1. No category

GRUNNUTDANNINGEN
- fundamentet for legeyrket
Innspillsrapport til landsstyremøtet 2015
PROSJEKT GRUNNUTDANNING
– INNSPILLSRAPPORT TIL LANDSSTYRET 2015
Medisinsk grunnutdanning er fundamentet for legeyrket og således for vår deltakelse som
profesjonelle aktører i helsevesenet. Legeforeningen ønsker å engasjere seg sterkere i den
medisinske grunnutdanningen fordi vi mener vi i kraft av vår medlemsmasse har en bred
kunnskapsbase som kan tilføre utdanningene viktige og nyttige perspektiver. De medisinske
fakultetene gjør en imponerende innsats, og Legeforeningen ved våre medlemmer kan
kanskje i enda større grad enn i dag bygge opp om dette.
Legeforeningens styrke er at vi både er en faglig forening og en fagforening.
Som representanter for mange dimensjoner ved legelivet, er vi i en unik posisjon til å se
endringer i legerollen, endringer i medisinsk kunnskap og pasientenes forventinger, og
hvordan man best kan svare ut disse endringene.
I de senere år har Legeforeningen arbeidet med og levert utredninger om bl.a.
spesialitetsstruktur, etterutdanning og om turnustjenesten. Legeforeningens
forskningsutvalg har utarbeidet flere rapporter om medisinsk forsking (forskerens kår og
forskningens kår). Nå står en gjennomgang og utredning om den medisinske
grunnutdanningen i Norge for tur.
I prinsipp- og arbeidsprogrammet for perioden 2013-2015 går det frem at Legeforeningen
skal arbeide sammen med helsemyndighetene og universitetene for å bidra til faglig
dekkende innhold i medisinstudiet i Norge som er relevant for legens senere yrkespraksis og
framtidsrettet for medisinsk og demografisk utvikling.
I sentralstyret 11. mars 2014 ble det vedtatt å igangsette et utredningsarbeid om den
medisinske grunnutdanningen.
Følgende mandat ble vedtatt:
Mandat
Det iverksettes et utredningsarbeid om den medisinske grunnutdanningen. Det etableres en
prosjektgruppe og en referansegruppe for prosjektet. Utredningen skal belyse situasjonen
ved de medisinske fakultetene i Norge. Prosjektgruppen skal se på om det er mulig med en
økt harmonisering mellom studiestedene. Gruppen skal videre se på om det er samsvar
mellom målbeskrivelser, organisering av studiene og læringsutbyttet i grunnutdanningene og
helsetjenestens/samfunnets behov. Utredningsarbeidet skal også ta for seg dimensjonering
av utdanningen i Norge sett i forhold til fremtidig behov for leger.
I sentralstyrets møte den 21. april 2014 oppnevnt følgende prosjektgruppe:
Julia Brox Skranes, medisinstudent, Oslo, Norsk medisinstudentforening (Nmf)
1
Anders Bærheim, professor i allmennmedisin, Bergen, Leger i vitenskapelige stillinger (LVS)
Even Holth Rustad, leder/tidligere leder av Nmf og medisinstudent, Trondheim
Gro Østli Eilertsen, første-amanuensis, institutt for klinisk medisin, Tromsø, LVS
Marit Halonen Christiansen, sentralstyremedlem, tidligere nestleder og leder av Yngre legers
forening (Ylf) og lege i spesialisering.
I tillegg har gruppen hatt sekretariatsbistand fra Medisinsk fagavdeling ved Åse BrinchmannHansen og Øydis Rinde Jarandsen.
Sentralstyret oppnevnte i april 2014 en bredt sammensatt referansegruppe for prosjektet.
Den består av følgende personer:
Christian Grimsgaard, Overlegeforeningen (Of)
Kirsten Rokstad, Allmennlegeforeningen (AF)
Anja Fog Heen, Ylf
Kirsti Ytrehus, LVS
Ole Marius Gaasø, Nmf
Henrik Schirmer, fagmedisinske foreninger
Margit Reite, fagmedisinske foreninger
De medisinske fakultetene ble invitert til å oppnevne fire representanter til
referansegruppen, en fra hvert av de fire fakultetene. De takket nei ettersom fakultetene
selv var i gang med et harmoniseringsarbeid i form av felles læringsutbyttebeskrivelser for
deler av studiene.
Det har til nå vært arrangert fem møter i prosjektgruppen. Tre av møtene har vært lagt til de
medisinske fakultetene i Tromsø, Bergen og Trondheim. I tillegg har prosjektleder og
sekretariatet hatt møte med representanter for dekanatet i Bergen og møte med leder av
studieplanrevisjonen i Oslo og ansvarlig for læringsprogrammet KLoK ved Det medisinske
fakultet i Oslo. Det første og konstituerende møtet fant sted i Legenes hus i juni 2014.
Et første utkast til arbeidsdokument ble fremlagt i form av et politikk- og strateginotat til
sentralstyret i november 2014.
Det har vært arrangert tre møter i referansegruppen for prosjektet, ett i oktober 2014, samt
i januar og mai 2015.
Rapporten som foreligger er ment som en foreløpig rapport og en innspillsrapport til
landsstyret. Den er også planlagt presentert på dekanmøtet i juni 2015. På bakgrunn av
innspillene som kommer i disse møtene, vil det bli laget et utkast til ferdig rapport, som
sendes på høring i organisasjonen for ferdigstilling til landsstyremøtet i 2016.
2
Innholdsfortegnelse
Side
1. Innledning
4
2. Anbefalinger
6
3. Sammendrag
6
4. Nåsituasjonen
7
Ved de ulike fakultetene
Grunnutdanningen er fundamentet for legeyrket
Faglig innhold
Rammer og regelverk
Langsgående moduler foreslått for spesialistutdanningen
5. Legerollen
10
6. Verktøy
12
Kunnskapshåndtering
Veiledning, feedback og refleksjon
Kommunikasjon
7. Hvordan lærer vi?
18
Undervisningsmetoder
Læringsaktiviteter
8. Organisering
22
Bachelor/master eller profesjonsstudium
Langsgående utdanningstilknytninger/andre læringsarenaer
9. Harmonisering
24
Rammeplan?
Internasjonale forpliktelser
Nasjonal eksamen
10. Utfordringer
27
Utdanning i seg selv har for lav status!
Dimensjonering
Finansiering
Nasjonal eksamen - hvorfor og for hvem?
11. Legeforeningens rolle
3
38
1. Innledning
Doctors are responsible for: being willing to contribute to the
education of students
Fra Tomorrows Doctors
Hvilken rolle skal legen ha i 2030? Dette er et spørsmål gruppen har lagt til grunn for
arbeidet.
Det er et paradoks at legerollen er i endring, men at lite fleksible rammer og tregheter i
systemet gjør at fakultene ikke har gode nok muligheter til å endre innholdet i
utdanningene. Dette gjør at deler av den medisinske grunnutdanningen på mange måter er
lagt opp som for 50 år siden. Til tross for at Samhandlingsreformen og målet om pasientens
helsevesen legger til grunn at flere pasienter bør og må behandles nær der de bor og gjerne i
primærhelsetjenesten, tilbringer studentene mye av de første årene i spesialisthelsetjenesten. Fra sosial læringsteori vet vi at studenter lærer bedre når de er i trygge, kjente
miljøer. Likevel forsøker vi å vise alt i medisinen ved å la dem være innom alle
subspesialiserte avdelinger innenfor for eksempel kirurgi.
Medisinsk grunnutdanning er en komplisert strategisk øvelse. Hva en lege er, eller bør være,
er ikke bare et spørsmål om medisinsk fagkunnskap eller etikk, men også hvordan verden
utenfor legen ser ut. Helsevesenet er i rask endring. Systemet, som gir rammer og
forutsetninger for den medisinske grunnutdanningen, omfatter både
Kunnskapsdepartementet (KD) og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD),
Helsedirektoratet (Hdir), helsevesenet (med primær- og spesialisthelsetjeneste og alle dets
avskygninger) og legene selv.
Hva skal ligge til grunn for medisinstudiet? Legeforeningen mener at det som skal ligge til
grunn for spesialiststrukturen er fagets utvikling, og det er til syvende og sist dette som må
være basis for grunnutdanningen også.
Målet med medisinstudiet er å bli lege. En må derfor se medisinstudiet og helsevesenet som
en helhet, ikke som selvstendige entiteter. Utdanning av leger må inngå naturlig i all
legevirksomhet i det offentlige. Begreper som “livslang læring” og ulike kulturer for
pasientsikkerhet, kvalitet og læring er ofte brukt for å beskrive hva en trenger.
De fire universitetene har i sine læringsmål stort sett dekket disse begrepene. Likevel ser vi
at de samme egenskapene blir etterlyst i helsetjenesten1.
Ingen tror man kommer ut fra medisinstudiet med all kunnskap man trenger for å være lege
gjennom et langt liv. Det må prioriteres hvilken medisinskfaglig kunnskap som skal inn i
1 F.eks. St mld 47(2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted
13(2011-2012): Utdanning for velferd. Samspill i praksis.
4
- til rett tid. St mld
grunnutdanningen. Gruppen mener man i tillegg i større grad må lære metoder eller verktøy
til bruk for å tilegne seg kunnskapen, og til bruk i legerollen. På denne måten får studentene
et fundament, men like viktig, mulighet til å bygge sitt legeliv med de verktøyene en har fått
og mestrer.
Om dette skal endres trengs strukturelle så vel som kulturelle endringer.
Alle fakultetene i ferd med, eller har relativt nylig, revidert sine studieplaner for
profesjonsutdanningen i medisin. Parallelt arbeider de med å harmonisere deler av
utdanningene2. Innføringen av Kvalifikasjonsrammeverket i 2009 bidro til at fakultetene
måtte omskrive læringsmålene til læringsutbytter definert som kompetanser. Det er i gang
et arbeid på fakultetene med å utarbeide felles kliniske ferdighetsbeskrivelser.
På dekanmøtet i juni 2014 bekreftet dekanene ved fakultetene at de har ambisjoner om å
innføre en nasjonal eksamen. Det er ikke klart om denne skal være i tillegg til, eller
istedenfor, de nåværende avsluttende eksamenene ved de ulike fakultetene, ei heller om
den faktisk skal være avsluttende.
I Storbritannia har The General Medical Council (GMC) i flere år utgitt ”Tomorrows doctors”.
Første punkt her er at GMC, de medisinske fakultetene, helseforetakene3, legene og
studentene alle innehar egne og kompletterende roller i medisinsk utdanning.
Vi har gjennom prosjektet opplevd det samme: universitetene har tatt godt imot
prosjektgruppen og diskutert med åpent sinn. Vi har en felles interesse i å bedre
utdanningen.
Rapporten er ikke ment som Legeforeningens oppskrift på, eller fasit for, medisinsk
grunnutdanning4. Den er ment som et innspill i en pågående debatt om medisinsk
grunnutdanning spesielt og medisinsk utdanning generelt. Noe går også inn i den generelle
utdanningspolitiske debatten. Ettersom legene har en viktig rolle i utdanningen, har selve
prosessen med utarbeiding av rapporten også vært viktig for å løfte fram undervisning av
medisinstudenter som en integrert del av legerollen. Vi ønsker selvsagt en enda bedre
medisinsk grunnutdanning, og kommer gjennom rapporten med forslag til hva som kan bidra
til dette.
Dette er en innspillrapport, som inneholder de elementene gruppen mener det er viktigst å
få landsstyrets meninger om. Vi har bevisst utelatt å diskutere karakterer og inntakskriterier
til medisinstudiet, herunder kjønnskvotering. Vi har heller ikke gått inn på
skikkethetsvurdering eller forskningens og forskerlinjenes plass. Alle disse temaene vil
komme med i den endelige rapporten, som skal høres i organisasjonen.
Målgruppen er leger – alle leger som er i kontakt med eller kan komme i kontakt med
medisinstudenter. Målgruppen er også andre ansatte ved de medisinske fakultetene. Til
slutt drøfter vi områder som bør være av interesse også for politikere som er opptatt av
2 Det er ikke rammeplaner i medisinstudiet i dag, og gruppen anbefaler heller ikke dette.
3 I Storbritannia selvsagt the National Health Service (NHS)
4 For den som lurer vil denne kanonen aldri komme.
5
helse og utdanning, med forslag som sorterer under Helse- og omsorgsdepartementet og
Kunnskapsdepartementet.
2. Anbefalinger
Prosjektgruppen oppsummerer her anbefalingene fra rapporten.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Finansieringssystemet for medisinsk grunnutdanning bør endres slik at studentene
lettere kan ha praksis på andre arenaer enn helseforetakene.
For i større grad å kunne være selvforsynt med egne leger bør man utrede hvordan
man kan øke utdanningskapasiteten i Norge, herunder et eventuelt nytt medisinsk
fakultet.
En nasjonal eksamen må være valid og teste på flere punkter i utdanningen. Den må
utvikles av fagmiljøene selv, og ikke primært være en tellekant for ansettelse til
turnustjenesten.
Utvidet lokalt og nasjonalt samarbeid på eksamensnivå kan motvirke ”privatisering”
av undervisning og eksamen. Nasjonale møteplasser for faglærere i medisinske fag
bør etableres. Lærere i medisinske fag bør kunne være sensorer ved andre
læresteder.
Studiet må koordineres bedre slik at spirallæring faktisk blir spirallæring
Undervisningens status må heves. Et første skritt kan være innføring av
undervisningspriser i regi av Legeforeningen.
Medisinstudiet og helsetjenesten for øvrig må i mye større grad sees under ett.
Fakultetene bør beholde sin akademiske frihet og ikke pålegges rammeplaner.
Studentene bør i større grad har lengre tilknytningsperioder til avdelingene/postene,
selv om dette gjør at en ikke kommer innom alle avdelinger
3. Sammendrag
Prosjektgruppen har fått i oppdrag å utrede grunnutdanningen i Norge. Det gjøres ved å
belyse den faktiske situasjonen ved de medisinske fakultetene i dag når det gjelder
organisering, oppbygning av studieplaner, målbeskrivelser, læringsutbyttebeskrivelser og
diskusjon om innføring av nasjonal eksamen og hvilke konsekvenser dette har for innhold og
vurdering av studiene.
Gruppen har fått i oppdrag å se på om det er mulig å få til en økt harmonisering
universitetene i mellom. Med økt harmonisering forstås bl.a. felles teoretiske og praktiske
læringsmål, felles læringsutbyttebeskrivelser og felles nasjonal eksamen. Gruppen har i
rapporten drøftet dette og kommet frem til at felles læringsutbyttebeskrivelser er ønskelig
når det gjelder å sikre et felles læringsinnhold og i forhold til mobilitet for studentene. Det er
viktig å understreke at felles læringsutbyttebeskrivelse med hensyn til sluttproduktet etter
de seks årene nødvendigvis ikke betyr at studiplaner og pedagogiske metoder bør være like.
Prosjektgruppen vil ikke anbefale innføring av felles nasjonal eksamen før en har funnet svar
på sentrale spørsmål som er diskutert i rapporten.
6
Gruppen har sett på om det er samsvar mellom målbeskrivelser, organisering av studiene og
læringsutbyttet i grunnutdanningene i forhold til helsetjenestens og samfunnets behov.
Målbeskrivelsene er noe ulikt formulerte på de ulike studiestedene. Prosjektgruppen er av
den oppfatning at målsettingene for medisinstudiene bør være at de gir en bred og grundig
faglig plattform som kvalifiserer for turnustjeneste og videre spesialisering. Målet må være å
utdanne leger som har den nødvendige kompetansen til å arbeide som leger i alle deler av
landet, og i alle deler av faget, fra det minste allmennlegekontor til den mest spesialiserte
barnekardiologiske avdelingen.
Det er gruppens oppfatning at studieplanrevisjonene ved fakultetene har tatt inn over seg
endringer og utfordringer i helsetjenesten inkludert Samhandlingsreformen. Dette har
skjedd i form av økt utplassering i allmennlegetjenesten, bruk av sykehjem i undervisningen
og mer desentralisert undervisning. Fakultetene har også i sine studieplaner vektlagt rus- og
avhengighetsmedisin og forebyggende helsearbeid.
Spørsmålet om innføring av bachelor/master i medisin har vært diskutert både i forbindelse
med studieplanrevisjoner i den senere tid og i en stortingsmelding i 2013. Legeforeningen
har hittil vært negativ til innføring av en bachelor – master inndeling av medisinstudiet. Det
er imidlertid ulikt syn på den overordnede strukturen på medisinstudiet i Norge, også i
Legeforeningen. På den ene siden er ønsket om mer mobilitet og bedre muligheter for
studentutveksling og et ønske om en felles gradsstruktur i Europa. Det er også viktig at tre år
av studiet ikke skal være «bortkastet» dersom man må avslutte studiene. På den andre siden
har man ønsket om et oversiktlig undervisningsbilde, der man har best mulig kontroll med
hva ferdigutdannede leger kan, uavhengig av hvor de er utdannet.
Når det gjelder dimensjonering av utdanningen er det prosjektgruppens og
referansegruppens oppfatning at Norge bør utdanne flere leger. Det er en anbefaling om at
dette tallet bør ligge rundt 80 %. Gruppen anbefaler at muligheter for å øke
utdanningskapasiten i Norge utredes nærmere.
4. Nåsituasjonen
Hvordan er situasjonen ved fakultetene i dag?
Grunnutdanningen i Norge har en varighet på seks år. Den gjennomføres ved fire ulike
universiteter i Norge, henholdsvis i Trondheim, Oslo, Bergen og Tromsø. Spørsmål om
eventuell oppstart/etablering av medisinsk studium i Stavanger har vært diskutert flere
ganger. De fire universitetene har ulike studieplaner og ulikt pedagogisk opplegg. Gruppen
mener det er en styrke med ulike modeller, både fordi studenter da kan velge en modell
framfor en annen, men ikke minst fordi dette legger til rette for erfaringsutveksling i større
grad enn om alle fulgte samme mal. Alle har integrert praksis i løpet av studietiden, dvs.
utplassering i sykehus og i allmennmedisin over lengre perioder. Det er kun Det medisinsk odontologiske fakultet ved universitetet i Bergen som har karakterer i dag. De andre
studiestedene har bestått/ikke bestått. Imidlertid har fakultetsstyret ved Det medisinske
fakultet i Oslo vedtatt å innføre karakterer gradvis fra og med oppstart for studentkullet i
2014.
7
De fire universitetene følger «profesjonsmodellen» og er ikke forpliktet av Bolognaprosessene som innebærer at alle typer studier i EØS/EU land skal ha lik struktur slik at det
er enkelt å bytte mellom fag og mellom ulike land, jfr. spørsmål om bachelor/master. Alle
medisinstudiene i Norge leder frem til autorisasjon som lege ved cand. med. (endret 1.
desember 2012). Som autorisert lege får man rettigheter og plikter som følger av
Helsepersonelloven.
Studiet består i 360 studiepoeng. Dette regnes om i ca. 10800 timers arbeid, eller 45 timer
per uke, 40 uker per år.
Fakultetet i Bergen har en tilnærmet "klassisk" studiemodell, med preklinikk og klinikk.
Fakultetene i Oslo, Trondheim og Tromsø har alle studie- modeller med stor grad av
fagintegrasjon og med stor vekt på studentaktiviserende metoder.
Revisjonene de siste årene har ført til endringer, som skissert under. Alle
studiegjennomgangene har som mål å gjøre undervisningen bedre og optimalisere den
eksisterende studiemodellen:
NTNU:
En viktig endring ved studieplangjennomgangen ved fakultetet i Trondheim går på styrket
studieledelse, med tydeligere organisering av timeplanen og reduksjon i
undervisningsmengden. En annen endring er implementering av Objektiv Strukturert Klinisk
eksamen (OSKE) som muntlig eksamensform og flervalgsoppgaver (FVO) som skriftlig. En
tredje endring er større vektlegging av psykiatri i studiet. Den reviderte modellen går også
inn for i større grad å bruke primærhelsetjenesten som læringsarena.
Bergen:
Ny studieplan i medisin starter opp i Bergen i august 2015. Den nye studieplanen blir et
integrert profesjonsstudium med bachelor og master. Fagene og fagdisiplinene vil integreres
i tema og organblokker. Semesteret blir studieenheter, med integrerte semestereksamener.
Antall forelesninger begrenses betydelig, det innføres tidlig pasientkontakt og en prøver ut
TBL (team – basert læring) der de fagansatte er interessert. To langsgående søyler er
etablert, en profesjonssøyle og en akademisk søyle.
Oslo:
Ved fakultetet i Oslo er hovedmålsettingen for revisjonen av studieplanen, Oslo 2014, økt
fokus på faglig innhold. Fra et studentperspektiv er de viktigste endringene: økt fokus på
undervisning i vanlige sykdommer og styrket undervisning i allmennmedisin.
Nye læringsformer: kasustikkbasert læring og teambasert læring. Totalt syv uker valgfrie
perioder. Masterekvivalent prosjektoppgave. Innføring av karakterer ved enkelte emner, en
samlet studentmasse i Oslo var uenig i dette vedtaket.
Tromsø:
Høsten 2012 startet det første kullet med revidert studiemodell. Det overordnede
læringsmålet med den reviderte studieplanen ved UiT er å utdanne leger med helhetlig
kompetanse som gjør dem i stand til å redusere lidelse og fremme helse gjennom
8
pasientrettet arbeid i helsetjenesten, undervisning, fagutvikling, forskning og
formidlingsarbeid.
Nytt er implementering av casebasert læring og spirallæring gjennom hele studiet. Temaene
er organisert i 7 delemner som avsluttes med eksamen, og dette resulterer i flere skriftlige
eksamener og innføring av OSKE. «Vitenskapelig kompetanse», «profesjonell kompetanse»
og «pasientmøte» er langsgående delemner gjennom hele studiet. Denne undervisningen er
integrert blant annet gjennom casebasert læring, kurs i intervju- og undersøkelsesteknikk,
bruk av ferdighetssenter og møte med pasienter på legekontor.
Grunnutdanningen er fundamentet for legeyrket
Grunnutdanningen er fundamentet for legeyrket, men hva skal med i fundamentet?
Legelivet er langt, og med livslang læring som mål kan en ikke samtidig forsøke å få alt inn i
seks år på universitetet. Basalfagene er selve grunnmuren i legeutdanningen. På dette
bygges ny kunnskap som gir en dypere og mer helhetlig forståelse av pasienten og
behandlingen. Kunnskap om biokjemi er essensiell for å vurdere laboratoriesvar, og
kunnskap om immunologi er nødvendig for å skjønne mekanismer som utløser en rekke
sykdommer, prinsippet bak vaksinering og biologisk behandling. Fysiologi forklarer hvordan
funksjoner som pusting, blodsirkulasjon, bevegelse, ernæring, vekst og forplantning foregår
og reguleres. Farmakologi er også inkludert i basalfagene, og denne kunnskapen er særdeles
viktig når man registrerer økt forbruk av ulike medikamenter inkludert helsefarlige
interaksjoner mellom medikamentene.
Det man skal lære i grunnutdanningen, må i større grad sees i sammenheng med det man
skal lære i spesialistutdanningen, men også etterutdanningen.
Et eksempel kan være fødselshjelp og kvinnesykdommer: medisinstudenten bør kunne noe
om svangerskapsdiabetes og palpere fosterleiet, om så bare om det er et lengde- eller
tverrleie. Fosterbiometri og kunnskap om juvenil menometroragi hører til spesialistutdanningen, mens behandling for andre residiv av cancer ovarii, eller for den saks skyld
ultralydmåling av nesebeinet som del av prognostisk testing for trisomier vil være naturlig å
legge til etterutdanningen. Det som selvsagt må være en del av grunnutdanningen er
basalfagene. Anatomi, fysiologi, mikrobiologi og farmakologi. Hvordan er kroppen bygd opp,
hva skjer under en infeksjon, og hvordan virker medikamentet du gir for å senke feberen?
Dette er den rent medisinskfaglige kunnskapen. Hva skal med av lover og regler?
Pasientrettighetsloven, helsepersonelloven, taushetsplikt og retten til medbestemmelse –
skal det inn i grunnutdanningen, eller skal det vente til en har flere kliniske knagger å henge
det på?
Legers spesialistutdanning er i kontinuerlig endring, og Helsedirektoratet har på oppdrag fra
Helse og omsorgsdepartementet (HOD) foreslått radikale endringer. Vi vet enda ikke
hvordan det endelige resultatet blir, men etter all sannsynlighet blir det langsgående
moduler som skal ta for seg kommunikasjon, etikk, kunnskapshåndtering, kvalitetsarbeid,
pasientsikkerhet, systemforståelse, samhandling, opplæring av pasienter og pårørende, samt
organisasjon og ledelse. Flere av de medisinske fakultetene har allerede undervisningstilbud
som omfatter noen av disse områdene, men med en endring i spesialistutdanningen, bør en
9
være mer bevisst på at dette er linjer som løper langs hele utdanningen, og som i vesentlig
grad bidrar til den profesjonelle kompetansen.
Leger vil alltid ha det medisinskfaglige ansvaret. Profesjonsutdannelsen skiller seg fra
høyskoleutdannelse med et større akademisk og mer helhetlig tilnærming. Dette er et viktig
fundament, som må beholdes.
Det beste må selvsagt ikke bli det godes fiende. Feltet er så stort at en ikke klarer å
reformere alt samtidig - det ville føre til stillstand, og faget vil ha gått langt videre på den
tiden det tar å omstrukturere.
5. Legerollen
Doctors must be capable of regularly taking responsibility for difficult decisions in situations
of clinical complexity and uncertainty.
Fra forordet til Tomorrows Doctors
Rollen som lege er sammensatt og kompleks. Studenter, pasienter, pårørende,
helsefagarbeidere og byråkrater har ulike forventninger og krav til legene. Parallelt med ny
helselov og flere pasientrettigheter har forventningene og kravene til legene endret seg.
Tradisjonelt har legerollen omfattet medisinsk kunnskap og kompetanse, selvstendighet og
integritet, samfunnsansvar og samarbeidsevne og høy etisk standard5. I vår tid er medisinsk
kunnskap blitt lett tilgjengelig via internett. Det blir stilt større krav til kunnskap om
kommunikasjon og kunnskapsformidling. Legerollen er således blitt mer omfattende.
Kompleksiteten og omfanget av legerollen har bidradd til et behov for å definere begrepet.
Det finnes ulike modeller for å beskrive hvilke kompetanser leger bør ha. En anerkjent
inndeling er CanMeds syv kompetanseområder fra 1996. De beskriver de ulike rollene en
legerolle bør inkludere:
1. medisinsk ekspert
2. kommunikator
3. akademiker med vitenskapelig holdning til fagområdene
4. profesjonell yrkesutøver med empati, etiske og holistiske tanker
5. samarbeidspartner
6. leder
7. helseopplyser
Det forventes at legen skal mestre alle rollene godt og i tillegg ha kunnskaper om
samfunnsmedisin.
5 (O G Aasland, Tidsskr Nor Lægeforen 2006)Nyere referanse: Royal College fra 1996..
10
Legerollen omfatter også en rekke praktiske ferdigheter som undersøkelser og behandling. I
løpet av studietiden skal studentene f.eks. lære undersøkelse av nyfødte, otoskopi og
behandling med injeksjoner i ledd. Hva som er adekvate undersøkelser og behandlinger, har
legene som yrkesgruppe enerett på, selv om behandlingskvaliteten kan diskuteres innad i
fagmiljøene. Forskning søker å kvalitetssikre behandlingen, og å bringe til torgs ny og bedre
kunnskap, som igjen bør implementeres etter standardiserte prosedyrer. Legerollen som
akademiker er en vitenskapelig holdning til fagområdene.
I tverrfaglige team har legen det medisinsk-faglige ansvaret, og lederrollen er derfor
integrert i legerollen. I helsevesenet er det i løpet av de siste årene utviklet et skille mellom
ansvar, myndighet og legens lederrolle: Etter at RHF-strukturen ble opprettet i 2002, er det
blitt en økning av sykehusledere uten medisinskfaglig ansvar. Legene, som har det faglige
ansvaret, har ikke vært invitert til å delta i beslutningsprosesser som angår fagområdene.
Denne diskrepansen har ført til mye frustrasjon blant leger, en frustrasjon som sees tydelig
av studentene, og som i tillegg er en endring som kanskje ikke er ønsket. Det samme sees
mer og mer i primærhelsetjenesten.
Legeforeningen arbeider for at flere leger skal bli ledere, nettopp for å tydeliggjøre denne
delen av legerollen, og gruppen støtter dette.
Gjennom studiet lærer, eller erfarer, medisinstudentene hva legerollen omfatter og hvordan
den skal utøves. Noe av undervisningen om legerollen er idealistisk og kan være svært
forskjellig fra realitetene i arbeidslivet. Et eksempel er idealet om at legen skal være
«pasientens advokat», dvs. vise empati for den enkelte og ha tillitt til pasientens uttalelse
om egen lidelse og arbeidsevne. På den andre siden står kravet om at legen skal være
11
samfunnets «økonomiske samvittighet», og legen må vurdere pasientens lidelse kritisk opp
mot arbeidsevnen og sammenligne den med kravene fra den generelle befolkningen.
Et annet eksempel på sprikende forventninger til legen er rollen som medisinsk ekspert. Sett
i lys av at det kontinuerlig kommer enorme mengder ny kunnskap, er det tilnærmet umulig å
holde oversikt. Dette er utfordrende og i mange tilfeller er legen usikker, men må likevel ta
en beslutning der og da. En vesentlig del av behandlingen er oppfølging av pasienter for å
kvalitetssikre og/eller revurdere beslutninger, enten på bakgrunn av ny tilkommet
informasjon eller revurdering av legespesialister med spesifikk kunnskap. Å stå i usikkerhet
er en del av legerollen som bør vektlegges i større grad i undervisningen.
Hver lege utvikler sin egen profesjonelle kompetanse gjennom spesialiseringsløpet, kurs og
egen erfaring. Personlige egenskaper som evne til empati spiller også inn.
6. Hvilke verktøy trenger en som lege - i dag og i 2030?
Fra strukturert, prosessbasert innholdsbeskrivelse av pensum (curriculum) til beskrivelse
av kompetanse og læringsutbytter.
Vi har alt slått fast at man ikke kommer ut fra medisinstudiet med all den kunnskapen man
trenger for legelivet. Der det tidligere var læringsmål for utdanningene, har man med
fastsettelse av nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for høyere utdanning i 2009 erstattet disse
med læringsutbyttebeskrivelser.
Dette er kompetanser som er ment å konkretisere hva studentene skal kunne etter avsluttet
undervisningsenhet. Kompetansene inndeles i kunnskap, ferdigheter og generell
kompetanse.
Bakgrunnen for innføring av kompetansebaserte utdanninger var behovet for større
forutsigbarhet i utdanningene sammen med ønsket om å sikre at utdanningene til enhver tid
møter samfunnets behov. Læringsutbyttebeskrivelser gjør at studentene i større grad kan ha
ulik fremdrift i studiene så lenge målene nås. Eksamener tester kompetansene. Fra
studenthold ser en imidlertid at kompentansene legges på et så overordnet nivå at dette
åpner for ”privatisering” av undervisningen: den ansvarlige for undervisningen bestemmer
selv hva som er viktig og mindre viktig. Dette forsterkes av at det er vanlig praksis at
foreleser selv lager eksamensspørsmål.
Det finnes ulike modeller for kompetansebeskrivelser for medisinsk utdanning. Best kjent er
de tidligere nevnte syv roller fra den kanadiske legeforening (CanMeds). Tomorrow’s
Doctors fra General Medical Council i England beskriver også relativt detaljerte
læringsutbytter og standarder for medisinsk grunnutdanning. Det samme gjør The Scottish
Doctor.
Det er i varierende grad et gap mellom det studentene må kunne, og det underviserne
ønsker å undervise. "Need to know", i motsetning til "nice to know" danner grunnmuren i
den medisinske karrieren og må inn i studiet.
12
I tillegg til adekvat forståelse av kjemi, celle-og mikrobiologi, fysiologi og anatomi, kan
kanskje et minimum være det en trenger for å ”overleve” sin første uke som turnuslege;
både i akuttmottaket, på sengepost og ved mottak av listepasienter. Dette inkluderer også
forståelse av statistikk og kritisk lesning; om bakvakten opererer må du kunne finne ut
hvilket antibiotikum du kan gi pasienten med begynnende nyresvikt.
”Need to know” er materiale for en grunnmur: Utdanningen er første del av legelivet. Det er
her en får gode vaner som skal legge grunnlaget for videre læring og praksis – en lege er aldri
utlært. Vi har definert tre hovedverktøy som må læres i studiet:
•
•
•
Kunnskapshåndtering
Kommunikasjon
Veiledning, feedback og refleksjon over egen6 praksis
Verktøyene, sammen med den medisinske fagkunnskapen, er viktige sider ved den
profesjonelle kompetansen en trenger som lege. Uttrykket profesjonalitet er så sterkt
sammenvevd med legerollen at prosjektgruppen har valgt å la det bli der – integrert, men på
ingen måte glemt.
Kunnskapshåndtering
Litt om kunnskap:
Tilfanget av medisinsk kunnskap er nærmest eksponentielt økende. Hva skal studentene
lære i grunnutdanningen? Når studieplaner blir reviderte, sitter en ofte igjen med ønsker fra
fagmiljøene som tilsier at studiet skulle vart i 12 år. Sannheter går også ut på dato. Derfor er
kontinuerlig forskningsbasert kunnskap grunnleggende i legeyrket. Legepraksisen innen alle
spesialiteter er basert på forskningsbasert og erfarings basert kunnskap, som er grunnlaget
for utvikling av prosedyrer, den enkelte leges kunnskap og ferdigheter samt samlet
kompetanse innad i avdelingen/legesenteret.
Det er flere medisinske databaser tilgjengelige på internett, og anbefalte retningslinjer for
ulike behandlinger kan være svært forskjellige. Det er derfor viktig at leger behersker
kunnskapshåndtering. Leger må være i stand til å vurdere forskning kritisk, vurdere
kvaliteten på tilgjengelig forskning og kunne finne riktig informasjonsressurs for ulike kliniske
spørsmål. Dette kan gjøres ved hjelp av GRADE-metoden7
Candidatus medicinæ er ikke slutten på læringen, det er heller ikke spesialistgodkjenningen.
Medisinstudiet skal gi studenten grunnlaget for å kunne kontinuerlig oppdatere seg og
videreutvikle sin kompetanse i kunnskapshåndtering.
6
7
Individuelt og avdelings/system-nivå.
http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm
13
For å være en god fagutøver i helsetjenesten må du bruke både hjernen og hjertet. Du må
treffe beslutninger som er fundert på relevant og pålitelig kunnskap, og som er preget av
pasientenes syn på saken. Det er kunnskapsbasert praksis.8
Ved det medisinske fakultetet i Oslo lærer studentene om kunnskapshåndtering i faget KloK,
som er forkortelse for kunnskapshåndtering, ledelse og kvalitetsforbedring.
I faget vektlegges det at kunnskapsbasert praksis er basert på:
•
•
•
forskningsbasert praksis
klinisk ekspertise (erfaring)
pasientenes preferanser
I Tromsø har det nye delemnet Viten og det langsgående temaet Vitenskapelig kompetanse
(VitKom) tilsvarende funksjon.
Kunnskap om kunnskapen9 er en forutsetning for at medisinstudenter skal kunne ha et
selvstendig, kritisk og reflektert forhold til kunnskapsgrunnlaget i eget fag. Etter å ha
gjennomført seks års universitetsstudier i medisin bør en student kunne gjøre rede for
etablerte nivåer for å gradere kvaliteten på faglig dokumentasjon
Noen fakta fra studiet vil ikke endre seg. Blodet vil alltid gå fra høyre ventrikkel til lungene og
tilbake til venstre atrium. Forutsatt fri luftvei, intakt thoraxvegg og intakte lunger, vil
depresjon av diafragma føre til negativt trykk i thorax, som vil føre til inspirasjon. Andre
lærdommer er ferskvare. Behandling av hjerneinfarkt har blitt radikalt endret det siste tiåret;
noe som har ført pasientgruppen fra uopprettelig skade via trombolyse til dels full
restitusjon.
Mange medisinere (ikke bare studenter), lider av enhjørningssyndromet10. Problemet er at
det er hestene som er viktige. Studentene må i større grad lære store og vanlige ting, noe
som vil måtte gå på bekostning av spisskompetansen. Samtidig bør et fokus på det vanlige
følges av en skjerpet sans for når en tilstand følger eller ikke følger det vanlige mønsteret. Et
slik årvåkent blikk kan trenes i reflekterende praksis og kunnskapsbasert erfaring gjør det
lettere å skille mellom vanlig hodepine og alvorlig sykdom som hjernetumor.
Gruppen ser for seg at mer undervisning i primærhelsetjenesten (både fastlegekontor og
sykehjem) vil kunne tilføre breddekompetanse. I Tromsø har studentene i alle år siden
studiet ble etablert hatt seks uker praktisk tjeneste i allmennparaksis. Dette er i tråd med
Samhandlingsreformens intensjoner. I tillegg kan tilknytting til en avdeling over lengre tid
legge til rette for systemtenkning i større grad enn å rekke over alt. Dette er også foreslått
fra fakultetene, f.eks. i Bergen.
8 Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A. Kunnskapshåndtering i medisin og helsefag. Gyldendal Forlag,
Gyldendal Akademiske, 2013
9
JC Frich, PO Vandvik: Kunnskap om kunnskapen i Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1540k
Enhjøringer er som vi vet enda sjeldnere enn sebraer. Der svangerskapsdiabetes i obstetrikken er en
hest, er perimortem sectio heldigvis en enhjørning.
10
14
Kunnskap om hvor en finner kunnskap blir det viktige i tiden framover. Noe må en bære med
seg selv. Noe kan en finne i oppslagsverk11, noe vet en mer erfaren kollega. Hvor er
kunnskapen oppdatert? Om legen kan ta en tur innom røntgen og granske bildene sammen
med radiologen, får en som regel en bedre og mer komplett kunnskap enn om en bare leser
røntgenbeskrivelsen på skjermen.
Kunnskap har ofte lokale variasjoner i form av ulike prosedyrer og ansvarsdeling, men også
her kan en få råd på veien. Retningslinjer for antibiotikabruk, for hvem som tilkalles til
hjertestans, for hvordan de preoperative rutinene er finnes i lokale retningslinjer. Disse er de
skrevne delene av den ofte uskrevne kulturelle kodeksen leger i spesialisering, turnusleger
og studenter læres opp i. "Hvem spør jeg her?" spør studenten, og legen bør kunne svare.
Kommunikasjon
Kommunikasjon er alfa og omega i legeyrket. Legen kommuniserer med pasienten, med
kollegaer og annet helsepersonell, med pårørende og andre samfunnsaktører. Hun
kommuniserer verbalt og skriftlig, men også nonverbalt. Hun jobber i et system som ikke er
umiddelbart tilgjengelig – hvem spør en om råd? Er dette min eller sykepleierens eller
overlegens eller ernæringsfysiologens oppgave? Opp mot 70% av klagene på leger har
sammenheng med mangelfull kommunikasjon og informasjon12. Som avsender er det legens
ansvar å sikre seg at budskapet er tilpasset mottaker. Dette er viktig, men vanskelig.
Hege Gjessing, president i Legeforeningen, skriver i en artikkel i Tidsskrift for Den norske
legeforening at kommunikasjon må læres. Hun mener at god kommunikasjon forbedrer
kvaliteten på diagnostisering og behandling ved at den skaper gode relasjoner, som bidrar til
å bringe det viktige budskapet raskere og tydeligere frem. Kommunikasjon har vært
nedprioritert i medisinen, skriver Gjessing. Noe av bakgrunnen har vært en oppfatning av at
kommunikasjon var noe leger behersket i kraft av sin høye utdanning. Mange av dagens
leger har ikke fått tilstrekkelig kommunikasjonstrening.
I dag har alle de norske studiestedene gode opplegg for kommunikasjonstrening. Ved
medisinsk fakultetet i Oslo startet man tidlig med kommunikasjonstrening, som et ledd i
tidlig utplassering av studenter i praksis. Treningen går gjennom hele studiet, og spesielt
kurset som tilbys siste studieår, om overlevering av vanskelige beskjeder, får svært gode
evalueringer.
Det medisinsk - odontologiske fakultet i Bergen har fått mye oppmerksomhet for sitt
«PasKon» - tidlig pasientkontakt i en ellers klassisk studieinndeling (preklinikk/klinikk).
Studentene får komme hjem til en pasient i grupper på fire studenter. Senere skal de
sammen med pasienten presentere det de kom fram til foran hele kullet. Slik øver en mange
former for kommunikasjon: den respektfulle med og om pasienten, presentasjon foran
kollegaer, og en får sett at pasienten framfor alt er et menneske. I vår smarttelefontid er et
«no-tech» opplegg i tillegg med på å øve nærvær i situasjonen.
11
12
NEL, UpToDate, EQS, mv
Tallet varierer rundt 70%, både fra Pål Gulbrandsen et al, studier fra UiT mv.
15
Ved medisinstudiet i Tromsø bruker en konseptet PROFKOM; profesjonell kompetanse.
Studentene er også her i grupper, men spiller selv ulike roller; som legestudent, pasient med
genetisk cancer, pårørende og slektning til pasienten. Øvelsen blir filmet, og diskutert i
mentorgruppen med fokus på hvordan en oppfører seg heller enn det rent medisinskfaglige
kunnskapsinnholdet.
Et felt som selvsagt må med, er tverrfaglig kommunikasjon og trening. Studentene arbeider
selvstendig med eget ansvar, men rettledning og supervisjon må være optimal for å sikre
pasientsikkerhet og læring.
Tilbakemeldinger fra studenter så langt i prosjektet, understreker at dette er verdifullt, men
de understreker òg at en bør ha startet på etablering av profesjonell identitet før en skal øve
med andre. Det viktige er at denne typen trening kommer inn i grunnutdanningen, på hvilket
trinn den kommer inn ser ut til å være mindre viktig.
Skriftlig kommunikasjon må også øves. Før vi får strukturerte journaler, må studentene
fremdeles kunne skrive en innkomstjournal, men også skjønne forskjellen på et poliklinisk
notat og en epikrise og hva som skal inn i en henvisning. I klinisk utplassering får studentene
i noen grad tilbakemelding på journalnotater, dette som del av klinisk arbeid under
supervisjon. Strukturert opplæring i skriftlig kommunikasjon virker imidlertid å være
fraværende ved fakultetene i Norge med unntak av Oslo.
Alle fakultetene foreslår nå at hovedoppgaven skal være på masternivå. Uavhengig av
bachelor/masterinndeling vil dette tydeliggjøre hvor nivået skal være - både for studenter og
de som underviser.
Gruppen vil understreke viktigheten av å ha norsk som hovedspråk for undervisningen i
Norge. Dette er ikke til hinder for å ha internasjonale aspekter og terminer, men språket er
for leger ett av de viktigste verktøyene vi har. Å testes og tenke på norsk bidrar derfor til å
styrke kommunikasjonsferdighetene. Nordmenn som har studert i utlandet opplever dette
når de kommer hjem, og alle som har hatt en konsultasjon med tolk vet hvor mye
informasjon som går tapt i oversettelsen.
Veiledning, feedback og refleksjon over egen praksis
Doctors are responsible for providing objective, honest and timely assessments of the
students they are asked to appraise or assess, and
provide feedback on students’ performance.
Tomorrows Doctors
Refleksjon over egen praksis er et kjennetegn ved akademiske profesjoner. Hvorfor gjør vi
som vi gjør? Er handlingene systematiske og kunnskapsbaserte? Klarer vi parallelt med god
16
medisinskfaglig kunnskap å se pasienten og sikre at informasjonen vi formidler faktisk blir
oppfattet?
I veiledningssamtaler er utgangspunktet ofte situasjoner en har erfart i klinisk praksis.
Hensikten er å hjelpe studentene å bygge bro mellom teori og praksis og se på grunnlaget
for det som ble gjort. Det er viktig for utvilklingen av klinisk resonnement.
Donald Schön (1930 – 1997) var en av de første som trakk frem betydningen av
erfaringslæring i en del profesjoner som arbeider i spenningsfeltet mellom teori og praksis.
Mange avgjørelser i medisinsk praksis må tas på grunnlag av skjønn basert på den
kunnskapen man har og de erfaringene man besitter. Selv for erfarne leger kan dette
medføre usikkerhet hvis ikke valgene og beslutningene blir diskutert og reflektert over.
For studenter, som ofte har lite praktisk erfaring, er det av stor betydning at de kan
diskutere teoretiske og etiske valg med mer erfaren lærer.
Både i Bergen og i Tromsø har en innført en modell med mentorordning med grupper på
6 – 8 studenter og to legementorer. Tisvarende er vedtatt innført i Oslo med ny studiemodell
og også foreslått ved studiet ved NTNU.
Mentorgruppene i Tromsø skal holde sammen gjennom hele studiet. Studenter og mentorer
er så langt fornøyde. I samsvar med tanken om kunnskapshåndtering, vil denne
kontinuiteten gi et trygt utgangspunkt for diskusjon i tillegg til å gi den umiddelbare
tilbakemeldingen de har behov for. Ordningen legger en trygg ramme for refleksjon og
diskusjon om de vanskelige sidene ved legelivet. Det er et forum der etikk finner sin
naturlige plass.
I Bergen har man også studentmentorer knyttet til PasKon. Dette gir et ekstra element,
veiledning, men også øvelse i veileder- og lederrollen for studenter på høyere kull.
Et viktig prinsipp i all læring er relasjonsbygging. Læring er en sosial prosess. Dette er kanskje
et ukjent begrep, men vi gjør det alle sammen, hele tiden. Enkelt sagt kan en si at
relasjonsbygging plasserer studenten i terrenget, lærer henne hvem hun kan spørre og om
hva. Hva er hennes oppgave, hvem er rett person for tilbakemelding og veiledning, hvem er
det bra å reflektere over egen praksis med.
Vi bygger alle relasjoner uten å sette merkelapp på øvelsen. Dette 13 er en av de viktige
komponentene i klinisk praksis der avgjørelser må tas på løpende bånd av ferske leger.
Betydningen av hvem vi bygger relasjoner med og hvem som bidrar i spesielt ferske legers
evne til å kunne fatte raske beslutninger, bør få større oppmerksomhet.
Både studenter og leger etterspør tilbakemelding på utført arbeid fra mer erfaren lærer og
kollega, enten som samtale med rom for refleksjon eller som en bekreftelse på at jobben er
utført tilfredsstillende. Mange vil mene at fravær av kritikk er høyeste form for ros i enkelte
medisinske miljøer14.
13
14
Jf Risør T Why don’t we take a look at the patient? (2012)
O K Losvik, Tidsskr Nor Legefor 2013; 133:1690
17
Tilbakemeldinger er avgjørende for læring og for utvikling i legerollen. De bekrefter, justerer
og forbedrer praksis. Studier har vist at leger kan være dårlige til å vurdere egne
ferdigheter15. Hvis dette er riktig, er veiledning og tilbakemeldinger ikke bare sentrale
elementer i opplæringen, men også avgjørende for pasientsikkerheten.
I undervisning og praksis, som gir rom for å reflektere over praksis, enten monofaglig eller
tverrfaglig, vil studentene få øvd både kommunikasjon og relasjonsbygging. En bør utvikle
didaktiske system, inklusive mentorordning og veiledning, som stimulerer studentens evne
til reflektert praksis.
7. Hvordan lærer vi?
Om behov for kontinuitet i utdanningen
Medisinstudiet kan ofte være overveldende; en skal inn i en ny rolle som student, en skal
tilegne seg mye ny kunnskap og delta aktivt i ulike fora der en har ulike oppgaver. Det alle
disse forumene har til felles, er at de bidrar til å forme legeidentitet.
Turnusleger16 og studenter får bedre læringseffekt når de er flere uker på samme sted
(avdeling, allmenlegekontor, mv). De lærer logistikken, blir kjent med kollegaer fra andre
helsefaglige grupper, og støyen ved å være ny forsvinner: de kan konsentrere seg om å lære.
Det er også lettere for leger (undervisere) å slippe studenten til slik at hun kan få lære ved
selv å gjøre, framfor å være haleheng. Å få prøve frakken på denne måten bidrar også til å
utvikle identiteten som lege.
Et økende problem er pasientmangel i sykehus– reell og relativ. I ”gamle dager” skulle man
hvile i ukesvis etter et hjerteinfarkt eller etter en tarmoperasjon. Verden går framover: Det
blir færre inneliggende pasienter, og de som er der er sykere og egner seg kanskje ikke alltid
for studentundervisning. Pasientene forsvinner selvsagt ikke, men de flytter seg. Studentene
må flytte med.
Hører en til på en avdeling over lengre tid, blir det ofte større pasienttilgang der: Poliklinikk
og dagbehandling er lettere tilgjengelig når en kjenner rutinene: hvor er morgenmøtet, hvor
er det internundervisning, hvem bør man være med på poliklinikk, og hvem er best når man
har tatt opp journal?
Vi vet noe om hvilke undervisningsmetoder som fungerer. Undervisningsmetoder som
aktiviserer og inkluderer studentene er mer effektive enn metoder hvor studentene sitter
passivt uten aktivt å delta. Vi vet også at jo nærmere opp til virkeligheten metodene ligger,
jo lettere er det for studentene å overføre lærdommen til det virkelige liv som leger.
Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M et al. Accuracy and physician self – assessment compared with
observed measures of competence. JAMA 2006; 296:1094-102 (Pub Med)
16Risør T Why don’t we take a look at the patient? (2012)
15
18
Der studentene selv har forberedt seg, vil de huske mer og bedre. Læring er en aktiv prosess
som styrkes ved at det vi skal lære gjentas. Teambasert læring (TBL), eventuelt flipped
classroom, har likheter med den virkelige verden: du må selv kvalitetssikre det du gjør.
Problembasert læring (PBL) har vært grunnstammen i medisinutdanningene både i Oslo og
Trondheim. Kasuistikkbasert læring er innført i Tromsø. Begge har til felles at de forsøker å
integrere de ulike fagområdene, slik vi som er ferdige leger gjør hver dag.
Tavleundervisning (i motsetning til PowerPoint) kan, i de rette hendene; fremdeles være noe
av det beste.
Simulering og ferdighetstrening gir mulighet for mengde – trening, som ofte er en
forutsetning for følelse av mestring.
Bruk av simulering i medisinsk utdanning
Trass i lengre tilknytningsperioder til en avdeling kan klinisk ferdighetstrening på pasienter i
grunnutdanningen være en utfordring. Behovet for mengdetrening og øving under
standardiserte forhold vil fortsatt være til stede og høyst sannsynlig øke.
Alle de fire norske medisinske fakultetene ønsker å styrke studentenes muligheter for
ferdighetstrening ved å etablere eller utvide tilbudene på ferdighetslaboratoriene. Enkelte
steder har man mer avanserte simuleringssentra hvor studentene kan trene alt fra enkle
ferdigheter til mer komplekse samhandlingsprosedyrer og diagnostikk og behandling. SAFER
(Stavanger Acute Medicine Foundation for Education and Research) i Stavanger er eksempel
på treningssenter hvor helsepersonell på ulike nivåer i utdanningen kan trene – og trene
sammen. Senteret benyttes både til enklere ferdighetstrening og til mer kompleks
samhandlingstrening for leger på ulike nivåer og fra ulike fagområder.
Student - BEST, som gjennomføres i 11. semester ved medisinsk fakultet i Oslo, er et
læringsprogram hvor medisinstudentene trener tverrfaglig med sykepleiere i
videreutdanning anestesi. Målene med simuleringen er å trene på ledelse, kommunikasjon
og samhandling knyttet til mottak av traumepasienter. Treningen foregår på Simulerings- og
ferdighetsenheten ved Høyskolen i Oslo hvor lokaler og utstyr er så realistiske som mulig.
For studentene i Oslo er dette første gang de trener ledelse av team i studiet.
Erfaringer fra å ha spredte ferdighetslaboratorier knyttet til avdelinger og klinikker, som et
frivillig tilbud til studentene, har synliggjort behovet for at denne type trening knyttes til
studentenes øvrige undervisning som et pedagogisk verktøy på lik linje med andre metoder.
Studentene må oppleve den kliniske ferdighetstreningen som en integrert del av
undervisningen, gjerne timeplanfestet, så den er vanskeligere å prioritert bort. I tillegg bør
treningslaboratoriene ha fast lærerstab med god faglig og pedagogisk kompetanse som
instruerer og gir feedback.
Gode trenings- og simuleringssentra knyttet til de større sykehusene kan bli verdifulle bidrag
i opplæring og undervisning av alt medisinsk helsepersonell. Forutsetningene må være på
plass og betydningen (viktigheten) av denne undervisningsmåten må styrkes ved økt
anerkjennelse og ved grundig pedagogisk skolering av lærekreftene knyttet til sentraene.
19
Som i all annen læring, må studentene få grundig og kyndig tilbakemelding på prestasjonene
sine.
Bruk av simulerte pasienter
Bruk av simulerte pasienter er økende i medisinsk utdanning. Dette skyldes delvis at
organiseringen av sykehusene gjør reelle pasienter mindre tilgjengelige for undervisning, og
at enkelte prosedyrer og situasjoner vanskelig kan trenes på pasienter av etiske grunner.
Simulerte pasienter gjør undervisningen og testingen repeterbar og de kan gi «objektiv»
tilbakemelding.
De fleste som brukes til å simulere sykdomstilstander er skuespillere. I land som USA, hvor
bruk av simulerte pasienter er langt mer utbredt enn i Norge, har man også hatt stor suksess
med å hente inn personer uten spesielle kvalifikasjoner som får grundig opplæring i
simulering av ulike tilstander. Simulerte pasienter brukes i vanlig klinisk undervisning, som
erstatning for pasienter, og i forbindelse med avvikling av kliniske tester og eksamener. De
kan instrueres til å opptre på en måte som standardiserer undervisningen og
eksamenssituasjonen.
I USA brukes begrepet «standardized patient» om simulerte pasienter nettopp for å
fremheve at bruken skal være å standardisere undervisnings- og testsituasjonene for
studentene.
Ved norske, medisinske fakulteter brukes i økende grad OSKE som eksamensform. Tanken
bak OSKE er å splitte den klassiske muntlige eksamenen opp i enkeltdeler (strukturert), der
man på forhånd har klarlagt eksakt hvilke kriterier som vektlegges og hva som er
tilfredsstillende kunnskaper og ferdigheter hos studenten (objektiv) for å bestå. Eksamenen
er stasjonsbasert og har både «klinisk» og «ikke-klinisk» innhold. Flere av de norske
medisinske fakultetene bruker simulerte pasienter i forbindelse med denne
eksamensformen.
I Norge har det hersket en viss skepsis mot å bruke simulerte pasienter – spesielt i vanlig
undervisning. Oslo bruker skuespillere både i kommunikasjonskurs og på OSKE. Med økning
av antall studenter på fakultetene og ulike muligheter for tilgang på reelle pasienter til
undervisningen, kan tiden være inne for å øke opptrening og bruk av simulerte pasienter
som en integrert del av både studentundervisningen og eksamenssituasjonene.
Om vurdering og tilbakemelding
Vurdering
Fakultetene i Norge har ulike måter å vurdere studentene på. Eksamens hovedformål er
kvalitetskontroll, ikke tilbakemelding. Får du eksamensresultatet som bestått/ikke bestått,
eventuelt en prosentsats eller bokstav, kan dette knapt nok kalles tilbakemelding. Den sier
noe om hvor studenten står i forhold til medstudenter, men gir ingen kvalitativ
tilbakemelding. Hva gjorde jeg som var bra? Hvor står jeg trygt? Hvor må jeg legge
innsatsen? Er det deler av området jeg rett og slett ikke har forstått? Det er denne kvalitative
vurderingen vi etterlyser som studenter, ikke om Per er 1 % bedre eller dårligere enn Pål.
20
Vurderingsformer
De vurderingsformene vi utsetter studentene for vil i sterkere grad enn noen annen faktor i
studiet forme deres læringsatferd. Studentene lærer det som blir testet på ved eksamen. Det
er derfor viktig at en velger de vurderingsformene som medfører det læringsmiljøet og de
læringsformene en tilstreber. Mulig konservatisme og noe usikkerhet knyttet til nye
vurderingsformer hos lærere og studenter er viktige barrierer i arbeidet mot bedre
læringsmiljø og bedre læringsformer for studentene.
Formative og summative vurderingsformer
Formative vurderingsformer fremmer læring ved tilbakemelding på observert adferd eller
produksjon, mens summative vurderingsformer setter måltall (bestått/ikke bestått eller
karakter) på studentenes prestasjoner. Det er en klar internasjonal trend i medisinsk
utdanning å minske mengden av summative vurderingsformer og øke mengden av formative
vurderingsformer i studieplanen.
De fleste summative vurderingsformene, som blir benyttet ved norske fakulteter, har lav
validitet og lav presisjon. Det vil si at et eksamensresultat lider under at studentens
besvarelse ikke gis en presis vurdering, og at vurderingen som gis sier lite om hva studenten
egentlig kan innen faget. Disse målparameterne er blant avhengig av antall eksamener som
inngår i en karakter / annen kvantitativ bedømmelse. Forskning viser at en summativ
vurdering bør basere seg på minst åtte ulike vurderinger over like mange dager for å ha en
akseptabel validitet og presisjon. Progresjonstest og visse mappeeksamener møter disse
kravene.
Formative vurderingsformer
Disse vurderingsformene baserer seg på at studenten får tilbakemelding på prestasjon.
Informasjonsmengden i tilbakemeldingen er mager ved bestått/ikke bestått eller karakter,
mens informasjonsmengden er rikere og gir mer rom for læring ved f. eks. personlig
tilbakemelding på en klinisk samtale. Denne læringsformen etterspørres av studentene, og
den er læringsmessig svært verdifull. Den forutsetter at lærerne trenes i observasjonsevne,
tolkningsevne og evne til dialogisk konstruktiv tilbakemelding. Mini-CEX kan være et
hjelpemiddel. Det er et generisk instrument for skåring av pasientsentrert klinisk arbeid.
Mini-CEX eller liknende instrument benyttes i grunn-, videre- og etterutdanningen i NordAmerika, Storbritannia og Australia/New Zealand. Veileder observerer studenten i klinisk
samtale og begge scorer studentenes prestasjon. Scorene blir basis for samtale. Scorene på
Mini-CEX kan også inngå i studentens mappe og benyttes som del av basis for summativ
vurdering av studenten.
Progresjonstest er utviklet i Nederland og brukes ved fem av åtte universitet der17. Hvert
testsett består av 200 flervalgsspørsmål tatt fra en større spørsmålsbank. Hvert testsett
dekker hele studiet, og testen gis til studenter på alle trinn av studiet samtidig, 3-4 ganger
årlig. Testen kan således ikke leses til (former ikke studentens læringsstrategier), men
stimulerer til å huske alle deler av faget, også de en har lært tidligere. Den kan brukes
summativt.
En kan kjøpe seg inn i en engelsk versjon av testsystemet og la egne studenter testes samtidig med
nederlandske studenter.
17
21
Mappe. Dette er i bruk flere steder, men særlig Maastricht har utviklet og bruker et
elektronisk basert system for læringsmappe. Alle vurderinger av studenten, kliniske
tilbakemeldinger, progresjonstest, refleksjonsnotat og selvevalueringer legges i mappen, og
danner grunnlaget for halvårlig samtale med mentor.
Summative vurderingsformer
Det er som nevnt store validitets- og presisjonsproblemer med enkeltstående
slutteksamener. Det gjelder også OSKE som vesentlig tester studenten på Millers læringsnivå
2-3. Styrken ved OSKE er en logistisk mulighet for bred praktisk testing på ulike felt ved
samme eksamen. OSKE er kostbar, og har sin styrke i at den kan gjennomføres i en mer
standardisert form og kan ha flere kliniske testpunkter. Den vil likevel gi et mindre valid bilde
av studenten enn data innhentet underveis som for eksempel ved en mappe.
Progresjonstest har summative egenskaper. I Nederland vil studenter som skårer i de
nederste persentiler advares, og de kan etter gjentatte lave skår måtte gå ut av studiet.
Nasjonal eksamen
Kunnskapsdepartementet og politisk ledelse har sendt signaler om at det er ønskelig å
innføre nasjonale deleksamener i all høyere utdanning – også medisin. En del utdanninger,
som sykepleieutdanningen, lærerutdanningen og ingeniørutdanningen, er i gang med
piloteksamener. Dette diskuteres videre i senere kapitler.
8. Organisering
Andre læringsarenaer og langsgående utdanningstilknytninger
Dagens medisinstudenter starter ved universitetet, som naturlig nok er knyttet til et
universitetssykehus. Undersøkelser viser at studentene ofte synes de får større
læringsutbytte ved små sykehus, eller i allmennpraksis. Disse arenaene har to hovedting til
felles: praksisperioden ved den enkelte avdeling blir lengre18, og man ser bredde, heller enn
spiss.
Lengre tilknytningsperioder legger til rette for bedre læring. Studenten lærer rutinene ved
avdelingen, vet hvor hun skal møte om morgenen, og hvor de gode læringsarenaene finnes.
Hun blir også i større grad en del av avdelingen, og vil ofte oppleves som en ressurs som kan
bidra. Dette fører til trygghet, og trygge studenter lærer bedre. Kommunene har allerede et
ansvar for å legge til rette for undervisning av studenter, og studentene bør, i flere bolker og
fra tidligst mulig i studiet, plasseres ut hos fastlegene, på helsestasjoner samt i
skolehelsetjenesten.
18 Ved et universitetssykehus vil en som oftest i indremedisinsk praksis være knyttet til ulike
indremedisinske avdelinger. Ved små sykehus er det en eller to medisinske sengeposter, og tilknytningen
blir slik sterkere.
22
For alle kliniske arenaer er det viktig med godt beskrevne læringsmål, i tillegg til muligheten
for å evaluere læringsutbyttet. Utbyttet av ressursene som investeres i praksisplasser må
evalueres i større grad enn å bare måle tilstedeværelse eller fravær.
Vi har omtalt relativ pasientmangel. Pasientene finnes også på sykehjem og i avtalepraksis.
Praktiserende spesialisters landsforening (PSL) sier seg positive til å ha studenter hos sine
medlemmer. Dette ville gi studentene sjansen til individuell veiledning av erfarne
spesialister.
Sykehjemspasienter er komplekse. Her er det dessverre de fleste steder for dårlig
legebemanning til å drive opplæring. Oslo starter et pilotprosjekt for studenter på sjetteåret
for tilknytning til sykehjem som det vil være spennende å følge.
Alle arenaer utenfor sykehus støter imidlertid på en større utfordring: finansieringen er lagt
opp slik at en stor del kommer via helseforetakenes budsjetter. Dette blir omtalt senere i
rapporten.
Bachelor/master – eller fortsatt profesjonsstudium?
Bachelor, master og PhD ble innført i universitets- og høyskolestrukturen i Norge i 2003. Det
er et resultat av Bologna-prosessen som har til hensikt å etablere en felles gradsstruktur for
alle utdanninger i EU. Tanken bak prosessen er å øke interessen for europeiske universiteter,
samtidig som man gjør det enklere å konvertere internasjonale resultater til landets egne
målemetoder.
Flere profesjonsstudier har fått dispensasjon fra tresyklusstrukturen (bachelor-masterdoctor) i flere land i Europa. Begrunnelsen for dette har vært de nasjonale myndigheters
behov for kontroll når det gjelder hvilken kompetanse den enkelte kandidat har ved
avsluttet studium, for eksempel som nyutdannet lege. Dette er et viktig argument siden man
i EU/EØS har fri flyt av arbeidstakere, og godkjenning som spesialist i et land er automatisk
overførbar til andre EU/EØS-land.
I høringen om Kvalitetsreformen for ti år tilbake var det stor enighet om at
profesjonsutdanningene i Norge ikke skulle omgjøres til bachelor/mastergrad. Til tross for
dette har det kommet forslag om innføring av begge deler i medisin. Det har blitt foreslått i
Stortingsmelding 13 19 Utdanning for velferd, og i forbindelse med revisjon av studieplanen
ved Det medisinsk –odontologiske fakultet i Bergen i 2013.
I tillegg foreslo det medisinske fakultet ved NTNU i 2014 en innføring av bachelor.
Det har blitt anført fra flere at en deling av medisinstudiet der en bachelor gir selvstendig
rettighet til yrkeskvalifikasjon vil kunne løse de utfordringer man står overfor de kommende
år når det gjelder behovet for helse- og velferdstjenester. NTNU fremholdt imidlertid i sitt
forslag at den gruppen som ikke kan eller ønsker å gjennomføre det seksårige
medisinstudiet, må få den formalisert, m.a.o. at utdanningen ikke skal være bortkastet.
19
2011:2012:
23
I dag er det blitt innført bachelor-master i medisin i noen land i Europa, f.eks. Belgia , Sveits,
Nederland og Danmark. I praksis har dette vært proforma – man har delt studieplanene i tre
år bachelor og deretter tre år master. Dersom man faktisk skal innføre en bachelorgrad som
skal gi en selvstendig yrkeskvalifikasjon krever det en omfattende omlegging av
medisinstudiet som ikke nødvendigvis er sammenlignbart med de mindre omfattende
endringene man har gjort i de nevnte landene.
Erfaringer etter innføring for ca. 10 år siden, bl.a. fra Danmark, viser at enkelte studenter
som har byttet studiested etter bachelor for å fullføre den integrerte masteren i medisin, har
manglet undervisning og kunnskap i enkelte fagområder. I en slik ordning vil en
harmonisering av de enkelte bachelorutdanningene i medisin være essensielle for å ha
kontroll over hva leger har lært, uavhengig av studiested.
Til nå har Legeforeningen vært kritisk til en innføring av bachelor og master i medisinstudiet.
Foreningen deltok i stortingshøring om innføring av bachelor/master i 2013 ifm. Utdanning
for velferd, og var negative til dette. Foreningen har også vært negativ til forslaget da det
kom i Bergen og Trondheim.
Hovedbegrunnelsen har vært at dagens forskrift om krav til mastergrad ikke åpner for
master ut over to år.
Legeforeningen har videre anført at det er grunn til å anta at de studentene som ønsker å
studere medisin har som mål å gjennomføre hele studiet for å få autorisasjon som lege. Det
synes ikke hensiktsmessig å dele studiet i to bolker, når målet er et kontinuerlig løp mot
autorisasjon som lege. Det synes også uklart hva slags kunnskaper studentene skal ha etter
tre års studium og hvordan en slik deling støtter den overordnede målsetting for studiet.
Selv om det legges opp til at studentene skal fullføre til autorisasjon som lege, fremgår det at
de kan avslutte etter bachelordelen. Vi ser ikke at et slikt ”halvveis medisinstudium” er i tråd
med politiske føringer, ei heller behov i befolkningen. Erfaringene fra Danmark støtter opp
om dette.
Nmf har imidlertid uttalt seg positivt til innføring av bachelor ved revisjon av studieplanen
ved NTNU. En av begrunnelsene er at de tre studieårene skal være formelt tellende og ikke
”bortkastet”.
Prosjektgruppen ser fordeler og ulemper med innføring av gradsstruktur. Dersom det skal
innføres må en harmonisering av de ulike studieplaner og læringutbyttebeskrivelser
gjennomføres.
9. Harmonisering
Universitetene har selv igangsatt arbeid med harmonisering, i første omgang for å lage en
nasjonal eksamen. Felles nasjonale fora for faglærere i medisinsk grunnutdanning, utveksling
av eksamensoppgaver, mellom fakultetene, og at underviserer fra et fakultet er sensorer ved
andre fakulteter er elementer som kan bidra til harmonisering. Harmonisering av kliniske
24
ferdigheter har også vært forsøkt tidligere i regi av de medisnske dekanatene.
Vanskelighetene har ikke ligget i utarbeiding av felleslister, men i implementering.
Rammeplan
Medisinstudiet er et profesjonsstudium. De enkelte universitetene har sin akademiske frihet,
men er forpliktet av samfunnskontrakten til å utdanne leger som er skikket til yrket.
Studiene ved de fire fakultetene fører fram til samme grad, men via ulike veier, og med ulikt
fokus.
Rammeplan brukes for svært mange andre yrkesstudier, f.eks. sykepleier, bioingeniør,
radiograf, ingeniør og lærerutdanning. Disse er felles for hele Norge. Rammeplaner er
mindre fleksible enn dagens system, og vil i tillegg til å frarøve universitetene en god del
akademisk frihet, trolig føre til at det tar lengre tid å innføre endringer. En rammeplan for et
så omfattende studium som medisin er, vil være en enorm oppgave, og vil selvsagt kreve
kontinuerlig revisjon og oppdatering.
Prosjektgruppen mener at det vil være mye å hente på å harmonisere, spesielt med tanke på
eksamener, men at en ikke trenger eller bør innføre rammeplaner for medisinstudiet.
Universitets- og høyskolerådet arbeider på oppdrag fra KD med felles læringsmål for alle
helse- og sosialfaglige utdanninger i Norge.
Prosjektet skal identifisere hvilke kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse
kandidatene skal ha som felles sluttkompetanse, uavhengig av profesjonsutdanning
I tillegg skal det utarbeide et forslag til læringsutbyttebeskrivelser på nasjonalt nivå for en
felles velferdsfaglig kunnskapsplattform, inkludert innpassing av tverrprofesjonell
samarbeidslæring (TPS).
Prosjektet understreker behovet for tverrfaglig trening, som nevnt i kapittelet om
kommunikasjon. Systemkunnskap, yrkesroller og sosialmedisin har også vært trukket fram.
Tar en på seg den skeptiske hatten og ser forbi honnørordene er det betimelig å spørre
hvordan man stiller seg til økt statlig styring av utdanningsinstitusjonene. Hvilke læringsmål
har en ambulansearbeider og en lege felles? En risikerer læringsutbyttebeskrivelser som blir
så vage og fjerne fra studentens virkelighet at de faktisk blir irrelevante.
Internasjonale forpliktelser via EU/EØS.
Kvalifikasjonsrammeverket for høyere utdanning
Som vist over medfører bachelor/master/ PhD-strukturen i sin egentlige form en
harmonisering. Dette omtales som kvalifikasjonsrammeverket for høyere utdanning, og
skulle faktisk vært implementer i alle studieprogram innen utgangen av 2012. Dette
rammeverket er tilpasset det overordnede europeiske kvalifikasjonsrammeverket for høyere
utdanning. Det er også tilpasset rammeverket til EUs kvalifikasjonsrammeverk for livslang
læring (EQF).
25
I fremtiden skal alle vitnemål og kompetansebevis utstedt av nasjonale myndigheter ha en
klar referanse til EQF-systemet (det europeiske kvalifikasjonsrammeverket). EQF gjør det
enklere å sammenlikne utdanningskvalifikasjoner på tvers av landegrenser.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet (2005/36/EF)
EU har i et direktiv formulert at «basic medical training» skal være minst 6 år eller minst
5500 «training hours». I Norge varierer studiets lengde fra 6 – 6 ½ år.
Siden 1. desember 2012 gis det autorisasjon ved cand. med. i Norge. Etter at endringen ble
implementert i vedlegget til EUs yrkeskvalifikasjonsdirektiv i juni 2014 har norskutdannede
leger rett til godkjenning av sin legeutdanning i EØS/EU-området20;
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet er implementert i Norge ved forskrift. Hensikten er å sikre fri
bevegelighet av arbeidskraft innad i EØS-området, og skal hindre diskriminering. Direktivet
kommer til anvendelse for EØS-borgere som ønsker å praktisere et regulert yrke i en annen
EØS-stat (vertsstaten), enn den staten de har yrkeskvalifisert seg i (hjemstaten).
Norge har inngått to multilaterale avtaler om gjensidig godkjenning av yrkeskvalifikasjoner
for søkere med utdanning fra et annet land enn Norge:
1) Nordisk overenskomst om felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper og for
veterinærer
2) Yrkeskvalifikasjonsdirektivet, direktiv 2005/36/EF for EØS21.
For yrkene lege, tannlege, sykepleier, jordmor, farmasøyt, veterinær og arkitekt, har EU
harmonisert kvalifikasjonskravene slik at godkjenningen innenfor EØS-området skal gå
«tilnærmet automatisk”. Her foretas det ingen vurdering av yrkeskvalifikasjon så fremt
søkeren har de rette kvalifikasjonsbevis og dokumentasjon.
En generell godkjenning og en faglig godkjenning av utenlandsk utdanning innebærer ikke
rett til å praktisere yrkene som er lovregulerte. For søkere med utenlandsk utdanning som
tar sikte på det lovregulerte arbeidsmarkedet, må det søkes om godkjenning av
yrkeskvalifikasjoner.
Den nordiske overenskomsten omhandler godkjenning av helsepersonell i Norden.
Bakgrunnen for overenskomsten er at det for en rekke helsepersonellgrupper i Norden er
tilnærmet lik utdanning og yrkesutøvelse, noe som gjør at behovet for en langvarig og
ressurskrevende godkjenningsprosess, unødvendig. Overenskomst har mistet noe av sin
betydning ettersom alle de nordiske landene er medlemmer av EU/EØS.
20
http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/aktuelt/nyheter/2014/Norsk-medisinutdanning-er-godkjent-i-EOSomradet.html?id=764260.
https://lovdata.no/static/SF/sf-20081008-1130-01-07.pdf
21
http://www.regjeringen.no/nb/dep/kd/tema/hoyere_utdanning/rammeplaner.html?id=435163
Helsedirektoratet, 2013. Ny godkjenningsordning for helsepersonell utdannet i land utenfor EØS – Utkast til
endring i lov og forskrift, s. 12
SAK: http://www.sak.no/sites/SAK/slik-soker-du/regelverk/Sider/default.aspx, [lesedato: 20.10.14]
26
Nasjonal eksamen
De fire medisinske fakultetene har vært i diskusjon med Kunnskapsdepartementet om mulig
innføring av en felles nasjonal deleksamen etter endt medisinsk grunnutdanning.
Departementet og dekanene ved fakultetene ønsker det, men foreløpig hindrer lovverket en
formell innføring av en slik eksamen. Mangelen på felles rammeplan ligger til grunn, i tillegg
benytter de medisinske fakultetene ulike karakterskalaer. Dette gjør kalibrering av
karakterene umulig. En prøveordning med felles nasjonal eksamen for de medisinske
utdanningene kan tidligst skje i 2016-17.
Prodekanene for undervisning ved fakultetene har fått i oppgave å se nærmere på og
forberede for en nasjonal eksamen. De er i gang med å definere felles kompetansekrav for
utdanningene. I første omgang ønsker de å definere nasjonale mål for praktiske prosedyrer,
deretter for kliniske ferdigheter. Noe harmonisering pågår og utvikles allerede på dette
feltet.
For eksempel arbeider NTNU med å utvikle en fagfellevurdert database for FVO. Dette vil på
sikt, og i samarbeid med de andre fakultetene, gi grunnlag for en norsk progresjonstest.
En nasjonal eksamen vil være harmoniserende, men også svært utfordrende. Vi kommer
altså tilbake til denne i neste kapittel.
10. Utfordringer
Arbeidet med prosjektet har avdekket fem hovedutfordringer: dimensjonering, finansiering,
det faktum at det å drive med utdanning har for lav status, nasjonal eksamen, og faget i seg
selv.
Dette siste svarer vi ikke ut i denne rapporten, men det er åpenbart at et fag som er så
mangefasettert i sin natur hele tiden vil sprenge rammene det får ”tildelt”. I høringsrunder
blir de ulike fagmiljøene stående og ”kappe land” – alle områder vokser, og alle føler
rettmessig de bør ha større plass. Sett i lys av alt det andre som ”bare må inn i
grunnutdanningen” kan man nok en gang ta hatten av for de som faktisk lager studieplaner.
Utdanning i seg selv har for lav status
Doctors are responsible for developing the skills and practices of a competent teacher if
they are involved in teaching
Tomorrows Doctors
Alle leger som er i kontakt med studenter driver undervisning, selv om de kanskje ikke er klar
over det. Den hippokratiske ed inkluderer lærerrollen: ”å lære dem denne kunst hvis de
ønsker uten betaling eller skriftlig løfte; å overlevere kunnskapen til mine sønner og min
læremesters sønner og disiplene som har vervet seg og har godtatt yrkets regler”
27
Undervisning er i dag ikke meritterende for lønn. En snakker om «undervisningsplikt», men
«forskningsfri». Undervisning må telle – men hvordan?
Et særskilt problem her er mangelen på leger som underviser i basalfag. Det er ingenting galt
med at en farmasøyt underviser i farmakologi – men hun har ikke forutsetningen til å svare
på hvilken sykdom man faktisk forhindrer ved å gi forebyggende antibiotika eller hva som
ville vært konsekvensen av den. Vi har snakket om leger som rollemodeller – dette gjelder
også om vi ønsker at leger skal kunne forske innen basalfag.
Både Oslo, Trondheim og Tromsø har «spirallæring». Et problem her er at det er vanskelig å
koordinere undervisningen. Hva hører hjemme i andre semester, og hva i syvende? I
Edinburgh har de løst dette ved å la allmennleger undervise kardiologi i første «sving», og
kardiologer i andre. For å lykkes trenger en uansett koordinering, noen må ha det som sitt
ansvar (og hovedoppgave, ikke bigeskjeft) å koordinere undervisningen.
Prosjektgruppen ser med optimisme på at reviderte, medisinske studieplaner legger større
vekt på studieledelse. Studiegjennomgangen ved NTNU peker på manglende ledelse som et
grunnleggende problem for både drift og utvikling av medisinstudiet. De foreslår ansettelse
av en studieleder i 100 % stilling og seks årsledere i 50 % stilling – alle leger.
Gruppen mener alle som har formalisert undervisning for studenter må ha pedagogisk
kompetanse. På samme måte som all annen kompetanse, må denne fornyes og
opprettholdes. Kanskje bør det være større fokus på lærerrollen. Hva om alle leger har 80%
”produksjon” og 20% undervisning i arbeidsavtalen? Ev forskning, kvalitetsarbeid,
veiledning, eller lignende.
To ulike karriereveier i norsk høyere utdanning
Tradisjonelt kan en jobbe videre for å bli professor ved å ta en doktorgrad etter avsluttet
embetsstudium eller mastergrad. Med en doktorgrad og videre forskningskompetanse og
veiledning, kan man bli vurdert professorkompetent.
Det finnes en sidestilt karrierevei, som spesielt høyskolesystemet og i mindre grad
universitetssystemet, har benyttet seg av22. Den går fra lektor til førstelektor og videre til
dosent. Førstelektor er en opprykks-stilling som kan søkes ut fra visse kriterier og spesielle
kvalifikasjoner. Opprykks – søknad skal vurderes av kommisjon. Stilling som førstelektor er
ikke en akademisk grad, men oppnås ved dokumentert omfattende forsknings- og
utviklingsarbeid som i kvalitet og omfang tilsvarer nivå og arbeidsmengde for en
doktorgradsavhandling. I tillegg stilles det krav om spesielle kvalifikasjoner innenfor
undervisning eller annen pedagogisk virksomhet.
22
Forskrift om ansettelse og opprykk i undervisnings- og forskerstillinger, Fastsatt 9. februar 2006 med hjemmel
i lov 1. april 2005 nr. 15 om universiteter og høyskoler § 6-3 sjette ledd. Forskriften gjelder for alle
institusjoner som kommer inn under universitets- og høyskolelovens § 1-2 (1).
28
Et system som kan speile publiseringsmeritteringen kan bidra til at også de flinkeste lege –
lærerne, som ikke publiserer så mye, kan få høyere lønn og status.
Gruppen foreslår som et utgangspunkt en kombinasjon av antall undervisningstimer, student
- og fagfellevurdering.
De ulike fakultetene har sine priser for undervisning. Gruppen vil foreslå at Legeforeningen
oppretter sine egne priser for undervisning, helst en for akademia (på systemnivå med
pedagogisk innovasjon) og en for klinisk undervisning. Det behøver ikke være skille mellom
grunn - og videreutdanning.
Det må være et mål at det å være flink til å undervise studenter har like høy status som å
være den beste på laparoskopi.
Prosjektgruppen har utviklet forslag til undervisningspriser, herunder kriterier og vedtekter
for disse.
Dimensjonering
Hvor mange leger trenger Norge? Å spå om fremtiden er vanskelig, og kanskje særskilt når
legerollen er i endring. Hvorfor tenker man på dimensjonering for helsepersonell generelt,
og leger spesielt?
Det er to mulige årsaker, som henger ganske tett sammen med hverandre:
For det første, i motsetning til situasjonen for samfunnsvitere, økonomer og jurister er
legearbeidsmarkedet “lukket”: det er tett sammenfall mellom utdanning og formelle krav i
stillingen. De fleste som har medisinsk utdanning, innehar stillinger som krever godkjenning
som lege. Andre utdanningsgrupper er i høyere grad substituerbare med hverandre, i et
åpent og fleksibelt arbeidsmarked. For det andre er kostnadene ved medisinsk utdanning
høyere enn for de fleste andre utdannelser. En lege utdannet i Norge koster drøyt 3
millioner kroner23. Det fullt forståelig at man ikke ønsker å utdanne “for mange”.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet skal sikre fri flyt av arbeidskraft. Norge har et velregulert
arbeidsliv, moderne helsevesen og i alle fall sett fra et europeisk kostnadsnivå, god lønn.
Turnustjenesten ble lagt om for å hindre køene som oppsto ved trekning, likevel er det
kvalifiserte leger som ikke får turnustjeneste. Legger vi til grunn at hovedmålet med
medisinstudiet er å bli lege må det sies å være sløsing med samfunnets ressurser at mange
ikke får turnusplass ved oppnådd cand.med. så lenge det er underskudd på legearbeidskraft i
Norge.
I Norge er det per 9. mars 2015 3679 studenter på profesjonsstudiet. Det er hhv. 782 ved
NTNU, 1029 ved Universitetet i Bergen, 1272 ved Universitetet i Oslo og til sist er det 596
medisinstudenter ved Universitetet i Tromsø. I tillegg er det per 6. mars 2015 registrert 3204
23 http://www.nifu.no/files/2014/12/NIFUrapport2014-52.pdf
29
personer som studerer medisin i utlandet med støtte fra Lånekassen. De største
studielandene er Polen, Ungarn, Slovakia og Tsjekkia.
Norge er et lite land, og har lang tradisjon for å utdanne leger i utlandet. Det har i alle år
stort sett vært en ønsket politikk, også at de etter endt studium skal komme tilbake for å
arbeide i Norge.
Det er et etisk dilemma om Norge skal ”ta opp” plasser for andre, eller bidra til ”brain-drain”
fra andre økonomisk vanskeligere stilte land? Helsedirektoratets rapport « En solidarisk
politikk for rekruttering av helsepersonell» fra 2007 fremmer at Norge skal ta mål av seg til
selv å ta ansvar for, og bære kostnadene av, utdanning av helsepersonell som skal arbeide i
Norge. Rapporten peker på at import av leger fra økonomisk vanskeligere stilte land, ikke
bare undergraver eksportlandets helsesystem, men også kan bli sett som om fattige land
subsidierer utdanning av leger som skal arbeide i Norge.
Referansegruppen har vært tydelige på at Norge bør øke tallet på studenter vi utdanner selv
til cirka 80 % og prosjektgruppen støtter dette. I dag utdannes ca 40% i utlandet, i tillegg til
at vi importerer utenlandske leger. Etterspørselen etter leger øker, og kan øke mer sett i lys
av økonomisk vekst og befolkningsvekst. Dette gjelder spesielt dersom hvis vi legger SSBs
høyalternativ til grunn. Siden beregningene startet i 2010 er det dette som har vist seg mest
realistisk, og dette alternativet tyder på et underskudd på opp mot 6000 leger i 2035.
Pensjonsavgangen blant leger er raskt økende, i tillegg til et ønske om mer normal
arbeidstid. Ser man på tall fra OECD og norden ligger Norge lavt i utdanningskapastitet både
regnet per tusen yrkesaktive leger eller per innbygger.
Det er selvsagt også argumenter mot å øke opptaket av medisinstudenter i Norge. Norge har
høy legedekning, men en stor og økende andel kvinnelige leger, et likestilt familieliv og en
tilnærming av legearbeidstid til normalarbeidsuke gjør at leger i Norge jobber kortere uker
enn i Europa24. Den tilgjengelige legearbeidskraften kan utnyttes mer effektivt med mer
merkantil støtte. Nordmenn vil ikke slutte å reise ut, og det er en risiko for å utdanne for
mange leger, spesielt dersom man som Helsedirektoratet har gjort, legger SSBs
referansealternativ til grunn. Legger man demografialternativet til grunn forsterkes denne
effekten. Med den store mangelen vi har på turnusplasser, og til dels også lege i
spesialisering - stillinger, har vi allerede nå flere nyutdannede leger enn vi klarer å få
effektivt gjennom turnustjenesten og deretter gjennom spesialistutdanningen. De
medisinske fakultetene har trolig for dårlig kapasitet til å øke antallet studieplasser for
medisinstudenter, spesielt med hensyn til tilgangen på leger i vitenskapelige stillinger.
Unntaket er NTNU, der St Olavs Hospital er dimensjonert for 150 studenter per kull, mot
dagens 120. Et evtuelt nytt studium i Stavanger bør utredes, men selv om en her skulle velge
en tilnærming med utstrakt bruk av praksisarenaer utenfor sykehus, vil det ta tid å bygge
opp.
24
Snittet i Norge er 45-47 timer, i Europa varierer dette mellom 50 og 90 timer, jf BMJ:
http://careers.bmj.com/careers/advice/view-article.html?id=20020402
30
SSBs fremskrivingsmodell for legearbeidsmarkedet for 2010 - 2035
Figuren viser netto overskudd/underskudd av legeårsverk som fremkommer som differansen
mellom tilgang av leger og etterspørselen etter leger ved de fire ulike
etterspørselsalternativene som SSB opererer med25.
Man bør merke seg at fremskrivingsmodellen ikke tar hensyn til immigrasjon eller
emigrasjon av leger over landegrensene. Det er derfor sannsynlig at et stort underskudd av
leger aldri blir realisert fordi man vil kompensere dette med import av leger fra utlandet.
Både Sverige og Danmark tar opp langt over dobbelt så mange medisinstudenter som Norge
(innenlands). Justert for folketall er opptaket fortsatt langt høyere i Danmark og Sverige enn
i Norge. Bare Finland er nær Norges nivå, men de har tradisjonelt hatt langt mindre vekst i
legearbeidsmarkedet enn Norge. Selv ikke medregnet de mange norske
utenlandsstudentene kommer vi nær Danmark, men der er det også større frafall fra studiet
enn i Norge.
I Norge blir det etter Legeforeningens utregninger, basert på dagens utdanningskapasitet, til
sammenligning en netto vekst på cirka 2.000 yrkesaktive spesialister (lavt anslag) frem til
2035.
Igjen ser vi det vi har sett tidligere: medisinstudiet og helsetjenesten må sees under ett. Per i
dag er det drøyt 21,1 % utenlandske statsborgere i overlegestillinger i sykehus. Det er stor
spesialistmangel i mange spesialiteter, og mange steder svikt i rekrutteringen til
kommunehelsetjenesten.
25
http://www.ssb.no/arbeid-og-lonn/artikler-og-publikasjoner/arbeidsmarkedet-for-helse-og-sosialpersonellfram-mot-aar-2035
31
Prognose og dimensjonering for fremtidig antall spesialister i Danmark26
I Danmark utarbeides prognoser for legebehovet og spesialistbehov av Sundhedsstyrelsen
med det formål å vurdere utviklingen i den tilgjengelige arbeidskraft, og som et redskap for å
sikre helsevesenet funksjon i fremtiden. Dette arbeidet utføres av Prognose- og
dimensjoneringutsvalget, et permanent utvalg under Nasjonalt Råd for Legers
Videreutdannelse. Gruppen er bredt sammensatt med Sundhetsstyrelsen, Ministeriet for
Sundhed og Forebyggelse, De regionale råd for legers videreutdannelse, Lægeforeningen
m.fl. Man kan tenke seg at denne bredt sammensatte gruppen er godt egnet til å gi riktigere
prognoser enn det myndighetene gjør alene.
Særlig viktig er arbeidet som utføres med løpende revisjon av prognosene når andre
forutsetninger (inkl tallgrunnlaget) endres. Man ser på forventet pensjonsalder, omfanget av
inn- og utvandring, antall besatte leger i spesialisering - løp, utdannelsestid osv. Prognosene
er langsiktige med en tidshorisont på 20-25 år. Dette er nødvendig i forhold til planlegging av
videreutdanning. Ved en slik lang tidshorisont er også usikkerheten omkring prognosen
større.
Videre lages det dimensjoneringsplaner som typisk dekker en femårsperiode, og fastsettes
gjerne ca. ett år før planen trer i kraft.
Regulering av antall spesialister gjøres gjennom fordeling av utdannelsesforløp innenfor de
enkelte spesialitetsutdannelser og –region. Dette er en sentral myndighetsstyrt måte å sikre
at det finnes nødvendig og riktig arbeidskraft til enhver tid, og at det ikke utdannes flere
leger enn det som etterspørres i og utenfor helsevesenet. Den optimale dimensjonering av
spesialitetsutdanningskapasiteten baseres på kjennskap til tilbud og etterspørsel av leger.
Prognosene for legearbeidsmarkedet danner dermed bakgrunn for dimensjoneringsplanene
som legges.
Danmark har en betydelig mindre andel utenlandsstudenter enn Norge. På bakgrunn av
antall medisinstudenter utdannet ved et dansk universitet, fastsetter Sundhetsstyrelsen to
ganger årlig antallet av utdannelsesforløp i den kliniske basisutdannelse (dansk
turnustjeneste), melder dette videre til de regionale råd for legers videreutdannelse.
Herunder blir det også fastsatt hvor stor del av forløpene som skal inneholde ansettelse i
allmennpraksis, basert på rådgivning fra prognose- og dimensjoneringstuvalget.
Norge er annerledes enn Danmark på mange områder, og heller ikke i Danmark er man helt
samstemte om prognosene27. Vi har likevel god oversikt over de aller fleste
26
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelse-autorisation/special-og-videreuddannelse/prognose-ogdimensionering/laeger-laegeprognoser
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelse-autorisation/special-og-videreuddannelse/prognose-ogdimensionering/laeger-laegeprognoser/hoeringsmateriale-2013-2017
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2013/02feb/Laegeprogn2035.pdf
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelse-autorisation/special-og-videreuddannelse/prognose-ogdimensionering/~/media/B19C3BD8AD734793B5B2BF9A998F23C7.ashx
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelse-autorisation/special-og-videreuddannelse/prognose-ogdimensionering/~/media/D3F360F59B7B4150A46FF7532433E23E.ashx
32
medisinstudenter i utlandet gjennom deres mottatte støtte fra Lånekassen. Et slikt
tallgrunnlag vil gi et anslag over antall leger utdannet med støtte fra Lånekassen, og basert
på historiske data, vil man kunne si noe om hvor mange av disse som returnerer til et
spesialiseringsløp i Norge. Ved å kombinere disse data med en slik grundig prognose- og
dimensjoneringsplan som gjøres i Danmark, vil dette kunne dels være selvregulerende i
forhold til hvor mange studenter som utdannes med støtte fra Lånekassen, både i Norge, og
i utlandet, og være med på å dimensjonere utdanningen i forhold til forventet legebehov.
For å strekke tanken: Man vil også her da gjøre det klart hvor mange av fremtidige
spesialister man ønsker å utdanne i Norge og i utlandet, og hvor mange som evn. skal
utdannes i andre land, og forventes komme til Norge i løpet av, eller etter endt
spesialistutdanning. Myndighetenes tidligere analyser av forventede legebehov i fremtiden
har flere ganger slått feil. En ny innfallsvinkel slik Danmark kan vise til, vil kunne være med
på at vi slipper å stå i den situasjonen man nå gjør med grav spesialistmangel innenfor visse
spesialiteter.
Finansiering
Det er kostbart å utdanne leger. Vi har tidligere påpekt at det er strukturelle årsaker til at
studentundervisning utenfor helseforetakene er viktige, og vil forsøke å forklare dette
nærmere her. ”Helsevesenet er Norges største utgiftspost», hevdes det. Ettersom
grunnutdanningen er første ledd her burde man kanskje investere mer i et godt grunnlag?
Faktorenes orden er ikke nødvendigvis likegyldig her.
Hovedansvaret for medisinutdanning ligger på universitetene, som mottar sin
rammefinansiering fra Kunnskapsdepartementet (KD). Rammefinansieringen utgjør 3/4 av
universitets- og høyskolesektorens samlede inntekter. De øvrige inntektene stammer
hovedsakelig fra bidrags- og oppdragsfinansiert forskning, med forskningsrådet som største
enkeltstående inntektskilden.
En medisinstudent med full studieprogresjon i ett år (en studiepoengenhet, SPE) utløser i
2015 kroner 363 000,- i inntekter fra KD. Av disse gis 60 % som basisfinansiering og de
resterende 40 % som resultatbasert finansiering når studiepoengene er avlagt.
De regnskapsførte utgiftene til medisinutdanning ved norske universiteter strekker seg fra
kroner 415 200,- til 750 540,- per SPE28, altså langt høyere enn bevilgningen fra KD.
Medisinutdanning er svært kostbart, men universitetene ser ut til å betale regningen likevel.
Dette er svært gledelig, men variasjon i kostnader per SPE har ingen sammenheng med
kvaliteten på undervisningen.
Behov for nye praksisarenaer
Medisinstudenters viktigste praksisarena har lenge vært sykehusene. I tillegg til lange
tradisjoner har de et ansvar som er eksplisitt i spesialisthelsetjenesteloven: «De regionale
helseforetakene skal sørge for at behovet for undervisning og opplæring av blant annet
27 http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/ECE2424622/laegemangel-forvaerres-markant/
28 Hva koster en student?, Reiling og medarbeidere, 2014.
33
medisinstudenter dekkes innenfor regionen». Med dette ansvaret følger en sum penger i
helseforetakenes rammefinansiering fra Helse og omsorgsdepartementet (HOD).
Samhandlingsreformen har hatt til hensikt å flytte helse- og omsorgstjenester fra
helseforetakene og ut i kommunehelsetjenesten. Tjenestene skal samordnes bedre; «rett
behandling – på rett sted – til rett tid».
«Bedre helse og velferd – et spørsmål om kompetanse». Slik åpner forordet i
Samspillsmeldingen fra 2011-2012, som er Kunnskapsdepartementets svar på
Samhandlingsreformen. Har universitetene optimale forutsetninger for å utdanne leger i
tråd med Samspillsmeldingen? Ikke uventet er prosjektgruppens svar nei.
Mens helseforetakene har «sørge for ansvar» for utdanning og mottar rammefinansiering
fra HOD for dette, har kommunesektoren verken lovpålagt ansvar for utdanning eller
finansiering til det formål. I tillegg har universitetene lange tradisjoner for samarbeid med
helseforetakene, noe som ikke finnes i tilsvarende grad for kommunehelsetjenesten.
Forholdene over bidrar til å beholde undervisning og forskning i spesialisthelsetjenesten, og
dermed fortsetter spesialisthelsetjenesten å være i sentrum av medisinen og medisinstudiet.
Så hvordan kan finansieringen av medisinstudiet endres for å endre bruken av
praksisarenaer i tråd med intensjonene i Samspillsmeldingen?
Nytt finansieringssystem for praksisplasser
Faget med alle sine komponenter, også medisinsk-tekniske , er i kontinuerlig utvikling.
Politiske prosesser legger også føringer som gir nye krav. Utdanningssektoren må ha de
beste forutsetningene for å tilpasse seg nye disse. Etter prosjektgruppens oppfatning oppnås
det best ved at universitetene har størst mulig autonomi til å endre medisinutdanningen
etter behovet i samfunnet. Prosjektgruppen ser for seg to mulige modeller som kan gi
universitetene forutsetninger for å benytte seg av spesialist- og kommunehelsetjenesten
som praksisarena. Det sentrale er at ordningen ikke må diskriminere mellom de to arenaene,
og at universitetene må kunne tilpasse bruken av praksisarenaer til endrede behov i
fremtiden.
Forslag til modeller:
•
Både kommunene og helseforetakene har sørge for ansvar for utdanning av leger,
med den økning i rammefinansiering som er nødvendig for å oppfylle dette ansvaret.
•
Både kommunene og helseforetakene har ansvar for å bidra til utdanning av leger og
tilrettelegge for dette i daglig drift etter avtale med universitetene. Imidlertid mottar
ingen av dem statlig finansiering til dette formål. Finansieringen legges i stedet til
universitetenes rammefinansiering fra KD, som de dermed fritt kan disponere til kjøp
av undervisnings- og praksisplasser der det er hensiktsmessig.
Forslag 1 innebærer minst endringer fra dagens ordning. Det krever en lovendring, og en
vesentlig opprustning av kommunenes forutsetninger for å bidra til utdanning. Ved valg av
modell 1 mener prosjektgruppen en slikt opprustning må bli en politisk prioritet.
Forslag 2 vil medføre større endring, også denne lovendring. Det er i dag avtaleverk som
34
regulerer mottak og honorering av veiledning av leger som antakeligvis kan bygges ut til å
omfatte medisinstudenter – eventuelt kan egne avtaler inngås mellom kommuner/fastleger
og universitetene. Medisinstudenter med studentlisens kan arbeide som medisinsk assistent
i fastlegepraksis (under supervisjon) slik at det bør la seg gjøre å ha praksis hos fastlege.
Betydningen av innsatsstyrt finansiering i helsetjenesten for undervisning ved helseforetak
Både utdannings- og helsesektoren har flere kjerneaktiviteter som til dels konkurrerer
innbyrdes om finansiering og lederfokus. Undervisningen har en tendens til å tape i denne
konkurransen. Ikke bare har universitetsansatte sterkere insentiver som forsker enn som
underviser, men også leger i kombinerte stillinger (universitet/helseforetak), må ofte
prioritere pasientarbeid på bekostning av både undervisning og forskning.
Vi beveger oss inn i tellekantsystemet. Prosjektgruppen mener helsevesenet bør være
preget av at en gjør de rette inngrepene på rett indikasjon med høyet mulig kvalitet. Dette
er ikke sammenfallende med høyest mulig produksjon. Det samme kan sies om akademia:
tellekantsystemet har fått, og får , velfortjent kritikk. Når vi nå kommer med forslag som kan
telles er dette et forsøk på å bedre systemet som er der, i mangel på et bedre og
revolusjonerende nytt system.
Kan en bruke innsatsstyrt finansiering?
Når en utdanningsinstitusjon belønnes for hvert studiepoeng, endrer de sine prioriteringer
for å øke ”produksjonen” av studiepoeng. Når noe prioriteres opp, prioriteres noe annet
ned29. Derfor har ekspertgruppen som gikk igjennom finansieringssystemet for høyere
utdanning anbefalt et lavt antall indikatorer for utdanning: produksjon av studiepoeng og
ferdige grader. Slik håper de at universitetene ikke vil bli så oppslukte av kvantitet at de vil
glemme kvalitet. I tillegg foreslås en mulighet for avtaler mellom KD og den enkelte
institusjon, hvor det knyttes økonomiske insentiver til oppnåelse av mer kvalitative mål.
Innsatsstyrt finansiering i helsevesenet har fulgt en annen modell enn høyere utdanning. I
stedet for å belønne enkelte nøkkelindikatorer, har det utviklet seg et system som tar sikte
på at absolutt all aktivitet skal telles og belønnes. Det gjelder imidlertid ikke for
utdanningsaktivitet, som er lovpålagt og betalt for uten at det er tilknyttet
rapporteringskrav. Kan det være grunnen til at utdanningsaktivitet ikke har lederfokus og
derfor blir nedprioritert? Har helsevesenet fått nettopp det problemet Hægeland og
medarbeidere ville unngå i høyere utdanning?
Prosjektgruppen foreslår innenfor dagens system å opprette egne indikatorer for
innsatsstyrt finansiering av utdanning i helsevesenet. I spesialisthelsetjenesten kunne det
blitt inkludert i DRG-systemet. For allmennpraksis kan slike indikatorer implementeres som
egne takster. Innføring av takster kunne inngått i modell 1 for finansiering av praksisplasser
som skissert over, eller være utgangspunkt for en egen modell.
Takster for undervisning må kompensere for tapt tid for inntjening av lønn, samt et lite
tillegg som insentiv for legen. Ideelt sett relatert til læringsutbytte: En lav takst for å ha med
seg en student passivt i rutinearbeidet, og en høyere takst hvis studenten tar aktivt del i
29 Nytt finansieringssystem for universiteter og høgskoler, Hægeland og medarbeidere, 2015.
35
arbeidet, som for eksempel hvis studenten gjør konsultasjonen mens legen er tilstede og gir
konstruktiv tilbakemeldinger etter konsultasjonen.
Nasjonal eksamen – hvorfor og for hvem?
Innføring av nasjonal eksamen for medisin var ett av temaene som ble diskutert på
Grunnutdanningskonferansen 2014, der både Nmf og representanter fra de fire fakultetene
deltok. Det er tydelige politiske føringer for at en slik eksamen kommer. Eksamen må
utformes av underviserne ved fakultetene, altså av fagfolk. Prosjektgruppen mener
imidlertid det er tre hovedspørsmål som først må besvares:
•
Hvem skal eksamen være for?
•
Hvilket formål skal den ha?
•
Hvem skal arrangere eksamenen – på hvilket nivå?
Studentene lærer det som blir testet på eksamen. Eksamen må gi tilbakemelding til
studenten om kompetansenivå, men resultatet kan også brukes til andre formål:
Departementets begrunnelse for å ønske innføring av nasjonal eksamen er at den sikrer
kvalitet og gir en felles, norsk standard. Universitetene ønsker å måle seg mot hverandre
(benchmarking), men ønsker også tilbakemelding til undervisningsmiljøene om studentenes
læringsutbytte. Til slutt kan en velge å innføre karakterer, som igjen kan brukes ved søknad
til turnustjeneste og jobber.
I tillegg kan en spørre om eksamen skal definere en felles faglig standard som er
inngangsporten til spesialisering? Skal den være en avsluttende eksamen for
medisinerstudenter i Norge? Skal det være én eller flere, skriftlig eller muntlig, praktisk eller
teoretisk?
I kapittelet om evaluering har vi pekt på at det er vanskelig å måle. Eksamen skal heller ikke
være en ”eksamen i eksamen” – eksamensformen må være kjent. Den ideelle eksamen
bygger både på formativ og summativ evaluering – slik kan studentene få en begrunnelse for
karakteren de får. Vi kommer ikke unna at en slik eksamen vil være ressurskrevende, både
for fakultetene og studentene i form av tid, menneskelige ressurser, og penger. Ser en
helsevesenet under ett kan det likevel være en god investering. Dette forutsetter at
fagmiljøene selv utvikler eksamen.
Universitetsklinikkene har gitt uttrykk for at de har problemer med å differensiere mellom
søkere til turnustjeneste. De mener arbeidet er både vanskelig og tidkrevende. Det har, fra
sykehusenes side, vært tatt til orde for at universitetssykehusene bør ha en rolle i
utformingen av eksamen for å sikre at studentene er kvalifisert for turnus med tilstrekkelig
kunnskap og kliniske ferdigheter og for å lette arbeidet med utvelgelse til turnus.
Denne tellekanten må i så fall være en bieffekt, ikke en hovedintensjon med eksamen.
Uansett karakterer eller ikke vil universitetene kunne trekke ut informasjon om egen
studentmasse, og slik få benchmarking.
36
En nasjonal eksamen kan i tråd med yrkeskvalifikasjonsdirektivet ikke pålegges studenter fra
EU/EØS, men bør være et tilbud.
Hvis norske arbeidsgiverne i fremtiden setter som forutsetning at nasjonal eksamen skal
være bestått for å få turnustjeneste i Norge, kan utenlands-medisinere bli tvunget til å ta en
slik test.
Den faglige autonomien de medisinske fakultetene har i dag til å kunne bestemme innholdet
i studiet kan forsvinne hvis myndighetene bestemmer at det skal innføres nasjonal eksamen
i medisin. I dag har de fire fakultetene sin egen profil som tillater ulik vektlegging av faget på
ulike steder i studiet. En nasjonal eksamen kan bety innføring av nasjonal ramme- og
læreplan som kan være truende for fakultetenes «identitet». Skal en ha en eksamen som
tester på flere punkter gjennom studiet vil fag måtte undervises parallelt. Muligens kan en
ordning der en kombinerer progresjonstest med kliniske eksamener være mulig uten at
studiet må over på rammeplan.
Sykehusene har behov for arbeidskraft med god ferdighetstrening og mye praksis. En
innretning på eksamen hvor dette er fokus, vil overstyre innholdet i studiet og overstyre
studentenes fokus på en uheldig måte, og kan i ytterste konsekvens bidra til en
”av-akademisering” av studiet.
Hva er status i andre land?
Sveits har fem medisinske fakulteter som alle verner om sin egen faglige autonomi og sin
identitet. Der innførte man felles nasjonal eksamen i 2011 etter tre års arbeid med
definering av felles nasjonale læringsmål for utdanningene. Eksamen sees på som
kvalitetssikring av utdanningene og inngangsbillett til spesialisering og etter - utdanning.
USA har United States Medical Licensing Examination (USMLE) som består av tre eksamener:
to i løpet av studiet og en etter studiet. Tyskland har to nasjonale eksamener: En etter andre
året og en etter sjette året. Storbritannia har nasjonal rammeplan, men ingen nasjonal
prøve.
I Norge er det kjent at politisk ledelse ønsker innføring av felles nasjonale eksamener, som
en del av kvalitetssikringen av utdanningene, på alle nivå i universitet- og høyskolesystemet.
Arbeidet er i gang med å få til pilotprosjekter i medisin, men tidspunktet dette kan skje på,
er foreløpig uvisst.
Kunnskaps departementet (KD) forbereder en forskriftsendring som gir en generell hjemmel
til å pålegge institusjoner og fagmiljøer å avholde nasjonale deleksamener. Departementet
opplyser at forslaget tenkes sendt på høring høsten 2015. Det er grunn til å tro at denne
endringen vil gi mulighet for Departementet til å pålegge de medisinske fakultetene å
avholde nasjonal deleksamen i medisin. Dette er lovhjemmelen KD mangler i dag for å kunne
pålegge slike eksamener. Det er derimot ingen hindring for at fakultetene kan teste
studentene i likelydendeeksamens- oppgaver og være sensorer for hverandre.
I våre samtaler med representanter for de medisinske fakultetene i Norge, om innføring av
nasjonal eksamen, har vi erfart en ambivalent holdning. De ser at politisk ledelse ønsker å
37
innføre slike eksamener, men frykter for sin faglige autonomi og sin akademiske frihet. I
tillegg reiser de en rekke spørsmål av praktisk karakter som må finne sin løsning før nasjonal
eksamen kan gjennomføres.
Utfordringen for fakultetene vil være å identifisere når i de ulike studieplanene faget det skal
avholdes eksamenen i undervises og hvilken karakterskala som skal benyttes.
Studentene ved de medisinske fakultetene, som ikke har karakterer, frykter at innføring av
nasjonal eksamen vil medføre gjeninnføring av karakterer.
Eksamen (summativ vurdering) må ikke i noe tilfelle erstatte kontinuerlig formativ vurdering.
Eksamen bør i større grad bygges på formativ vurdering. Trass i gode læringsmål, er det
ofte det som blir formidlet i forelesninger som blir testet på eksamen. Nye
undervisningsformer kan endre dette i både positiv og negativ retning: Om studentene har
større ansvar for å tilegne seg stoffet selv, må en i større grad stille spørsmål direkte fra
læringsmålene enn fra forelesningsteksten. På motsatt side kan det være vanskeligere for
studentene å vite hva som faktisk kommer opp på eksamen, fordi foreleserne ikke har like
stor definisjonsmakt over pensum.
Et siste spørsmål er om en eventuell nasjonal eksamen skal erstatte de fakultetsvise
eksamenene. Dette kan føre til at studentene trolig konsentrerer seg om den viktigste
eksamenen, altså den nasjonale.
Når disse spørsmålene er avklart kan man utforme en eksamen (bestående av en eller flere
tester) som svarer til det en ønsker å oppnå. Som tidligere nevnt er det ønskelig at en
parallelt fortsetter arbeidet med harmonisering og eksamenssamarbeid.
11. Legeforeningens rolle
Doctors are responsible for:
Following the principles of professional practice that are set out in Good medical practice,
including being willing to contribute to the education of students
Supervising the students for whom they are responsible, to support their learning and
ensure patient safety.
Meeting the contractual requirements including any that relate to teaching.
Tomorrows Doctors
De tre hovedverktøyene vi har trukket fram er også hovedelementene en bør ha i lærende
organisasjoner med kvalitetssikring og pasientsikkerhet innarbeidet i ”driften”. Så dersom
en underviser dette på de norske fakultetene, hvorfor etterlyser en det i helsevesenet? Er
det virkelig mangelvare, eller er det skjult?
Legeforeningen organiserer 97 % av alle yrkesaktive leger. Alle leger som er i kontakt med
medisinstudenter driver undervisning. Dette må vi kanskje få tydeligere fram blant
medlemmene, og dette må vi hjelpe medlemmene å fronte i sine møter med arbeidsgiver.
38
Leger i vitenskapelige stillinger tjener i mange tilfeller dårligere enn sine kollegaer i fulle
kliniske stillinger. Lønn er ikke alt, men lønn er viktig.
Et vanlig utsagn fra studenter etter tverrfaglig trening er at det er første gang de ser andre
yrkesgrupper. Dette er selvsagt ikke helt sant, men det er et uttrykk for hvor viktige vi leger
er som rollemodeller. Om fakultetene har aldri så god opplæring i kommunikasjon kan et
kollegium på sykehus plukke dette bort på en praksisperiode eller tre. Studenten gjør som vi
gjør, ikke som vi sier.
Begrepene lærende organisasjon, kvalitetskultur og pasientsikkerhet kan noen ganger høres
ut som floskler. Likevel finnes de i rikt monn i sykehusene, eller kanskje er det riktigere å si at
de har vært der? En kan nesten spørre seg om sykehusene er endret fra akademiske
institusjoner til bedriftsøkonomiske produksjonsenheter.
Mer langvarig tilknytning til avdelingene vil kunne hjelpe her. Istedenfor at det kommer nye
studenter hele tiden, kan en tilknytning til samme avdeling (og sengepost) over flere uker
bidra til at studentene hører til. Studentene kjenner rutinene, sykepleierne blir trygge på
studentene, og legene vet at Anja og Trygve er her i fem uker til.
Leger i spesialisering er i en god posisjon til å drive undervisning – de har overblikket over
faget, men samtidig nærhet til egen studietid. På en underbemannet post der en skal gå
visitt og operere blir tilbakemelding til og undervisning av studentene nedprioritert – man
må jo få fylt ut melding til pleie- og omsorgstjenesten, printet sykemeldingen, talegjenkjent
epikrisen, få pårørende til å løpe til apoteket for å hente e-resepten, forsøke å lage en
skriftlig pasientorientering (og selvsagt installere printeren på nytt ettersom noen hadde
logget deg ut av datamaskinen) før kjørekontoret stenger.
Fredagsmøtene som finnes ved mange sykehus er fora der leger og andre får
breddekompetanse og refleksjon ut over sitt eget fag. Som så mange andre steder der
kolleger møtes ser en at kollegiet er større enn summen av enkeltleger, og veldig mye større
enn summen av kunnskap som kan formidles via interne meldinger i EPJ. Dessverre blir disse
fora kuttet til fordel for produksjon.
På samme måte har mange turnusleger arbeidstid til kl 15, et vanlig starttidspunkt for
internundervisning og tverrfaglige møter (f.eks. i onkologi). Slik får de som ser mest til
pasientene på post ikke være med i kunnskapsutvekslingen. Dette er fora der takhøyden er
stor for spørsmål og diskusjon. Studenten kan også være døråpner, en gylden anledning til å
spørre den erfarne, men overarbeidede overlegen om medisinen er valgt ”fordi vi pleier å
gjøre det sånn” eller om det er best practice.
Poliklinikkene har produksjonspress. Skal legen bruke tid på å kode i F7-bildet går 5 minutter,
som kunne vært brukt til diskusjon og forklaring for studenten, til spille30. Poliklinikken er en
arena gruppen tror kan være glimrende for undervisning forutsatt lengre
tilknytningsperioder. Har man en student før lunsj og en annen etter, for så aldri å se dem
30
Arbeid skal selvsagt dokumenteres, men mange merkantile oppgaver er overført til leger. Disse kunne vært
gjort raskere, bedre og mer nøyaktig av merkantilt personale, og frigitt tid til rent legearbeid.
39
igjen, er det vanskelig å gi dem tid. Dette kan være så enkelt som at poliklinikken er full av
kvinner med dyspareuni og angst, og du aner ikke om studenten har tatt i et spekel. Damen
som har tatt to valium for i det hele tatt å møte opp skal slippe å få angsten bekreftet.
Dersom Trygve er der hele dagen, og skal være der de fire kommende torsdagene, er det
mye sterkere insentiv for å lære ham opp, og la ham slippe til.
Studenter i praksis arbeider under supervisjon. Dette bør innebære feedback og ideelt også
veiledning, men gjør det ikke alltid. Relasjonene en opparbeider seg vil avgjøre i hvor stor
grad en får tilbakemelding. Dette er ikke vond vilje fra legenes side, men et uttrykk for
hvordan situasjonen i sykehus er. Heldigvis, uttrykket i studentens ansikt når hun får lukke
sitt første sår, eller bare skjønner at der faktisk er sammenheng mellom puls og blodtrykk er
ubetalelig, og antakelig grunnen til at leger faktisk driver undervisning.
Dette er noe de fleste, om ikke alle, leger ønsker. Gruppen tror fokus på dette i
grunnutdanningen vil legge til rette for økt bruk av tilbakemelding og refleksjon også i
situasjoner utenom de tverrfaglige møtene og internundervisningen. Det er noe «in it for us»
Prosjektgruppen vil avslutte denne rapporten med en oppfordring til alle kolleger om å se
studenten. Tenk deg inn i hans eller hennes ennå ikke fullt inngåtte sko. Ta ham med på
previsitt og la ham ta ansvar for en pasient sammen med sykepleieren. Tips henne om
onkologen som er fantastisk flink i sin kommunikasjon med uhelbredelig syke
cancerpasienter. Skriv en gul lapp i EPJ med tilbakemelding på innkomstjournalen, og stå
tålmodig ved sengekanten mens han forsøker å fremkalle patellarrefleksen. Til deg som
fastlege,ta med deg studenten ut i sykebesøk til en kronisk syk pasient og vis studenten
behovet for tverrfaglig samhandlig slik at frykten for å ta sitt første sykebesøk og kalle inn
ulike aktører blir ryddet av veien.
40