1. No category

”Vond skulder”
De vanligste skulderlidelsene
• Håndtering i
allmennpraksis
•
Tore Prestgaard
– overlege, spes. fys. med. & rehab,
idrettslege NIMF.
•
Forekomst
•
Anatomi, fysiologi, patofysiologi
•
Akutt (peri)tendinitt/bursitt
•
Subacromialt skuldersyndrom
•
Cuffrupturer
•
Frozen shoulder
•
Strategi for håndtering i praksis
– Når henvise?
•
Andre tilstander
•
Klinisk undersøkelse
•
Injeksjonsteknikk
Forekomst og etiologi av skuldersmerter
•
Norsk survey i 1994 (Natvig): Tolv-måneders prevalens på 46%
•
Juel & Natvig (2014): I 2.-linjetjenesten 36% subacr.
skuldersmerter som primær årsak (mest vanlig hos personer 40 –
60 år).
Etiolgi:
• Belastningsrelaterte plager
• Overarmsaktiviteter
• Repetitive aktiviteter
• Traumer
• Degenerasjon
•
- SMERTEGENERATORER eller andre drivere (psykososiale
forhold)
Skulderens muskulatur
•
Pectoralis
minor
Rotatorcuff
•
•
•
•
M.
M.
M.
M.
subscapularis
supraspinatus
infraspinatus
teres minor
• Biceps’ lange hode
Glenoid, kapsel, ligamenter, sener
Supraspinatus, bursa subacr.
Obs: ac-ledd!
Særtrekk ved skulderens anatomi og
biomekanikk
• Grunn leddskål (glenoid), dårlig benet stabilisering, derfor
store krav til bløtdelene, caput må holdes på plass i fossa
glenoidale
• God kollateral sirkulasjon, men blodforsyningen til distale
del av supra- og infraspinatussenen kompromitteres ofte.
– stram fascie, øket intramuskulært trykk både ved lett og
maksimal belastning. Blodtilførsel strupes når kapillærtrykk
overstiges av i.m. trykk. Tilsvarer ca. 30 graders abduksjon
uten vekt.
• Rotatorcuff <-> deltoid
• Humeroskapulær rytme
Humeroskapulær rytme
2:1
M. trapezius
M. serratus anterior
Rotatorcuff, patofysiologi:
•
Neer: 3 stadier
–
I: tendinitt/bursitt
– II: tendinose/kronisk bursitt og degenerasjon
– III: ruptur
•
Forkalkninger og partielle rupturer
– Øker med alderen…..
Population prevalence of abnormal tendons
aged 60-89
Ages 60-69
Ages 70-79
Ages 80-89
All agegroups
No
abnormality
48.9%
38.2%
27.5%
40.7%
Unilateral
abnormality
27.0%
30.0%
31.9%
29.1%
Bilateral
abnormalities
24.1%
31.8%
40.6%
30.2%
Population
prevalence
51.1%
61.8%
72.5%
59.3%
Difference between age groups p-value 0.023 (Chi2) 0.001 (Chi2 trend)
Population prevalence of full-thickness tears
aged 60-89
Ages 60-69 Ages 70-79 Ages 80-89
All agegroups
No fullthickness
tear
85.6%
73.7%
71.0%
77.8%
Unilateral
fullthickness
tear
12.1%
20.3%
23.2%
17.6%
Bilateral
fullthickness
tear
2.3%
6.0%
5.8%
4.6%
14.4%
26.3%
29.0%
22.2%
Population
prevalence
Difference between age groups p-value 0.032 (Chi2) 0.004 (Chi2 trend)
• In a general population cohort
– Population prevalence of full-thickness tears was 22.2%.
• Significant increase from 14.4% to 29% between ages
63-69 and 80-85.
– Prevalence of full-thickness tears was 1.5 times greater in
the dominant arm.
– ONLY 49% ARE SYMPTOMATIC
Moosmayer et al, Martina Hansens Hospital:
Asymptomatic tears of the rotator cuff should be regarded
as part of the normal ageing process in the elderly but
may be less common than hitherto believed.
Kalk
•
•
•
•
•
Peritendinitis calcarea (??)
Hydroxyapatitt
Etiologi ukjent
Traume ikke årsak
Inflammatorisk fase, kalken blir bløtere, tømmer seg, gir
smerter
• Kan gi impingement pga størrelse
• Vår erfaring: de fleste kalkforandringer uten klinisk betydning
Kalk
Kalkball som bygger opp supraspinatussenen
Behandling
• Kalkskylling
• ESWT
Shoulder instability
• Excessive humeral head
translations, based on
capsular laxity and
instability, cause temporal
narrowing of the
subacromial space or the
glenohumral joint, thus
leading to impingement
symptoms and pain
– (recidiverende luksasjoner,
hypermobilitet, …)
Forslag til enkel strategi for håndtering av vond skulder
”Vond skulder”
Frozen shoulder?
Subacromiale plager
Akutt ruptur med
kraftsvikt?
Til spesialist
Fastlege/
primærhelsetjeneste
Til spesialist/billeddiagnostikk
Subacromiale skuldersmerter
Med eller uten impingement/inneklemming
• SIS, SAIS – subacromial impingment syndrom
• SAPS
– subacromial pain syndrom
• Subacromialt skuldersyndrom/smertesyndrom
Axelina
Subacr. skuldersyndrom
• Klinisk diagnose
•
•
•
•
Heterogen patoanatomi/fysiologi
Usikker smertemekanisme
Inflammasjon (bursa)?
Rutine-MR / ultralyd: info som vil predikere
utfall??
Definitions of impingement
(Ann Cools)
• Impingement - a cluster of symptoms, rather than a
pathology itself
– Association with
• rotator cuff pathology
• scapular dyskinesis
• shoulder instability
• biceps pathology and SLAP lesions
• GIRD
• Subacromial (external) impingement:
– The mechanical encroachment of the soft tissue (bursa,
rotator cuff tendons) in the subacromial space between the
humeral head and the acromial arch.
– This encroachment particularly takes place in the midrange
of motion, often causing a painful arc during active
abduction
Smerter
• Smerter forstyrrer rytmen!!
– (Smerter under rehabilitering bør derfor unngås)
• 68-100% av alle skulderlidelser viser tegn til
scapula-dyskinesi (Kibler, 2013)
– Det er vist ulik 3D-kinematikk mellom
symptomatiske og asymptomatiske skuldre
(Lawrence et al, 2014)
• Vil spesifikk struktur (vevsdiagnose) som årsak til
smerte være viktig å finne?
– Ikke alltid, men noen ganger for vurdering
angående videre tiltak. Opr/konservativ beh.
Kibler’s scapula-inndeling:
1. Inferiomedial border prominence
2. Medial border prominence
3. Superiomedial border prominence
1
2
3
Forenklet: ”Forstyrret bevegelsesmønster”
Diagnose??
Holdning en av mange faktorer…..
Subacr. skuldersyndrom…Klinikk
• Ofte belastende/statisk arbeid
• Vansker/smerter ved abduksjon, elevasjon over
horisontalen, helle ut av kanne. Nattlige smerter når
liggende på affisert side.
• Protraksjon av skulderblader? Acromion-type?
Påleiringer under ac-ledd? Forkalkninger?
• Instabilitet?
Subacr. skuldersyndrom…Klinikk
• Klinisk u.s.:
– Forstyrret hum-skap rytme, vansker med elevasjon
– Painful arc
– Positive isometriske tester, ofte positive
inneklemmingstegn (impingement)
– Fri passiv bevegelighet (men kan være innskrenket pga
smerter)
– Smertelindring etter subacr. blokade
– Ikke glem nevrologi!
Skuldertester (subacr. skuldersyndrom)
• Enkelt-tester har relativt lav score på sensitivitet eller
spesifisitet (eller begge deler) (Lewis, 2006, Michener, 2009)
• Hva gir testene svar på? (kraftsvikt - smerte?)
• www.shoulderdoc.co.uk
• www.youtube.com !
• DEMO senere
Hvordan behandle subacromiale skuldersmerter?
• Cochrane Library (Green, Buchbinder 2003).
– Objective: determine the efficacy of physiotherapy interventions
for disorders resulting in pain, stiffness and/or disability of the
shoulder
•
•
26 trials
There is some evidence from methodologically weak trials to indicate
that some physiotherapy interventions are effective for some spesific
disorders. The results overall provide little evidence to guide
treatment.
•
There is a clear need for further high quality trials of physiotherapy
interventions, including trials using combinations of modalities.
UpToDate:
• Impingement syndrome (SIS):
– Although studies of physical therapy regimens for SIS are
limited, available evidence and our clinical experience
suggest that properly designed and performed
physical therapy programs effectively treat most
patients with SIS and should be implemented prior to
surgical referral.
– Furthermore, several randomized trials have reported no
difference in outcome between patients treated with
physical therapy alone and those treated surgically with
subacromial decompression.
BMJ 2010, Crawshaw et al:
• Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to
severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial
– Objective: to compare the effectiveness of
subacromial corticosteroid injection combined with
timely exercise and manual therapy or exercise and
manual therapy alone in patients with subacromial
impingement syndrome
– N= 115 and 117
– Follow-up at week 1, 6, 12, 24
– Primary outcome measure: SPADI at 12 weeks
Conclusion/discussion:
• No significant difference in the SPADI score at three months.
• Significantly earlier improvement in the group given
corticosteroid injection
– If early pain relief is a priority, then adding local steroid injection to
a course of physiotherapy would seem to be the best option for
patients.
•
Possible explanation:
– Electromyographic studies have shown that shoulder pain inhibits
the rotator cuff muscles. Effective pain relief from subacromial
injection can improve findings.
•
Limitation of study:
– Participants not blinded
– Injections not ultrasound guided
Kortison-injeksjon?
• UpToDate:
– Subacromial injection — Although there is little evidence
to support the use of subacromial injection for the
treatment of SIS, a few small, randomized trials found a
short term benefit from glucocorticoid
injection. Symptomatic relief gained from
such injections may improve a patient's
effort and compliance with physical therapy.
• Sprøytes det for mye kortison?
alene, uten etterfølgende behandling)
Ja
(i alle fall
Manuell behandling/ egenbehandling
• Manipulasjon av th-columna og c-th overgang (c-columna
uten dokumentert effekt).
• Manuell behandling mangler gode studier, men kan ha god
korttidseffekt (Pribicevic et al, 2010)
• Egentøyninger (pect. Min., øvre trapz, interscap)
• Tøyning av bakre kapsel – ved GIRD
”Veiledet treningsterapi”
• Smertefrihet viktig
• Begynne lavere enn man tror.
• Det krever en viss innsats/compliance fra
pasienten
• Vanligvis trene hjemme to ganger daglig
•
•
•
•
•
Bevisstgjøring om overkroppen og skuldrenes posisjon
Normalisere bevegelsesmønsteret
Forhindre inneklemming/ sentrere caput
Bedre avspenningsevne
Bedre blodsirkulasjonen
• Høy-dosert trening: Mange rep, lav belastning (Engebretsen,
2012, Kromer, 2013, Østerås, 2010, Bøhmer, 1999, Brox,
1999)
• Smerter? Så lite som mulig!!!
•
•
•
•
Økende belastning
Lukket kjede mot åpen kjede
Slynger, catslides, treningsball/BOSU
Kabel/strikk: diagonaldrag, øvelser ut fra siden, ut
mot ytterstillinger i rotasjons/ABER.
Idrettsspesifikk trening
• Idretts/arbeidsrelatert trening
• Inn mot det pasienten har av krav til
skulderen
• Tilnærmet normal trening
Eksentrisk trening?
• Supraspinatus-tendinose kan ha de samme histologiske
forandringer som i UX (ss oftest positive funn på
bildediagnostikk)
• Trening har vist seg effektiv på achillessene og delvis
patellarsene
• Ingen studier har foreløpig vist effekt av eksentrisk trening på
supraspinatus endinose
(Zandt et al, 2010, Maenhout et al, 2013)
ESWT
- Review article
• Evidence for effectiveness of Extracorporal Shock-Wave
Therapy (ESWT) to treat calcific and non-calcific rotator cuff
tendinosis--a systematic review. Huisstede et al, Man Ther. 2011
•
Only high-ESWT is effective for treating calcific RC-tendinosis. No
evidence was found for the effectiveness of ESWT to treat non-calcific
RC-tendinosis.
•
There is a dearth (=mangel) of clinical evidence to support the
effectiveness of rESWT in the treatment of shoulder pain.
•
Evidence from a recent RCT indicated that supervised exercises (SE)
were more effective than rESWT for the treatment of subacromial
shoulder pain in the short term to medium term.
•
Little knowledge exists about the long-term results of rESWT for
subacromial pain.
Subacr. syndrom…
• Ved større kaudale påleiringer subacromialt (ac-ledd,
acromion type III), manglende effekt, evtl manglende
motivasjon/evne til veiledet trening:
– > kirurgi (acromionreseksjon, evtl lateral
claviculareseksjon)
Akutt peritendinitt/bursitt
• Uvant aktivitet, mindre traumer
• Sterke smerter. Bevegelse (aktiv og passiv)
og kraft ofte nedsatt pga reflektorisk
smertehemming
• Symptomlindring ved diagnostisk subacromial
blokade (kan være vanskelig)
• Analgetica. Steroidinjeksjon. NSAID. Is
• Vanligvis relativt raskt tilbake i vanlig aktivitet
Når henvise?
• Prøve ut veiledet trening først.
– Hvis ikke suksess – spes.-vurdering?
• Recidiverende plager tross adekvat behandling
• Uklarhet vedr diagnosen
• Akutte bursitter/tendinitter?
Billeddiagnostikk
• Rtg gir ofte lite informasjon. Outlet view kan gi info om
subacr. plassforhold. Arthrose gh/ac-ledd.
• MR eller UL ved mistanke om alvorlige rupturer/cuffpatologi
Forslag til enkel strategi for håndtering av vond skulder
”Vond skulder”
Frozen shoulder?
Subacromiale plager
Akutt ruptur med
kraftsvikt?
Til spesialist
Fastlege/
primærhelsetjeneste
Til spesialist/billeddiagnostikk
Større cuff-rupturer
• Yngre personer: oftest traumer. Supraspinatus vanligst. God
klinisk undersøkelse viktig. Større rupturer/totalrupturer gir
kraftsvikt, med svært liten bedring etter subacr. blokade.
– Bør vurderes relativt snarlig med tanke på operasjon
(sutur)!
• Hos eldre personer ofte ruptur på degenerativ basis.
Operasjonsindikasjon avhengig av smerte og funksjon.
• Billeddiagnostikk: MR, ultralyd
Studie av S. Moosmayer, Martina Hansen Hospital, 2009
• Treatment of Rotator Cuff Tears
– Tendon repair vs physiotherapy
• Comparison of treatment effects from physiotherapy and
tendon repair in the treatment of small and medium-sized
rotator cuff tears
• Rupturer verifisert med både MR og ultralyd, < 3 cm
Conclusion
• Treatment effect was shown for both approaches
• Treatment benefit was larger after surgery
• Between group differences after 12 months were
statistically significant and clinically important
• Using secondary surgery as a rescue procedure reduces the
between group differences
• Both treatment options should be considered in the treatment
of rotator cuff tears
• Further follow-ups are necessarry for therapeutic conclusions
Forslag til enkel strategi for håndtering av vond skulder
”Vond skulder”
Frozen shoulder?
Subacromiale plager
Akutt ruptur med
kraftsvikt?
Til spesialist
Fastlege/
primærhelsetjeneste
Til spesialist/billeddiagnostikk
Frozen shoulder / adhesiv kapsulitt
• Duplay 1872: ”Periarthritis”
• Codman 1934: ”Frozen shoulder”
– "This entity is difficult to define, difficult to treat, and
difficult to explain from the point of view of pathology.”
• Naviesar 1945: ”Adhesive capsulitis”
Forekomst
• Gj.snittsalder : 52-56 år (40 – 70 år)
• Kvinner > menn (1,5 : 1)
• Ikke-dominant side > dominant side
• Prevalens: 2-5%
– 11% prevalens hos diabetikere.
– Diabetikere type 1: 40% risiko for å få frozen shoulder i løpet av
livet
• 14 -17% får senere tilstanden på motsatt skulder
• Sees 2-3 ganger årlig i en vanlig norsk allmennpraksis
• Residiv uvanlig
Patofysiologi
• Idiopatisk lidelse/ukjent årsak. Patofysiologi uavklart.
• Kan inntre etter traume eller kirurgisk inngrep i eller
nær skulderen
• I forbindelse med lammelser etter apoplexi: lignende
tilstand
• Sees i relasjon til diabetes mellitus,
thyreoideasykdommer og hypertriglyceridemi.
Patofysiologi…..
• Leddkapsel affisert
• Den nedsatte ROM sannsynligvis forårsaket av en prosess i
det coracohumerale ligament, i rotatorintervallet, i m.
subscapularis (og bursa subacromiale?)
– Ved arthroskopi: lite ledd, fravær av axillærfolden, trang fremre
kapsel, mild eller moderat synovitt, ingen adheranser
• Hyperplastisk fibroplasi and eksessiv type III collagen ->
stivhet/kontaktur (kapsulær fibrose)
– Histopatologisk likhet med Dupuytrens kontaktur (men reversibel)
• Spesifikke genetiske avvik i fibroblastene i kapselen er blitt
identifisert i forb. med kirurgi (sent i forløpet)
Patofysiologi…
• Algonevrodystrofisk prosess?
– Autonom sympaticus-dysfunksjon? (derfor smerte før
stivhet?) Post-operativt, post-traumatisk?
– Overfølsomhet/sensitivisering i nerveendinger?
– Nedsatt mikrosirkulasjon?
Definisjon/karakteristika
– Smerte
• Initialt progredierende smerte, mest uttalt om natten
og ved bevegelser i skulderen mot ytterstillinger
– Stivhet/kontraktur
• Innskrenket passiv og aktiv humeroskapulær ROM,
”kapsulært mønster”
Definisjon/karakteristika
• Langvarig forløp, karakterisert ved tre
stadier/faser:
– Smertestadiet (painful freezing phase) 3-8 mnd??
• slow in onset: 61 %, sudden in 39%
– Adhesjonsstadiet (adhesive phase, intermediate
phase) 4-12 mnd
– Tilhelingsstadiet (resolution phase) 1-3 mnd
Definisjon/karakteristika
• En klinisk diagnose
• Interobserver agreement dårlig i nederlandsk studie
• Svært vanskelig før tilstivning
– pain and stiffness in predominantly one
shoulder and
– restriction of passive motion > 30° in ≥ 2
planes
Karakteristika…..
• I tillegg til smerter og stivhet og >30 grader nedsatt passiv
ROM i to plan:
– Som oftest et kapsulært mønster:
• Utadrotasjon < abduksjon < fleksjon/innadrotasjon
• Brå, smertefull endefølelse
– Ikke annen patologi som forklarer tilstanden
– Ingen (vesentlig) endring etter diagnostisk blokade
Ultralyd: Som oftest væske rundt lange bicepssene
MR: forandringer i kapsel
Klinisk undersøkelse
Klinisk undersøkelse
Klinisk undersøkelse
Forløp
• Blir alle/de fleste bra?
•
Studier viser:
– 41 pas., 5-10 år oppfølging:
• 39% full restitusjon, 54% klinisk innskrenket bevegelighet, men
uten funksjonelle plager, 7% funksjonelle plager
– 61 pas.:
• 50% en viss grad av smerte og stivhet i gjennomsnittlig 7 år
etter sykdomsdebut
•
Hand et al, 2008: 223 pas, 269 skuldre:
– 59% normal eller tilnærmet normal funksjon
– 6 % betydelige symptomer
– ”Unbearable symptoms” første 6 mnd predikerte dårligere outcome
(Oxford shoulder score)
Lab/billediagnostikk
•
•
•
•
•
SR hvis mistanke om polymyalgia rheumatica
Malignitet?
Rtg
MR kan vise kapselfortykning
Ultralyd
Behandling
• Cochrane Database of Systematic Reviews
– Buchbinder, Green, Youd 2003 and 2009:
Corticosteroid injection for shoulder pain.
• ….intraarticular injections for adhesive capsulitis may
be beneficial although their effect may be small and
not well-maintained.
RCT Kysthospitalet
Konklusjon:
•
A single ultrasound guided corticosteroid injection was better than a
sham injection in improving shoulder pain at 6 weeks and the effect
was maintained for 12 weeks.
•
To our knowledge, this is longer than in previous placebo controlled
studies.
•
The effectiveness was consistent for secondary outcomes including a
– combined disability and pain score
– range of motion
– the use of pain medication
– health related quality of life.
•
No significant differences were found between the intra-articular and
combined interval/intra-articular injections.
•
At week 26 there was no benefit compared to a sham injection for any
outcome measure.
Andre behandlingsmuligheter:
• Buchbinder et al 2004:
– Arthrographic joint distension with saline and and
steroid improves function and reduces pain in
patients with stiff and painful shoulder
• >3 mnd sykehistorie, oppfølging etter 3, 6 og 12 uker.
Signifikant bedring.
• Perorale steroider
– 50 pasienter, dobbeltblindstudie, randomisert:
• Bedring initialt, men etter 6 uker ingen effekt.
Behandling
• Fysioterapi:
• “Although studies have shown the efficacy of physical therapy,
no current evidence has suggested that physical therapy alone
improves function in the treatment of frozen shoulder.
• However, physical therapy associated with an intra-articular
injection of corticosteroid improves function and ROM more
rapidly than does intra-articular corticosteroid injection alone”.
Når henvise?
• Mistanke om frozen shoulder.
– Diagnose kan være vanskelig.
– Intraaratikulær injeksjon er vanskelig uten ultralyd.
AC-leddsartrose
• Ac-leddet: ”det glemte
ledd”
– ”sterkt undervurdert”
• Smerter ved cross-body,
O’Brians test, max
abduksjon, vondt å ligge på
affisert side.
• Kan forårsake trange
forhold for supraspiantus
• Forsøke injeksjoner intraart.
• Kirurgi
AC-ledd
Instabilitet
• Instabilitet er ikke det samme som øket laxity/hypermobilitet
– Unidireksjonal
• Vanligvis traumatisk. Unge mennesker. Opereres ofte
etter 1 eller 2 luxasjoner.
– Multidireksjonal
• Vanligvis atraumatisk. Obs hypermobilitetssyndrom.
Manglende nevromuskulær kontroll. Oftest ikkeoperativ behandling.
Instabilitet…
•
Grundig anamnese og klinisk undersøkelse
– Apprehension test, relocation test, sulcus tegn, anterior/posterior
translasjon.
– Kan gi impingement
– Labrumskader?
•
Bør vurderes av spesialist?
”Idrettsskulder”
•
•
•
•
•
•
•
Kastidretter (spydkast, baseball, håndball), tennis, svømming,
ishockey.
Ekstreme belastninger
Komplisert problematikk
Instabilitetsproblemer
Intern/bakre impingement
Ekstrem utadrotasjon i abdusert stilling, svekket innadrotasjon
Labrumskader
– > til spesialist
Klinisk undersøkelse
• Nevrologisk u.s.
• Nakkeundersøkelse
• Palpasjon/inspeksjon. Atrofier?
• Aktiv bevegelighet (aROM). Observer bakfra
• Passiv humero-skapulær bevegelighet (frozen shoulder?)
• Smerte og kraft: isometriske tester
– Innadrotasjon, utadrotasjon, abuksjon
– Albue inntil kroppen!!!
– Sammenligne med frisk side
» Avdekke større rupturer!!
• Diagnostisk blokade
• Rotatorcuff:
– Subscapularis
– Supraspinatus
– Infraspinatus/teres minor
– Lange biceps
– Inneklemming
– Ac-ledd
Subacromial injeksjonsteknikk (diagnostisk og
terapeutisk)
Subacromial injeksjonsteknikk
Pas. sitter med armen i nullstilling.
Bakre laterale hjørne av acromion palperes.
Gå ned 1-2 cm like medialt for en tenkt loddrett linje fra det bakre
hjørnet.
Nålen vinkles opp mot skuldertaket/sentrale deler av acromion og
medikamentet injiseres oppunder acromion.
Grønn nål 0.8 mm x 50 med mer (evtl blå nål, litt lengre)
Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL
Alternativt kan en bruke lateral tilgang.
Injeksjon i AC-ledd
Injeksjon i AC-ledd
Palper ut AC-leddet. Ofte kan dette være litt vanskelig. Forsøk
å finne leddspalten anteriort eller mobiliser leddet ved å få
pas. til å trykke albuen mot underlaget.
Marker innstikkspunktet.
Hold nålen i ca. 60 grader vinkel.
Penetrer kapselen.
Husk at det er tilstrekkelig å komme innenfor eller i
leddkapselen.
Nål: Blå 0.6 x 30 mm
Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 1:1
Intraartikulær injeksjonsteknikk
Oversikt over tilgjengelige steroidhormonpreparater med farmakologiske
egenskaper
(Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)