rapport 2015-13 - Innlandet Revisjon IKS
ØKONOMISTYRING SAMHANDLINGSREFORMEN Lillehammer kommune Innlandet Revisjon IKS Rapport 13-2015 2015-707/RG Økonomistyring - samhandlingsreformen FORORD Denne rapporten er et resultat av forvaltningsrevisjonsprosjektet «Økonomistyring – samhandlingsreformen» som er gjennomført på oppdrag av kontrollutvalget i Lillehammer kommune. Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave. Kontrollutvalget har ansvaret for å påse at det føres kontroll med at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets/fylkestingets vedtak og forutsetninger (Kommunelovens § 77. nr 4). Prosjektarbeidet er utført i perioden juni til september 2015 av oppdragsansvarlig forvaltningsrevisor Reidun Grefsrud. Rapporten er kvalitetssikret av daglig leder Bjørg Hagen Utkast til rapport er sendt rådmannen til uttalelse. Svaret fra rådmannen er vedlagt rapporten. Innlandet Revisjon IKS Side 2 Økonomistyring - samhandlingsreformen INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD ....................................................................................................................................... 2 SAMMENDRAG ............................................................................................................................ 4 1. INNLEDNING ......................................................................................................................... 6 1.1 1.2 1.3 2. METODE OG GJENNOMFØRING ............................................................................................. 9 2.1 2.2 2.3 3. OM SAMHANDLINGSREFORMEN .................................................................................................................. 12 LILLEHAMMER KOMMUNES BETALING FOR MEDFINANSIERING............................................................................ 13 KOMPENSASJON FOR ØKTE UTGIFTER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN. ................................................................. 13 UTVIKLINGEN I UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER I LILLEHAMMER KOMMUNE ......................................................... 14 SAMARBEID MED SYKEHUSET INNLANDET ...................................................................................................... 19 KAPASITET OG TILTAK RELATERT TIL SAMHANDLINGSREFORMEN ....................................... 21 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 METODEVALG OG REVISJONSDIALOG .............................................................................................................. 9 GJENNOMFØRING ..................................................................................................................................... 10 VURDERING AV RELEVANS OG PÅLITELIGHET ................................................................................................... 11 SAMHANDLINGSREFORMEN ................................................................................................ 12 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. KONTROLLUTVALGETS BESTILLING .................................................................................................................. 6 FORMÅL, PERSPEKTIV OG PROBLEMSTILLINGER .................................................................................................. 6 KILDER FOR REVISJONSKRITERIER .................................................................................................................... 7 KOMMUNEDELPLAN OMSORGSTJENESTER OG OPPFØLGINGEN AV DENNE. ............................................................ 21 FORBEREDELSER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN – INTERMEDIÆR- OG ØYEBLIKKELIG HJELP PLASSER. ......................... 22 KOSTRA-TALL FOR PLEIE OG OMSORG.......................................................................................................... 23 BRUK AV KORTTIDSPLASSER MV ................................................................................................................... 25 ETABLERING AV INNSATSTEAM..................................................................................................................... 26 ORGANISERING, BUDSJETTERING OG RAPPORTERING .......................................................... 27 5.1 ORGANISERING MV ................................................................................................................................... 27 5.2. STYRINGSMODELL OG RAPPORTERINGSRUTINER..................................................................................................... 28 5.3 BUDSJETTMODELLEN ............................................................................................................................. 29 5.4 BUDSJETTERING , RAPPORTERING OG ØKONOMISKE RESULTATER FOR ÅRENE 2012-2014 ..................... 30 6. REVISJONENS VURDERINGER............................................................................................... 39 6.1 6.2 6.3 7. PROBLEMSTILLING 1 - BUDSJETTGRUNNLAGET ................................................................................................ 39 PROBLEMSTILLING 2- R EGISTRERINGS - OG RAPPORTERINGSRUTINER ..................................................... 40 PROBLEMSTILLING 3 - STYRING OG KONTROLL ................................................................................................ 43 KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER .................................................................................... 46 7.1 7.2 7.3 7.4 BUDSJETTGRUNNLAGET.............................................................................................................................. 46 RAPPORTERING ........................................................................................................................................ 46 GJENNOMFØRING OG OPPFØLGING .............................................................................................................. 46 ANBEFALINGER......................................................................................................................................... 47 REFERANSER .............................................................................................................................. 48 VEDLEGG RÅDMANNENS UTTALELSE ...................................................................................... 50 Innlandet Revisjon IKS Side 3 Økonomistyring - samhandlingsreformen SAMMENDRAG Formålet med prosjektet er å undersøke om rådmannen har tilstrekkelig styring og kontroll med den økonomiske situasjonen og utviklingen, særlig relatert til samhandlingsreformen. Vi har lagt til grunn følgende problemstillinger for revisjonsprosjektet: 1. Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger? 2. Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å holde oversikt over utviklingen i «kritiske faktorer» og avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak i budsjettet? 3. Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettet? Revisjonen er gjennomført ved intervjuer og dokumentanalyse. Budsjettvedtakene for 2013 og 2014 innebar at kommunestyret satte ambisiøse mål for kostnadsreduksjon som skulle bidra til å styrke kommunens handlefrihet. Disse målene er ikke nådd. Utviklingen har tvert i mot gått i motsatt retning ved at netto driftsresultatene har vært negative i både 2013 og 2014 og disposisjonsfondet er redusert med 100 mill. kroner på to år og i praksis var tømt ved utgangen av 2014. Dette til tross for at det ifølge budsjettdokumenter og rapporter har vært satt i gang og gjennomført omfattende omstillinger og innsparingstiltak. Bevilgningsområdet Samhandlingsreformen bidro til de negative driftsresultatene og reduksjonen av disposisjonsfondet ved et merforbruk på ca 7 mill. kroner i 2013 og ca 16 mill. kroner i 2014, sett i forhold til opprinnelig vedtatt budsjett. Det er først og fremst utfordringene med å ta i mot utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten som har ført til merforbruket. Revisjonen har vurdert at utfordringene høsten 2013 og i 2014 dels har sammenheng med flere utskrivninger fra sykehuset med behov for kommunale helse og omsorgstjenester og dels med manglende kapasitet eller tilgjengelighet når det gjelder korttidsplasser. Denne revisjonen har kun sett på en bit av kommunens økonomi, dvs. den delen som omhandler bevilgningsområdet samhandlingsreformen og særlig problematikken rundt de utskrivningsklare pasientene. Vi har derfor ikke grunnlag for å uttale oss om kommunens økonomistyring på generell basis. Konklusjoner: Problemstilling 1: Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger. Etter revisjonens vurdering har rådmannen tatt for lite hensyn til risikofaktorer ved budsjettering av samhandlingsreformen og spesielt utgifter i tilknytning til utskrivningsklare pasientene. Dette gjelder Innlandet Revisjon IKS Side 4 Økonomistyring - samhandlingsreformen særlig budsjettet for 2014 da utviklingen høsten året før viste en bekymringsfull utvikling. Revisjonen vurderer også at kommunen tok stor risiko ved ambisiøse målsettinger, samtidig med lite reserver i budsjettene. Problemstilling 2: Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak? Etter revisjonens vurdering har kommunen tilfredsstillende rapporteringsrutiner og formannskap og kommunestyret har blitt informert om utviklingen i utgifter vedrørende utskrivningsklare pasienter og avvik fra budsjettet i henhold til bestemmelser i regelverket og kommunestyrets vedtak. Revisjonen mener også at administrasjonen har en tilfredsstillende registrering og rapportering internt når det gjelder samhandlingsreformen der utviklingen følges månedlig. Årsakene til utviklingen i betaling for utskrivningsklare pasienter er likevel ikke fullstendig kjent. Kritiske faktorer bak utviklingen er blant annet kapasitet og kapasitetsutnyttelse ved Helsehuset og utviklingen i innleggelser og utskrivninger fra sykehuset av pasienter med behov for kommunale tjenester. Revisjonen mener en mer systematisk rapportering på disse bakenforliggende faktorene kan bidra til bedre styring av utgiftene i forbindelse med de utskrivningsklare pasientene. Problemstilling 3 : Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettene? Rådmannen har gjennomført tiltak i 2013 og 2014 for å begrense de negative budsjettavvikene på bevilgningsområdet samhandlingsreformen, særlig knyttet til de utskrivningsklare pasientene. Rådmannen har også informert formannskap og kommunestyre om avvikene og konsekvenser for budsjettbalansen og lagt fram forslag til tiltak for å redusere avvikene. Tiltakene har imidlertid ikke vært tilstrekkelige eller vært satt inn for sent til å hindre betydelige merutgifter. Dette gjelder særlig for 2014. Etter revisjonens vurdering har de prosessene som har pågått i formannskap og kommunestyre i 2014 forsinket gjennomføringen og dermed effekten av tiltakene. Revisjonens anbefalinger: Ved budsjetteringen bør det tas tilstrekkelig hensyn til kjente risikofaktorer. Kommunen bør gå gjennom og vurdere om prosessene for budsjettoppfølging er tilstrekkelig effektive. Det bør vurderes å rapportere mer systematisk på kapasitet og kapasitetsutnyttelse når det gjelder korttidsplasser. Rådmannen bør vurdere hvordan betaling for utskrivningsklare pasienter, kjøp av institusjonsplasser mv bør håndteres budsjettmessig. Innlandet Revisjon IKS Side 5 Økonomistyring - samhandlingsreformen 1. INNLEDNING 1.1 KONTROLLUTVALGETS BESTILLING Lillehammer kommune er i en anstrengt økonomisk situasjon og har de siste årene hatt utfordringer med å tilpasse den løpende aktiviteten til vedtatte rammer. Utfordringene i 2013 og 2014 var særlig store innenfor pleie og omsorg og de var til dels knyttet til samhandlingsreformen. Lillehammer kommune hadde et betydelig merforbruk disse to årene fordi de måtte betale ca 4000 kroner pr døgn til sykehuset for pasienter som ble liggende på sykehuset i påvente av et kommunalt omsorgstilbud etter at de var utskrivningsklare. Kommunen måtte også kjøpe korttidsplasser fra private og fra Øyer kommune for pasienter de ikke klarte å ta i mot fra sykehuset. I saksframlegget til kontrollutvalgets møte 3.6.14 ble det vist til at den siste tidens fokus på den økonomiske situasjonen i Lillehammer kommune har aktualisert behovet for at kontrollutvalget følger med på og/eller gjennomfører undersøkelser knyttet til økonomistyringen. De viste i den forbindelse til en redegjørelse om den økonomiske situasjonen og utfordringer i samhandlingen med sykehuset i forbindelse med behandlingen av årsregnskapet og revisjonsberetningen for 2013. Formålet med en eventuell undersøkelse skulle være å kartlegge og vurdere om kommunen har tilstrekkelig intern kontroll og styring med den økonomiske situasjonen og tilhørende rapportering – særlig rettet mot samhandlingen med sykehusene. De økonomiske utfordringene knyttet til de utskrivningsklare pasientene fortsatte inn i 2014. Dette var bakgrunnen for at kontrollutvalget bestilte en forundersøkelse fra Innlandet Revisjon IKS om økonomistyringen knyttet til samhandlingsreformen. På grunnlag av foranalysen som ble lagt fram på kontrollutvalgets møte 20.10.14 , (jfr sak 17/14) ba kontrollutvalget om en revidert foranalyse – inkludert prosjektplan til neste møte. Revisjonen la fram en prosjektplan til kontrollutvalgets møte 24.11.14. Kontrollutvalget vedtok å opprettholde bestillingen og godkjente prosjektplanen i sak 22/14. 1.2 FORMÅL, PERSPEKTIV OG PROBLEMSTILLINGER Formålet med prosjektet er å undersøke om rådmannen har tilstrekkelig styring og kontroll med den økonomiske situasjonen og utviklingen, særlig relatert til samhandlingsreformen. Hovedperspektivet som er valgt er et styringsperspektiv. Prosjektet har fokusert på hvordan administrasjonen kommer frem til grunnlaget for budsjettforslaget, planlegger gjennomføringen og rapporterer og styrer ressursbruken i forhold til kommunestyrets budsjettvedtak. Innlandet Revisjon IKS Side 6 Økonomistyring - samhandlingsreformen Vi har lagt til grunn følgende problemstillinger for revisjonsprosjektet: 4. Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger? 5. Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å holde oversikt over utviklingen i «kritiske faktorer» og avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak i budsjettet? 6. Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettet? I prosjektplanen hadde vi formulert 6 problemstillinger. Vi har valgt å inkludere problemstillingen om administrasjonen har hatt tilstrekkelig oversikt over utviklingen i «kritiske faktorer» i problemstillingen om registrerings- og rapporteringsrutiner. Videre har vi slått sammen de tre problemstillingene som omhandlet planlegging og gjennomføring av tiltak og oppfølging av avvik – til en mer generell problemstilling 3, da problemstillingene henger sammen og er vanskelig å omtale hver for seg. På grunnlag av risikovurderingen vi gjorde i foranalysen og kontrollutvalgets ønsker, har vi avgrenset prosjektet til å undersøke økonomistyringen i forbindelse med planlegging og gjennomføring av samhandlingsreformen. 1.3 KILDER FOR REVISJONSKRITERIER Forvaltningsrevisjon innebærer å gjennomføre systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets eller fylkestingets vedtak og forutsetninger. Som grunnlag for slike vurderinger skal det settes opp revisjonskriterier. Med revisjonskriterier mener vi de lover, forskrifter, retningslinjer, kommunale vedtak, faglige standarder m.m. som sier noe om hvordan virksomheten skal drives. Her beskriver vi hvilke kilder vi vil hente revisjonskriterier fra, mens den konkrete utledningen av revisjonskriterier vil skje i forbindelse med revisjonsarbeidet. 1.3.1 KOMMUNELOVEN MED FORSKRIFTER Kommunelovens § 23.2 pålegger administrasjonssjefen ansvar for betryggende kontroll med kommunens virksomhet. Kommunelovens § 23.2 lyder som følger: ”Administrasjonssjefen skal påse at de saker som legges fram for folkevalgte organer er forsvarlig utredet, og at vedtak blir iverksatt. Administrasjonssjefen skal sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll”. Økonomibestemmelsene i kommuneloven og forskrift om årsbudsjett er sentrale bestemmelser som grunnlag for å utlede revisjonskriterier når det gjelder budsjettering, rapportering og budsjettoppfølging. Innlandet Revisjon IKS Side 7 Økonomistyring - samhandlingsreformen 1.3.2 BESTEMMELSER I INTERNE REGLEMENTER Delegeringsreglementet er vedtatt i sak 2/13 i kommunestyrets møte 31.01.13. Her vises det blant annet i avsnittet om rådmannens kompetanse til § 23.2 i kommuneloven. Det står videre blant annet: «Rådmannens myndighet i budsjettsaker følger av det til enhver tid gjeldende økonomireglement for Lillehammer kommune. Økonomireglementet skal gjennomgås og revideres når nytt delegasjonsreglement er vedtatt.» Økonomireglementet er foreløpig ikke revidert. I Økonomireglementet har kommunestyret fastsatt bestemmelser om myndighet til å fordele og endre budsjettet og når det gjelder rapportering til kommunestyret. 1.3.3 KOMMUNESTYREVEDTAK Kommunestyrets budsjettvedtak for 2013 og 2014 er sentrale for å vurdere administrasjonens økonomistyring. 1.3.4 PRINSIPPER OG ANBEFALINGER OM GOD ØKONOMISTYRING Lovbestemmelser og internt regelverk sier noe om hvilke regler som skal etterleves, men ikke så mye konkret om hva som er god økonomistyring i praksis. Vi har derfor tatt utgangspunkt i anerkjent litteratur der prinsipper for god økonomistyring er beskrevet. Vi har benyttet «Økonomistyring i det offentlige» av Tor Busch, Erik Johnsen og Jan Ole Vanebo. Innlandet Revisjon IKS Side 8 Økonomistyring - samhandlingsreformen 2. METODE OG GJENNOMFØRING 2.1 METODEVALG OG REVISJONSDIALOG Prosjektet er gjennomført i henhold til RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon som er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk fastsatt av Norges Kommunerevisorforening. Vi har gjennomført prosjektet som en kombinasjon av dokumentanalyse og intervju. Vi mener metodevalget er hensiktsmessig for å besvare problemstillingene. Revisjonsdialogen er ivaretatt ved at vi har sendt oppstartbrev til rådmannen og avholdt oppstartmøte (11.6.15) der rådmannen og aktuelle ledere var til stede. Hensikten med dette møtet var å informere om prosjektet og gi rådmannen mulighet for å komme med innspill. Et utkast til faktadel av rapporten er sendt leder for Tildelingsenheten (som også var vår kontaktperson), tidligere sektorsjef/kommunalsjef og økonomisjef for gjennomsyn og kommentarer. Etter videre omarbeiding og redigering er rapportutkast inkludert vurderinger og konklusjoner sendt til rådmannen for kommentarer. Svaret fra rådmannen er vedlagt rapporten. Revisjonen er i hovedsak avgrenset til budsjett- og regnskapsårene 2013 og 2014, da det disse årene var større budsjettavvik knyttet til samhandlingsreformen. Vi har også gått gjennom dokumenter fra 2011 og 2012 for å finne ut hvordan det ble planlagt for iverksettingen av reformen kommune. Vi har dessuten lest og kommentert budsjettdokumenter for 2015 og utviklingen til og med 1. tertial 2015. Kommentarer til problemstilling 1: I forbindelse med kontrollutvalgets behandling av foranalysen ble det diskusjon om utviklingen i antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter og hva som kunne være årsaken til denne utviklingen. Det er særlig to typer årsaksfaktorer som er aktuelle; at kommunen mottar pasienter fra sykehuset som er sykere og har et større omsorgsbehov enn tidligere, eller at kommunen ikke har hatt kapasitet eller gode nok rutiner til å ta i mot pasientene når de er utskrivningsklare. For å finne ut av hvilke muligheter kommunen har hatt for å forutse utviklingen har revisjonen forsøkt å skaffe informasjon om mekanismene som har styrt utviklingen så langt det er mulig med det som foreligger av statistikk og annet tallgrunnlag, informasjon fra intervjuer mv og innenfor en rimelig ressursbruk. Kommentarer til problemstilling 2 Her har vi sett på rutiner for registrering og rapportering av data som er relevante for økonomistyringen gjennom året. Et viktig aspekt er om det er lagt opp til en rapportering som bidrar til at viktig informasjon formidles til rådmannsledelsen og formannskap/kommunestyre tidsnok til at korrektive tiltak kan gjennomføres. Vi har undersøkt hvordan administrasjonen har fulgt med på utviklingen gjennom året for de utskrivningsklare pasientene og hva som er rapportert til formannskap og kommunestyre. Vi har i Innlandet Revisjon IKS Side 9 Økonomistyring - samhandlingsreformen den forbindelse også undersøkt hvordan samarbeidet mellom Lillehammer kommune og Sykehuset Innlandet har fungert. Kommentarer til problemstilling 3: Vi har undersøkt hvordan administrasjonen har planlagt og gjennomført budsjettvedtakene med særlig hensyn på mål om budsjettbalanse. Vi har også undersøkt hvordan budsjettavvik som har oppstått gjennom året er fulgt opp og gjennomføringen av planlagte effektiviseringstiltak mv i budsjettet, herunder tiltak som er beskrevet i budsjettdokumenter og tertialrapporter, avgrenset til tiltak av betydning for håndtering av de utskrivningsklare pasientene. 2.2 GJENNOMFØRING Vi har intervjuet Økonomisjef Anne Hvattum Tidligere Sektorsjef for Helse og Velferd Bjørn Lie Leder tildelingsenheten / tidligere konstituert sektorsjef for Helse og omsorg Ragnhild Bakken. Controller Pål Vorkinn Det er utarbeidet intervjuguide og skrevet referater fra intervjuene. Referatene er sendt til den som ble intervjuet for verifisering. Vi har også hatt en samtale med divisjonsrådgiver Are Fjermeros ved Sykehuset Innlandet, divisjon Lillehammer. Informasjonen fra dette intervjuet er ikke brukt direkte i rapporten. Dokumentanalysen har omfattet Analyse av dokumenter som beskriver rådmannens budsjettmodell og rutiner for virksomhetsplanlegging, registrering, rapportering og budsjettoppfølging. Analyser av planer, budsjettdokumenter, årsregnskap, årsrapporter og tertialrapporter for årene 2012-2015, med hovedvekt på 2013-2014. Andre kommunestyrevedtak, blant annet saker til formannskap og kommunestyret våren 2014 vedrørende «Status for Helse og velferd». Regnskapsanalyse ved hjelp av innhenta data fra regnskapsrevisor Innhenting av statistikk, data for utviklingen i utskrivningsklare pasienter, bruk og kjøp av av korttidsplasser mv fra Helsedirektoratet, Sykehuset Innlandet og Lillehammer kommune. Innhenting og gjennomgang av fakturavedlegg for betaling til Sykehuset Innlandet for utskrivningsklare pasienter for perioden 2013, 2014 og pr utgangen av april 2015. Enkelte KOSTRA-data. Avtale med Sykehuset og andre dokumenter som viser kontakten mellom kommunen og Sykehuset Innlandet. Innlandet Revisjon IKS Side 10 Økonomistyring - samhandlingsreformen 2.3 VURDERING AV RELEVANS OG PÅLITELIGHET Prosjektet er gjennomført i henhold til RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon som er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk fastsatt av Norges kommunerevisorforening. Innlandet Revisjon IKS har et internt kvalitetssikringssystem som er i samsvar med RSK 001. Datas relevans er knyttet til om undersøkelsen representerer den virkelige situasjonen. Vi mener data som er samlet inn i denne undersøkelsen er egnet til å svare på problemstillingene. Det er likevel viktig å være oppmerksom på at de opplysninger som framkommer i rapporten nødvendigvis er et utvalg av fakta. I denne revisjonen har vi fortatt en avgrensing til først og fremst å undersøke økonomistyringen knyttet til de utskrivningsklare pasientene. Våre vurderinger og konklusjoner kan derfor ikke generaliseres til å gjelde for økonomistyringen generelt i kommunen eller for hele sektor Helse og Velferd. I denne revisjonen har det vært utfordringer å finne relevante data for å belyse årsakene til økningen i betaling for utskrivningsklare pasienter høsten 2013. Dette har delvis sammenheng med at utskrivningsklare pasienter i liten grad ble registrert før reformen trådte i kraft. Vi har ikke undersøkt eventuelle årsaksfaktorer som er knyttet til Sykehuset innlandets beslutninger nærmere. Som følge av begrensede ressurser og formålet med revisjonen har vi ikke funnet rom for å gjøre mer grundige analyser knyttet til årsaksforhold. Med pålitelighet menes at data skal være mest mulig presise og nøyaktige. Dette er ivaretatt ved verifisering av intervjureferater og ved innhenting av uttalelse fra rådmannen på utkast til rapport. Vi har dessuten forsøkt å belyse problemstillingene med data fra flere kilder for å sikre at datagrunnlaget vårt er tilstrekkelig balansert. Innlandet Revisjon IKS Side 11 Økonomistyring - samhandlingsreformen 3. SAMHANDLINGSREFORMEN Hensikten med dette kapitlet er å beskrive utviklingen i de utskrivningsklare pasientene og samarbeidet med sykehuset og er noe av datgrunnlaget for vurderingene vi gjør i forbindelse med problemstillingene 1 og 2 i kapittel 6. 3.1 OM SAMHANDLINGSREFORMEN Grunnlaget for samhandlingsreformen er St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, som ble lagt fram i juni 2009. Reformen ble vedtatt av Stortinget 27.4.2010. Samhandlingsreformen ble iverksatt fra 1. januar 2012. Samhandlingsreformens formål er ifølge Helsedirektoratet1 å gi mer koordinerte tjenester. Den nye kommunerollen gir kommunene et større ansvar for det helhetlige tilbudet av helsetjenester til befolkningen. Samhandlingsreformen innebærer blant annet at ansvaret for deler av helsetjenestene flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Dette skal bidra til en bedre utnytting av ressursene og bedre helseeffekter ved å frigjøre kapasitet i spesialisthelsetjenesten2. For å få til dette er det blant annet innført økonomiske incentivordninger for å få kommunene til å handle på en måte som støtter opp under reformens målsettinger. Tre av de viktigste virkemidlene i et økonomisk perspektiv er: Kommunenes betaling for utskrivningsklare pasienter Medfinansieringsordningen Kommunenes ansvar for døgnkontinuerlig hjelp I forbindelse med reformen trådte en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester3 i kraft. Med hjemmel i loven ble det også fastsatt en forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter4. I dette revisjonsprosjektet er det først og fremst ordningen med betaling for utskrivningsklare pasienter som er i fokus og som er nærmere omtalt senere i dette kapitlet. Vi har også omtalt medfinansieringsordningen. Kommunenes ansvar for døgnkontinuerlig hjelp er omtalt i kapittel 4. 1 Helsedirektoratet: Samhandlingsstatistikk 2013-14 St.meld.nr47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. 3 Lov 24.6.2011, nr 30 Om kommunehelse- og omsorgstjenester. 4 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. FOR-2011-11-18-1115. 2 Innlandet Revisjon IKS Side 12 Økonomistyring - samhandlingsreformen 3.2 LILLEHAMMER KOMMUNES BETALING FOR MEDFINANSIERING Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten innebar at den enkelte kommune skulle bidra i finansieringen av behandlingen av kommunens pasienter i spesialisthelsetjenesten etter DRGsystemet5. Dette omfatter alle sykehusopphold innen somatisk spesialisthelsetjeneste med unntak for kirurgisk behandling, behandling med en del kostbare biologiske legemidler, fødsler og behandling av nyfødte. Kommunen betalte 20 % av kostnadene for de sykehusopphold som var omfattet av ordningen i perioden 2012-2014. Medfinansieringsordningen opphørte fra og med 2015. Utgiftene til medfinansieringsordningen (KMF) ble beregnet sentralt av Helsedirektoratet og kommunene betalte månedlige akontobeløp. Helsedirektoratet har to ganger i året publisert estimat for kostnader knyttet til KMF. Disse estimatene ble etter årets utgang erstattet med endelig årsavregning. Tabell 3.1 viser Lillehammer kommunes utgifter til betaling for medfinansiering i årene 2012-2014. TABELL 3.1 UTGIFTER TIL BETALING FOR MEDFINANSIERING. KILDE: KOMMUNEREGNSKAPET Betaling Mill. kr 2012 2013 2014 33,1 33,6 34,2 Utvikling i utgifter til medfinansiering har sammenheng med utvikling i innleggelsene. Medfinansieringsordningen er lite omtalt i Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk6, men det vises til at innleggelser som har inngått i beregningsgrunnlaget for kommunal medfinansiering totalt sett har økt med 3,4 % fra 2011 til 2014, og at dette tilsvarer en årlig vekst omtrent på samme nivå som før reformen. Samhandlingsstatistikken viser videre at det er store forskjeller mellom kommuner i innleggelser for de definerte diagnosegruppene. Vi har ikke sett på utviklingen i beregningsgrunnlaget for medfinansieringsordningen i Lillehammer kommune. Tidligere sektorsjef sa til revisjonen under intervjuet at intensjonen med medfinansieringsordningen var god ved at den skulle stimulere til å redusere innleggelser. Dette er imidlertid et langsiktig arbeid og kommunen hadde på kort sikt liten mulighet til å påvirke innleggelsene da de ikke kan overstyre fastlegenes faglige vurderinger. 3.3 KOMPENSASJON FOR ØKTE UTGIFTER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN . Totalt sett ble kommunene tilført ca 5.6 mrd. kroner i rammetilskudd som kompensasjon for utgifter til medfinansieringsordningen og betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter som trådte i kraft fra 1.1.20127. Midlene ble finansiert ved trekk i bevilgningene til helseforetakene. Dette fordeler seg 5 DRG står for «diagnoserelaterte grupper». Hver pasient blir plassert i en DRG på grunnlag av diagnose og andre kriterier. DRG-poeng brukes som grunnlag for aktivitetsbasert finansiering. 6 Samhandlingsstatistikk 2012-2013 fra Helsedirektoratet 7 Prop.115S(2010-2011) Innlandet Revisjon IKS Side 13 Økonomistyring - samhandlingsreformen med ca 5 mrd til medfinansieringsordningen og 560 mill. kroner til utskrivningsklare pasienter. Kompensasjonen er basert på et anslag på hva de samlede utgiftene ville bli i 2012. Det ble utarbeidet en ny delkostnadsnøkkel for kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter i rammetilskuddet, basert på alderskriterier. Medfinansieringsordningen ble avviklet i 2015. Det ble da trukket ut ca 5,7 mrd kroner fra kommuneramma. Uttrekket ble basert på beste overslag for faktiske utgifter i 20158. Den nye delkostnadsnøkkelen ble også avviklet. Midlene til utskrivningsklare pasienter blir fra og med 2015 fordelt etter delkostnadsnøkkelen for pleie- og omsorgstjenester. Lillehammer kommunes andel av denne kompensasjonen utgjorde 32.6 mill. kroner i 2012. I tillegg fikk kommunen en ekstra kompensasjon på 0,6 mill.(2012-)kroner begrunnet i et avvik mellom historisk sykehusforbruk og fordelinga etter kostnadsnøkkelen. I alt fikk Lillehammer kommune altså 33.2 mill. kroner i kompensasjon til dekning av økte utgifter til medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. I tillegg til dette har kommunen fått midler til finansiering av akutthjelptilbud. I en rapport om kommunal medfinansiering av sykehustjenester fra 20139 har Borge og Nyhus fra Senter for Økonomisk forskning (SØF) beregnet at Lillehammer kommune hadde et merforbruk pr innbygger til medfinansieringsordningen i forhold til kompensert beløp, på 137 kroner pr innbygger i 2012, dvs ca 3,6 mill. kroner. I rapporten vises det til at det er store variasjoner i mer- og mindreforbruk mellom kommunene og forskerne har analysert om det er noen systematikk i avvikene. De fant at kort ventetid, høy behandlingskapasitet og kort avstand til nærmeste sykehus bidro til høye merutgifter til medfinansieringen. Vi har ikke gått nærmere inn på forholdet mellom kommunens utgifter til samhandlingsreformen og hva kommunen har fått kompensert. 3.4 UTVIKLINGEN I UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER I LILLEHAMMER KOMMUNE 3.4.1 REGELVERKET Fra 1. januar 2012 ble det innført en ny ordning om kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter i somatisk spesialisthelsetjeneste som har behov for et kommunalt helseog omsorgstjenestetilbud. Kommunene må betale en døgnpris10 pr døgn pasienten blir liggende på sykehus etter at pasienten er definert som utskrivningsklar, i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstilbud. En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene er ansvarlige for oppgjørsordningen. 8 Jfr Statsbudsjettet for 2015. 9 Lars Erik Borge og Ole Henning Nyhus: «Kommunal medfinansiering av sykehustjenester: Betydningen av helseforetak, avstand og private avtalespesialister». SØF-rapport 01/13. 10 Døgnprisen var 4000 kroner i 2012, 4125 kroner i 2013, 4255 kroner i 2014 og 4387 kroner i 2015. Innlandet Revisjon IKS Side 14 Økonomistyring - samhandlingsreformen 3.4.2 UTVIKLING I UTSKRIVNINGSKLARE L IGGEDØGN 2012-2015 (HITTIL ) Tabell 3.2 viser at Lillehammer kommune betalte ca 1,4 mill. kroner til Sykehuset Innlandet for utskrivningsklare pasienter i 2012. Dette beløpet er økt til ca 5 mill. kroner I 2013 og 2014. Pr april 2015 er det betalt 0,8 mill. kroner. Tabell 3.2 Utgifter til Betaling for Utskrivningsklare pasienter. Kilde: Kommuneregnskapet Betaling 1000 kr 2012 2013 2014 2015 pr 24.4 1396 4711 5102 802 Figur 3.1 viser månedlig utvikling i antall utskrivningsklare liggedøgn ved Sykehuset Innlandet som Lillehammer kommune har betalt for i perioden januar 2012 – april 2015. 300 250 D 200 ø 150 g n 100 50 0 FIGUR 3.1 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE LIGEDØGN SOM LILLEHAMMER KOMMUNE HAR BETALT FOR PR MÅNED I PERIODEN 1.1.2012 – 30.4.2015. KILDE: LILLEHAMMER KOMMUNE. De første månedene i 2012 måtte kommunen betale for relativt mange utskrivningsklare liggedøgn, men så stabiliserte antallet seg og var ganske lavt til og med første halvår i 2013. Fram til da var administrasjonens erfaring at reformen fungerte ganske bra. Administrasjonen sier de ikke var forberedt på den sterke økningen høsten 2013. Antallet liggedøgn økte da fra under 50 døgn pr måned til 200 – 250 døgn pr måned. Det var ingen indikasjoner eller faresignaler på denne utviklingen og det er fremdeles uklart for administrasjonen hva som utløste økningen. Etter nyttår 2014 skjedde det en reduksjon i antall utskrivningsklare liggedøgn, men antallet holdt seg likevel ganske høyt sammenliknet med 2012 og 1. halvår 2013. Fra og med november 2014 og til og med april 2015 ble antallet liggedøgn redusert sterkt og ligger igjen under 50 døgn pr måned. 3.4.3 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER OG LENGDE PÅ OPPHOLDET SOM UTSKRIVNINGSKLAR Vi har sett nærmere på fakturavedleggene vedrørende utbetalingene til Sykehuset Innlandet i 2013, 2014 og hittil i 2015, da disse vedleggene gir informasjon om antall pasienter det er betalt for og antall døgn pr pasient. Figur 3.2 viser antall utskrivningsklare pasienter det er betalt for og gjennomsnittlig antall liggedøgn pr måned for disse pasientene. Innlandet Revisjon IKS Side 15 Økonomistyring - samhandlingsreformen FIGUR 3.2 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER OG ANTALL DØGN PR PASIENT PERIODEN JANUAR 2013 – APRIL 2015. KILDE: FAKTURAVEDLEGG FRA SYKEHUSET INNLANDET HENTET INN FRA ØKONOMISYSTEMET (AGRESSO). Fakturavedleggene viser at kommunen betalte for i underkant av 10 personer pr måned første halvår 2013 og i gjennomsnitt lå pasientene ca 4-5 dager på sykehuset som utskrivningsklare. Fakturavedlegget for juli 2013 viste at tallet på utskrivningsklare pasienter gjorde et hopp til 25 pasienter. I de påfølgende månedene – fram til ca mars 2014 holdt tallet på utskrivningsklare pasienter seg på et høyt nivå, 20-25 pasienter pr måned. Fra april 2014 har antallet utskrivningsklare pasienter blitt noe redusert, men har ligget på et høyere nivå enn 1. halvår 2013. Dette gjaldt fram til i mars 2015 da antallet er nede på samme nivå som våren 2013. Figur 3.3 viser antall utskrivningsklare liggedøgn fordelt på pasienter med ulik liggetid. Det høye nivået på utskrivningsklare liggedøgn i oktober – november 2013 skjedde som en kombinasjon av mange utskrivningsklare pasienter og fordi kommunen fikk økende problemer med å ta imot pasientene slik at liggetida som utskrivningsklar økte sterkt. Det var henholdsvis 4 og 3 pasienter i oktober og november med en liggetid på en måned eller mer. Disse bidro sterkt til den «toppen» vi ser i figurene 3.1 og 3.3 og de høye utgiftene mot slutten av 2013. Regningen pr pasient for et opphold på 30 dager på sykehuset var ca 124.000 kroner. 4 pasienter med så lang liggetid utgjør en utgift på ca 0,5 mill. kroner. I oktober og november 2013 ble kommunen fakturert for ca 1 mill. kroner pr måned. 300 Antall døgn 250 200 > 29 døgn 150 10-29 døgn 100 5-9 døgn 50 < 5 døgn mar. 15 jan. 15 nov. 14 sep. 14 jul. 14 mai. 14 mar. 14 jan. 14 nov. 13 sep. 13 jul. 13 mai. 13 mar. 13 jan. 13 0 FIGUR 3.3 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE DØGN FORDELT ETTER LIGGEDØGN PR PASIENT. KILDE: FAKTURAVEDLEGG FRA SYKEHUSET INNLANDET INNHENTET FRA AGRESSO. Innlandet Revisjon IKS Side 16 Økonomistyring - samhandlingsreformen I første halvår 2014 viste antall liggedøgn en positiv utvikling fordi gjennomsnittlig liggetid som utskrivningsklar ble redusert. Etter november 2013 har ingen pasienter ligget mer enn en måned på sykehuset som utskrivningsklar. Det er likevel en del pasienter som har ligget mellom 10-29 dager som bidro til å holde gjennomsnittlig liggetid oppe første halvår i 2014. Statistikken viser at fra 2. halvår 2014 til april 2015 er liggetida som utskrivningsklar redusert til ca 3-4 døgn pr pasient. I mars og april 2015 er liggetiden ca 1,6 døgn i gjennomsnitt. Fra og med annet halvår 2014 er det også helt sporadisk at det er pasienter som har ligget 10 døgn eller mer på sykehuset som utskrivningsklar. 3.4.4 UTVIKLINGEN PÅ LANDSBASIS Det har vært holdt fram fra kommunens side at sykehuset har endret utskrivningspraksis og skriver ut pasienter tidligere i behandlingsløpet enn før. Dette er en påstand som støttes av nasjonale rapporter om den generelle utviklingen. En slik utvikling kan for så vidt sies å være i tråd med hensikten med reformen, dersom pasienter tidligere (før reformen) har blitt liggende på sykehuset etter at de var utskrivningsklare. I en rapport fra forskningsinstituttet Iris11 uttales det at «det er nær en unison oppfatning at pasienter som sykehusene melder utskrivningsklare til kommunen, ofte er sykere nå, i den forstand at de har mer alvorlige, mer behandlingskrevende og/eller komplekse sykdomstilstander, enn før samhandlingsreformen. Samtidig er det flere utskrivninger fra sykehuset, og økt tempo i utskrivningsprosessen.» Denne utviklingen har ifølge forskerne medført økt press på den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratets rapport «Samhandlingsstatistikk» fra januar 2015 viser at betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter medførte en betydelig vekst i antall registrerte opphold for utskrivningsklare pasienter og en betydelig nedgang i liggedager og gjennomsnittlig liggetid på sykehus for disse pasientene etter reformen trådte i kraft. Det er andelen opphold registrert med utskrivningsklar pasient som har økt. Antallet opphold og liggedager for utskrivningsklare pasienter hvor pasienten blir liggende på sykehus etter at melding er sendt kommunen er gått betydelig ned i perioden fra 2011 – 2014. Fra 2013 til 2014 er det imidlertid rapportert en økning i opphold og liggetider. Nedgangen i liggetid er størst for perioden etter at pasientene ble meldt utskrivningsklare, men det er også nedgang i perioden før de er utskrivningsklare. I tabell 3.3 har vi vist tall for utviklingen i gjennomsnittlig liggetid for utskrivningsklare pasienter ved Sykehuset Innlandet HF hentet fra hjemmesiden til Helsedirektoratet som viser at liggetiden både før og etter pasienten er registrert utskrivningsklar har blitt redusert i perioden 2012-2014. TABELL 3.3 DATA FOR GJENNOMSNITTLIG LIGGETID UKP. KILDE: HELSEDIREKTORATET – SAMHANDLINGSSTATISTIKK. 2012 2013 2014 1. Gj snittlig liggetid FØR utskrivningsklar 5,9 5,6 5,3 2. Gj snittlig liggetid ETTER utskrivningsklar 1,2 0,9 0,7 Sykehuset Innlandet HF 11 Birgit Abelsen m.fl. 2014: «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet. Innlandet Revisjon IKS Side 17 Økonomistyring - samhandlingsreformen 3.4.5 UTVIKLINGEN I ANTALL MELDINGER OM INNLAGT OG UTSKRIVNINGSKLAR PASIENT For å forsøke å belyse nærmere hva som kan ligge bak den sterke økningen i utskrivningsklare pasienter og liggedøgn fra høsten 2013 har vi innhentet data fra kommunens pasientadministrative system; Gerica. I henhold til forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter skal helsepersonellet på sykehuset gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset. Viser vurderingen at pasienten kan ha behov for slik hjelp, skal sykehuset varsle kommunen om dette innen 24 timer etter innleggelsen. Varselet skal blant annet inneholde forventet utskrivningstidspunkt. Når en pasient er definert som utskrivningsklar, skal sykehuset straks varsle kommunen. Datafilen inneholder en liste på over 3000 innleggelser som er meldt fra spesialisthelsetjenesten i perioden 1.1.2013 – 31.7.2015. Videre inneholder filen blant annet dato for når pasienten er meldt utskrivningsklar og dato for utskrivning. Filen gir også oversikt over utskrivningsklare dager, hvor pasienten er skrevet ut, eventuelt om pasienten er død før utskrivning. For noen pasienter mangler noen av datoene. Revisjonen har ikke undersøkt dette nærmere, men antar at dette kan ha sammenheng med at situasjonen kan ha endret seg for noen av pasientene, f.eks ved at meldte pasienter ikke har hatt behov for kommunale tjenester likevel. 140 120 100 80 60 40 20 0 2013 2014 des nov okt sep aug jul jun mai apr feb mar 2015 jan Antall meldte innleggelser Figur 3.4 viser utviklingen i meldinger om innlagt pasient fra spesialisthelsetjenesten12 i perioden 1.1.13 – 31.7.15. Fram til og med september 2013 lå antall innleggelser pr måned på ca 80. I oktober gjorde antall innleggelser et hopp til 111. I 2014 lå antall innleggelser pr måned på ca 100. Dette er også nivået hittil i 2015, med en topp på 130 innleggelser i juni. Datamaterialet vårt viser ikke noe om økningen i antall inleggelser skyldes at antall innleggelser totalt sett er økt eller om det er andelen av innleggelsene der pasienten har behov for kommunale tjenester etter utskrivning som har økt. Økningen i de utskrivningsklare pasientene høsten 2013 startet en måned eller to tidligere enn økningen i innleggelsene13, noe som tilsier at økning i innleggelsene ikke kan være hele forklaringen på økningen i utskrivningsklare pasientene høsten 2013. FIGUR 3.4 UTVIKLINGEN I MELDINGER OM INNLAGT PASIENT MED BEHOV FOR KOMMUNALE TJENESTER. KILDE: BEARBEIDET AV REVISJONEN BASERT PÅ DATA FRA GERICA. 12 13 Vi har tatt ut meldinger fra DPS (psykiatri) og fra sykehus som ikke er en del av helseforetakene. Tallene bak figurene 3,2 og 3.3 er sortert etter fakturamåned, mens figur 3.4 baserer seg på innleggelsesmåned. Innlandet Revisjon IKS Side 18 Økonomistyring - samhandlingsreformen Tabell 3.4 viser antall meldte innleggelser pr tertial og hvor pasientene er skrevet ut. Enkelte pasienter er meldt innlagt, men døde før utskrivning. I raden der det står «tomme» har vi ikke data for hvor pasienten er utskrevet, kanskje fordi pasienten ikke trengte kommunale tjenester likevel. TABELL 3.4 ANTALL MELDT INNLAGT PR TERTIAL OG HVOR DE ER UTSKREVET. KILDE: BEARBEIDET AV REVISJONEN BASERT PÅ DATA FRA GERICA.GERICA. 2013-1 2013-2 2013-3 2014-1 2014-2 2014-3 2015-1 Antall meldt innlagt Død før utskrevet 14 Utskrevet til "annet" Utskrevet til "Hjemme" Utskrevet til "Intermediær" 15 Utskrevet til annen korttid Utskrevet til langtid "tomme" ?? 302 9 49 147 32 36 16 13 329 9 52 155 48 25 18 22 366 24 44 176 36 45 21 20 437 19 64 203 32 67 42 10 401 13 75 176 37 58 31 11 395 17 56 197 41 53 23 8 412 22 51 210 43 65 16 5 Antall med utskrivningsklare liggedøgn Antall utskrivningsklare liggedøgn 34 157 62 366 61 690 82 585 53 317 45 249 45 117 De fleste pasientene som skrives ut med behov for kommunale tjenester skrives ut til hjemmet. I tabellen er det ikke skilt mellom pasienter som hadde tilbud om kommunale tjenester før sykehusoppholdet og «nye» brukere. I tabellen har vi også vist antall pasienter som har liggetid som utskrivningsklar ved sykehuset og antall liggedøgn. Det går frem av datagrunnlaget vårt at de aller fleste liggedøgnene som utskrivningsklar gjelder pasienter som senere ble skrevet ut til intermediær- eller korttidsplass; dvs pasienter som har ligget på sykehuset i påvente av at et slikt tilbud skulle bli ledig. 3.5 SAMARBEID MED SYKEHUSET INNLANDET Lov og forskrift pålegger kommunene og helseforetak å samarbeide om utskrivning av pasienter. Det skal blant annet foreligge en samarbeidsavtale. I Oppland har Kommunenes Sentralforbund og Sykehuset Innlandet (SI) fremforhandlet et felles avtaleverk. Dette omfattes av en overordnet samarbeidsavtale, 11 tjenesteavtaler og flere samarbeidsrutiner. Den sist inngåtte overordnede avtalen er gjeldende fra 1.3.2015 og gjelder fram til 1.3.201916. Det er en egen tjenesteavtale (Tjenesteavtale nr 3) som omhandler «Ansvar og oppgaver for innleggelser i og utskrivninger fra Sykehuset Innlandet (SI)». Formålet med avtalen er å klargjøre SI og kommunens ansvar og oppgaver vedrørende inn og utskrivning til og fra SI, av pasienter innen somatikk, psykisk helse og rus. Avtalen utdypes i en samhandlingsrutine for varsling om innleggelse og utskrivningsklar pasient med bruk av elektronisk meldingsutveksling. jfr omtalen vår i kapittel 3.4. 14 Gjelder blant annet utskrivning til bofellesskap mv Skal også omfatte kjøp av eksterne korttidsplasser 16 Revisjonen har funnet avtalene på hjemmesiden til Sykehuset Innlandet. 15 Innlandet Revisjon IKS Side 19 Økonomistyring - samhandlingsreformen Det går fram av avtalen at alle meldinger mellom SI og kommunene skal sendes elektronisk via Norsk Helsenett. I vedlegg til rutinene er det også definert når en pasient er utskrivningsklar. Da reformen trådte i kraft 1.1.12 tok det kommunen 2-3 måneder «å gå seg til» i forholdet til sykehuset. Samhandlingen med sykehuset endret seg og ble mer formalisert enn tidligere. Sykehuset forventet at kommunene skulle være klare til å ta imot pasienter hele døgnet/hele uka. Det ble senere avklart at sykehuset skulle skrive ut på dagtid hverdager. Det har vært mange møter/samtaler mellom kommune og sykehuset for å avklare forhold rundt utskrivning og fakturering av enkeltpasienter. Det var uenigheter med sykehuset i starten om hva en utskrivningsklar pasient var. Det var mange veldig dårlige pasienter som ble skrevet ut og mange reinnleggelser som følge av dette. Det var også feil i faktureringsgrunnlaget den første tiden. Lillehammer kommune har loggført alle de utskrivningsklare pasientene (registrert tidspunkter, diagnoser etc) og har vært godt forberedt til disse samtalene og sykehuset har måttet revurdere i en del tilfeller. Samhandlingen rundt utskrivning og fakturering om den enkelte pasient har bedret seg. Samarbeidsavtalen omhandler samarbeidsorganene. Overordnet samarbeidsutvalg der Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Hedmark og Oppland deltar, er rådgivende og har blant annet mandat til å avklare gråsoneutfordringer i de nye samarbeidsavtalene. Under det overordna samarbeidsutvalget er det opprettet et geografisk samarbeidsutvalg mellom Lillehammer kommune, kommunene i Gudbrandsdalen og Sykehuset Innlandet, avdeling Lillehammer. Alle divisjonene ved sykehuset er med og kommunene har en fordelt representasjon. Det er nå 3 representanter fra Lillehammerregionen. Lillehammer kommune deltar også i styret for Helseregion Sør-Gudbrandsdal der kommunene i regionen og Sykehuset Innlandet, divisjon Lillehammer deltar. I tillegg til de formelle samhandlingsarenaene har vi fått opplyst at det også har vært møter på rådmannsnivå/direktørnivå som har dreid seg om å utveksle gjensidig informasjon og drøfte bekymringene rundt utviklingen i de utskrivningsklare pasientene for Lillehammer kommune. Det er ikke ført referater fra disse møtene. Vi har fått opplyst fra kommunen at det gjennom de formelle samarbeidsorganene eller i møter med sykehuset ikke har vært utvekslet informasjon som har bidratt til å forutse utviklingen i antall utskrivningsklare liggedøgn i 2013 og 2014. Innlandet Revisjon IKS Side 20 Økonomistyring - samhandlingsreformen 4. KAPASITET OG TILTAK RELATERT TIL SAMHANDLINGSREFORMEN Dette kapitlet er en oppfølging av omtalen av utviklingen i de utskrivningsklare pasientene i kapittel 3. At kommunen må betale for utskrivningsklare pasienter kan ha sammenheng med forhold knyttet til kapasitet og kapasitetsutnyttelse. I dette kapitlet fokuserer vi derfor på kapasiteten og tiltak kommunen har gjennomført som vi vurderer har relevans i forhold til håndtering av samhandlingsreformen. 4.1 KOMMUNEDELPLAN OMSORGSTJENESTER OG OPPFØLGINGEN AV DENNE. Kommunedelplan for omsorgstjenester som ble vedtatt i 2009 ble utarbeidet for å møte fremtidens omsorgsutfordringer, blant annet knyttet til dimensjonering av tjenestene for å møte volumendringer og endret oppgavefordeling mellom sykehusene og kommunen. Kommunedelplanen er utarbeidet før Stortingsmelding. Nr. 47 (2008-09) om samhandlingsreformen var ferdig, men pågående og forventede endringer i oppgavefordelingen mellom kommunene og sykehusene er omtalt i planen. Analysene som ligger til grunn for planen viser (s. 26) at befolkningsframskrivingen mot 2020 gir små utslag i økt ressursbehov og viser marginale behov for økte ressurser i 2011 og 2012. Framskrivning av plassbehovet viser en ganske god institusjonsdekning fram til ca 2015 når plasser i bokollektiv mv regnes med. Det vises til at en i tillegg må oppfylle kriterier for omløpshastighet ved å øke antall korttidsplasser og sørge for riktig dimensjonering og behovsprofil i de hjemmebaserte tjenestene. Ifølge et av hovedmålene skal det ikke være ventetid på heldøgns pleie og omsorg og/eller helsetjenester når kriteriene for slike tjenester er oppfylt. Hovedstrategi for å nå målet er å videreutvikle helse- og omsorgstjenestene i retning av en hjemmetjenesteorientert tjeneste. Av oversikten over mål og strategier går det fram at andelen og antallet korttidsplasser skal økes og at det skal etableres regionale intermediære døgnplasser som følge av samhandlingsreformen. Her står det følgende: «Målet er at en så fort som mulig oppnår 38 korttidsplasser i kontinuerlig drift i henhold til anbefalinger om et objektivt mål tilsvarende 2,75 % av antall innbyggere over 80 år. Dette gjøres ved å etablere HDO-plasser i omsorgssentra, på kort sikt ved å gjennomføre planen som er lagt for dette i Skårsetlia bo- og servicesenter (12 nye plasser).». Det vises til kommunedelplan for omsorgstjenester i den årlige rulleringen av strategi- og økonomiplanene for 2012-15, 2013-16 og 2014-17. Her går det fram at antall institusjonsplasser skal opprettholdes på omtrent samme nivå, men at sammensetningen av institusjonsplassene ved Helsehuset skal endres. Andelen plasser som brukes til korttidsopphold skulle økes. Høsten 2009 ble det etablert 12 pleieboliger i Skårsetlia bo og servicesenter med intensjon om å utvikle et alternativ til sykehjemsplass for noen brukergrupper. Kommunestyret vedtok at tilbudet skulle utvides fra 12 til 32 boenheter. Kommunen har imidlertid ikke fått realisert de 20 ekstra heldøgns omsorgsplassene (HDO) som var foreslått i kommunedelplanen for omsorg. Det var planlagt å etablere disse plassene i Skårsetlia, men det viste seg å bli en for kostbar ombygging. I Innlandet Revisjon IKS Side 21 Økonomistyring - samhandlingsreformen 2015 har kommunestyret vedtatt å starte utbygging av 47 boliger i Fåberggt 152 som skal tilrettelegges for å kunne brukes som heldøgns pleie og omsorgsboliger. Denne utbyggingen er vurdert å ville løse utfordringene når det gjelder plasser (jfr økonomi og handlingsplan 2015-18). Antall personer på venteliste til fast institusjonsplass har i 2013 gjennomsnittlig ligget på 8 for langtidsplass og mellom 8 – 12 på korttidsplass. Det går fram av budsjettdokumentet for 2014 at antall tilgjengelige korttidsplasser har blitt redusert gjennom 2013 ved at de er belagt med pasienter med behov for fast plass. Dette har medført lang ventetid på plass i institusjon og økt antall utskrivningsklare pasienter fra sykehuset. I 2014 er ventelistene redusert og det var 3 personer på venteliste til fast plass pr 31.12.2014 ifølge årsmeldingen. 4.2 FORBEREDELSER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN – INTERMEDIÆR- OG ØYEBLIKKELIG HJELP PLASSER. Lillehammer kommune forventet å ta i mot dårligere pasienter som følge av samhandlingsreformen. Kommunen har derfor arbeidet med kompetanseheving, rutiner, pasientforløp mv siden 2009 sammen med de andre kommunene i regionen og Sykehuset Innlandet HF, divisjon Lillehammer (SIL) gjennom TRUST-prosjektet17. Intensjonen med samarbeidet var særlig å bygge kompetanse, da dette var sett på som en hovedutfordring ved reformen. Gjennom TRUST-prosjektet har det blitt initiert opprettelsen av en intermediær enhet med 12 plasser ved Helsehuset på Lillehammer, med Lillehammer kommune som vertskommune. Målsettingen med enheten var å skape et tilbud som ligger mellom sykehusnivå og tilbudet ved en aktiv korttidsplass18. Det var en trinnvis utbygging med 6 enheter i september 2011 og ytterligere 6 senger i mars 2012. Denne avdelingen er bemannet med bedre kompetanse (høyere lege og sykepleierdekning) enn en vanlig sykehjemsplass og det er pasienter som har behov for denne kompetansen som får tildelt plass der. TRUST-prosjektet ble avsluttet i juli 2012 og erstattet med «Felles samhandlings- og utviklingsenhet»19. Lillehammer kommune er vertskommune for enheten. Eierskapet for enheten ligger til de fire eierkommunene ved rådmennene. Fra 1.1.2016 er kommunene forpliktet til å tilby døgnkontinuerlig øyeblikkelig hjelp tilbud. Dette følger av den nye helse- og omsorgstjenesteloven. Det kommunale døgntilbudet for øyeblikkelig hjelp skal etableres for å sikre et alternativ til ikke planlagte innleggelser i sykehus på lokalt nivå, nær pasienten. Det er opprettet en tilskuddsordning for å bidra til finansieringen av oppbyggingen av tilbudet. I juni 2012 vedtok kommunestyret (sak 38/12) å opprette 8 kommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp ved Helsehuset på Lillehammer og med Lillehammer som vertskommune. Plassene skulle etableres som et fellestiltak i helseregion Sør-Gudbrandsda. Fra 15.10.12 ble det etablert 4 plasser for øyeblikkelig hjelp ved Lillehammer helsehus. I 2013 er tilbudet økt til 8 plasser og nordre 17 TRUST står for Tiltak for Regional Utvikling av SamhandlingsTjenester. «Trust-prosjektet. Vurdering av tiltak og veien videre, april 2012.» 19 Jfr Kst-sakene 39/12 og 74/12. 18 Innlandet Revisjon IKS Side 22 Økonomistyring - samhandlingsreformen del av Ringsaker har tiltrådt samarbeidet. Det går fram av budsjettdokumentet for 2013 at en med dette tilbudet forventet å redusere kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Intermediær- og øyeblikkelig hjelp plassene har kommet som en omdisponering av eksisterende plasser ved Helsehuset. De andre kommunenes bruk av disse plassene «spiser» dermed av kapasiteten. I kst 38/12 ble det vist til at etableringen av disse plassene ble lagt til en avdeling på 20 enheter, der 12 enheter er disponert av intermediærenheten. Det uttales i saken at «Dette innebærer samlet sett en så vidt stor reduksjon av døgnplasskapasiteten i Lillehammer kommune, at kompensasjonen av plasser må utredes. En mulighet som bør utredes er at alle de samarbeidende kommunene tilbyr korttidsplasser som fellestiltak.» Lillehammer kommune har benyttet ledige intermediær- og ø-hjelpsplasser til korttidsplasser, blant annet for pasienter som kommer fra sykehuset. I tillegg kommer kjøp av plasser fra Øyer og Skogli (jfr også omtale i avsnitt 4.4). I Kst-sak 71/1420 i møte 28.8.14 ble det vedtatt å flytte dagens øyeblikkelig hjelp plasser fra Lillehammer helsehus til nytt legevaktbygg i 2016. Det vises i saksframstillingen at kommunen har underdekning på korttidsplasser og at det vil være naturlig å reetablere 8 korttidsplasser i samdrift med intermediær avdeling. Vi har fått opplyst fra administrasjonen at dette vil frigjøre litt kapasitet, men siden det har vært lav bruk, gjennomsnittlig to plasser brukt til ø-hjelp, og Lillehammer kommune har brukt ubenyttede plasser, vil det ikke bety så mye kapasitetsmessig. 4.3 KOSTRA-TALL FOR PLEIE OG OMSORG I tabell 4.1 har vi vist noen utvalgte grunnlagstall hentet fra Kostra for Lillehammer kommune som viser utviklingen for årene 2011 til 2014. TABELL 4.1 UTVALGTE TALL FOR PLEIE OG OMSORG. KILDE: KOSTRA Folkemengde antall 80 år og over Mottakere av institusjonstjenester og hjemmetjenester 80 år og over Mottakere av hjemmetjenester 80 år og over Beboere i institusjon 80 år og over Plasser i institusjoner, korrigert for utleie Plasser avsatt til tidsbegrenset opphold i institusjon Oppholdsdøgn totalt i institusjon Oppholdsdøgn tidsbegrenset opphold i institusjon 0501 Lillehammer 2011 0501 Lillehammer 2012 0501 Lillehammer 2013 0501 Lillehammer 2014 %-vis endring 1423 587 1425 579 1430 599 1425 595 20112014 0,1 % 1,4 % 398 189 396 184 413 186 406 189 2,0 % 0,0 % 204 27 223 29 230 41 234 36 14,7 % 33,3 % 88246 9384 88377 9462 87447 10515 91884 15320 4,1 % 63,3 % Som forutsatt i kommunedelplanen viser utviklingen i perioden 2011 – 2014 et stabilt folketall for personer 80 år og over. Det er også små endringer i antall personer 80 år og over som mottar 20 «Etablering av plasser for kommunalt akutt døgnopphold (KAD) i samdrift med ny interkommunal legevakt», Innlandet Revisjon IKS Side 23 Økonomistyring - samhandlingsreformen institusjonstjenester og hjemmetjenester i perioden. Det går fram av KOSTRA at Lillehammer kommune hadde 234 institusjonsplasser ved utgangen av 2014. Dette er en økning på 14,7 %. 36 av institusjonsplassene var avsatt til tidsbegrenset opphold. Dette var en økning på 33 %. Samhandlingsstatistikken fra Helsedirektoratet viser til at kommunenes tilbud av korttidsopphold kan ha betydning for nivået av liggedager for utskrivningsklare pasienter. I tabell 4.2 har vi vist utviklingen i enkelte nøkkeltall for Lillehammer kommune og sammenliknet tallene for 2014 med nabokommunene Gjøvik og Hamar og Lillehammers sammenligningsgruppe i KOSTRA. TABELL 4,2 UTVALGTE NØKKELTALL – PLEIE OG OMSORGSTJENESTER, KOSTRA 0501 Lillehammer Korr brutto driftsutg. pr. mottaker av pleie og omsorgstjenester, Korr brutto driftsutg pr. mottaker av hjemmetjenester (i kroner), Korr brutto driftsutg, institusjon, pr. kommunal plass, Mottakere av hjemmetjenester, pr. 1000 innb. 80 år og over. Plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år over Andel plasser avsatt til tidsbegrenset opphold Andel plasser avsatt til rehabilitering/habilitering Gjennomstrømning opphold per plass på tidsbegrenset opphold i institusjon Gj.snittlig antall oppholdsdøgn per tidsbegr. opphold i institusjon 0501 Lillehammer 0501 Lillehammer 0501 Lillehammer 0403 Hamar 0502 Gjøvik KOSTRAgruppe 13 2011 2012 2013 2014 2014 2014 2014 381863 414588 398875 451483 400751 342853 395712 221169 248610 236516 263566 254143 220176 237390 971856 987172 952262 1106669 1154305 1238049 1070077 280 278 289 285 340 394 315 14,3 15,6 16,1 16,4 14 11,9 16,9 13,2 12,7 17,5 15,3 21 27,7 20,6 5,9 3,9 5,1 5,1 13,6 3,5 6,7 .. 16,3 16,3 13,6 17,3 30,5 18,9 .. 26,4 21,5 26,7 20,5 13,2 19,7 Kostra viser at Lillehammer kommune har relativt høye korrigerte bruttodriftsutgifter pr mottaker av pleie og omsorgstjenester. Bruttodriftsutgifter pr bruker er et mål på produktiviteten. Ulik sammensetning av brukere og tjenester, kan påvirke tallene slik at forskjellene i bruttodriftsutgiftene ikke nødvendigvis er et uttrykk for ulik produktivitet. Det er bruttodriftsutgifter pr mottaker av hjemmetjenester som er høye, mens utgiftene til institusjonstjenester er relativt sett lavere. KOSTRA viser at Lillehammer kommune har god institusjonsdekning målt i plasser pr innbyggere over 80 år, men en relativt lav andel av befolkningen 80 år og over mottar hjemmetjenester. I Lillehammer er plasser i bokollektiv for demente definert som institusjonsplasser, mens slike plasser ikke alltid er definert som institusjonsplasser i andre kommuner. Sammenlikningen med Hamar og Gjøvik viser at Lillehammer har en lavere andel plasser avsatt til tidsbegrenset opphold. Nøkkeltall for gjennomstrømming på plassene for tidsbegrenset opphold viser også at Lillehammer har færre opphold pr plass og at vært opphold har lenger varighet enn de andre to kommunene. KOSTRA-tallene viser en noe dårligere gjennomstrømming i 2014 enn i 2013. Innlandet Revisjon IKS Side 24 Økonomistyring - samhandlingsreformen 4.4 BRUK AV KORTTIDSPLASSER MV Tabell 4.3 viser bruken/antall liggedøgn for ulike typer korttidsplasser i perioden 2011 – mai 2015. Jfr også omtalen av KOSTRA-tall i avsnitt 4.3. Lillehammer kommunes bruk av sin andel av 12 intermediær- og ø-hjelpsplassene vises i første rad i tabellen. I tillegg bruker kommunen egne ordinære korttidsplasser. Disse er redusert i 2013 og 2014, fordi intermediærplassene har kommet i stedet for disse plassene. TABELL 4.3 BRUK AV ULIKE TYPER KORTTIDSPLASSER 2011- MAI 2015. LIGGEDØGN KILDE: LILLEHAMMER KOMMUNE. 2011 536 5192 0 0 5728 0 Andel intermediær og ø-hjelp Egne plasser Gjenkjøp intermediær og ø-hjelp Eksterne plasser (Øyer og Skogli) I alt Fakturerte fra Sykehuset Innlandet(SI) 2012 2606 3100 0 0 5706 347 2013 3138 1678 1387 1093 7296 1210 2014 2973 2597 1897 2369 9836 1231 2015 (pr mai) 1130 716 1317 684 3847 133 Det første tiltaket som ble satt i verk for å avhjelpe den akutte situasjonen som oppstod høsten 2013 når det gjaldt utskrivningsklare pasienter, var å inngå avtaler om å kjøpe plasser fra Skogli og Øyer. Siden døgnprisen ved Øyer og Skogli (ca 2500 kr) var lavere enn døgnmulkten på sykehuset, var dette et kostnadsbesparende tiltak. Alt i alt viser tabell 4.3 at bruken av korttidsplasser er en god del høyere i 2013, 2014 og hittil i 2015 enn i 2011 og 2012. Selv om bruken av korttidsplasser har økt, har også antall fakturerte døgn fra Sykehuset Innlandet (SI) økt i 2013 og 2014. 1200 1000 800 600 400 200 Intermediær og ø-hjelp (kommunens andel) Egne plasser Kjøp eksterne Gjenkjøp intermediær og Øhjelp apr.15 mar.15 jan.15 feb.15 des.14 okt.14 nov.14 sep.14 jul.14 aug.14 jun.14 apr.14 mai.14 mar.14 feb.14 jan.14 des.13 nov.13 okt.13 sep.13 aug.13 jul.13 jun.13 mai.13 apr.13 mar.13 feb.13 jan.13 0 Fakturert SI FIGUR 4.1 BRUK AV ULIKE KORTTIDSTILBUD OG FAKTURERT FRA SI – DØGN. Figur 4.1 baserer seg på samme datagrunnlag som tabell 4.3, men tallene er vist pr måned i 2013 og 2014. Summen av søylene viser bruken av ulike korttidstilbud og kjøp av døgn fra SI. Summen kan illustrere utviklingen i etterspørselen etter korttidsplasser ved utskrivning fra SI. Fram til og med oktober 2013 ligger denne summen på ca 600 døgn pr måned. Fra sommeren øker faktureringen fra SI. Dette skjer samtidig med at bruken av egne korttidsplasser avtar og bruken av eksterne plasser og Innlandet Revisjon IKS Side 25 Økonomistyring - samhandlingsreformen intermediærplasser også er redusert. Fra november 2013 gjør summen av korttidsplassbruk og fakturerte døgn fra SI et hopp til ca 1000 døgn. Det er også høyere bruk av egne plasser, kjøp av eksterne plasser og intermediærplasser enn månedene før. Samtidig betales det for mange døgn fra sykehuset. Det høye nivået holder seg utover i 2014, men kommunen klarer i større grad å dekke behovet med egne plasser, gjenkjøp og eksterne plasser. Jfr for øvrig omtalen i kapittel 3 om utviklingen i innleggelser. I forbindelse med budsjettarbeidet for 2015 har kommunen fått etablert 6 ekstra korttidsplasser ved Helsehuset. Det ble samtidig vedtatt å avvikle kjøpet av plasser ved Skogli/Øyer. Revisjonen spurte om hvorfor det ikke hadde vært mulig å «finne» disse plassene tidligere. Tidligere sektorsjef sier at det var en vanskelig situasjon ved Helsehuset i 2013-2014 som følge av ombygging og flom. Det var en omfattende jobb å flytte pasienter og personell i forbindelse med ombyggingen og å etablere en ny avdelingsstruktur. Flytteprosessen skapte uro og pågikk hele høsten 2013. I juli 2014 førte flom til at helsehuset måtte flytte pasienter internt og medførte at en hel seksjon var stengt i flere måneder. Kapasiteten ved Helsehuset har til tider også vært redusert fordi en har måttet stenge avdeling på grunn av MRSA-virus. 4.5 ETABLERING AV INNSATSTEAM Status og utfordringer for tjenestene i sektor for Helse og Velferd og spesielt når det gjelder helse- og omsorgsdelen av sektoren er behandlet i flere saker til formannskap og kommunestyre våren 2014. I august 2014 vedtok kommunestyret en handlingsplan med en rekke tiltak for å rette opp situasjonen. Et av de grepene som ble foreslått av rådmannen var å omfordele ressurser for raskere mottak av utskrivningsklare pasienter fra Sykehuset Innlandet. Det ble foreslått å etablere et innsatsteam som skulle legges til tildelingsenheten. Hensikten var å øke gjennomstrømmingen av pasienter. Dette forslaget kom som et resultat av at administrasjonen våren 2014 I tillegg til akutt-tiltakene som kjøp av plasser mv, hadde jobbet iherdig med å analysere pasientforløpene. I saken som ble lagt fram for formannskapet viste en blant annet til at det var mulig å effektivisere prosessen rundt og oppfølgingen av utskrevne pasienter ved å etablere et innsatsteam. Kommunestyret vedtok å etablere team for mottak av utskrivningsklare pasienter i sak 70/14 i møte 28.8.14. Dette skulle gjennomføres uten nye tilsettinger ved intern rekruttering og flytting av ressurser. Det står at tiltaket krever omfattende samarbeid mellom teamet og spesialisthelsetjenesten, fastleger, hjemmetjenesten og Helsehuset. Innsatsteamet som er organisatorisk tilknyttet tildelingsenheten var operativt fra og med februar 2015, og har som hovedoppgave å trygge overgangen fra sykehuset og helsehuset til hjemmet for pasientene. Det tok et halvt års tid å etablere teamet, tilsette personell mv. Teamet er en del av hjemmerehabiliteringen og består av sykepleier, ergo- og fysioterapeut og en person med forvaltningskompetanse, til sammen 3,5 årsverk. Arbeidet til innsatsteamet virker forebyggende i forhold til presset på institusjonstjenestene. Innlandet Revisjon IKS Side 26 Økonomistyring - samhandlingsreformen 5 ORGANISERING, BUDSJETTERING OG RAPPORTERING 5.1 ORGANISERING MV Lillehammer kommune har hatt en blandet organisasjonsmodell siden 2003 med elementer av både etatsstruktur og tonivåstruktur. De fleste tjenesteområder (TO’er) er organisert etter en flat struktur, med enkelte unntak. Tidligere (før 2013) var det ikke sektorer. Hver av kommunalsjefene var «generalister» som hadde ansvaret for å følge opp «sine» tjenesteområder, som bestod av forskjellige typer tjenester. Som følge av budsjettvedtaket for 2012 der kommunestyret vedtok å gjøre en gjennomgang på kommunens organisering la rådmannen fram en sak for kommunestyret 13.9.2012 med forslag til endringer i organiseringen. Kommunestyret vedtok at administrasjonen fra 1.1.13 skulle organiseres med utgangspunkt i en tilpasset tonivåmodell, basert på tjenesteområder organisert sektorvis. I saksutredningen forutsatte rådmannen blant annet «at det i denne organisasjonen blir vektlagt intern samhandling mellom tjenestene, slik at kommunene i mye større grad enn i dag fremstår helhetlig.» En av sektorene som ble opprettet var sektor for Helse og Velferd som omfattet tjenesteområdene Bofellesskap, Sysselsetting, Psykisk helsetjeneste, Kommuneoverlege, Lillehammer helsehus, Lillehammer rehabiliteringssenter, NAV, Tildelingsenheten og Hjemmetjenesten. Det nye bevilgningsområdet Samhandlingsreformen ble også liggende i denne sektoren. Det ble også opprettet en stabsenhet for økonomisk planlegging og analyse. En av oppgavene til enheten er å støtte virksomhetene med den totale økonomistyringen. I evalueringen av administrativ organisering etter to års drift som ble lagt fram for kommunestyret 30.10.2014 ble det vurdert at hovedprinsippet om en organisasjonsstruktur basert på en flat struktur med sektororganisering, anses som hensiktsmessig. For å redusere sektorsjefens kontrollspenn for å gi bedre forutsetninger for styring og ledelsesstrukturer, kontroll og oversikt foreslo rådmannen på grunnlag av evalueringen å dele sektor for Helse og Velferd i to deler. Det vises i utredningen til at sektoren har vært under sterkt økonomisk press og at det var en opplevelse av at sektoren mangler tilstrekkelig styring. Kommunestyret sluttet seg til rådmannens vurderinger og fra 1.12.2014 ble denne sektoren delt i to. Helse og omsorg ble en sektor med hjemmetjeneste, institusjon, eldreomsorg, legevakt og samhandlingsreformen som hovedområder. I tillegg ble det også tatt andre grep, blant annet ble det vedtatt å forsterke ledelsen av sektorene. Etter rådmannens oppfatning ville tettere kontakt mellom sektorsjef og tjenesteområdeledere styrke lederoppfølgingen og bedre forutsetningene for styring kontroll og samordning. Konstituert sektorleder for Helse og omsorg i perioden 1.12.14 til 1.6.15 sier til revisjonen at oppdelingen av sektor Helse og Velferd har gjort det enklere for sektorsjefen å følge opp utviklingen av tjenestene. Sektorsjefen har det siste halvåret jobbet for å få med seg og utfordre tjenesteområdelederne på å jobbe mot et felles mål. Innlandet Revisjon IKS Side 27 Økonomistyring - samhandlingsreformen 5.2. STYRINGSMODELL OG RAPPORTERINGSRUTINER I henhold til delegeringsreglementet har rådmannen myndighet til å treffe vedtak i enkeltsaker og typer av saker som ikke er av prinsipiell betydning. Rådmannen har myndighet til økonomiske disposisjoner i henhold til økonomireglementet og budsjettmyndighet i henhold til departementets forskrift og økonomireglementet. Rådmannen kan videredelegere delegert myndighet. Tjenesteområdene (TO) er selvstendige enheter. TO-lederne har et helhetlig ansvar for å drifte, planlegge og utvikle den enkelte tjeneste og har fullt ansvar for kontroll med og oppfølging av sine budsjetter («adm.dir»). Sektorsjefene har «rådmannskompetanse» og har ansvar for oppfølging av tjenesteområdene innenfor sin sektor. Det foreligger arbeidsavtaler og lederavtaler som inneholder krav og forventninger til ledere. Det går fram av den generelle lederavtalen21 at det hvert år skal lages en resultatavtale som vedlegg til lederavtalen. Resultatavtalen skal etableres med utgangspunkt i balansert virksomhetsstyring og de elementer som inngår i denne. Overordnet leder skal med jevne mellomrom gjennomføre en formell samtale med vekt på evaluering av resultater mv med utgangspunkt i den årlige resultatavtalen. Lillehammer kommune har også utarbeidet «Lederens ABC» Her beskrives kommunens styringsmodell, organisasjonskultur, etikk og andre temaer som omtaler forventninger til lederne. Et av temaene er budsjett. Her står det at ledere i Lillehammer kommune forventes å styre sin virksomhet innenfor de økonomiske rammene som til enhver tid gis i årsbudsjettet. Lillehammer kommune overordnede styringsmodell er basert på prinsippet om balansert målstyring og fokus på resultater. I forbindelse med årsbudsjettet utarbeides det styringsark med konkrete resultatmål og hvordan disse skal følges opp i den løpende tertialrapporteringen. Resultatmålene konkretiserer og viderefører de strategiske målene i Strategi- og økonomiplanen. Styringsark og gjennomgang av kommunens økonomi legges fram for formannskap og kommunestyre i tertialrapportene i mai og september. I tillegg til rapporteringen på resultatmål, er det i tertialrapporteringen en rapportering som viser avvik i forhold til budsjettet og en prognose for avvik på årsbasis på hvert bevilgningsområde og når det gjelder fellesinntekter, finansforvaltning mv. Fra og med 2015 rapporterer rådmannen på månedsbasis til formannskapet. Dette ble vedtatt av kommuenstyret i forbindelse med behandlingen av økonomi- og handlingsplan for 2015-2016. Tidligere var denne rapporteringen hver annen måned. Den månedlige rapporteringen til formannskapet er muntlig og innholdet i den blir ikke protokollført. 21 Pkt 2.2.3 Innlandet Revisjon IKS Side 28 Økonomistyring - samhandlingsreformen Det er dessuten en rapportering til kommunestyret på økonomi pr 31.10 med mulighet til budsjettjusteringer. Det er en rapporteringsrutine i økonomisystemet Agresso der TO-lederne rapporterer til sektorsjef hver måned unntatt juni og november. Det er sektorsjefene som primært følger opp rapporteringen fra TO-lederne og som syr sammen rapporteringen fra TO-lederne i sin sektor (sammen med controller). Økonomisjef setter sammen rapporteringen fra sektorsjefene. Dette er grunnlag for den månedlige rapporteringen til formannskapet. Det går fram av «Lederens ABC» at rapporteringen innebærer å: Gi en økonomisk status med bakgrunn i lønnsrapporter og budsjettkontrollrapporter Beregne prognose for året med gjeldende aktivitetsnivå Synliggjøre og konkretisere tiltak for å nå budsjettbalanse inkludert risikovurdering. Tildelingsenheten følger med på utviklingen i utskrivning fra sykehuset, betaling til sykehuset, kjøp av plasser og bruk av egne plasser på månedsbasis. Bevilgningsområdet samhandlingsreformen er direkte underlagt sektorsjefen. Sektorsjefen utarbeider en egen månedlig rapportering på regneark når det gjelder utviklingen på dette bevilgningsområdet. Revisjonen har fått kopi av disse regnearkene pr utgangen av 2013 og 2014. Vi har fått opplyst at det har vært månedlige sektormøter der samhandlingsreformen har vært tema. Det har for øvrig vært en kontinuerlig dialog mellom sektorsjef og TO-lederne om samhandlingsreformen. 5.3 BUDSJETTMODELLEN Utgangspunktet for budsjettarbeidet er vedtatt budsjett fra året før. Dette justeres for virkningen av lønnsoppgjør, politiske vedtak og andre endringer i løpet av året. Deretter tas hensyn til endringer på grunnlag av politiske prioriteringer. Formannskapet er involvert i budsjettprosessen i flere møter før rådmannens budsjettgrunnlag presenteres for kommunestyret på siste møte i oktober. Deretter legges forslaget på høring før det vedtas av kommunestyret. I budsjettdokumentene er det for hvert bevilgningsområde vist hvilke endringer som er gjort fra vedtatt budsjett forrige år til rådmannens budsjettgrunnlag. I Strategi- og økonomiplanen for 2011-2014 er det beskrevet en endring i budsjettmodellen fra 2010 «der det stilles større krav til den enkelte virksomhet når det gjelder å synliggjøre hva virksomheten selv skal bidra med gjennom innovasjon og effektivisering og hva fellesskapet skal dekke av volumvekst». I strategi- og økonomiplan 2013-2016 vises det til at driftsavvikene har blitt mindre etter omleggingen i 2010, men at de fortsatt er for høye. Budsjettmodellen ble derfor endret igjen i 2013. Endringene skulle medføre at virksomhetene gradvis skulle overta ansvaret for å legge nødvendige reserver inn i egne budsjett. Den sentralt avsatte reserven skulle reduseres tilsvarende og være Innlandet Revisjon IKS Side 29 Økonomistyring - samhandlingsreformen forbeholdt eventuelle endringer i fellesinntekter og utgifter, som skatt eller renter. Kravet til reserve skulle tilpasses den enkelte virksomhet, slik at virksomheter med høy risiko ville få krav om å sette av en større andel av rammen til reserver enn virksomheter med mer forutsigbar drift. Som en del av omleggingen skulle det også innføres en ordning der virksomhetene får beholde en del av eventuelle overskudd (positiv differanse mellom bevilgning og forbruk) og må dekke inn en del av eventuelle underskudd (negativ differanse mellom bevilgning og forbruk). Det ble opplyst at den nye ordningen innføres gradvis over en fire års periode, dvs 2013 – 2016.22 Overføringen er begrenset oppad til 2 % av nettoramma. Det gjøres vurderinger knyttet til disse overføringene. 5.4 BUDSJETTERING, 2012-2014 RAPPORTERING OG ØKONOMISKE RESULTATER FOR ÅRENE I dette kapitlet har vi beskrevet budsjettering, rapportering og økonomiske resultater for budsjett- og regnskapsårene 2013 og 2014. Vi har også beskrevet kort regnskapet for 2012 og budsjettet for 2015. Vi har delt beskrivelsen inn i en generell del og en mer spesiell beskrivelse av bevilgningsområdet Samhandlingsreformen. 5.4.1 BUDSJETT- OG REGNSKAPSÅRET 2012 Budsjettering og resultater overordnet nivå Av budsjettdokumentet går det fram at hovedutfordringene i 2012 var å tilpasse virksomheten til de økonomiske rammene kommunen rår over. Regnskapet viste et regnskapsmessig overskudd på ca 10 mill. kroner i 2012. Netto driftsresultatet var på 107,8 mill. kroner, dvs 6 % av driftsinntektene og ved utgangen av året var disposisjonsfondet på 107 mill. kroner. Det høye netto driftsresultatet hadde sammenheng med at det ble inntektsført 97 mill. kroner på driftsregnskapet i ekstraordinært utbytte fra LGE Holding23. Bevilgningsområdene hadde samlet sett et merforbruk på 6 mill. kroner sammenliknet med regulert budsjett. Halvparten av merforbruket var det Hjemmetjenesten som stod for, det var også mindre merforbruk på bevilgningsområdene Tildelingsenheten, Helsehuset og Samhandlingsreformen. Bevilgningsområdet Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen ble opprettet som et eget bevilgningsområde direkte underlagt sektorsjef for Helse og Velferd. I årsbudsjettet 2012 (s. 23) står det følgende om begrunnelsen for dette: «Samhandlingsreformen er etablert som et eget bevilgningsområde i den hensikt å følge kostnadsutvikling og etablering av tiltak nøye. Resultatene av prosjekt TRUST, som er forløperen til samhandlingsreformen, er tatt inn og dekkes av dette området. Det er knyttet stor usikkerhet til reformen vedrørende kommunenes betalingsplikt for innleggelse av pasienter. HOD har signalisert at 22 23 Hentet fra omtale i strategi- og økonomiplanen for 2013-2016: Jfr KS-sak 77/12. Innlandet Revisjon IKS Side 30 Økonomistyring - samhandlingsreformen de vil følge innføringen av samhandlingsreformen med månedlige rapporter. Dette for at sentrale myndigheter skal sikre fullfinansiering av reformen.» Ifølge tidligere sektorsjef/kommunalsjef var det stor grad av usikkerhet knyttet til samhandlingsreformen, blant annet medfinansieringsordningen og det var ikke et enkelt TO som kunne håndtere dette alene. Ved å opprette et eget bevilgningsområde ville en også få god samlet oversikt over utviklingen. I budsjettet for 2012 for bevilgningsområdet Samhandlingsreformen inngikk utgifter til medfinansieringsordningen, Lillehammer kommunes andel av de 12 intermediære plassene og midler til etablering av felles kompetansegruppe. Det ble ikke budsjettert med utgifter til betaling for utskrivningsklare pasienter. Budsjettgrunnlaget for 2012 ble satt opp med en forutsetning om at utgiftene skulle tilsvare den kompensasjonen som ble gitt i rammetilskuddet. Regnskapet for 2012 viste et merforbruk i forhold til regulert budsjett på 1,7 mill. kroner. Merforbruket hadde i hovedsak sammenheng med medfinansieringsordningen. Vi har ikke sett nærmere på budsjettet og regnskapet for 2012. 5.4.2 BUDSJETT OG REGNSKAPSÅRET 2013. TABELL 4.1 REGNSKAPSTALL OG AVVIK FRA REGULERT OG OPPRINNELIG BUDSJETT 2013. MILL. KRONER: KILDE: REGNSKAP FOR LILLEHAMMER KOMMUNE 2013. Regnskap Regnskapsmessig overskudd Netto driftsresultat Netto driftsutgifter, alle bevilgningsområdene Netto driftsutgifter Samhandlingsreformen Disposisjonsfond 31.12 0 -29,9 1260,3 44,0 56,7 Avvik fra regulert budsjett ( Regnskap –budsjett) -8,0 -4,0 19,7 9,9 Avvik fra opprinnelig budsjett ( Regnskap –budsjett) -20,0 -41,0 21,3 6,8 Budsjett og resultater overordnet nivå Tabell 4.1 viser noen utvalgte regnskapstall og avvik fra henholdsvis regulert budsjett og opprinnelig budsjett. Det ble budsjettert med et mindreforbruk (udisponert overskudd) på 20 mill. kroner som et ledd i en opptrapping av overskudd i fireårsperioden. Netto driftsresultat ble budsjettert med 11 mill. kroner. Fra og med 2013 ble budsjettmodellen lagt om slik at virksomhetene skulle overta ansvaret for å legge inn nødvendige reserver i egne budsjetter, mens den sentralt avsatte reserven skulle reduseres tilsvarende. I tillegg til avsetninger for å dekke lønnsveksten ble det satt av 25 mill. kroner i reserver på budsjettet; 15 mill. kroner ble som følge av den nye budsjettmodellen fordelt til virksomhetene og resten ble beholdt på fellesområdet. Reserven på 15 mill. kroner ble fordelt til de tjenesteområdene som var mest utsatt for volumvekst. Prisveksten på utgiftssiden ble ikke kompensert. Dette ble forventet tatt inn som effektivisering i virksomhetene. Regnskapet ble avlagt i balanse, etter strykninger av avsetning til disposisjonsfond på 3,1 mill. kroner. Det budsjetterte overskuddet på 20 mill. kroner ble ikke realisert. Netto driftsresultatet ble ca 40 Innlandet Revisjon IKS Side 31 Økonomistyring - samhandlingsreformen mill. kroner lavere enn opprinnelig budsjettert. Det går fram av årsmeldingen at 20 mill. kroner av dette er tilskudd til Birkebeineren skistadion. Ved utgangen av året var disposisjonsfondet redusert til 56,7 mill. kroner, dvs en reduksjon på ca 50 mill. kroner i forhold til året før. Netto driftsutgifter på bevilgningsområdene ble totalt ca 20 mill. kroner høyere enn bevilget. Inkludert budsjettendringer gjennomført i løpet av året. Regnskapet for bevilgningsområdet samhandlingsreformen viste en utgift på 44 mill. kroner. Dette var 6,8 mill. kroner høyere enn opprinnelig vedtatt budsjett og 9,9 mill. kroner høyere enn regulert budsjett. Budsjett og resultater samhandlingsreformen Avviket på bevilgningsområdet samhandlingsreformen i 2013 har i hovedsak sammenheng med ordningen med utskrivningsklare pasienter og fordeler seg omtrent likt på kjøp av plasser fra andre kommuner/private og betaling for utskrivningsklare pasienter på sykehuset. Utgiftene til medfinansieringsordningen ble omtrent 1 mill. kroner mer enn budsjettert. Det var omtrent tilsvarende budsjettavvik i 2012. Det kommenteres i budsjettdokumentet at Lillehammer kommunes andel av intermediærtilbudet ble lagt inn med helårsdrift i 2013 og ut fra erfaringer inneværende år (dvs 2012) var det grunn til å forvente at kommunen skulle være i stand til å håndtere forventet utskrivning. Det ble likevel avsatt kr 500’ til utskrivningsklare pasienter i budsjett 2013. Det ble uttalt i budsjettdokumentet at utviklingen etter 1. tertial 2012 og med de tiltak som ble etablert forventes det en nedgang i kommunal medfinansiering. Rådmannen tok derfor høyde for finansiering tilsvarende opprinnelig akonto beløp for 2012, dvs kr 31 mill, selv om prognosene høsten 2012 tydet på et merforbruk. Det ble opplyst at det var knyttet stor usikkerhet til kostnadene ved kommunal medfinansiering. Rådmannen la derfor inn en reserve på 2 mill kroner på dette området. Denne reserven ble senere benyttet til andre formål ved sektor for Helse og velferd. Rapportering gjennom året. Nedenfor har vi fokusert på avviksrapporteringen til formannskap og kommunestyre på et overordnet nivå og spesielt i tilknytningen til samhandlingsreformen. Det går fram av protokollen at økonomisjefen orienterte om økonomisk status i formannskapet 12.3.13 og 20.8.13. Vi har ikke undersøkt innholdet i disse orienteringene. Videre er det lagt fram tertialrapport etter 1. tertial og 2. tertial for formannskap og kommunestyret ( xx og 26.9). Det er også holdt en muntlig orientering for formannskapet 19.11.13 med status pr 31. oktober 2013. Vi har fått kopi av power-pointpresentasjonen som var utgangspunkt for orienteringen. Det ble foretatt en budsjettendring som følge av rapporten pr 2. tertial (sak 81/13). Det ble dessuten lagt fram en sak for formannskapet 19.11 og kommunestyret 12.12.13 med budsjettendringer. Innlandet Revisjon IKS Side 32 Økonomistyring - samhandlingsreformen Økonomirapporteringen viser at situasjonen på driftsområdene forverret seg gjennom året, til tross for at rådmannen rapporterte at det var gjennomført store omlegginger og omstruktureringer. Avviksprognosen (merforbruket) økte fra 9,5 mill. kroner etter 1. tertial til 17,5 mill. kroner etter 2. tertial. Ved 2. tertial oppga rådmannen at han fremdeles styrte mot målet om 20 mill. kroner i overskudd, Rådmannen uttalte at han var forsiktig med å justere budsjettavvik ved 2. tertial siden budsjettmodellen tilsa at tjenesteområdene skulle gjøre tiltak for å oppnå balanse og tilpasse aktiviteten til økonomien. Ved rapporteringen til formannskapet pr 31.10 ble overskuddsprognosen redusert og formannskap og kommunestyre fikk seg forelagt en sak med forslag til budsjettendringer. Kommunestyret vedtok 24.11 å redusere budsjettert overskudd med 12 mill. kroner til 8 mill. kroner. Det ble ved budsjettjusteringen gitt kompensasjon for merforbruk ved hjemmetjenesten og enkelte andre områder. Noe av årsaken til dette var at foreslåtte tiltak hadde blitt avvist politisk og det ikke var realistisk å finne tiltak som ga resultater inneværende år. Sektor for Helse og Velferd og NAV stod for mesteparten av avvikene gjennom året. For sektor Helse og velferd rapporteres at det er igangsatt et omfattende omstillingsarbeid for å følge opp budsjettforutsetningene. Totalt rapporteres at det er initiert 38 tiltak. Til tross for omstillingsarbeidet rapporteres at hovedutfordringene er volumøkninger i de ulike tjenestene. Til tross for bruk av alle de avsatte reservene ble det ved 2. tertial rapportert om et merforbruk. Utskrivningsklare pasienter er ikke spesielt nevnt i rapporten for 1. tertial. Ved 2. tertial ble det rapportert et forventet negativt avvik på 1,9 mill. kroner ved årets slutt når det gjaldt betaling til sykehuset for utskrivningsklare pasienter. I tillegg opplyses at det ut fra en helhetsvurdering har vært kjøpt plasser fra Øyer kommune med 1,7 mill. kroner. Det opplyses at forventet avvik ved årets slutt er på 3 mill. kroner. Den muntlige rapporteringen til formannskapet 19.11 viser at prognosen for avvik vedrørende utskrivningsklare pasienter og kjøp fra Øyer ble økt til 4 mill. kroner. Årsaker til avvik når det gjelder utskrivningsklare pasienter mv Hovedårsaken til økningen i utskrivningsklare pasienter opplyses ved 2. tertial å være redusert tilgang til plasser ved Helsehuset grunnet at fire plasser er omgjort til øyeblikkelig hjelp plasser uten at kommunen foreløpig har klart å få full effekt av tilbudet. Årsmeldingen for 2013 viser en brå økning i månedene september, oktober og november. Det opplyses at årsakene til økningen er sammensatte. Konkret vises det til sykehusets utskrivningspraksis og myndighet til å definere pasienter som utskrivningsklare på egne premisser, mangelfull kapasitet på korttidsmottak relatert til utskrivningspraksisen og for sen pasientflyt fra intermediæravdelingen til lokal behandling i kommunene. Innlandet Revisjon IKS Side 33 Økonomistyring - samhandlingsreformen 5.4.3 BUDSJETT- OG REGNSKAPSÅRET 2014 TABELL 4.2 REGNSKAPSTALL OG AVVIK FRA REGULERT OG OPPRINNELIG BUDSJETT 2014. MILL. KRONER: KILDE: REGNSKAP FOR LILLEHAMMER KOMMUNE 2013. Regnskap Regnskapsmessig overskudd Netto driftsresultat Netto driftsutgifter alle bevilgningsområdene Netto driftsutgifter Samhandlingsreformen Disposisjonsfond 31.12 0 -13,1 1356,1 49,3 5,0 Avvik fra regulert budsjett ( Regnskap –budsjett) 0 -22,4 -2,3 Avvik fra opprinnelig budsjett ( Regnskap –budsjett) -29,7 -25,8 52,6 -2,5 16,3 Budsjett og resultater overordnet nivå I 2014 var det opprinnelig budsjettert med et regnskapsmessig overskudd på 30 mill. kroner og et netto driftsresultat på 12,7 mill. kroner. Regnskapet for 2014 ble avlagt i balanse etter strykninger av avsetninger på nærmere 7 mill. kroner. Ved utgangen av året var disposisjonsfondet redusert til ca 5 mill. kroner, en reduksjon på ca 45 mill. kroner. Regnskapet for 2014 viste et negativt netto driftsresultat på 13 mill. kroner, det vil si at netto driftsresultatet ble 25 mill. kroner svakere enn opprinnelig budsjettert. Bevilgningsområdene ble tilført ca 46 mill. kroner ved budsjettendringer høsten 2014. Budsjettendringene ble finansiert ved bruk av disposisjonsfond. Merforbruket på bevilgningsområdene sett i forhold til opprinnelig budsjett var på 52,6 mill. kroner. Det går fram av innledningen til budsjettdokumentet at forventet driftsnivå ved inngangen til 2014 var forventet å være ca 140 mill. kroner høyere enn budsjettert driftsnivå ved inngangen til 2013. Av dette opplyses 67 mill. kroner å være dekket gjennom økte inntekter i forslaget til statsbudsjett. Det uttales videre at «Budsjett 2014 presenterer et overskudd på nær 30 mill. kroner som følger opptrappingsplanen til overskudd på 50 mill. kroner i 2016. Budsjettgrunnlaget viser offensive effektiviseringer». Rådmannen foreslo å sette av 10,4 mill. kroner til reserver. Med de utfordringer Lillehammer kommune stod overfor i 2014 ble reserven ansett som svært liten. Kommunestyret vedtok imidlertid å fordele reserven til andre formål og det ble derfor ikke avsatt noen sentral reserve i vedtatt budsjett for 2014. Det ble lagt inn et felles effektiviseringskrav i budsjettet når det gjelder redusert sykefravær, Ikke kompensert prisvekst, strukturendring rådhuset mv. Videre er det forutsatt et «volumnedtak» for flere av tjenestene (herunder hjemmetjenesten). Samhandlingsreformen Regnskapet for bevilgningsområdet samhandlingsreformen viste netto driftsutgifter på 49,3 mill. kroner. Dette var 16,3 mill. kroner høyere enn opprinnelig budsjett, men 2,5 mill. kroner lavere enn regulert budsjett. Innlandet Revisjon IKS Side 34 Økonomistyring - samhandlingsreformen Innledningsvis i årsmeldingen for 2014 rapporteres det at driftsutgiftene har vært for høye i 2014 til at kommunen har en bærekraftig økonomi. Det uttales at den økonomiske situasjonen gjør at mye av fleksibiliteten og handlingsrommet til kommunen er borte. De største utfordringene er i sektor for Helse og omsorg. Det vises til at det har vært brukt 18,2 mill. kroner for å håndtere utskrivningsklare pasienter, inkludert kjøp av plasser i Øyer og fra Skogli, gjenkjøp av egne plasser og betaling til sykehuset. Hovedutfordringene innenfor sektor for Helse og omsorg rapporteres å være kapasitet på institusjonsplasser, herunder korttidsplasser. Det rapporteres at antall på venteliste til fast plass i institusjonsbaserte tilbud er redusert med over 60 % i forhold til utgangen av foregående år. På bevilgningsområdet Samhandlingsreformen ble det i opprinnelig årsbudsjett lagt til grunn en forventet innsparing på 1,6 mill. kroner for utgifter til medfinansieringen. I budsjettdokumentet rapporteres det at kapasiteten på institusjonsplasser er presset. Gjennom 2013 har antall tilgjengelige korttidsplasser blitt redusert ved at de er belagt med pasienter med behov for fast plass. Dette har medført lengre ventetid på plass i institusjon og økt antall utskrivningsklare pasienter fra sykehuset. Det opplyses at det er inngått avtale om kjøp av plasser fra Øyer kommune og det er innhentet tilbud om kjøp av plasser fra Skogli. Det opplyses at det er nødvendig å øke kapasiteten på institusjonsplasser og at det er avsatt midler til det i rådmannens budsjettgrunnlag. Det ble lagt inn en forutsetning om ca 125 pasientdøgn med utskrivningsklare pasienter, dvs ca 0,5 mill. kroner i budsjettgrunnlaget. Rapportering og saker gjennom året De budsjettmessige utfordringene i 2014 var i hovedsak knyttet til sektor for Helse og Velferd. Hjemmetjenesten og Helsehuset hadde avvik i forhold til opprinnelig budsjett på til sammen 40 mill. kroner, mens avviket for samhandlingsreformen var på 16 mill. kroner. Situasjonen for sektor Helse og velferd ble behandlet på flere møter i formannskap og kommunestyret i løpet av 2014. Det går fram av protokollen til formannskapets møte 4.3.14 at rådmannen orienterte om foreløpig regnskap for 2013 og oppfølging av budsjettvedtaket vedrørende gjennomgang av rollen til tildelingsenheten. I møtet ble det redegjort for at sektoren hadde store økonomiske utfordringer dersom det ikke ble igangsatt tiltak. Utfordringen ble beskrevet å være knyttet til utviklingen og omfanget av utskrivningsklare pasienter, volumnedtak etter budsjettvedtak og usikkerhet rundt tiltak forutsatt i budsjettet. I sak 20/14 ble det fremmet forslag til nytt punkt i vedtaket: « Rådmannen kommer tilbake til formannskapet med en sak der vi ser på hvilke helhetlige grep som bør gjøres som følge av utfordringene innenfor sektor for Helse og velferd». Dette ble enstemmig vedtatt. I formannskapets møte 18.3.14 orienterte rådmannen om forberedelse til sak om situasjonen i Helse og Velferd, jfr sak 20/14. Rådmannen orienterte også om månedsrapportering økonomi pr februar. Revisjonen har fått powerpoint-presentasjonen som er utgangspunktet for denne orienteringen. Det ble orientert om økonomiske utfordringer innenfor flere tjenesteområder og at det var nødvendig med ytterligere tiltak som påvirker tjenestenivået for å oppnå budsjettkravet. For Helse og velferd ble utfordringene tallfestet til 25-30 mill. kroner og det var store utfordringer med å håndtere Innlandet Revisjon IKS Side 35 Økonomistyring - samhandlingsreformen volumveksten innenfor rammene. For utskrivningsklare pasienter ble det rapportert om en årsprognose med et avvik på 10-13 mill. kroner – med stor usikkerhet. Det rapporteres at foreløpige tall pr februar viser at trenden fra 3. tertial 2013 fortsetter inn i 2014. Det rapporteres at kommunen kjøper plasser fra Øyer, Skogli og benytter ledig kapasitet ved intermediæravdelingen. Rådmannen la fram en sak for formannskapet 8.4.14 (sak 28/14) om status, utfordringer og løsningsforslag for sektor Helse og Velferd for å oppnå bedre budsjettbalanse. Når det gjelder samhandlingsreformen viser rådmannen i saken til at utbyggingen av omsorgsboliger i Fåberggt 152 vil øke kapasiteten. Rådmannen sier også at i påvente av full dekning er det behov for å etablere åtte-ti institusjonsplasser for å håndtere de utskrivningsklare pasientene. Dette kan gjennomføres gjennom bruk av dobbeltrom og ved å omdisponere noen pårørenderom til pasientrom ved Lillehammer helsehus. Det opplyses at Helsehuset fortsatt vil ha nok kapasitet til å dekke behovet for pårørenderom. I tillegg vises det til at hjemmetjenesten bør styrke sin innsats mot at noen utskrivningsklare pasienter kommer direkte til eget hjem og ikke via institusjon. Rådmannen innstilte på at kommunestyret skulle slutte seg til tiltak og løsninger som vist i saken og at rådmannen snarest mulig skulle igangsette nødvendig arbeid for å gjennomføre tiltakene. Formannskapet valgte å utsette saken og ba rådmannen komme tilbake med en sak om hvilke helhetlige grep som måtte gjøres. I formannskapet 8.4.14 og kommunestyret 24.4.14 ble det lagt fram og behandlet en sak om økonomisk status 2014 med tiltak (KS 46/14). I denne saken ble det lagt fram en prognose for økonomisk resultat for 2014. Det ble uttalt at det var usikkerhet om prognosen, men at det var viktig å igangsette tiltak så raskt som mulig etter avvik var avdekket for å sikre økonomisk kontroll. Rådmannen la fram en liste på 60 tiltak, med forventet effekt på anbefalte tiltak på ca 30 mill. kroner. Kommunestyret vedtok beregnede innsparinger for 29 mill. kroner. Målet om et overskudd på nærmere 30 mill. kroner ble opprettholdt. Et av de forslagene som kommunestyret ikke sluttet seg til var å opprette 10 ekstra korttidsplasser ved helsehuset. Kommunestyret vedtok i stedet økt kjøp av eksterne plasser. I formannskapets møte 17.6 ble tertialrapporten for 1. tertial og rapport om status for Helse og Velferd behandlet. Etter 1. tertial ble prognosen for overskudd redusert med ca 15 mill. kroner. Forverringen skyldtes flere forhold, blant annet at det var knyttet risiko til størrelsen på innsparingene i flere av de vedtatte tiltakene (jfr sak 46/14) og at det fremdeles var store utfordringer knyttet til samhandlingsreformen og NAV. Avviksprognosen for Helse og velferd ble nå tallfestet til 13,6 mill. kroner. Rådmannen kommenterte den negative utviklingen knyttet til samhandlingsreformen og utskrivningsklare pasienter slik: «Tross tiltak gjennom kjøp av plasser fra private og Øyer kommune er prognosen stigende og har økt til 12-13 mill. kroner pr 1.tertial. Det er tatt hensyn til økt kapasitet på kjøp av plasser i Øyer. Pr i dag har vi kjøpt 3,6 plasser. Dette er økt til 6 plasser i snitt.» Det opplyses videre at det er frigjort to plasser ved Lillehammer helsehus til korttidsplasser. Avviksprognosen for medfinansieringen medførte en sannsynlig merutgift på 2-3 mill. kroner i forhold til budsjett. Innlandet Revisjon IKS Side 36 Økonomistyring - samhandlingsreformen Rådmannen ga uttrykk for at de fleste områdene hadde fått realistiske budsjettrammer og at det måtte forventes at budsjettet holdes. Rådmannen foreslo å vente til etter 2. tertial med budsjettendringer for å la vedtatte tiltak få virke. I forbindelse med statusrapporten for Helse og Velferd som også ble lagt fram i møtet 17.6 foreslo rådmannen, som ett av flere tiltak, å omdisponere midler til innsatsteam for raskere mottak av utskrivningsklare pasienter. Kommunestyret ga imidlertid rådmannen i oppdrag å lage en faseinndelt handlingsplan og en justert rapport før tiltak kunne iverksettes (KS 59/14). Ny statusrapport og handlingsplan ble lagt fram for kommunestyret 28.8.15 (KS 70/14). Kommunestyret vedtok da blant annet å opprette et innsatsteam. Etableringen skulle gjøres uten nye tilsettinger gjennom intern rekruttering og flytting av ressurser. Ved 2. tertial som ble behandlet i formannskapet 21.10 og i kommunestyret 30.10 ble det rapportert en negativ prognose for resultatet på alt i alt 50 mill. kroner. Alt i alt ble det rapportert om et forventet årsavvik på 37,5 mill. kroner for hele Helse og Velferd, derav 16 mill. kroner for samhandlingsreformen. Avviksprognosen for bevilgningsområdet samhandlingsreformen fordeler seg med ca. 4 mill. kroner til medfinansieringsordningen og 12 mill. kroner til kostnader utover budsjett til dagmulkt sykehuset for utskrivningsklare pasienter, kjøp av plasser fra Øyer kommune og Skogli rehabiliteringssenter og egne plasser fra intermediær og ø-hjelp. Det ble vedtatt en budsjettjustering som medførte at prognose for overskudd ble 0 og enhetene fikk tilført midler finansiert av disposisjonsfondet. Samhandlingsreformen fikk tilført 13 mill. kroner. Det vises i tertialrapporten til en positiv utvikling i utskrivningsklare pasienter gjennom 2014. Det ble lagt inn et måltall på 70 døgn pr måned resten av året. Det uttales at dette er betydelig lavere enn foregående år og forutsetter tett oppfølging av pasientforløpene. Etablering av innsatsteam vil være avgjørende for å nå forventa resultater. Det sies at på grunn av interne omstillingsprosesser har det ikke vært mulig å etablere innsatsteam i tråd med handlingsplanens framdriftsplan. Innsatsteam forventes å være i drift i løpet av november. Formannskapet og kommunestyret fikk seg forelagt en sak om økonomisk rapportering pr 31.10 henholdsvis 2.12 og 11.12. Det ble gjennomført en budsjettkorrigering der driftsenhetene ble tilført 16 mill. kroner. Midlene ble hentet fra disposisjonsfond og kommunalt utviklingsfond. Bevilgningsområdet Samhandlingsreformen fikk tilført 3 mill. kroner. Rapporterte årsaker til avvik når det gjelder samhandlingsreformen I mars 2014 ble det rapportert at høye tall i januar og februar forklares også med Norovirus på Helsehuset i 2 runder med tilhørende inntaksstopp. Det vises i saksframlegg «Økonomisk status 2014 med tiltak» som ble lagt fram for formannskapet og kommunestyret (i april 2014 at kommunens tiltak som intermediæravdeling og akuttplassavdelinger hadde skapt forventning i Helseforetaket om mulighet for rask overføring av pasienter fra sykehus til kommunen. Det hevdes at sykehuskapasiteten ved medisinsk avdeling de siste to år er redusert, at antall innleggelser er økt og liggetiden redusert. Det hevdes videre at Innlandet Revisjon IKS Side 37 Økonomistyring - samhandlingsreformen sykehuset skriver ut langt tidligere enn før samhandlingsreformen. Dette gjenspeiles ved at kommunen er mer presset på kommunale korttidsplasser enn noen gang. Kostnader vil forbli høye inntil kommunen får kontroll over pasientstrømmen inn til sine tilbud og ut av tilbudene. 5.4.4 BUDSJETT- OG REGNSKAPSÅRET 2015 (PR 1. TERTIAL) I 2015 er det budsjettert med et netto driftsresultat på 4,3 mill. kroner. Det er budsjettert med en avsetning til disposisjonsfond på 5 mill. kroner. Innledningsvis i budsjettdokumentet viser rådmannen til utfordringene vedr økonomi og tiltak for å tilpasse driften til de økonomiske rammene. Det er budsjettert med et positivt resultat/mindreforbruk på 5 mill. kroner. «Det forutsettes at det avsettes reserver til å håndtere uforutsette hendelser innenfor det enkelte tjenesteområde. Utover dette, er det ikke avsatt reserver i årets budsjett.» Budsjettgrunnlaget for 2015 når det gjelder samhandlingsreformen var 8,2 mill. kroner. Reduksjonen skyldes at midler til kommunal medfinansiering tatt ut av budsjettet da ordningen opphørte. I budsjettet for 2015 har en i større grad enn for tidligere budsjetter tatt høyde for betaling for utskrivningsklare pasienter og kjøp av plasser. Vår regnskapsutskrift viser at det er budsjettert med døgnmulkt på 3,8 mill. kroner. Det ble forventet kostnadsreduksjon i forhold til faktiske utgifter i 2014 knyttet til utskrivningsklare pasienter og kjøp av eksterne korttidsplasser. Det viktigste virkemiddelet er ifølge budsjettomtalen etablering av innsatsteam ultimo 2014 og bedre utnyttelse av romkapasitet ved institusjonene. Det går fram av protokollene fra formannskapet at rådmannen har orientert om den økonomiske situasjonen hittil i år 17.2, 17.3 og 21.4. Det rapporteres 1. tertialrapport – FS 16.6 at de aller fleste tjenesteområdene melder om prognose lik budsjett for 2015. Årsprognosen pr. 1. tertial indikerer ikke merforbruk når det gjelder samhandlingsreformen. Det rapporteres at antall døgn med utskrivningsklare pasienter har hatt en svært positiv utvikling. Avtale om kjøp av faste sykehjemsplasser er avviklet. Gjennom de fire første månedene har rådmannen hatt spesielt fokus på økonomien i sju områder som er ansett å ha en utfordrende økonomi, blant annet helsehuset og hjemmetjenesten. I tillegg er samhandlingsreformen med utskrivningsklare pasienter fulgt tett. Kapasiteten på institusjonsplasser og spesielt korttidsplasser er fremdeles en av hovedutfordringene. Et av fokusområdene er strukturelle grep for å tilpasse tjenestene til de økonomiske rammene. Det rapporteres at det er opprettet 6 nye korttidsplasser fra 1. mai for å unngå kostnader ved kjøp av plasser eksternt. Dette er gjort innenfor eksisterende stillingsramme på den enkelte avdeling. Det rapporteres at det er stor usikkerhet når det gjelder årsresultatet. Innlandet Revisjon IKS Side 38 Økonomistyring - samhandlingsreformen 6. REVISJONENS VURDERINGER 6.1 PROBLEMSTILLING 1 - BUDSJETTGRUNNLAGET 6.1.1 PROBLEMSTILLING Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger? 6.1.2 REVISJONSKRITERIER Her tar vi utgangspunkt i kommunelovens krav i § 46 om at årsbudsjettet skal være fullstendig (omfatte hele kommunens virksomhet), det skal være realistisk og det skal fastsettes på grunnlag av de inntekter og utgifter som kommunen eller fylkeskommunen kan forvente i budsjettåret. Det er realismekravet i forbindelse med budsjetteringen av samhandlingsreformen som vi har vurdert. Vi har lagt til grunn at budsjetteringen av samhandlingsreformen skal være basert på den informasjonen som var tilgjengelig da budsjettgrunnlaget ble utarbeidet; dvs. høsten forut for budsjettåret. Ifølge kommunelovens § 46.6 skal det budsjetteres med et driftsresultat som minst er tilstrekkelig til å dekke renter, avdrag og nødvendige avsetninger. Konsekvensen av et urealistisk budsjett kan være at balansekravet ikke oppfylles. 6.1.3 REVISJONENS VURDERINGER Vi har vurdert budsjetteringen for årene 2013 og 2014 på bevilgningsområdet Samhandlingsreformen. Vi har spesielt vurdert budsjetteringen av betaling for utskrivningsklare pasienter, siden det er denne posten som har forårsaket store overskridelser på budsjettet tilknyttet sektor for Helse og Velferd. Vi har såvidt kommentert budsjetteringen av medfinansieringsordningen, men ikke andre poster som var inkludert på dette bevilgningsområdet. Utviklingen gjennom 2012 indikerte at samhandlingsreformen var under kontroll og kommunen hadde små utgifter til utskrivningsklare pasienter ved sykehuset. Det betydde at de utskrivningsklare pasientene i hovedsak ble tatt i mot og håndtert av hjemmetjenesten og helsehuset innenfor eksisterende kapasitet og ressurser. Medfinansieringsordningen viste seg å bli litt dyrere enn forutsatt, men det var ikke store overskridelser. Da kommunen utarbeidet budsjettet for 2013, høsten 2012, var det utviklingen fram til høsten 2012 som var grunnlaget for budsjetteringen. Det ble fortsatt lagt til grunn at de utskrivningsklare pasientene i hovedsak skulle håndteres innenfor eksisterende kapasitet, men det ble likevel budsjettert med 0,5 mill. kroner i betaling til sykehuset. I tillegg ble det lagt inn en reserve på 2 mill. kroner, denne var særlig begrunnet i kommunens risikovurdering når det gjaldt betaling for medfinansieringen. Innlandet Revisjon IKS Side 39 Økonomistyring - samhandlingsreformen Etableringen av det interkommunale intermediær- og øyeblikkelighjelptilbudet skjedde ved bruk av eksisterende plasser ved helsehuset og på bekostning av kommunens egen kapasitet på ordinære korttidsplasser. Dette var en faktor som var kjent ved budsjetteringen for 2013. Revisjonen kan ikke se at kommunen har gjort noen vurderinger av virkningen av denne endringen i budsjetteringen for 2013 Etter revisjonens vurdering var det ved budsjetteringen høsten 2012 ikke noe som tydet på den plutselige økningen som skjedde når det gjaldt utskrivningsklare pasienter høsten 2013. Revisjonen mener derfor at det opprinnelig vedtatte budsjettet for samhandlingsreformen for 2013 i hovedsak var basert på realistiske forventninger, men at det mangler en vurdering av virkningene av redusert kapasitet til korttidsplasser. Som vi har omtalt i kapittel 3 skjedde det høsten 2013 en økning i antall pasienter som ble liggende på sykehuset som utskrivningsklare og det dannet seg en «propp» i systemet som førte til at liggetiden økte. Enkelte pasienter ble liggende over en måned på sykehuset som utskrivningsklare, noe som førte til at kommunen pådro seg betydelig utgifter i betaling til sykehuset. Kommunen hadde inngått avtale med Øyer og Skogli om institusjonsplasser med en lavere døgnpris enn «døgnmulkten» til sykehuset, men bruken av disse plassene var heller ikke budsjettert. Kommunen selv har ingen entydig forklaring på den økningen i utskrivningsklare pasienter som skjedde, men flere ulike faktorer er trukket fram som mulige årsaker. Revisjonen antar at økningen høsten 2013 skjedde dels som et resultat av forhold knyttet til manglende kapasitet og/eller kapasitetsutnyttelse og delvis fordi sykehuset skrev ut flere pasienter enn tidligere med behov for kommunale tjenester. I budsjettdokumentet uttrykkes det bekymring for utviklingen. Det ble imidlertid ikke budsjettert med økte midler til utskrivningsklare pasienter eller til kjøp av plasser fra eksterne. Budsjettet for 2014 ble dessuten vedtatt uten sentrale reserver. Etter revisjonens vurdering viste utviklingen høsten 2013 at det var en betydelig risiko for merutgifter knyttet til ordningen med de utskrivningsklare pasientene. Dette burde det vært tatt større hensyn til i budsjettet for 2014. Revisjonen vil dessuten påpeke at risikoen for en negativ budsjettbalanse allerede var stor ved at det ikke ble avsatt sentrale reserver i budsjettet. 6.2 PROBLEMSTILLING 2- REGISTRERINGS - OG RAPPORTERINGSRUTINER 6.2.1 PROBLEMSTILLING 2 Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å holde oversikt over utviklingen i kritiske faktorer og avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak i budsjettet? 6.2.2 REVISJONSKRITERIER I følge § 47 i kommuneloven er kommunestyrets bevilgninger bindende for underordnede organer og administrasjonen må ha tilstrekkelig oversikt over utviklingen i kritiske faktorer for å holde budsjettbalansen og kunne melde fra til kommunestyret ved avvik. Et unntak her er utbetalinger som Innlandet Revisjon IKS Side 40 Økonomistyring - samhandlingsreformen kommunen er rettslig forpliktet til å foreta. Ved endringer i løpet av året som kan få betydning for de inntekter og utgifter som budsjettet bygger på, skal rådmannen gi melding til kommunestyret. Forskrift om årsbudsjett setter krav om rapportering. § 10 Budsjettstyring lyder som følger: ”Administrasjonssjefen, eventuelt kommune- eller fylkesrådet, skal gjennom budsjettåret legge fram rapporter for kommunestyret eller fylkestinget som viser utviklingen i inntekter og innbetalinger og utgifter og utbetalinger i henhold til det vedtatte årsbudsjett. Dersom administrasjonssjefen eller kommune- eller fylkesrådet finner rimelig grunn til å anta at det kan oppstå nevneverdige avvik i forhold til vedtatt eller regulert årsbudsjett, skal det i rapportene til kommunestyret eller fylkestinget foreslås nødvendige tiltak.” I Lillehammer kommunes økonomireglement står det at rådmannen hvert tertial skal legge fram en økonomisk rapport for kommunestyret som viser den økonomiske utviklingen i forhold til det vedtatte årsbudsjettet. Hvis rådmannen antar at det blir vesentlige avvik i forhold til vedtatt årsbudsjett skal det i rapportene foreslås nødvendige tiltak for å sette budsjettet i balanse. Av budsjettdokumentene for 2012, 2013 og 2014 går det fram at rådmannen skal legge fram for formannskapet en forenklet rapport knyttet til de forholdene som det hefter størst økonomisk risiko ved hver annen måned. På administrativt nivå skal tjenesteområdenes resultatoppnåelse følges på månedsbasis. I følge Tor Busch m.fl (2013) er hensikten med rapportering å gi overordnede politiske og administrative organer informasjon slik at de kan utøve styring på et aggregert nivå. Hvor ofte det skal rapporteres avhenger av hva som er nødvendig for at man tidlig nok skal kunne sette i verk tiltak for å kunne etterleve budsjettet i det aktuelle budsjettåret. Det er budsjettansvarlig leder som bør ha ansvaret for en korrekt rapportering siden tilbakerapportering alltid skal sees i sammenheng med budsjettet. Når avvik er registrert må den budsjettansvarlige analysere seg fram til hva som er den primære årsaken til avviket. Konkrete revisjonskriterier: Rådmannen skal legge fram rapporter for kommunestyret som viser utviklingen i inntekter og utgifter i henhold til vedtatte årsbudsjett hvert tertial. Rådmannen skal legge fram rapporter for formannskapet hver 2. måned (med visse unntak) som er knyttet til de forholdene det hefter størst økonomisk risiko ved. På administrativt nivå skal tjenesteområdenes resultatoppnåelse følges på månedsbasis. Rapporteringen må være aktuell, dekke kritiske faktorer og inneholde en vurdering av de viktigste årsakene til eventuelle avvik på årsbasis. 6.2.3 REVISJONENS VURDERINGER Etter revisjonens vurdering rapporterer rådmannen til formannskap og kommunestyre i samsvar med regelverket i lov og forskrift og kommunens egne reglementer. Kommunen har en omfattende Innlandet Revisjon IKS Side 41 Økonomistyring - samhandlingsreformen tertialrapportering der avvik for hvert bevilgningsområde fremgår, samt prognose for avvik ved årets slutt. I forbindelse med rapporteringen legger rådmannen fram forslag til tiltak, evt blir rapporten fulgt opp med en budsjettjusteringssak. Dette har variert litt de årene vi har undersøkt. En av utfordringene med tertialrapporteringen er hyppigheten, dvs. at det er en relativt sjelden rapportering. Det er derfor risiko for at formannskap og kommunestyret får rapportene for sent til at det er mulig å gjøre korrektive tiltak som får budsjettmessig virkning i løpet av året. Dette gjelder særlig rapporteringen etter 2. tertial som ofte ikke legges fram for kommunestyret før i oktober. Rådmannen har også rapportert muntlig til formannskapet hver annen måned til og med 2014 og hver måned fra og med 2015 i samsvar med kommunestyrets vedtak. Det har i denne forbindelse vært rapportert på utviklingen i utgifter i forbindelse med samhandlingsreformen. I løpet av våren og sommeren 2014 har vi også sett at formannskap og kommunestyre i flere møter har behandlet situasjonen for Helse og velferd og deriblant samhandlingsreformen. På disse møtene er det redegjort grundig for den økonomiske situasjonen og utviklingen relatert til samhandlingsreformen. Alt i alt mener revisjonen at rådmannen gjennom rapporteringen og de sakene som har vært behandlet har informert formannskap og kommunestyre om avvik i forbindelse med samhandlingsreformen og konsekvenser for budsjettbalansen i samsvar med kommunelovens og forskriftens krav og i tråd med økonomireglementet. Etter revisjonens vurdering har administrasjonen gode rutiner for intern rapportering fra tjenesteområdelederne til sektorsjef og videre til rådmannen. Det foreligger etter revisjonens vurdering registrerings- og rapporteringsrutiner som viser at kommunen har løpende oversikt over postene på bevilgningsområdet Samhandlingsreformen. Revisjonen mener at det har vært gjennomført en løpende og aktuell rapportering vedrørende betaling for de utskrivningsklare pasientene. Vi har sett at utskrivningsklare pasienter ved sykehuset i hovedsak har blitt liggende fordi de har ventet på en korttidsplass. Kapasiteten på og utnyttelsen av korttidsplasser er derfor en kritisk faktor i forhold til betaling for utskrivningsklare pasienter. I tillegg varierer behovet for slike plasser som følge av endringer i antall innleggelser og sykehusenes utskrivningspraksis. Dette er kritiske faktorer som kommunen i størst mulig grad må tilegne seg informasjon om. Det foreligger en rapportering på bruk av ulike korttidsplasser. Revisjonen kan ikke se at oversikt over tilgjengelig kapasitet på korttidsplasser og utnyttelsen av plassene er omfattet av noen systematisk og løpende rapportering. Systematisk rapportering på behov og utnyttelse av kapasiteten til utskrivingsklare pasienter ville kunne bidratt til at det er lettere å sortere og analysere de ulike årsakene bak utviklingen og tilpasse seg behovet for plasser. Innlandet Revisjon IKS Side 42 Økonomistyring - samhandlingsreformen 6.3 PROBLEMSTILLING 3 - STYRING OG KONTROLL 6.3.1 PROBLEMSTILLING Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettene? 6.3.2 REVISJONSKRITERIER På et overordnet nivå viser vi til kommunelovens § 23.2 som pålegger administrasjonssjefen ansvar for betryggende kontroll med kommunens virksomhet; herunder skal rådmannen påse at vedtak blir iverksatt. I følge § 47 i kommuneloven er kommunestyrets bevilgninger bindende for underordnede organer. Budsjettforutsetningene utgjør en forpliktelse og det skal gjennomføres en styring som hindrer negative avvik fra budsjettet. Dersom budsjettforutsetningene svikter må de budsjettansvarlige ta en bevisst stilling til potensielle avvik. Ifølge Busch m.fl (2013) er økonomistyring ledelse rettet mot å realisere økonomiske mål. Det er ikke nok med gode mål og tiltaksplaner. For at de skal ha effekt må de påvirke den enkeltes adferd. Økonomistyring utøves hver gang det tas en beslutning som fører til økonomiske konsekvenser for organisasjonen, dette gjelder alle ansatte. For at økonomisk planlegging skal gi styringseffekt må den knyttes opp mot ledelsesfunksjonen. Ved inndeling av virksomheten i enheter med ansvar for blant annet egne budsjetter er det sentralt at den formelle ledelsen må tildeles nødvendig myndighet til å utøve økonomistyring. Gjennom ressurskontroll skal ledelsen sørge for at virksomheten holder seg innenfor rammene. I Busch m.fl. 2013 vises det til at den viktigste kontrollen skjer på det stedet hvor ressursene forbrukes, og inndelingen i ansvarsområder er derfor spesielt viktige. Det hevdes at som en gylden regel må en sørge for at det er samsvar mellom ansvar og myndighet. Dersom en avdelingsleder tildeles ansvar for å nå visse økonomiske mål, må han eller hun også få myndighet til å disponere tilstrekkelige ressurser. Det vises til at det er et problem i mange offentlige organisasjoner at andres beslutninger griper inn og påvirker den budsjettansvarliges muligheter til å nå sine mål. Dette virker ikke motiverende ifølge Busch og skaper en uforpliktende holdning til målene. Konkrete revisjonskriterier Kommunestyrets bevilgninger og de forutsetninger og vedtak som ligger til grunn for bevilgningene er bindende for administrasjonen. Rådmannen skal gjennomføre en styring som hindrer negative avvik fra budsjettet. De budsjettansvarlige må tildeles nødvendig myndighet til å utøve økonomistyring. Inndeling i ansvarsområder er viktig for å sikre oversikt over hvem som tar beslutninger om bruk av ressurser. Innlandet Revisjon IKS Side 43 Økonomistyring - samhandlingsreformen 6.3.3 REVISJONENS VURDERINGER Budsjettvedtakene for 2013 og 2014 innebar at kommunestyret satte ambisiøse mål for kostnadsreduksjon som skulle bidra til å styrke kommunens handlefrihet. Disse målene er ikke nådd. Utviklingen har tvert i mot gått i motsatt retning ved at netto driftsresultatene har vært negative i både 2013 og 2014 og disposisjonsfondet er redusert med 100 mill. kroner på to år og i praksis var tømt ved utgangen av 2014. Dette til tross for at det ifølge budsjettdokumenter og rapporter har vært satt i gang og gjennomført omfattende omstillinger og innsparingstiltak. Denne revisjonen har kun sett på en bit av kommunens økonomi, dvs. den delen som omhandler bevilgningsområdet samhandlingsreformen og særlig problematikken rundt de utskrivningsklare pasientene. Vi har derfor ikke grunnlag for å uttale oss om kommunens økonomistyring på generell basis. I løpet av høsten 2013 ble det satt i verk tiltak for å redusere budsjettavvikene knyttet til manglende mottakskapasitet for utskrivningsklare pasienter. Dette gikk først og fremst ut på å kjøpe eksterne institusjonsplasser. I løpet av 2014 ble det behandlet saker om situasjonen innenfor Helse og Velferd i formannskap og kommunestyre og det ble høsten 2014 vedtatt å innføre et team for mottak av utskrivningsklare pasienter. Rådmannens forslag om 10 nye korttidsplasser ble imidlertid ikke vedtatt. Kommunestyret ønsket i stedet å kjøpe flere eksterne plasser. Innsatsteamet var operativt i februar 2015 og administrasjonen har i tillegg klart å opprette 6 nye korttidsplasser ved Helsehuset i 2015 med virkning fra 1.5, i hovedsak finansiert innenfor eksisterende rammer. Revisjonen mener at rådmannen har planlagt og gjennomført tiltak som har bidratt til å begrense budsjettavvikene. Betaling for utskrivningsklare pasienter har blitt sterkt redusert mot slutten av 2014 og hittil i 2015. Ved regnskapsavleggelsen for 2013 kommenterte revisjonen at det var et stort budsjettavvik på bevilgningsområdet samhandlingsreformen. I 2014 har kommunestyret vedtatt budsjettendringer som har medført at budsjettavvikene er sterkt redusert. Merutgiftene er dekket opp ved å bruke av disposisjonsfondet. Budsjettendringene er kun en teknisk tilpasning til regnskapet. Gjennomgangen vår viser at det skjedde en rask utvikling høsten 2013 der kommunen i løpet av et par tre måneder pådro seg flere millioner i utgifter. Det var særlig det at noen få pasienter ble liggende veldig lenge på sykehuset som utskrivningsklare som bidro til økningen i 2013. Gjennomsnittlig liggetid gikk ned utover i 2014, men antallet holdt seg lenge oppe. Etter revisjonens vurdering var dette en situasjon og en utvikling som krevde strakstiltak for å unngå for store utgifter. De tiltakene som ble iverksatt i 2013 og tidlig i 2014 var ikke tilstrekkelige til å hindre betydelige budsjettavvik. Oppretting av korttidsplasser og innsatsteam skjedde for sent til at det hadde effekt for budsjettet for 2014. Revisjonen ser at det har vært lagt fram mange saker for formannskap og kommunestyret våren 2014 med mange og detaljerte tiltak. Formannskapet og kommunestyret har på sin side satt fram krav om handlingsplaner før tiltak kunne iverksettes. Etter revisjonens vurdering har denne politiske prosessen forsinket igangsetting og virkningen av foreslåtte tiltak fra administrasjonen. Innlandet Revisjon IKS Side 44 Økonomistyring - samhandlingsreformen Budsjettavviket knyttet til de utskrivningsklare pasientene er forårsaket av et gap mellom behovet for korttidsplasser og tilgangen eller tilgjengeligheten av slike plasser. Det har vært implisitt forutsatt i budsjettene at pasienter fra sykehuset med behov for korttidsplass i hovedsak skulle håndteres innenfor den kapasiteten og de ressursene som fantes ved Helsehuset og i hjemmetjenesten. Revisjonen mener at merutgiftene til betaling for sykehusdøgn og kjøp av eksterne plasser kan karakteriseres som volumendringer i forhold til budsjett. Kommunens budsjettmodell tilsier at volumendringer skal håndteres innenfor enhetenes budsjetter ved at sentrale reserver er overført til enhetene. Revisjonen antar at dette også betyr at de budsjettansvarlige forutsettes å ha myndighet til å gjennomføre nødvendige tiltak for å dekke utgifter til volumendringer innenfor egne budsjetter. De mange sakene som er politisk behandlet i 2014 tyder på at rådmannen har liten fullmakt til å iverksette tiltak for bedre å nå budsjettbalanse ved volumendringer i forhold til budsjettert behov. Budsjettet for bevilgningsområdet samhandlingsreformen er direkte underlagt sektorsjefen. Når det gjelder de utskrivningklare pasientene er det flere enheter som i realiteten påvirker utgiftene på bevilgningsområdet . Dersom Helsehuset ikke kan ta i mot pasienten, må kommunen enten la pasienten bli liggende som utskrivningsklar på sykehuset eller det må kjøpes ekstern institusjonsplass. Økte utgifter som følge av at helsehuset ikke kan ta i mot pasientene har ført til utgifter på bevilgningsområdet samhandlingsreformen. Budsjetteringen gir så vidt revisjonen kan se ikke incitamenter for TO- leder ved Helsehuset til å sørge for en best mulig utnyttelse av kapasiteten. Etter revisjonens vurdering burde budsjettet for samhandlingsreformen vært konstruert på en måte som ga bedre samsvar mellom ansvar og myndighet når det gjelder faktorer som påvirker betaling for utskrivningsklare pasienter. Revisjonen er klar over at det fra og med 2015 er iverksatt et innsatsteam og en sterkere oppfølging av tjenesteområdene fra sektorsjefen som kan bidra til mer helhetstenkning på tvers av enhetene. Revisjonen mener likevel at en bør vurdere nærmere hvordan utgifter i forbindelse med utskrivningsklare pasienter skal håndteres budsjettmessig slik at det bedre gir incitament for å iverksette tiltak for å nå målene i budsjettet. Innlandet Revisjon IKS Side 45 Økonomistyring - samhandlingsreformen 7. KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER Formålet med revisjonsprosjektet var å undersøke om rådmannen har tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken når det gjelder samhandlingsreformen og spesielt de utskrivningsklare pasientene. Vi har undersøkt budsjetteringen, rapporteringen og styring og kontroll med ressursbruken. 7.1 BUDSJETTGRUNNLAGET Problemstilling 1 var: Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger. Etter revisjonens vurdering har rådmannen tatt for lite hensyn til risikofaktorer ved budsjettering av samhandlingsreformen og spesielt utgifter i tilknytning til utskrivningsklare pasientene. Dette gjelder særlig budsjettet for 2014 da utviklingen høsten året før viste en bekymringsfull utvikling. Revisjonen vurderer også at kommunen tok stor risiko ved ambisiøse målsettinger, samtidig med lite reserver i budsjettene. 7.2 RAPPORTERING Problemstilling 2 var: Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak? Etter revisjonens vurdering har kommunen tilfredsstillende rapporteringsrutiner og formannskap og kommunestyret har blitt informert om utviklingen i utgifter vedrørende utskrivningsklare pasienter og avvik fra budsjettet i henhold til bestemmelser i regelverket og kommunestyrets vedtak. Revisjonen mener også at administrasjonen har en tilfredsstillende registrering og rapportering internt når det gjelder samhandlingsreformen der utviklingen følges månedlig. Årsakene til utviklingen i betaling for utskrivningsklare pasienter er likevel ikke fullstendig kjent. Kritiske faktorer bak utviklingen er blant annet kapasitet og kapasitetsutnyttelse ved Helsehuset og utviklingen i innleggelser og utskrivninger fra sykehuset av pasienter med behov for kommunale tjenester. Revisjonen mener en mer systematisk rapportering på disse bakenforliggende faktorene kan bidra til bedre styring av utgiftene i forbindelse med de utskrivningsklare pasientene. 7.3 GJENNOMFØRING OG OPPFØLGING Problemstilling 3 var: Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettene? Innlandet Revisjon IKS Side 46 Økonomistyring - samhandlingsreformen Rådmannen har gjennomført tiltak i 2013 og 2014 for å begrense de negative budsjettavvikene på bevilgningsområdet samhandlingsreformen, særlig knyttet til de utskrivningsklare pasientene. Rådmannen har også informert formannskap og kommunestyre om avvikene og konsekvenser for budsjettbalansen og lagt fram forslag til tiltak for å redusere avvikene. Tiltakene har imidlertid ikke vært tilstrekkelige eller vært satt inn for sent til å hindre betydelige merutgifter. Dette gjelder særlig for 2014. Etter revisjonens vurdering har de prosessene som har pågått i formannskap og kommunestyre i 2014 forsinket gjennomføringen og dermed effekten av tiltakene. 7.4 ANBEFALINGER Ved budsjetteringen bør det tas tilstrekkelig hensyn til kjente risikofaktorer. Kommunen bør gå gjennom og vurdere om prosessene for budsjettoppfølging er tilstrekkelig effektive. Det bør vurderes å rapportere mer systematisk på kapasitet og kapasitetsutnyttelse når det gjelder korttidsplasser. Rådmannen bør vurdere hvordan betaling for utskrivningsklare pasienter, kjøp av institusjonsplasser mv bør håndteres budsjettmessig. Innlandet Revisjon IKS Side 47 Økonomistyring - samhandlingsreformen REFERANSER Helsedirektoratet 2015: Samhandlingsstatistikk 2013-14. Rapport IS-2245 St.meld.nr47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Lov 24.6.2011, nr 30 Om kommunehelse- og omsorgstjenester. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. FOR-2011-11-18-1115. Prop.115S (2010-2011) Statsbudsjettet for 2015. Lars Erik Borge og Ole Henning Nyhus: «Kommunal medfinansiering av sykehustjenester: Betydningen av helseforetak, avstand og private avtalespesialister». SØF-rapport 01/13. Birgit Abelsen m.fl. 2014: «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet.» Rapport IRIS – 2014/382 Busch, Tor, E. Johnsen og J. O. Vanebo (2013): «Økonomistyring i det offentlige». Universitetsforlaget 4. utgave 2013. Kommunale dokumenter: Økonomireglement for Lillehammer kommune 13.9.2006. Reglement for delegering av myndighet, vedtatt av kommunestyret 31.1.13 sak 2/13. Lederavtale (mal) for ledere i Lillehammer kommune vedtatt av rådmannen 8.8.2013. Lederens ABC. Kommunedelplan for omsorgstjenester 2009-2021, datert 26.8.2009. Strategi- og økonomiplan for 2012-15, 2013-16 og 2014-17. Budsjett 2012, 2013, 2014 og 2015 og saksframlegg/vedtak i forbindelse med disse. Økonomirapportering for 1. og 2. tertial i 2013 og 2014 og 1. tertial i 2015 og saksfremlegg/vedtak i forbindelse med disse. Powerpointer fra økonomirapportering til formannskapet pr oktober 2013, februar 2014, mars 2015 Regnskap med noter for 2012, 2013 og 2014. Årsmeldingene for Lillehammer kommune for 2012, 2013 og 2014 Innlandet Revisjon IKS Side 48 Økonomistyring - samhandlingsreformen KST xxxx 13.9.2012. Omstilling av Lillehammers kommunes administrasjon etter budsjettvedtaket 2012. KST 38/12 i møte 21.6.2012: Etablering og drift av kommunalt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. KST 39/12 i møte 21.6.2012: Videre arbeid med samhandlingsreformen etter avslutning av Trust-prosjektet. KST 74/12 i møte 1.11.2012: Organisatorisk tilknytning av interkommunal samhandlings- og utviklingsenhet i Helseregion Sør-Gudbrandsdal. KST 96/13 i møte 12.12.13: Budsjettjusteringer desember 2013. FS 28/14 i møte 8.4.14: Sektor Helse og Velferd. Status, utfordringer og løsningsforslag. FS 29/14 i møte 8.4.14; Økonomisk status 2014 med tiltak. KST 46/14 i møte 24.4.14: Økonomisk status 2014 med tiltak. FS 59/14 i møte 17.6.14: Evaluering av administrativ organisering 2014. FS 66/14 i møte 19.8.14: KST 71/14 i møte 28.8.2014: Etablering av plasser for kommunalt akutt døgnopphold (KAD) i samdrift med ny interkommunal legevakt. KST 115/14 i møte 11.12.14: Økonomisk rapportering pr 31.10 inkludert budsjettendringer. Trust-prosjektet. Vurdering av tiltak og veien videre, april 2012.» Avtaler funnet på www.sykehusetinnlandet.no/fagfolk/samhandling. Innlandet Revisjon IKS Side 49 Økonomistyring - samhandlingsreformen VEDLEGG RÅDMANNENS UTTALELSE Innlandet Revisjon IKS Side 50 Økonomistyring - samhandlingsreformen Innlandet Revisjon IKS Side 51
© Copyright 2024