1. No category

Referat frå evalueringsmøte etter brann i Skatestraumstunnelen
15. juli 2015
Bremanger rådhus 1. september 2015
Deltakande etatar:
Politiet, Alarmsentralen, Bremanger brannvesen, Flora brannvesen, Helse Førde,
Bremanger kommune, Sivilforsvaret, DSB, Redningsselskapet, Statens vegvesen,
Fylkesmannen.
1. Opning
Møtet vart opna av ordførar Karl Vidar Førde og fylkesberedskapssjef Haavard Stensvand
(presentasjon vedlagd).
Stensvand gjekk gjennom programmet og den viktigaste målsetjinga for møtet; å evaluere
samvirket mellom etatane/organisasjonane under handteringa av brannen.
2. Tilstanden til tunnelen før brannen - Statens vegvesen v/seksjonsleiar Margot
Åsebø


Gjennomgang av tekniske fakta for tunnelen, sjå òg vedlagd presentasjon
o 1 800 m lang, lågaste punkt 80 muh, 10 % stigning, ein del sving/kurvatur
o Brannventilasjon dimensjonert for brann i personbil, i alt 8 vifter (stabil trekk 2
m/s).
o Basseng som samlar naturleg innlekkasje av vatn skal tole dette i to døgn, truleg
lenger. Pumpene kan berre styrast frå teknisk rom inne i tunnelen.
Sogn og Fjordane er eit tunnelfylke, mange lange og til dels gamle tunnelar. Det
førebyggande arbeidet er lange og kontinuerlege prosessar. Eit betydeleg etterslep på
vedlikehald.
Under hendinga:
 Sette krisestab med ein gang, mediatrykk
 Sende folk til staden for å bistå naudetatane
 Fekk indikasjon på at vatnet steig i tunnelen, viste seg å vere feil


Innsnakk var feilmeldt til brannvesen/alarmsentral, og skulle reparerast same dag som
brannen
Feil på naudstyrepanel utanfor den eine tunnelopninga (dette var ikkje feilmeldt til
alarmsentralen, men fekk fekk ikkje konsekvensar for handteringa)
Reparasjon, vedlikehald og planlagt oppgradering vil gi tunnelen:



Naudnett
Maks 150 m mellom naudkioskar
Naudlys kvar 25 m

Naudstyrepanela på utsida av tunnelen har stått for nært tunnelopninga, desse vert
flytta lenger vekk i samband med reparasjonsarbeidet.
Hovudkontor
Njøsavegen 2, 6863 Leikanger
Telefon: 57 64 30 00
Telefaks: 57 65 33 02
Org.nr 974 763 907
Landbruksavdelinga
Fjellvegen 11, 6800 Førde
Postboks 14, 6801 Førde
Telefon: 57 64 30 00
Telefaks: 57 82 17 77
E-post:
[email protected]
Internett:
www.fylkesmannen.no/sfj
FYLKESMANNEN I SOGN OG FJORDANE
2/6
Åsebø sa at det vert sett i gang kolonnekøyring i tunnelen frå måndag 7. september.
SVV ynskjer brannvesenet tek initiativ til ei brannøving før eller etter opning for fri ferdsel,
dette skjer truleg i desember (2015).
3. Varslingsfasen – Alarmsentralen v/Roy Humlestøl (sjå òg vedlagde presentasjon)
 Gjennomgang tidslinje, sjå òg presentasjon
o Trippelvarsling via AMK etter melding om tilhengar som hadde slite seg og
hamna i fjellvegg ca 300 m frå tunnelopning retning Rugsund, 16 500 l bensin.
Brann med eksplosjon. To minutt seinare: VTS fekk naudanrop frå tunnel,
stengde tunnelen.
o Bemanna opp110-sentralen, ekstra operatør på plass om lag eit kvarter etter
første varsel
o Innleiingsvis var det svært hektisk og det nærmast «kokte» på sentralen. Det
gjorde at det m.a. ikkje vart logga når mannskapa frå Svelgen var framme.
Lærepunkt brannvesen:
 Kommando/ordrelinjer
 Intern evaluering bør skje raskt – innan tre dagar etter hending
 Korrekt bruk av sambandsreglement. Naudnett nytta, må øve meir.
 Sette stab i 110-sentral. Ser behov for dette ved større hendingar, truleg endå meir når
naudnettet er fullt ut på plass, spesielt med tanke på pågangen frå media.
 Logge viktige statusmeldingar (avklare på tvers kven av sentralane som loggar, det går
mykje beskjedar mellom sentralane).
 Møtepunkt for å sikre at alle aktuelle partar kjem med i rette samtalegrupper på
naudnett. Vil bruke etablert forum til dette.
 Ordre frå utrykkingsleiar Bremanger om å kalle ut depotstasjonane Berle og Rugsund
vart ikkje oppfatta ved Alarmsentralen. Dette førte til at dei ikkje vart kalla ut. Det er viktig
at ein får stadfesta at meldingar gitt over samband er oppfatta. Dette gjeld begge vegar.
Nokre av stasjonane vart bevisst ikkje utkalla (for å sikre beredskap i tilfelle fleire
hendingar).
Oppsummering diskusjon
Sivilforsvaret
 Varsla kl 11.26 av operasjonssentralen til Politiet. Vart spurt om å bistå med telt, lys,
varme og vakthald på begge sider av tunnelen. Dei var nøgde med varsel såpass tidleg i
hendinga.
Politiet
 Tidskritisk informasjon viktig for å ta rett avgjerd til ein kvar tid.
 Koordinering av loggføring av informasjon mellom sentralar gjeld òg mot VTS.
4. Etableringsfasen – brannvesenet v/Magne Igland
 Gjennomgang tidslinje for brannvesenet
 Utrykkingsleiar Svelgen stasjon fungerte som innsatsleiar fram til politiet kom på staden
o Nyttig informasjon frå sjåfør av tankbilen
FYLKESMANNEN I SOGN OG FJORDANE
3/6
o


Etablerte samleplass for mannskap og røykdykkardepot, og KO i nærleiken av
tunnelopninga på Hamnen-sida
o Evakuering/livreddande innsats førsteprioritet, ikkje sløkkeinnsats
o Om lag 130 m vart ikkje klarert då mannskapa vart trekt ut då det kom
indikasjonar til VTS om at vassnivået i tunnelen steig kraftig
Innsatsleiar frå politiet tok over om lag ein time etter første varsel til naudetatane,
utrykkingsleiar Svelgen deretter fagleiar brann.
Vindretninga til viftene vart bestemt snudd for å få røyken til å gå mot Hunskår, då
tunnelen var ferdig søkt frå Hunskår mot tankbilen. Brannvesenet hadde nok ei anna
oppfatning enn VTS av kva effekt dette skulle få, fordi det gjekk lang tid før røyken
snudde. Margot Åsebø understreka at viftene er dimensjonert til å kunne få ut røyk frå
ein brann i ein mindre bil, men ikkje ei stort vogntog (og i alle fall ikkje eit som var fullasta
med bensin).
Læringspunkt
 Lang utrykkingstid gav i dette tilfellet utrykkingsleiar tid til å planlegge innsatsen.
Innføringa av naudnett vil gi nye moglegheiter til felles planlegging for samvirkeaktørane
i løpet av den fasen
 Dei som skal vere i KO må halde seg der i så stor grad det er mogleg
5. Gjennomføringsfasen
A. Politiet v/Odd Arve Solvåg (sjå vedlagde presentasjon)
 Kort gjennomgang av innleiande fase for Politiet, sjå òg presentasjon
 Viktige moment i gjennomførings- og aksjonsfasen
o Innsatsleiing, etablering av innsatsleiar sitt KO, samordning/samvirke,
situasjonsforståing, situasjonsrapportering, evakuering, kontroll på evakuerte,
kontakt med kommunal kriseleiing og kommunikasjon mellom naudetatane
 Varsling av:
o Hovudredningssentralen (HRS)
 Sendte Sea King med politimannskap, deriblant innsatsleiar (IL)
o Redningsskøyta Halfdan Grieg
o POD (bistår ved behov)
o DSB
 Stab vart sett
 Innsatsleiar (IL) frå Politiet på plass kl. 11.20, han gav skryt til utrykkingsleiar frå
brannvesenet som fungerte som IL fram til dette. Det var ein veldig ro på skadestaden,
det var gjort veldig gode tiltak og det var personell på begge sider. Han fekk oppdatering
òg frå helse og andre om situasjonen.
Læringspunkt:
 IL var tilgjengeleg for operasjonelt nivå. Politiet sitt samband (naudnett) fungerte godt
(politiet tok naudnett i bruk 23. juni 2015).
 Ikkje alle sette av folk til KO, og då er det vanskeleg å få det til å fungere
 Samlokalisering med 110-sentralen og eit godt samarbeid med AMK er suksessfaktorar.
Det gode samvirket gjer det mogleg å avklare ting på lågast mogleg nivå.
 Det er mogleg at redningsskøyta kunne ha vore varsla tidlegare?
Andre moment:
 Politiet har eit medlem i stab som er dedikert til kontakt med kommune
FYLKESMANNEN I SOGN OG FJORDANE
4/6

Øvingsutvalet i Sogn og Fjordane skal ha merksemd på oppretting av KO og drift av
denne
B. Helse Førde v/Stian Sægrov (presentasjon vedlagd)




Gjennomgang tidslinje, sjå òg presentasjon
o Om lag 1 min frå varsel til trippelkonferanse med dei andre naudmeldesentralane
o Førde sentralsjukehus og Nordfjord sjukehus vart sett i beredskap
o Ressursar fram til begge sider av tunnelen, i prinsippet to skadestader
o Beredskapsleiing i Helse Førde vart sett
Seks personar til sjukehus i alt.
Krevjande hending, situasjonen var uoversiktleg og Helse Førde visste lite i starten.
Sterkt medietrykk for dei òg.
Nytt: helsevesenet skal utlevere helseopplysningar til Politiet for å lette arbeidet ved ei
slik hending
Læringspunkt
 Ser fram til å ta i bruk naudnett (frå hausten 2015 for Helse Førde)
o ved øving/utprøving – spennande å sjå kva moglegheiter naudnettet kan gi. T.d.
effektivisering av varsling, informasjon på veg til skadestad, deling av informasjon
undervegs på ein meir effektiv måte?
 Viktig å ta «time out» - statusoppdatering mellom fagsentralane for å dele kritisk
informasjon
 Ser behov for eit nasjonalt system der ein kan utveksle informasjon på tvers (t.d.
transport av pasient starta)
 Opplevde programfeil i CIM – meldingar vart forsinka
Diskusjon om at det ofte vert eit negativt fokus i ei evaluering, der ein leitar etter feil. Semje
om at det er like viktig å sjå på kva som gjekk bra.
Oppsummering diskusjon
Redningsselskapet
 RS Halfdan Grieg låg i Florø, observerte blålys og sirener, vart varsla og gjekk frå kai kl.
11.20.
 Gjekk til Oldeide, avventa der. Transporterte tre passasjerar til Leirgulen som skulle
vidare til sjukehus.
 Var med vidare i innsats med tanke på forureining (IUA), for å kunne støtte SVV og
brannvesenet.
 Har pumpekapasitet og kan fylle røykdykkerflasker etter behov
6. Samvirke med kommunen og andre aktørar utanfor redningstenesta
Bremanger kommune – v/ rådmann Tom Joensen
Varsling av Bremanger kommune
 Kommuneleiinga varsla via ein tilsett som tilfeldigvis var i tunnelen (rådmannen fekk
beskjed kl 10.45). Tok kontakt med alarmsentralen kl. 11.00, der var det veldig hektisk
aktivitet. Fekk tilbakemelding frå Alarmsentralen etter kvart.
 Sette kriseleiing
o Uroa for om det kunne vere snakk om tapte liv og stort tal skadde
FYLKESMANNEN I SOGN OG FJORDANE
5/6
o
o

Utfordrande å samle informasjon
Den store mediepågangen gjorde det utfordrande å kommunisere med og
oppdatere varaordførar som var på den andre sida av tunnelen
o Helse Førde varsla kommunen kl. 11.03, SVV tok kontakt kl. 11.15.
Forstår at kommunen ikkje kan stå øvst på varslingslista under ein redningsaksjon, men
det er viktig at dei får varsel så raskt som mogleg. Kommunen får ofte oppgåver i tidleg
fase.
Handtering
 Etablerte legevakt og kriseteam på begge sider av tunnelen.
 La ut kriseinformasjon på kommunen sine nettsider
 Mykje ‘trøkk’ frå media etter kvart
 Røykutvikling igjen på kvelden
 Kriseteam avvikla, men døgnope telefon for publikum ved behov
 Godt samarbeid med SVV og fylkeskommunen om alternativ transport
 Hendinga gikk utruleg bra, det vart gjort mykje bra arbeid på skadestaden
 Ser at det er ei forventning om at kommunen raskt skal kunne «fikse alt»
Oppsummering diskusjon
Skryt til kommunale kriseteam generelt frå lensmann, har skjedd mykje dei siste åra rundt
om i fylket.
SVV informerte om at dei har teke kontakt med dei involverte i ettertid, for å gi fakta og
svare på spørsmål. Dei har òg fått tilbod om å vere med inn i tunnelen og sjå.
7. Oppsummering og avslutning – Fylkesmannen v/Haavard Stensvand
(Ope for media, NRK Sogn og Fjordane til stades).










Veldig mykje gjekk bra! Viktig å finne læringspunkt, men like viktig å sjå på kva som
gjekk bra.
Samlokalisering av operasjons- og alarmsentral vart trekt fram som ein viktig
suksessfaktor av begge etatar
KO vart oppretta, tydeleg overlevering av leiinga på skadestaden frå brannvesenet til
politiet
Naudnett fungerte bra, helse ser fram til òg å ta det i bruk. Spennande å sjå kva det
kan ha å seie for mellom anna varslingstid, samvirke/samhandling.
Statusmøte «timeout» mellom naudmeldesentralane for å oppdatere kvarandre på
kritisk informasjon
Tidlegare varsling av t.d. Redningsselskapet
Kommunane får veldig tunge oppgåver, raskt, òg mykje «trøkk» frå media
Innsnakk i tunnel (via FM-radio); rutinar, kunnskap og roller må forbetrast/avklarast
Tilbakemelding om at varslingslista som Fylkesmannen oppdaterer er viktig
(kontaktinformasjon på tvers av kommunar, naudetatar og regionale aktørar)
Evalueringsmøteforma fungerer! Bør ideelt ha møtet tidleg. Kommunen var nøgd
med Fylkesmannen si oppfølging og støtte under hendinga
FYLKESMANNEN I SOGN OG FJORDANE
6/6
Møte avslutta kl. 13.45.
Anne C. F. Eide
referent
Fylkesmannen
Marcel Meijer
referent
Bremanger kommune