MEROPENEMSTUDIEN
NFSH Årskonferanse
14. oktober 2015
Dag Torfoss
Radiumhospitalet, Ous
BAKGRUNN
• Hva er optimal empirisk antibiotikabehandling av
nyoppstått febril nøytropeni i Norge?
• Seks tidligere norske studier fra 1990 til 2010 har
etablert at penicillin G + aminoglykosid (PA) er
forsvarlig initial empirisk antibiotikabehandling til
kreftpasienter i Norge ved nyoppstått febril
nøytropeni
• Ca 40 % av disse pasientene behandles bare med
PA. Få pasienter endrer AB-regime første par dager
• Internasjonalt anses dette norske regimet som
malpraksis.
Meropenem (MP) 1 gram x 3 er vanlig initial
internasjonal behandling
Hvordan kommer PA ut sammenliknet
med MP?
Er MP så mye bedre at vi bør endre
norsk praksis?
Er resistens-argumenter slik at PA
fortsatt bør velges?
Meropenemstudien –
”Penicillin og aminoglykosid mot meropenem til lymfom og
leukemipasienter med forventet nøytropeni ≥ 7 dager”
• Høsten 2006 til høsten 2011 ble 322
pasienter randomisert hvorav 297 var
evaluerbare
• Norsk, multisenter, prospektiv, randomisert
studie ved 11 avdelinger i 7 sykehus
• Pasienter: Voksne lymfom- og leukemi pas.
og stamcelletransplanterte pasienter;
forventet lang nøytropeni (≥ 7 dager)
Meropenemstudien –
endepunkter
• Endepunkter:
Primært: status 72 timer etter randomisering
(endring av antibiotikaregime og klinisk status)
Vellykket: Klinisk stabil og ingen endring av AB
Sekundære endepunkter: status etter 5 døgn
og ved seponering av antibiotika, og positive
blodkulturer,
samt tid til afebrilitet, MASCC-score, CRP og
kreatinin
Demografiske variabler
• Alder: 49 år (16-69); Lymfom: 52, Leuk: 44 år
• Alle lymfompas. gjennomgikk HMAS,
39 % av leukemipas. gjennomgikk allogen
stamcelletransplantasjon
• ”Mean” varighet av nøytropeni : 13 dager.
24 timer etter randomisering var
alle pasienter dypt nøytropene
Fordeling av pasientene
Lymfom
Leukemi
87
61
85
64
PCN/AG
Mero
Primære resultater –
3 døgn etter randomisering
• Ingen endring av antibiotikaregimet og klinisk
stabil pasient: 209/ 297 pasienter,70%
• Meropenem – 122/ 149 (82 %)
• PCN/AG –
87/ 148 (59 %)
(p<0.00)
Tid fra randomisering
til første endring av antibiotika –
AB-regimet endres tidligere i PCN/AG-gruppen
• 85 pasienter endret AB-regime første 72
timer (29 %)
• Gjennomsnittelig timer til endring: 155
• Meropenem-pas., mean: 196 timer,
95% CI 135-302
PCN/AG-pas.,
: 113 timer,
95% CI 52 -219
• Mange årsaker til endring av AB-regime
Figur 1. Antibiotika endring
første 5 døgn etter randomisering
Det er mange grunner
til å endre antibiotikaregimet
• Pasienten er fortsatt febril, eller klinisk
forverret
• Dette kan skyldes grunnsykdommen eller
bivirkninger av cellegiftbehandlingen
• Det kan skyldes transfusjonsreaksjoner
• Det kan være medikamentbivirkninger
Antibiotika er legens ”valium”
• 15 – 25 % har positive blodkulturer,
i denne studien 49/297, (16 %)
• 80 % har en infeksjon
• Pasienter satt på et adekvat
antibiotikaregime (PA eller MP),
går det bra med
Sekundære endepunkter
• Etter 5 døgn hadde 55 % vellykket utfall,
(36 % av PA pasienter og 73 % av MP; p<0.00)
• Ved seponering av AB: 38 %
(24 % av PA pasienter og 54 % av MP; p<0.00)
• Pasienter med positive blodkulturer (n = 49):
Etter 72 timer hadde 43 % vellykket utfall
(PA: 38 %; MP: 62 %; p < 0.00)
Tid til afebrilitet,
MASCC-score, CRP og kreatinin
• Gjennomsnittelig tid til afebrilitet:
PA: 254 timer; MP 235 timer (p = 0.33)
• MASCC-score, CRP og kreatinin var ikke
forskjellige mellom de to armene
ved noe tidspunkt
• 5 pasienter døde i løpet av første 30 dager,
fire cardiovaskulære eller cerebrovaskulære
komplikasjoner og én med multiorgansvikt.
Alle var randomisert til PA
Andre parametre enn tid til endring
72 timer etter randomisering (p > 0.05)
• MASCC-score (0-26)
(mean)
• CRP (mg/l)
(median)
• Kreatinin (μmol/l)
(mean)
PA
MP
20.2 20.7
75
77
69
70
Diskusjon
• 60 % av pasientene i PA-gruppen hadde et
vellykket utfall
• 80 % av pasientene i MP-gruppen hadde et
vellykket utfall (p<0.00)
• Men hva betyr det?
Ingen forskjell mellom PA og MP
• Det er ingen forskjell når de to armene i
studien sammenliknes m.h.p. gjennomsnittlig
tid til afebrilitet, MASCC-score, CRP eller
kreatinin
• Dødeligheten for pasientene i studien er lav.
5 pasienter (1.6 %) døde i løpet av 30 første
dager
Meropenemstudien –
konklusjon
FOR Å REDUSERE
RESISTENSEPIDEMIEN
VI BØR FORTSETTE Å STARTE
EMPIRISK BEHANDLING
VED FEBRIL NØYTROPENI
MED PENICILLIN og AMINOGLYKOSID