1. No category

PASIENTSENTRERT
TEAM – TETT PÅ FOR
BEDRE KVALITET
PASIENTEN I SENTRUM?
PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM
- ET SAMHANDLINGSPROSJEKT
Harstad
Kommune
UNN HF
Tromsø
kommune
OSO
PSHT - TREDELT PROSJEKT
Teknologiutvikling
Tjenesteutvikling
Forskning
FORMÅL



Styrke helsetjenesten og pasientforløpene til
skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og
kroniske sykdommer
Styrke samarbeidet mellom sykehus og kommune
for raskere å kunne iverksette utredning,
behandling og tiltak
Etablere et tverrfaglig team som skal bidra til:

Tidlig vurdering og diagnostikk

Tidlig støttet utskriving og oppfølging
Planlagte, koordinerte pasientforløp der pasient og
pårørende involveres aktivt

PASIENTSENTRERT TEAM TROMSØ
- MODELL OG FUNKSJONER
Ett
kontaktpunkt
Tidlig
vurdering
Utskriving
/
oppfølging
INKLUSJONSKRITERIER








Bosted Tromsø kommune
Hjemme, sykehjem eller sykehus
Over 60 år og «skrøpelig»
2-3 diagnoser eller flere (multimorbiditet)
En eller flere sykehusinnleggelser siste år
Mottaker av eller har behov for tjenester fra
kommunehelsetjenesten
Sammensatte problemstillinger
I risiko for å utvikle akutt sykdom
DIALOG MED PASIENTEN
Kartlegge: Hva er
viktig for pasienten?
Evaluere – justere
tiltak
Utforme konkrete
mål og delmål
Koordinere –
involvere
samarbeidspartnere
Mål – tiltaks- og
oppfølgingsplan
kjent av alle
involverte
Klargjøre
oppfølgingsansvar
(kort/lang sikt)
DIALOG MELLOM PARTENE
• Funksjonsmål
•Personlige mål
• Diagnosespesifikke mål
Pasient/
pårørende
Hjemmetjeneste/
sykehjem
Spesialisthelsetjeneste
Fastlege
• Behandlingsmål
STATUS PR. 1. JUNI-15
Antall pasienter:
117
Kvinner/menn:
64/36 %
Alder (gj.snitt):
78,7 år (30-95)
Kroniske diagnoser (gj.snitt):
3,5 (1-6)
Sykehusopphold siste år:
1,45 gj.snitt (0-8)
STATISTIKK (50 FØRSTE PAS.)
Rådgivning:
 Flere kontakter/ oppfølging:
 Hjemmebesøk:
 Samarbeidsmøte:
 Tilsyn i avdelingen:
 Poliklinisk u.s. egen lege:
 Poliklinisk u.s. annen lege:
 Innleggelse:

94 %
90 %
58 %
32 %
16 %
10 %
8%
6%
FORELØPIG STATISTIKK (50 PAS.)

Forkortet sykehusopphold/ innleggelse :
26 %

Antall innleggelser (PSHT):
6%

Antall reinnleggelser:
6%

Antall andre innleggelser (1-4):
40 %
ERFARINGER FRA FØRSTE HALVÅR
POSITIVE:
 fornøyde pasienter og pårørende, tidsbesparende,
hjelp til selvhjelp, fordeler ved tilgang til både
DIPS og Profil, bidrar til rett omsorgsnivå for
pasienten, mulighet for påvirkning på bruk av og
innhold i kommunale korttidsplasser, bidrar til å
sikre riktig legemiddelbruk, få reinnleggelser,
redusert antall utskrivningsklare pasienter
NEGATIVE:
 70% av legemiddellistene som samstemmes er feil,
samarbeidsmøter dårlig planlagt, varierende
kvalitet på oppfølgingsplaner, ingen enhetlig
utskrivningspraksis, ikke godt nok tilrettelagt for
informasjonsutveksling/ elektronisk kom.
EKS. PÅ FEIL I MEDISINLISTEN
Betolvex inj.
 Paracetamol 1x 4
 Oxycodon dep 5mgx 2
 Spirix


Levaxin

Metoprolol
Oxycodon v/behov
 Marevan
 Østradiol

UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER (DØGN)
TROMSØ KOMMUNE OG UNN TOTALT
PASIENTGRUPPER
Hjemme, nylig
utskrevet fra UNN
 Hjemme, gradvis
forverring
 Pasient på sykehjem
 Pasient i sykehus

CASE 1: HJEMME, NYLIG UTSKREVET
Kvinne 85 år, begynnende Alzheimer. Enslig. Bor i
toppen av blokk uten heis. Høyt BT. Hodepine.
Falltendens.
 Innlagt UNN etter fall med spørsmål om brudd, men
rtg.bilder var neg. Raskt utskrevet til hjemmet.

Henvist PSHT etter 2 uker, av fastlege, grunnet:





Svimmelhet
Usikkerhet ang. gangfunksjon ute og i trapp
Ufrivillig vektnedgang i løpet av siste år
Pårørende bekymret og ønsker sykehjemsplass
Fare for reinnleggelse
CASE 1 (FORTS.):
Tiltak:
Hjemmebesøk sykepleier/fysioter.
 Lavt blodtrykk -> reduksjon medikamenter
 Vurdering av gangfunksjon -> treningsopplegg i
samarbeid med hjemmetjenesten
 Ernæringskartlegging, oppfølging videre

Resultater:
Blodtrykk normalisert, svimmelhet og hodepine avtar
 Går mer ute, spiser mer (vekt øker), handler selv
 Treningsøvelser gjennomføres daglig med
hjemmetjeneste
 Pårørende beroliget

CASE 2: PASIENT PÅ SYKEHJEM


Mann 89 år, lårhalsbrudd etter fall på
sykehjemmet der han bor fast p.g.a. demens.
Etter operasjonen sendt raskt tilbake til
sykehjemmet.
Sykehjemmet kontakter PSHT etter en uke
Sengeliggende
 Smerter
 Dårlig form
 Mer aggressiv

CASE 2 (FORTS.)
Undersøkelser:

viser lungebetennelse og UVI
Tiltak:



Bedre smertelindring
Antibiotika
Personalet undervises av fysioterapeut om hvordan
pas kan forflyttes etter operasjon og hvor mye han
kan belaste
Resultat:
Infeksjoner ble behandlet
 Pasienten kunne aktiviseres
 Personalet på sykehjemmet ble tryggere

CASE 3: PASIENT PÅ SYKEHUS
Kvinne i 70-årene, enslig, hjerneslag
 Desorientert i sykehuset, korttidsplass anbefalt,
lang venteliste. Pasienten ønsker seg hjem, men
pårørende og personalet er usikre
Tiltak:

Pasient med på hjemmebesøk sammen med PSHT og
pårørende
 Test av orientering i nærområdet og bolig, samt bruk
av husholdningsapparater hjemme
 Risikovurdering: skaffe hjelpemidler, hjelp til
medisiner

Resultat:

Pasient skrives ut samme dag og reiser hjem med
oppfølging av PSHT de første dagene.
VEIEN VIDERE…
Vi ønsker oss:
Flere henvisninger i
prosjektperioden,
 Bedre planlegging av
samarbeidsmøter,
 Mere enhetlig
utskrivningspraksis
og
 En fin høst!
