Download Report

Bestillingsskjema for Bakteriologi
Kunde
FVG NORGE KUNDENR.
SELSKAP (OPPDRETTER)
FAKTURAMOTTAKER
ADRESSE
ADRESSE
POSTNR.
POSTSTED
POSTNR.
POSTSTED
INNSENDER / FISKEHELSETJENESTE (MOTTAR RAPPORT)
ANNEN RAPPORTMOTTAKER
E-POST
E-POST
TELEFONNR.
TELE FONNR.
INNSENDERS REF. / ANSATTNR.
AVTALE NR.
Detaljer om prøvematerialet
LOK ALITETSNR.
LOKA LITETSNAVN
FISKEART
UTTAKSDATO
FISKEGRUPPEKODE
DIA GNOSE / MISTANKE
STAMM E
GENERASJON
ORGAN OG MERKING BESKRIVES PÅ SIDE 3
SJØSATT DATO
SALINITET
VAK SINE NAV N
STØRRELSE
TEMPERATUR
SJØVANNSTILSETNING
Ja
ANTALL PRØVER
Sjøvann
Ferskvann
Nei
De innsendte prøvene kan ikke brukes til anonymisert forskning (sett kryss).
Vi ønsker å bruke prøvene du sender inn til forskning. Prøvene vil alltid bli anonymisert.
Kryss av hvis du ikke ønsker at de innsendte prøver skal brukes til forskning.
Innsender
DATO
SIGNATUR
NAVN
For mer informasjon om vår bakteriologitjeneste, se www.fishvetgroup.no eller kontakt oss på 21 62 49 80.
Elektronisk utfylling av skjemaet er foretrukket, send dette til [email protected]. Kopi av utfylt skjema sendes
med prøvene. Felt med er obligatoriske. Resterende felt fylles inn om informasjonen er ønsket i svarrapporten.
Postadresse
Fish Vet Group Norge AS
Postboks 1012
0218 Oslo
Norge
Besøksadresse
Fish Vet Group Norge AS
Hoffsveien 21-23
0275 Oslo
Norge
tel.
e.
w.
Org.nr.
+47 21 62 49 80
[email protected]
www.fishvetgroup.no
NO 912 044 408 MVA
Doc ID BAKREKNOPV1.2
Gyldig fra 10.11.15
Side 1 av 2
Sykehistorie (forløp, klinikk, obduksjonsfunn og tentativ diagnose)
Registrering av prøver
Skål/svaber/
organ/hel fisk nr.
Prøvenr. på
skål
Merd / Kar / Smoltgr.
Død
Svimer
Organ
Frisk
NULLST ILL
Postadresse
Fish Vet Group Norge AS
Postboks 1012
0218 Oslo
Norge
Besøksadresse
Fish Vet Group Norge AS
Hoffsveien 21-23
0275 Oslo
Norge
tel.
e.
w.
Org.nr.
Merknad: primær/sekundær utsæd, agartype etc
PRIN T UT
+47 21 62 49 80
[email protected]
www.fishvetgroup.no
NO 912 044 408 MVA
SE ND INN
Doc ID BAKREKNOP V1.2
Gyldig fra 10.11.15
Side 2 av 2