosedyre v/ underernæring
Hypomagnesemi se prosedyre v/ underernæring
Referanser:
Norsk Legemiddelhåndbok
Sykehuset Østfold, fagprosedyrer