Mentaliseringsbasert terapi på tre døgnposter i tverrfaglig
Det helsevitenskapelige fakultet, institutt for Helse- og Omsorgsfag Mentaliseringsbasert terapi på tre døgnposter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling En kvalitativ studie i behandleres erfaringer Heidi Johanna Karjalainen Masteroppgave i helsefag, studieretning psykisk helse, mai 2015 Innholdsfortegnelse 1 Innledning .................................................................................................................................................. 1 1.1 Bakgrunn for interesse.................................................................................................................... 1 1.2 Generell bakgrunn ........................................................................................................................... 2 1.2.1 Tema for studien ...................................................................................................................... 2 1.2.2 Rusmiddelavhengighet .......................................................................................................... 3 1.2.3 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og døgnposter .................................................. 4 1.2.4 Mentaliseringsbasert terapi, mentalisering og mentaliseringsbasert terapi i rusbehandling ............................................................................................................................................ 6 1.2.5 Relevans, problemstilling ..................................................................................................... 8 1.2.6 Tidligere forskning ................................................................................................................. 9 2.0 Vitenskapelig spørsmål ......................................................................................................................... 11 2.1. Spesifikasjon av vitenskapelig spørsmål .................................................................................... 11 3 4 Metoder .................................................................................................................................................... 12 3.1 Vitenskapsteoretisk posisjon ..................................................................................................... 12 3.2 Plan for gjennomføring ............................................................................................................... 13 3.3 Etiske betraktninger ..................................................................................................................... 14 3.4 Datainnsamling .............................................................................................................................. 15 3.5 Utvalg ............................................................................................................................................... 16 3.6 Analyse ............................................................................................................................................ 17 3.7 Forventede resultater.................................................................................................................... 18 Resultater................................................................................................................................................. 19 4.1 Datainnsamling .............................................................................................................................. 19 4.2 Analysen .......................................................................................................................................... 20 4.3 Funn .................................................................................................................................................. 22 4.3.1 Viktige betraktninger angående innføring og vedlikehold av MBT som en felles metode på en døgnpost ........................................................................................................................ 22 4.3.2 MBT opplevdes å ha hatt en samlende og avslappende effekt i arbeidet for personalet ................................................................................................................................................ 30 4.3.3 MBT passer godt for behandling av rusmiddelavhengighet og til døgnbehandling ..................................................................................................................................... 35 5 Drøfting ................................................................................................................................................... 42 6 Avslutning ............................................................................................................................................... 47 7 Begrensninger ........................................................................................................................................ 47 8 Siterte verk .............................................................................................................................................. 48 Appendix 1 ...................................................................................................................................................... 51 Appendix 2 ...................................................................................................................................................... 53 Appendix 3 ...................................................................................................................................................... 57 Sammendrag Hensikten med studien til denne masteroppgaven var å få mer kunnskap om en ny metode som det finnes voksende interesse for i rusbehandling, og som også blir/er innført på økende antall avdelinger i rusbehandling i Norge for tiden. Det ble gjennomført ble samlet inn materiale til denne kvalitative studien ved dybdeintervju og innholdet ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering av Kirsti Malterud (Malterud, 2013) for å få frem behandleres opplevelser av en relativt ny metode – Mentaliseringsbasert Terapi (MBT) i sammenhengen for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) når den blir tatt i bruk som en del av behandlingstilbudet på døgnposten. Informantene var alle tre behandlere med videreutdanning og/eller omfattende kunnskap i metoden. Av analyseprosessen kom det frem tre hovedkategorier av funn: 1. Viktige betraktninger for innføring og vedlikehold av MBT som en felles metode på en døgnpost; 2. MBT opplevdes å ha hatt en samlende og avslappende effekt i arbeidet for personalet; 3. MBT passer godt for behandling av rusmiddelavhengighet og til døgnbehandling. Behandlere hadde en positiv opplevelse av metoden både for samarbeid innenfor personalgruppen og i møte med rusmiddelavhengige pasienter og selv om de opplevde at innføringen på avdelingsnivå kan være ressurskrevende, så passet denne metoden til tilbudet de hadde også fra før av. Forord Først av alt, tusen takk til arbeidsgiveren som har gitt meg denne fantastiske muligheten for å ta en mastergrad. Tusen, tusen takk til min nærmeste leder Rita: uvurderlig støtte og tillit som jeg er så glad for å ha hatt, og som har vært så viktig for å kunne gjennomføre disse tre årene. Tusen takk til veileder Jurgen Kasper for veiledning og oppmuntrende tilbakemeldinger når jeg har trengt det for å tro på at prosjektet er mulig å gjennomføre når praktiske utfordringer sinket prosjektet. For hjelp med grammatikk underveis i masterstudiet må jeg takke to personer. Anita, en utrettelig korrekturleser, tusen takk! Og fagutvikler på mitt arbeidssted, Martin: Tusen takk for utrolig viktig hjelp, ikke bare med det norske språkets hemmeligheter og formuleringer, men også for faglige diskusjoner og kritisk blikk når jeg selv har gått meg blind underveis, og for støtte og oppmuntring. Takk til Nina Arefjord for råd når jeg begynte med prosjektet, og takk til Finn Skårderud og Sigmund Karterud for rask tilbakemelding med tips for å finne informanter, og tusen takk til informantene. Takk til medstudenter for godt samhold, spesielt takk rettes til Klara som også var min praksisveileder. Jeg var så heldig å ha deg med i prosessen for å kunne samarbeide og spille inn på hverandres prosjekter. Mine kjære venninner som har til tider halvveis tvunget meg ut av min egen boble og med på sosiale ting når jeg ikke har hatt tid til å planlegge og å ta initiativ: dere vet hvem dere er, og jeg må si tusen millioner takk for koselige middager og turer, og mange latterkramper for å få avveksling og holde motivasjonen oppe. Tusen takk til mine fantastiske kompiser fra jobb som sørger for at jeg ikke blir for seriøs, og gjør arbeidsdagene under studiestresset til nærmest en lek – i alle fall har vi det så artig at jeg klarer å glemme litt av stresset. Og sist men ikke minst, takk til de som tror på at jeg kan få til hva som helst, uansett, selv om jeg selv skulle vært i tvil noen gang: mine kjære foreldre, Giitu, Kiitos! 1 Innledning 1.1 Bakgrunn for interesse Jeg jobber som fagkonsulent på en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), og har som en del av mine arbeidsoppgaver behandleransvar. Pasientene har som sin hovedproblematikk en ruslidelse, men ofte følger det også med en diagnose for psykiatrisk lidelse eller personlighetsforstyrrelse. Når jeg begynte å jobbe på denne arbeidsplassen for seks år siden, hadde vi et mer begrenset opptak av pasienter med tanke på psykiatriske tilleggslidelser. Endringen startet gradvis i løpet av den første tiden jeg jobbet der, og i dag har vi ofte noen pasienter med mildere psykiske lidelser. Ruslidelsen er fremdeles hoveddiagnose for å henvise pasienter til oss, men vi skal også kunne tilby god behandling til en mer varierende gruppe pasienter. På min arbeidsplass, som på veldig mange lignende behandlingssteder i Norge, har vi lenge jobbet med utgangspunkt i «motiverende intervju» (MI). Den nordiske versjonen av metoden går under navnet «endringsfokusert rådgivning» (Barth, Børtveit, & Prescott, 2001). Dette er en tilnærming i samtaler som har føltes veldig naturlig for meg å bruke. Dette er også noe som personalet på arbeidsplassen min har jobbet med i flere år, og vi har god kompetanse på metoden innenfor posten. Komorbiditet med ruslidelser og personlighetsforstyrrelser er relativt høy (Philips, Kahn, & Bateman, 2012). På denne døgnposten har vi også ofte pasienter med personligetsproblematikk i tillegg rusavhengighet, og det kan oppleves vanskeligere med blant annet å skape behandlings-allianser, og å få hjulpet pasienten med sin rusavhengighet. Jeg har opplevd at disse pasientene avbryter behandlingen oftere og det er vanskeligere å forebygge tilbakefall på rusmiddelbruken i løpet av døgnopphold. Denne type problematikk har fått opp interessen på arbeidsplassen min for å få inn kunnskap og en ny tilnærming i samtaler med pasienter med denne type problematikk. I de siste årene har vi begynt å ta inn elementer fra mentaliseringsbasert terapi i vår tilnærming og terapeutiske holdning, og vi hadde veiledning i metoden to ganger i året inntil 1 nylig. Jeg har selv erfart at dette skiftet ikke har vært bare enkelt, selv om jeg klart ser hvordan dette kan hjelpe med å skape en endring som har vært utfordrende å få til hos enkelte pasienter. Jeg har opplevd at det i enkelte tilfeller er vanskelig å innta denne nye, mentaliserende holdningen, når jeg må utfordre pasientens svikt i mentalisering mer direkte. Samtidig ser jeg at dette trengs, og at veldig mange av mine pasienter har hatt behov for å lære seg bedre å forstå seg selv. Dette gjelder nok ikke bare de som har fått en diagnose innen personlighetsforstyrrelser, eller der dette har vært mistenkt. Mange pasienter jeg har møtt har hatt denne typen svikt i mentalisering etter et langt liv med rusmiddelmisbruk, og tilpasning til et uvanlig og en usunn livsførsel over lang tid. 1.2 Generell bakgrunn 1.2.1 Tema for studien I denne studien skal det undersøkes erfaringer behandlere har av et relativt nytt tankesett i behandling for rusavhengige. Fokuset blir på erfaringer behandlere har av denne nye metoden når den blir tatt i bruk på en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling - og når de har hatt denne metoden som en del av behandlingstilbudet over tid. Døgnbehandling av rusavhengige innen Helse-Norge er en del av spesialisthelsetjenesten. Døgnpostene som ble valgt å gjennomføre intervjuene på, har et tverrfaglig behandlingsteam og pasienter med primært rusavhengighetsproblematikk – eventuelt med komorbiditet med psykiske lidelser. Det er viktig å få mer innsikt i hvordan denne relativt nye metoden oppleves av fagpersoner i praksis, og hvilke erfaringer de har av dette. Det er foreløpig ikke er forsket mye på dennemetoden, selv om den er tatt i bruk mange plasser innenfor Helse-Norge. Det finns god forskning på denne metoden, men det er ikke gjort så mye forskning på akkurat dette feltet. Mye av forskningen går ut på å måle effekt av metoden: blant annet viser en studie god effekt av mentaliseringsbasert terapi for pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse og indikerer også at mentaliseringsbasert terapi er mer fordelaktig enn tradisjonell psykodynamisk behandling (Kvarstein, et al., 2015), og en annen studie viser god effekt av behandlingsserier som er betydelig lengre enn det som er vanlig på døgnposter innen rusbehandling (Bateman & Fonagy, Randomized Controlled Trial of outpatient Mentalization-Based Treatment versus structured clinical management for borderline 2 personality disorder, 2009). Det er gjort en pilotstudie som ligner denne aktuelle, planlagte studien, men da primært med tanke på erfaringer av metoden i poliklinisk behandling og oppfølging - altså der pasientene møter opp til avtalte samtaletimer eller gruppetilbud (Øvrebø & Holgersen, 2012). 1.2.2 Rusmiddelavhengighet Avhengighetstilstander kan handle om mer enn avhengighet av substanser. For eksempel er spilleavhengighet en avhengighetstilstand som det fins egne behandlingstilbud for. I denne oppgavens sammenheng er det behandling av rusmiddelavhengighet som er i fokus. Men hva er avhengighet? Kunnskap om rusmiddelavhengighet er nok bedre nå enn det var bare for noen år siden i befolkningen, men det fins dessverre fremdeles mange utbredte myter og fordommer når det gjelder avhengighet av rusmidler. Selv profesjonelle innen helsevesenet kan ha et nokså begrenset kunnskapsnivå om rusmiddelavhengighet og rusbehandling – fra enkeltes synsvinkel, også innenfor tradisjonell tilnærming til rusbehandling, kan det være holdninger som strider mot forståelsen om rusmiddelavhengighet som sykdom med blant annet tilbakefall på rusmiddeltinntak som symptom (Lossius, 2011). Rusmiddelavhengighet handler ikke bare om avhengighet av alkohol, og avhengighet av illegale narkotiske stoffer. Det kan også for mange handle om avhengighet av tobakk, avhengighetsskapende legemidler eller løsemidler som pustes inn/sniffes (Skretting, Bye, Vedøy, & Lund, 2015). Et synspunkt på avhengighet er at det handler om den fysiologiske tilstanden som forårsakes av gjentatt, hyppig og langvarig bruk av et avhengighetsskapende middel, og der en opplever ubehag og abstinenssymptomer ved inntaksslutt. Hans Olav Fekjær (Fekjær, 2009) skriver at denne forståelsen av rusmiddelavhengighet ikke er tilstrekkelig når en med denne sykdommen fortsetter å ha et avhengighetsforhold etter at den fysiske avhengigheten er over – og som oftest er de fysiske abstinenssymptomene ikke noe mer alvorlige enn en influensa. Fekjær ser på forståelsen om problematikken som psykisk avhengighet og vane som en skinnforklaring som ikke sier så mye om hvorfor en person fortsetter å bruke et rusmiddel når de negative konsekvensene er ofte så store (Fekjær, 2009, ss. 218-219). Ikke alle med 3 problemer med rusmiddelbruk fyller kriteriene til avhengighetstilstand når en tenker diagnostisk – når en går fra skadelig bruk til avhengighet, handler det blant annet om en sterk trang til å innta rusmidler selv når det skaper betydelige vansker, og utvikling av en høyere toleranse og behov for økt inntak for rusmiddelet (Lossius, 2011). Mange med rusmiddelavhengighet har også andre psykiske lidelser, blant annet angst og depresjoner eller i hvert fall kortere varige psykiske problemer som følge av rusmiddelmisbruk. Det er høy komorbiditet mellom rusmiddelavhengighet og personlighetsforstyrrelser, og AD/HD – og pasientene med slike mer sammensatte problemer har ofte behov for mer eller annen type hjelp (Lossius, 2011). 1.2.3 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og døgnposter Rusbehandling ble en del av spesialisthelsetjenesten i forbindelse med rusreformen i 2004. Disse tjenestene, som da ble definert som «tverrfaglig spesialisert behandling» (TSB) for rusmiddelmisbruk – altså behandlingstilbud med både sosial- og helsefaglig innholdinnefatter i tillegg til institusjonsbehandling også polikliniske tjenester, avrusing, utredning, og behandling mot eget samtykke. En må henvises til disse tjenestene av enten fastlege eller NAV lokalt, eventuelt av andre deler av spesialisthelsetjenesten. ( Helse- og omsorgsdepartementet, 2013) Døgnkontinuerlig behandling på institusjoner består tradisjonelt sett av opphold av varierende lengde og innhold. Døgnbehandling er det som beskrives først og fremst som rusbehandling på institusjon - det betyr innleggelse på institusjon. Tilbudet på døgnbehandling kan bestå blant annet av psykososiale og medikamentelle tiltak. Det skal også jobbes for et godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tilbud som pasientene har behov for. (Helsedepartement, 2004) Døgnbehandling skjer på egne avdelinger, eller døgnposter. Disse begrepene, døgnpost og avdeling, blir i denne oppgaven brukt om hverandre selv om de i annen sammenheng ikke nødvendigvis er ensbetydende. 4 Veien til døgnbehandling, rehabilitering for rusavhengighet, går som regel via et opphold på en egen avdeling for avrusning der en får både medikamentell og annen ikke-medikamentell hjelp for å bli klar til å motta videre rehabilitering – i noen tilfeller kan medikamentell nedtrapping også fortsette videre på døgnposten pasienten deltar i behandling på etter avrusning, selv om de fleste er ferdig avruset når de går videre (Kronholm, 2011). Motiverende samtale, eller MI, som metode – også kalt Endringsfokusert rådgivning i dens nordiske utgave (Barth, Børtveit, & Prescott, 2001) - er utbredt i rusfeltet i Norge, en metode som blir brukt på mange døgnposter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Nina Elin Andresen (2011) skriver om Motiverende samtale at det er en samtalemetode som bygger på samarbeid mellom terapeut og pasient, eller klient, i en endringsprosess. Hensikten beskrives å være det å hjelpe pasienten til å ta en avgjørelse og foreta en endring i forhold til en uhensiktsmessig vane eller avhengighet, slik som alkoholavhengighet det ble opprinnelig utviklet for. Andresen (2011) viser til at i metoden anses den indre motivasjonen for endring som det viktige for endring, og dermed jobbes det med å løfte frem og styrke denne motivasjonen ved samtaleteknikker som følger med metoden - i stedet for å prøve å direkte påvirke pasientens valg og dermed eventuelt øke motstand for endring når pasienten fremdeles er ambivalent angående dette. Det beskrives også at i MI er respekt for pasientens autonomi og en samarbeidende stil sentrale og viktige. Andre to metoder eller tilnærminger som bør nevnes og som har vært tradisjonelt brukt i rusbehandling er kognitiv terapi og 12-trinnprogrammet som baserer seg på AA-programmet (Lossius, 2011). På de aktuelle behandlingsstedene for dette studiet, har de et tilbud som tilsvarer mye av tilbudet som er vanlig på de fleste ordinære døgnposter for rusbehandling. Det vil si at pasientene har en behandler som følger dem opp individuelt. I tillegg har de mulighet til å ha samtaler med andre i et behandlingsteam – for eksempel en lege, sosionom, psykolog hvis ikke behandler er psykolog. Det er også gruppebaserte tilbud på behandlingsstedene, som 5 primært inneholder undervisning i aktuelle tema, og samtalegrupper. Behandlingsstedene har også tilbud om sosiale aktiviteter og fysisk aktivitet. 1.2.4 Mentaliseringsbasert terapi, mentalisering og mentaliseringsbasert terapi i rusbehandling Mentaliseringsbasert terapi forsøker å hjelpe en til å forstå seg selv og andre på en mer hensiktsmessig måte – målet er at en blir bedre rustet til å reflektere over og å respondere adekvat på andres, og egne mentale tilstander (Karterud & Bateman, Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala. Versjon individualterapi, 2010). Mentalisering er noe som vi til vanlig lærer under oppveksten, og gjennom tilknytning i nære relasjoner. Det betyr det å forstå, å tolke, å gi uttrykk for, og å ta hensyn til egne og andres følelser i forhold til oppførselen og samhandlingen vi har i kontakten oss i mellom (Coates, 2006), eller som Arefjord og Karterud skriver i Håndbok i rusbehandling: «…den mentale aktiviteten som foregår i oss mennesker for å forstå menneskelig atferd i lys av psykologiske tilstander.» (Arefjord og Karterud i Lossius, 2011, s. 194) Arefjord og Karterud skriver at Mentaliseringsbasert terapi (MBT), selv om dokumentasjon av effekt for det meste stammer fra behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, ser ut til kanskje også å kunne brukes i rusbehandling. Dette med tanke på at rusmiddelmisbruk over tid kan føre til dårligere evne til mentalisering, og at mange rusavhengige kan slite med affektregulering. De skriver om målet med MBT at det: «er å vekke pasientens nysgjerrighet overfor mentale prosesser som tanker, følelser, motivasjon og ideer hos seg selv og andre mennesker.» (Arefjord og Karterud i Lossius, 2011, s. 194). 6 Forfatterne skriver også at ruspasienter kan få hjelp til å lære følelsesregulering ved å få bedre kapasitet til å mentalisere og lære å bearbeide følelser på en mer hensiktmessig måte, og for å slippe fortsatt atferd som er skadelig på en selv, altså i dette tilfellet rusmiddelmisbruket. (Arefjord og Karterud i Lossius, 2011) Det at den terapeutiske holdningen i denne metoden og tilnærmingen i terapien, skal være spørrende, ikke-vitende, leken og aktivt samtalende, er noe av det viktigste ved MBT (Skårderud, Haugsgjerd, & Stänicke, 2010, s. 197). En skal også være støttende og empatisk, klargjørende for å fremme mentalisering, utfordre pasientens uhensiktsmessige tanker eller tankemåter og det legges vekt på det terapeutiske forholdet (Skårderud, Haugsgjerd, & Stänicke, 2010). En begynner det terapeutiske arbeidet med pasienten ved å vurdere personlighet og mentaliseringsnivå og evne, en lager en kriseplan og en mentaliseringsbasert dynamisk formulering (Karterud & Bateman, 2011). I en slik dynamisk formulering beskriver man pasientens problematikk, utfordringer og mål for samarbeidet på en mentaliseringsbasert måte (Karterud & Bateman, 2010). De terapeutiske teknikkene i MBT er definert og manualisert konkret i 17 ledd som en veileder for å lære seg meoden og å ha med seg når man har begynt å bruke metoden – noen ledd handler om holdning som beskrevet over, tilpasninger og justering av intensitet, og det er også ledd som handler om konkrete teknikker: for eksempel håndtering av pretend mode der pasienten går over til utydelig «tom prat» eller psykisk ekvivalens der de urokkelig tror på at slik de tenker er slik verden og det de møter er, eller tolvte ledd som handler om å stoppe pasiententen for å «spole tilbake» for å roe ned tempo (Skårderud & Sommerfeldt, 2014). I tillegg til å være en terapi for individuell oppfølging av pasienter, har MBT også egne tilpasninger eller versjoner for gruppeterapi og miljøterapi, og en egen for psykoedukative grupper for å gi pasientene grunnleggende kunnskap om begrepene, teorien og terapien – med disse kan en jobbe med pasienter med samme tilnærming også utenfor individualsamtaler og 7 samarbeide med samme grunnlag innenfor behandlingssteder som har tilbud utover polikliniske samtaler (Skårderud & Sommerfeldt, 2014). Mentaliseringsbasert terapi har et eget institutt i Norge, som i tillegg til videreutdanning i MBT individualterapi tilbyr og tilrettelegger også videreutdanning i egne tilpasninger av terapien for gruppeterapi og miljøterapi (Institutt for Mentalisering). Det fins egne norske manualer for de tre bruksområdene og til psykoedukativ gruppeterapi (Karterud & Bateman, Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala. Versjon individualterapi, 2010) (Karterud, Manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi (MBT-G), 2012) (Skårderud & Sommerfeldt, Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M), 2014) (Karterud & Bateman, Manual for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi (MBT-I), 2011). 1.2.5 Relevans, problemstilling Rusmiddelavhengighet er et relativt stort og til dels voksende problem det norske helsevesenet må hanskes med, og det er også et voksende problem i samfunnet – ikke bare på grunn av selve sykdommen og det den forårsaker av følgeproblemer for enkeltindivider, men også på grunn av følgeproblemer slik som kriminalitet (Skretting, Bye, Vedøy, & Lund, 2015). Det kan være vanskeligere å nå frem med den hjelpen og tilnærmingene tradisjonell rusbehandling har hatt å tilby når det gjelder mennesker som har kombinasjonen rus- og psykiske lidelser, og det er behov for mer tilrettelegging av behandling og tilbud ellers for å få til gode resultater for den enkelte (Lossius, 2011) (Evjen, Kielland, & Øiern, 2012). Det er viktig å utvikle og forske på hvordan en kan få til et bedre behandlingstilbud til alle pasienter som har behov for tilbud innenfor spesialisthelsetjenesten. Siden mentaliseringsbasert terapi fremdeles er et nytt tilskudd i det terapeutiske landskap og ser ut til å hjelpe en pasientgruppe som det ofte er vanskeligere å arbeide med, er det viktig å lære mer om hvordan dette fungerer i praksis, og hvordan det er å få denne metoden innlemmet i etablerte behandlingstilbud i tverrfaglig spesialisert rusbehandling – en annen setting og målgruppe enn den ble opprinnelig utviklet til. Dette er en kvalitativ studie som 8 ikke kan vise noe til effekt eller hvordan metoden fungerer per se, men den kan si noe om hvordan de som bruker metoden erfarer den i praksis. 1.2.6 Tidligere forskning Etter et søk på PubMed og PsycInfo (Ovid) med søkekriteriene mentalization-based therapy OR mentalization-based treatment i Abstract, kom det henholdsvis 56 og 152 resultater. Begge søkeordene ble brukt siden begge navnene er vanlige. Da søkeresultatene Ovid ble begrenset til å omfatte kun enten kvantitative eller kvalitative forskningsartikler, fikk jeg ni resultater, i PubMed var tilsvarende resultat fire artikler. Søket etter mentalization-based therapy OR mentalization-based treatment i kombinasjon med addiction eller substance abuse rehabilitation ga ingen resultater. Tre av resultatene i søket på Ovid handlet om pågående forskning. Det var tre resultater til sammen fra disse to søkemotorer som er relevante og ble valgt ut for å presentere i denne oppgavens øyemed, en av dem allerede kort omtalt i denne oppgaven (Bateman & Fonagy, 2009). Denne randomiserte kontrollerte studien sammenlignet effekten av MBT med en annen tilnærming for behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, Structured Clinical Management (SCM) i 18-måneders poliklinisk behandling - med måling av effekt hver sjette måned på endring i forhold til suicidalitet, selvskading og sykehusinnleggelser. Pasientene i begge gruppene viste mindre risikoatferd og forbedring siden start, men MBT viste bedre resultater - med statistisk signifikant forskjell fra 12 måneders måling. Pasientene i begge gruppene hadde også fått redusert opplevd symptomtrykk, depresjon og sosiale vansker etter endte 18-måneder. Også medikamentbruken gikk ned. En annen studie av Bateman og Fonagy (Bateman & Fonagy, 2008) gikk ut på å måle varighet av endring åtte år etter at borderlinepasienter begynte som deltakere i en studie som sammenlignet effekt av MBT med «treatment as usual», altså vanlig/standard behandling og oppfølging – måling for denne studien var altså fem år etter at all MBT oppfølging var over siden behandlingen for opprinnelig studie i MBT-gruppen inneholdt 18 måneder med behandling etterfulgt av 18 måneder med vedlikeholdende oppfølging i gruppeterapi. De fant ut at suicidalitet var signifikant lavere i fem års perioden etter endt behandling hos MBT9 gruppen sammenlignet med gruppen som mottok treatment as usual, en forskjell som var der også under de tre årene med behandling og oppfølging. Behov for innleggelser og akutte helsetjenester var lavere hos pasienter i MBT-gruppen, likeså var behovet for psykofarmaka. Generell sosial fungering var fremdeles lavere enn normalen i begge gruppene, både ved ekperimentslutt og fem år etter. Studien konkluderte med at den positive effekten målt ved slutten av tre års behandling og oppfølging varer over tid. En annen studie nevnt kort i begynnelsen av denne masteroppgaven ble gjennomført på en spesialisert dagbehandlingstilbud i Norge - effekten av MBT behandlingsprogram ble sammenlignet med effekten av psykodynamisk behandlings program på samme behandlingssted før skiftet til MBT i 2008 (Kvarstein, et al., 2015). De fant ut at pasientene som deltok i behandlingen før overgang til MBT avsluttet behandlingen før tiden oftere, altså hadde høyere drop-out rate enn pasientene som mottok MBT behandling. Pasientene som hadde mottatt MBT behandling opplevde markant mindre symptomtrykk og fungerte bedre i mellommenneskelig kontakt. Generell psykososial fungering (målt med GAF scala) var fremdeles redusert etter behandlingen i begge pasientgruppene selv om det skjedde noe bedring i løpet av behandlingen - noe mer i MBT gruppen. Forskjellen i reduksjon av selvskading og selvmordsforsøk var ikke signifikant mellom gruppene, men begge gruppene hadde positiv utvikling, og i begge gruppene ble behovet for sykehusinnleggelser og psykofarmaka mindre i løpet av behandlingen. Pasientene i begge gruppene hadde fremdeles store problemer med fungering i arbeid og aktivitet etter behandlingen, selv om MBT så ut ti å ha litt større positiv effekt på dette. Som nevnt tidligere i denne oppgaven, fins det en studie gjort i Norge (Øvrebø & Holgersen, 2012), som ligner noe på studien for denne masteroppgaven. Studien er gjort innen poliklinisk rusbehandling der pasientene møter opp til avtalte timer eller oppfølging på behandlingsstedet - i stedet for å være innlagt på behandlingsstedet, slik det er i studien jeg skal gjennomføre. Stiftelsen Bergensklinikkene har hatt et større forskningsprosjekt på MBT for rusavhengige kvinner med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse - eller borderline personlighetsforstyrrelse - fra hvilket materiale til Øvrebø og Holgersens (2012) studie også er fra (Arefjord, 2013). 10 Øvrebø og Holgersen (2012) gjennomførte en kvalitativ studie på terapeuters opplevelse av endring i deres egen praksis etter opplæring i mentaliseringsbasert terapi. Terapeutene i studien hadde opplevd en positiv endring etter at de lærte seg MBT. Deres opplevelser av endring i egen praksis samsvarte med hva en skal forvente ut i fra teorien i MBT og hva som inngår i MBT terapi. Terapeutene følte seg tryggere både faglig og personlig i sitt arbeid med pasienter med personlighetsforstyrrelser, og mange ga også uttrykk for bedre forståelse og et mer optimistisk syn på denne problematikken de møter i rusbehandling, samt en mer autonom tilstedeværelse i samspillet med pasientene. Informantene opplevde også å ha økt fokus på empatisk refleksjon i samtalene med pasientene. De opplevde samarbeidet med pasientene lettere som følge av at med MBT og den dynamiske kasusformuleringen etableres det enighet om terapiens arbeidsoppgaver mål. Terapeutene opplevde også økt oppmerksomhet på pasientens «tom prat» uten forankring i følelser - snakk uten verdi fra terapeutisk synspunkt og de intervenerte på dette mer. Terapeutene snakket også spontant i intervjuene om generalisering av MBT utenfor pasientgruppen i prosjektet, med andre pasienter de hadde kontakt med i rusbehandling - der de også opplevde å ha hjelp av MBT-tilnærmingen, og de fortalte også om å være fleksible med hvilken metode de bruker ut i fra pasientens tilknytningsmønster. Det pågår også forskning på implementering og effektivitet av MBT på en avhengighetsklinikk i Sverige (Philips, Kahn, & Bateman, 2012). 2.0 Vitenskapelig spørsmål «Hva sier behandlernes erfaringer om mentaliseringsbasert terapi som en del av behandlingstilbudet på døgnposter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling?» 2.1. Spesifikasjon av vitenskapelig spørsmål Hvilke erfaringer har behandlere gjort etter innføringen av en mentaliseringsbasert tilnærming som felles behandlingsmetode i en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling? Hvordan 11 opplevelser har behandlere som fagpersoner av å bruke denne metoden for behandling av rusmiddelavhengighet på døgnposter? 3 Metoder 3.1 Vitenskapsteoretisk posisjon Fenomenologisk filosofi er opptatt av den direkte opplevelsen av våre omgivelser og hendelser - den menneskelige, subjektive opplevelsen: Idet vi opplever verden og retter oss mot både mennesker og andre objekter i den, tilskriver vi dem meninger som ikke finnes uten at noen er der for å oppleve den (Svenaeus, 2011). Fortolkende fenomenologi, eller hermeneutikk, baserer seg på fenomenologisk filosofi presentert av en tysk filosof, Husserl - det ble videreutviklet av hans elev Heidegger til den tolkende formen og forståelsen, hermeneutikken (Polit & Beck, 2012) (Crowell, 2007). Heideggers filosofisk tilnærming gikk ut på at en skal fortolke og prøve å forstå den menneskelige opplevelsen av fenomener i stedet for begrense seg til bare å beskrive (Polit & Beck, 2012). Polit & Beck nevner også en annen viktig fortolkende fenomenologiker, H.-G. Gadamer. Gadamer (2010) skriver om den hermeneutiske sirkelen – en modell om fortolknings- og forståelsesprosessen, der en veksler mellom å se helheten, og å se delene av helheten, for å forstå meningen dette fenomen har – at det alltid innebærer en fordom eller forforståelse, som vi ikke alltid er eller kan være klar over, og som endrer seg i denne forståelsesprosessen påvirket av hvordan vi fortolker fenomenet; og dette igjen påvirker forforståelsen og så videre (Gadamer, 2010) (Polit & Beck, 2012). Malterud (2013, ss. 40-41) skriver at man må være aktiv og bevisst i sitt forhold til forforståelsen sin, for å forebygge at forforståelsen begrenser og styrer det en får ut av materialet eller det en skal undersøke. Hun sammenligner forforståelsen med en ryggsekk fylt av bagasje som påvirker utgangspunktet man har og kan fungere som nistesekk for prosjektet, men kan bli en tung sekk å bære og begrense hva vi får med oss underveis (Malterud, 2013, s. 40). 12 Det er ikke nok – eller mulig – å beskrive og gjengi opplevelser man henter inn om et tema som sådan, akkurat slik det oppleves av fortelleren. Kvalitativ forskning baserer seg på å forstå og fortolke et valgt tema eller fenomen, i stedet for å forklare og bare beskrive det det handler ofte om det å fortolke opplevelser og meninger ut i fra materiale – for eksempel fortellingene- man har samlet opp som data for studiet (Polit & Beck, 2012). Det er viktig med systematisk og kritisk refleksjon over fenomenet en forsker på, i stedet for bare et overfladisk blikk på det som er lett å se med første øyekast (Malterud, 2013). Amedeo Giorgi (2010) mener at selv om fenomenologi primært er en filosofisk metode, må det skilles mellom fenomenologisk filosofi og fenomenologi som vitenskapsteori for å kunne være metodisk konsekvent som sosial- eller helsevitenskapelig forsker – en filosofisk tilnærming må tilpasses og modifiseres for å kunne brukes til vitenskapelige formål. Han skriver at det ikke er etablerte og systematiske praksis og prosedyrer til en fenomenologisk grunnlagt vitenskap selv om det er flere som jobber i mot og forsøker seg på dette – noe som kan føre til problemer spesielt når mange etablerte sosiale vitenskapsretninger har en eller annen type empiristisk bakgrunn. Å gjennomføre forskning som virkelig kan kalles for fenomenologisk vitenskapelig, krever en dypere forståelse av fenomenologien enn det mange forskere i følge Giorgi har. Selv om denne studiens utgangspunkt er påvirket av en hermeneutisk og fenomenologisk grunnforståelse, har ikke studien noen ambisjoner om å være en fenomenologisk studie, med dype røtter og forståelse i den fenomenologiske, hermeneutiske metoden. Dette er også noe som ikke er nødvendig for å gjennomføre en kvalitativ analyse av empirien med det analysemetodiske valget (Malterud, 2013) som ble gjort og som presenteres i underkapittel 3.6. 3.2 Plan for gjennomføring Første steget er å sende inn en forespørsel til ledelsen på de aktuelle behandlingsstedene om å intervjue ansatte hos dem. Etter godkjenning fra ledelsen, sendes det infoskriv og 13 samtykkeskjema til aktuelle behandlere etter avtale med ledelsen. Datamaterialet skal samles inn ved dybdeintervjuer av enkelte informanter i løpet av en uke ved å ta de opp på lydbånd. Et intervju skal vare rundt en time, og skal gjennomføres ved å følge intervjuguiden. Transkribering av intervjuene til tekst startes umiddelbart etter intervjuene. Analysen skal gjennomføres i løpet av en måned, for så å fortsette delvis også i begynnelsen av skriveprosessen. Hovedsakelig oppgaveskriving skal foregå i 1,5 måneder, for etterpå å bearbeide teksten ved hjelp av veiledning frem mot innlevering av masteroppgaven. 3.3 Etiske betraktninger Når det gjelder forskning som omhandler mennesker, slik medisinsk- og helsefagsforskning gjør, må man følge etiske retningslinjer nøye. Taushetsplikt og konfidensialitet er kjente begreper for oss som helsepersonell, og skal heller ikke glemmes når vi skal drive med forskning (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Informert samtykke i skrevet form er nødvendig ved rekruttering. Dette betyr at alle deltakere i en studie skal få dekkende informasjon om både studiet, og eventuelle risikoer. Alle skal informeres godt om retten til å reservere seg fra studiet, og om muligheten til å trekke seg underveis og etterpå. Man skal sjekke at potensielle deltakere har forstått informasjonen, og man skal være bevisst på eventuelle maktaspekter og gjøre seg sikker på at deltakerne takker ja til å delta kun hvis de ikke føler seg presset til deltakelse. (Verdens legeforening, 2013). Ved kvalitative studier har man ofte direkte kontakt med informantene. Om man vil eller ikke, påvirker man sine informanter på en eller annen måte, og det danner seg en kontakt, spesielt ved intervjuer eller observasjonsstudier. Man må være bevisst tillitsforholdet som kan danne seg mellom forskeren og informantene, og vise følsomhet ved veldig sensitive tema siden det er forskerens ansvar å passe på at informanten ikke tar skade av deltakelse. Man må også huske at informert samtykke innebærer mulighet til å trekke seg fra deltakelse når som helst. Et av de viktigste etiske temaene ved kvalitativ forskning, er informantenes anonymitet ved presentasjon av studiet. Man skal la informanten bestemme, hvis de ikke ønsker at deler av 14 eller hele intervjuet brukes. Man skal også være nøye med anonymisering før man presenterer data, og sjekke med informanten hvis en bruker sitater. (Tjora, 2012) I dette studiet skal jeg intervjue fagpersoner som selv også er inneforstått med taushetsplikt. Likevel er det sannsynlig at jeg får presentert noen kasushistorier, som gjør det viktig med anonymisering. Også anonymitet til informanter som er fagpersoner er viktig, og en må passe seg for gjennkjennbarhet i oppgaven. Det er ikke nødvendig å søke om tillatelse fra Regional Etisk komite (REK), siden jeg ikke skal intervjue pasienter. Temaet jeg skal undersøke er trolig ikke sensitivt og personlig for informantene, og dermed er det ikke stor risiko for å påføre skade. Maktaspektet i forholdet mellom meg og informantene er ikke av like stor betydning i denne typen studie, som det hadde vært hvis jeg hadde intervjuet pasienter. Jeg må likevel melde om prosjektet til Personvernombudet for forskning hos Norsk Samfunnsvitenskapelig datatjeneste, NSD. 3.4 Datainnsamling I dybdeintervju er man ute etter å få tak i fortellinger i følge en metodebok av Tjora (2012) verden slik vi opplever den; man søker å forstå de subjektive opplevelsene av temaet hos den enkelte. Det skrives at det er viktig å lage en atmosfære som gjør at informanten kan slappe av og føle seg komfortabel med å snakke om temaet - det er også vanlig å begynne med noen oppvarmingsspørsmål for rett og slett å åpne opp for samtale mellom forskeren og informanten, før en går videre til refleksjonsspørsmålene som skal utgjøre hoveddel av intervjuet og få frem opplevelsene rundt temaet. Det skrives at her kan det også være nyttig å bruke oppfølgingsspørsmål – og intervjuet skal avsluttes med noen avrundingsspørsmål for å lukke igjen og normalisere kontakten, for eksempel kan man informere informanten om videre fremgang i studiet og databehandling og oppbevaring, og takke informanten. Uansett intervjutype, kan det være viktig å vurdere godt hvor en skal foreta intervjuet, og å lage en god intervjuguide med åpne, undersøkende spørsmål (Tjora, 2012). Denne studien blir kvalitativ, og tolkende fenomenologisk i sin inspirasjon siden interessen er å fordype seg i informantenes erfaringer og opplevelser av masteroppgavens tema. Det skal 15 gjennomføres dybdeintervjuer, også kalt semistrukturert intervju (Tjora, 2012), og det skal intervjues 4-5 informanter. Informantene er behandlere med denne spesialkompetansen - som fremdeles er sjelden i døgnbehandling for rusproblematikk i Norge og dermed finnes det et begrenset antall informanter som er aktuelle for studien. Det er også et realistisk antall med tanke på begrensninger på grunn av studiens størrelse. Semistrukturert intervju passer godt siden det skal intervjues behandlere, altså fagpersoner, som har et klart og reflektert forhold til studiens tema fra før av – dette er tross alt deres arbeidsfelt. Ved å bruke semistrukturert intervju er man også mer sikker på å få tak i erfaringer og opplevelser som er viktige og interessante, og som man kanskje ikke hadde kommet på å spørre om i et strukturert intervju. Det er hensiktsmessig å lage en intervjuguide, og i semistrukturert intervju kan guiden også være litt lengre selv om dette ikke er nødvendig (Tjora, 2012). Man skal ha et hovedtema i intervjuguiden, og lage spørsmål som får frem informantens perspektiv på dette. Man skal også ha noen undertema som det er interessant å få svar på. Disse undertemaene skal være veivisende til intervjuguiden. Informantene til studien er eksperter på sitt område og studiets tema, dermed skal man gi god plass til fortellinger om hva informantene syns er interessant, både i hoved- og undertema. Det beregnes rundt en time per intervju, og intervjuguide tilpasses med tanke på dette. For å være trygg på at en får med seg all viktig informasjon underveis i samtalene, er det vanlig å bruke lydopptak for innsamling av datamateriale ved semistrukturerte intervjuer (Tjora, 2012). Intervjuene for denne studien skal foregå på informantenes kontorer. 3.5 Utvalg Behandlere som skal intervjues er en del av personalet med forskjellige fagbakgrunn i døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hvilken profesjonsbakgrunn behandlerne har påvirker ikke inklusjon i studiet, så lenge de har daglig behandlingsansvar og individuell oppfølging av pasienter. Informantene er utdannet i mentaliseringsbasert terapi. 16 3.6 Analyse Analysemetoden som skal brukes i studien ble valgt på grunnlag av vitenskapsfilosofisk ståsted, og for å muliggjøre en mest mulig konkret og systematisk analyseprosess som er lett å følge. Valget falt på systematisk tekstkondensering av Kirsti Malterud (Malterud, 2013). Malterud skriver om analysemetoden at den: «egner seg for deskriptiv tverrgående analyse av fenomener for utvikling av nye beskrivelser og begreper.» (Malterud, 2013, s. 96) Malterud (2013) formidler at en trenger ingen dyptgående kunnskap om fenomenologisk filosofi for å gjennomføre analyseprosessen, og at man skal forsøke å formidle fenomener ut ifra essensen i dem i stedet for ut ifra våres forventing til dem så langt det lar seg gjøre – og en skal da ha et reflektert forhold til hvordan forforståelsen kan påvirke data. Forfatteren beskriver som et eksempel en analyseprosess for en studie med ti deltakere, og skriver at før en fullfører alle intervjuene og tar endelig avgjørelse for intervjufokus, tar man de første fire intervjuene, og gjennomfører en foreløpig analyse av dem. Dette muliggjør at intervjueren kan justere fokus ut i fra hvilke vinklinger og spor som viser seg nyttige og hvilke ikke, eventuelt ut ifra nye spørsmål en ikke så for seg før materialet fra de første intervjuene. Selve analyseprosessen beskrives av Malterud (2013) i følgende fire trinn: - Første trinn består av å se gjennom datamaterialet uten å ta hensyn til problemstilling eller det man var ute etter, men man skal forsøke å se hvilke tema som presenterer seg i informantenes fortelling om egne erfaringer av studiens tema. En får da frem noen foreløpige temaer fra dataen, omtrent 4-8 av dem, med tentative navn. Det kan være nyttig å diskutere temaene med en annen forsker som gjennomfører samme analysen og kanskje ser på dataen annerledes enn én selv – og slik komme frem til en konsensus om 3-6 foreløpige temaer som skal jobbes videre med. Dette trinnet beskrives som databasert og ikke basert på systematisk arbeid, og temaene som presenterer seg på grunnlag av den er ikke ansett som egentlige kategorier og resultater. - I det andre trinnet skal man finne frem meningsbærende enheter av råteksten ved å gå gjennom teksten systematisk - skille ut deler av teksten som kan brukes til formålet til 17 studien, og velge bort det som ikke skal brukes. Tekstbitene som altså kalles for meningsbærende enheter, skal gi mening ut i fra de foreløpige temaene. Samtidig som en skiller meningsbærende enheter ut fra teksten, skal man begynne med systematisering, eller koding. Underveis i dette arbeidet utvikles kodene videre når en ser at noen temaer har samme innhold, noen tema kan med fordel deles i flere eller det kanskje står frem noen tema som en ikke så for seg i første trinn – og kanskje en ser at noen koder hører sammen i en gruppe, og kanskje ett tema ikke hører til i det hele tatt. Det skrives at det er lurt å føre en prosjektlogg over valgene man tar i denne prosessen for å kunne lettere gå tilbake hvis en ser at prosessen etter hvert har gått i feil retning. - Det tredje trinnet handler om å jobbe videre med de kodegruppene som en har i hendene etter andre trinnet. Man jobber med å fordele de meningsbærende enhetene i kodegruppene, og nå videre i relevante undergrupper som en ser behovet for – kanskje er det også noen grupper som endrer seg underveis. I denne fasen jobbes det for å kondensere innholdet, informantenes utsagn, fra de meningsbærende enhetene inni undergruppene. - I det fjerde trinnet skal man rekonstruere de mindre bitene av informasjon og undergruppene til å bli et sammenhengende bilde av hva materialet vårt sier om problemstillingen til studien. En skal ikke bruke for mange direkte sitater i denne teksten, men noen velvalgte som illustrerer de relevante kodegruppene og undergruppene godt. I denne sluttfasen av analysen får en også endelige navn, overskrift for innholdet. Hvis man gjør intervjuene trinnvis, så går man etter fjerde trinnet tilbake til første trinnet for å gjennomføre analysen på de neste tre-fire intervjuene – men nå med den allerede gjennomførte analysen i bakhodet. 3.7 Forventede resultater Det er forventet at som resultat av studien, får en frem både utfordringer og positive sider av MBT, og av det å ta dette i bruk, som en del av behandlingstilbudet på en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette kan bidra til å gjøre det tydeligere for eventuelle andre lignende behandlingssteder, hva de må ta hensyn til hvis de ønsker å innføre MBT i behandlingstilbudet. Kanskje kan man også forvente at denne studien får frem noen nye spørsmål for videre studier, og kan kanskje gi noen antydninger til hvordan en eventuell videre kvantitativ studie for å måle effekt kan operasjonaliseres. 18 4 Resultater 4.1 Datainnsamling Prosjektet ble meldt til NSD, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste i tidlig november 2014. Svaret kom litt over 30 dager etter dette, og prosjektet ble godkjent. Det ble gjort noen små endringer i informasjonsskrivet og brevet med formell henvendelse til ledere og potensielle informanter etter anbefalinger fra NSD. Det var planlagt å inkludere fire, maksimum fem informanter i studien. Det var planlagt å gjennomføre intervjuene i desember 2014, senest januar 2015. Å få tak i informanter som fylte inklusjonskriteriene viste seg utfordrende. Det ble sendt en formell henvendelse (Appendix 1) til nesten 20 klinikker – av disse er det mange som inkluderer flere døgnposter innenfor TSB i hele Norge. Svar på henvendelsen ble mottatt fra noen få etter å ha brukt flere uker på å finne frem til aktuelle behandlingssteder, og å vente på svar. Brevet med formell henvendelse ble endret angående tidsplanen i og med at tiden gikk, slik at nye henvendelser sendt inneholdt et realistisk forslag om tidspunkt for intervjuer. Flere av stedene ble også kontaktet på telefon, når enhetslederne ikke hadde gitt respons til e-post henvendelse i løpet av noen dager. Av disse svarene var fire fra enhetsledere som stilte seg positive til prosjektet. Av disse fire stedene hadde til slutt tre avdelinger en ansatt som passet til studien. Alle tre ansatte som ble kontaktet med en offisiell forespørsel via e-post (Appendix 2), takket ja til deltakelse. Studenten reiste til de tre behandlingsstedene sør og midt i Norge, og alle intervjuene ble foretatt på kontoret til informanten. Skriftlig samtykke for deltakelse i studien ble samlet inn før intervjuene startet. Intervjuene ble gjennomført i februar og mars 2015. Siden det viste seg så utfordrende å få tak i informanter med nøyaktig de kriteriene som ble valgt under planleggingen, var det nødvendig å åpne opp kriteriene angående gjennomført MBT utdanning for å få en tredje informant til studien. Denne informanten var over halvveis i sin MBT-utdanningen når 19 intervjuet fant sted, og hadde flere års kjennskap til metoden fra vedkommende var med i prosessen med å innføre metoden på døgnposten. Intervjuene ble tatt opp på lydbånd, og alle tre endte opp på noen minutter over en time, som var omtrent innenfor den planlagte tiden på en time. Intervjueguiden (Appendix 3) ble brukt som en ramme for intervjuene, men den ble ikke fulgt slavisk. Intervjuene tok mer formen som naturlige samtaler, men der intervjuguiden likevel dannet grunnlaget for samtalene. Alle spørsmålene i intervjuguiden ble stilt, men ikke nødvendigvis i samme rekkefølge. Tema for noen av spørsmålene begynte informantene også å snakke om spontant, før spørsmålet ble stilt. Samtykkeskjemaene og båndopptaker etter transkribering av intervjuene ble lagret trygt innelåst i et arkivskap på kontor som kun brukes av masterstudenten. Disse skal lagres der frem til oktober 2015. Etter dette makuleres samtykkeskjemaene og intervjumateriale på båndopptaker blir slettet. 4.2 Analysen Analysen begynte med transkribering fra lydbånd til råtekst. Dette tok noen dager per intervju å få skrevet dem ned i lydtekst, og ønsket var å kunne skrive tekstene nøyaktig, med alt av småe ordlyder i mellom – selv om disse ble redigert bort før presentasjon av funn for de viste seg å gjøre sitatene tunglest i denne sammenhengen. Arbeidet tok en del lengre tid enn beregnet. Analysen ble gjennomført med systematisk tekstkondensering, selv om den nok ikke fulgte analyseprosessen til punkt og prikke slik det er beskrevet av Malterud (2013). Da den aktuelle studien kun har tre informanter, ble det ikke gjennomført en foreløpig analyse før siste intervjuer slik Malterud (2013) anbefaler. Dette hadde det nok vært mulig å gjøre, men ble ansett som ikke praktisk eller fornuftig for studiens formål og bredde, og spesielt med tanke på antall informanter. De første temaene som stakk seg frem fra råtekstene var som følger: - Felles forståelse - Bedre samarbeid og arbeidsmiljø 20 - Omfattende arbeid å ta i bruk som en del av behandlingen på en døgnpost - Stort sett godt tatt i mot av pasienter - Utfordring med homogen pasientgruppe når det gjelder mentaliseringsgrupper - Får utnyttet hele døgnet - Ærlighet og åpenhet som en del av behandlingen - Alle må være med - Fleksibilitet i metoden - Opplevelse av å jobbe med kjerneproblematikken - MBT har vært lettere å lære, teorien forklarer godt Jeg markerte bort irrelevante deler i råtekstene, slik som snakk om informantenes bakgrunn og detaljer som ikke har med studiens tema å gjøre. Så samarbeidet jeg med en annen masterstudent, som leste gjennom to av intervjuene for å se hva slags tema vedkommende så i teksten. Det ble brukt god tid til samtale rundt de temaene som var plukket ut, og på grunnlag av denne samtalen, ble temaene justert til følgende: - Felles faglig forståelse - «Vi er mer tilbakelente» - Alle i personalet må og kan være med - Hele døgnet er en mulighet for behandling - Pasientgruppe og MBT - Ikke for å erstatte, men som en påbygning I neste trinn ble meningsbærende enheter plukket ut fra materialet, og plassert i de foreløpige kategoriene. Studenten endte opp med over 21 sider med biter av interessant informasjon. Neste steg var å bearbeide temaene til kategorier og koder, og nå ble problemstillingen til studien tatt med i tankene når disse ble formet - på grunnlag av de temaene som sto igjen etter samtale med medstudent. Etter å ha jobbet en del med kategoriseringen, var det klart at enkelte av de seks kategoriene hørte egentlig sammen, og etter hvert var det tre hovedkategorier igjen. De tre hovedkategoriene som stod frem var: 21 - Viktige betraktninger angående innføring og vedlikehold av MBT som en felles metode på en døgnpost - MBT opplevdes å ha hatt en samlende og avslappende effekt i arbeidet for personalet - MBT passer godt for behandling av rusmiddelavhengighet og til døgnbehandling De meningsbærende enhetene ble plassert til disse tre kategoriene. I denne prosessen viste det seg at enkelte av enhetene ikke passet inn og måtte forkastes. Senere i analyseprosessen, og når skrivingen var i gang, måtte enkelte av disse enhetene hentes tilbake igjen når det viste seg at de var viktige likevel. Underkategoriene ble endelig til når disse bitene av mening underlagt hovedkategoriene ble bygget opp til tekst som ble et utkast for funn i analysens tredje trinn. Noen endringer måtte til når fjerde trinn i analysen var i gang, slik at det var nødvendig å gå litt tilbake og endre noe på undergruppene. Underveis i skrivingen kom studenten på viktige ting informantene hadde sagt om aktuelle underkategorier, men som ikke hadde kommet med i de opprinnelige meningsbærende enhetene. Dermed var det nødvendig å gå tilbake til råteksten noen ganger for å lete frem til disse nye meningsbærende enhetene som videre belyste temaet i den aktuell underkategorien. 4.3 Funn 4.3.1 Viktige betraktninger angående innføring og vedlikehold av MBT som en felles metode på en døgnpost 4.3.1.1 Det er viktig å inkludere hele personalet Alle tre informantene beskrev å ha opplevd et behov for at hele personalet – det vil si ledelse, individualterapeutene og de som jobber i miljøet - skal inkluderes i prosessen og utdanningen når en skal ta MBT i bruk på institusjonsnivå - eller altså på en døgnpost når det gjelder denne studien. En av informantene hadde vært initiativtaker og pådriver til å ta i bruk MBT på døgnposten, med støtte og interesse fra lederen. Det hadde vært et savn å ha en tydelig, faglig modell å 22 jobbe etter. Informanten tok videreutdanningen i mentaliseringsbasert individualterapi som tilbys på Institutt for mentalisering i Oslo. I begynnelsen ble metoden innført på døgnposten ved at informanten underviste personalet i parallelle undervisningsbolker med pasientgruppene. Modellen for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi ble brukt som grunnlag til undervisningen, og det ble også laget et eget opplegg. Informanten opplevde det som utfordrende når prosessen med å innføre MBT på døgnposten begynte: « I begynnelsen opplevde jeg, at det var… vanskelig. Jeg opplevde en del motstand fra… hva jeg skal kalle det, motstand, men… men det er jo det, fordi at man har jo et nokså stabilt personalgruppe her. (…) Mange har vært her i mange år, og sikkert opplevd at det, at psykologer og andre, ja, leger, kommer inn og så viser de en ny modell å jobbe etter og det. Så det ligger litt sånn i hjertet at åh, enda noe nytt» Med internopplæring, tid til å venne seg til metoden og begrepene, og ved å tilby MBT kurs spesielt til de av personalet som hadde vist mest motstand, opplevde informanten at det begynte å løse seg. Det opplevdes som en bra ting å inkludere personalet, og bruke kløkt i måten de tilnærmet seg innføringen på døgnposten – og vedkommende trodde de lyktes da personalet nå hadde begynt å vise interesse for og bruke metoden og begrepene i større grad, og det kom også etterspørsel for mer kursing og fokus internt på dette. De sendte også noen ansatte på utdanning for mentaliseringsbasert miljøterapi når Institutt for mentalisering begynte å tilby dette, og har brukt en ekstern veileder fra instituttet. Informanten sa om dette at: «…så mitt håp har, har vært at det ikke bare skal være på behandlernivået, at dette forankres». Opplevelsen var at det er viktig å ha flere ansatte med når en skal implementere denne modellen, og en informant husket at dette var noe som også ble snakket om på utdanningen. Vedkommende sa at det er to forskjellige ting å fordype seg i MBT for seg selv, som individualterapeut, og å implementere det i institusjonsgruppen som innebærer et mangfold av 23 yrkesgrupper. Integrering av MBT i en institusjon opplevdes å være mer av en kraftanstrengelse, og selv om informanten opplevde at det har vært mer nysgjerrighet og interesse, spesielt for bruk av MBT i grupper, så er det enda en del å jobbe med. Ledelsens faglige interesse og satsing i form av tid og ressurser for forankring av MBT på døgnposten var viktig for informanten. Selv om vedkommende opplevde begynnelsen som utfordrende, opplevdes arbeidet med å innføre metoden som spennende. På de to andre døgnpostene ble MBT innført som en felles, samtidig prosess for hele personalet. Det opplevdes at personalet hos en av døgnpostene var i utgangspunktet veldig motiverte, og metoden passet godt til den måten å jobbe på som de hadde fra før av. Det var planlagt strategi å inkludere hele personalet: «…det opplegget vi har hatt med å lære oss det og implementere det, det har jo basert seg på at hele avdelingen er med: miljøterapeutene, psykologene og lederen for avdelingen, nattevaktene har jo vært… alle.» De innførte MBT hos personalet ved å ha felles samlinger: «…så hadde vi et opplegg der vi hadde samlinger. Først så var det undervisning i teori og umm… grunnforståelse, og så var det heldagssamlinger der vi, hele personalgruppen var med, der vi jobbet med utgangspunkt i case, video, trening av ferdigheter, rollespill, og det der gikk over to år.» To av informantene fortalte altså om en noenlunde likens infføringsprosess. Begge disse behandlingsstedene brukte forelesere fra Institutt for mentalisering for undervisning og veiledning. Informantene beskrev ikke opplevd motstand fra personalet i begynnelsen av implementeringen. En informant hadde forsøkt å fokusere på MBT på en annen avdeling som ikke hadde MBT som et felles metode, men det var ikke vellykket og vedkommende opplevde at der var det en tydeligere skille mellom behandlere og miljøterapeutene. 24 Men hva sa informantene om hvorfor det hadde vært viktig å innføre dette ved at alle deltok i samme opplegget? Det opplevdes at det var viktig å bruke tid og planlegge slik at alle er med, og det ble løftet frem at det at avdelingslederen var med på opplegget med felles veiledninger var lurt. Dette ble opplevd av to av informantene, og en beskrev at ikke bare er det viktig at ledelsen: «…får faginnput dem også. Og så er det noe med signaleffekten. Utover at det her er noe som… som selv sjefen syns er viktig… og da vil, da resten nedover ta det litt sånn på alvor også. (…) Det måtte… det må forankres i hele avdelingen, på alle nivå.» Det opplevdes også at dette er en bedre måte å sette i gang med noe nytt på, at det ikke blir bare påført noe nytt oven i fra på miljøpersonalet – at det var en bedre måte å lære dette ved at alle sammen fikk samme innføringen, samtidig. Også informant som hadde ikke vært med på en felles utdanning for hele personalet opplevde etter hvert og med mer innføring i MBT, et skifte fra der det virket som om miljøpersonalet opplevde at noe nytt prakkes på de, til at det er mer engasjement og interesse. En informant snakket om at det å være samlet til kurs og veiledninger, åpnet opp for nye refleksjoner og faglig samarbeid mellom faggruppene på avdelingen, og gjorde at de kan bruke hverandre mer i det galige arbeidet. En opplevelse av dette var at nettopp fordi at MBT ble innført på hele avdelingen, så ble det enklere å samarbeide med miljøpersonalet. Siden de har samme utdanning, så er det lettere å komme til poenget i samarbeidet rundt pasientene. To av informantene opplevde at på grunn av settingen de jobber i – på døgnbehandling – så får man mer utbytte av MBT ved å inkludere hele personalet. En informant beskrev det slik at i motsetning til poliklinisk behandling der en terapeut kun har seg selv og pasienten å forholde seg til, så har en på døgnpost alt det som skjer i løpet av døgnet – og det er ikke bare behandleren eller teamet rundt pasienten som skal håndtere mulige utfordringer, men det kan være hvem som helst av ansatte som pasienten møter i løpet av døgnet. Det ble fortalt at: 25 « Sånn at jeg, som individualterapeut driver å holder på med… har en prosess, holder på med en greie, og så er det noe helt annet som skjer en annen plass, vi vil at det skal henge sammen, sånn at beboeren… har en sånn forståelse av hva slags prosjekt er det egentlig jeg har… når jeg er innlagt her.» Det opplevdes at selv om man hadde uansett hatt veldig stor nytte av MBT som individualterapeut, men at på døgnbehandling åpner det opp for mye muligheter og styrke i behandlingen å tenke hele avdelingen når man innfører metoden – for å ha grunnholdningen og en felles plattform gjennomført i hele døgnet av behandlingsmuligheter. En informant formulerte det slik at det kan være gunstig for effektivisering av behandlingen å inkludere hele personalet slik de gjorde - slik at behandling i miljøet, grupper og hos behandlere har samme retning og felles tilnærming. 4.3.1.2 Behov for å sette av tid og vedlikeholde metoden etter implementering Alle tre informantene beskrev behov for å sette av tid for å utvikle og vedlikeholde ferdighetene i MBT over tid, også etter at en er ferdig med prosessen med å ta det i bruk. En informant opplevde at selv om det var spennende og nytt med prosessen å implementere og utvikle MBT, så tok det tid, og det var arbeid å gjøre som prosjektleder for å holde fremdrift underveis. En annen beskrev at MBT kan være en krevende modell å drive med tanke på ressursbruk på døgnposten – personalet jobber på flere arena samtidig med grupper, individualterapi og miljøterapi, og kommunikasjon mellom personalet i de forskjellige settingene – men samtidig veldig bra med hvordan det er spisset mot problemer med mentalisering. En opplevelse av dette var: «De er litt vanskelig tilgjengelige kanskje, når vi har jobbet med det på avdelingsnivå, det med psykisk ekvivalens, pretend-mode, og de begrepene her, de kan ta litt sånn tid og jobbing 26 (…) Så nå tror jeg vi har fått mer substans på de, litt tyngre begrepene, og… dem må litt sånn bakes inn over tid da.» En mening var at selv etter de er ferdige med fellesdager med veiledning, så bli det fremdeles å være behov for noen møtepunkter, mer veiledning i fortsettelsen. En kontinuerlig prosess, ikke bare i videreutdanningsperspektiv på to år. Vedkommende beskrev at etter at hele avdelingen har vært i videreutdanning og hatt veiledning i over ett år, så var opplevelsen at de enda ikke var i mål med å innarbeide MBT, det var mer arbeid fremover. Vedlikehold av å ta film av terapi, som er en del av utdanningen og veiledningen, ble løftet frem. Det ble beskrevet at det tar tid å bli komfortabel med denne type jobbing, og går det lang tid i mellom så kan terskelen til dette bli høyere igjen. Viktigheten å ha flere i personalet som kan ta ansvar og er trygge nok til å bære frem denne prosessen, slik at kommer det om så tekniske problemer med kamera så drives det frem uansett – også når det er travelt og mange andre ting som egentlig må gjøres. En informant mente at det er lurt å planlegge, bestemme seg for at det skal fokuseres på trening og vedlikehold, hvordan man skal jobbe for å innarbeide MBT på avdelingen, og dette ikke bare med tanke på det å ta film: «Og vi gjør, glipp… altså det er ikke sånn at nå har vi lært oss mentalisering og da kan vi det, ja. Nei det, det… og da gjør vi det, det er noe vi må jobbe med hele tiden.» På en av avdelingene hadde ting etter en stund begynt å falle på plass med MBT og personalet hadde begynt å være gode på å ha mentaliseringsfremmende samtaler, og det ble sagt at den største utfordringen etter hvert var det å få det til når en selv er stresset. Vedkommende reflekterte rundt at noe av dette er slikt de må jobbe med mer selv, men at kanskje det er noe som må også gjøres på systemnivå med tanke på for eksempel fordeling av antall ansatte på jobb til enhver tid, og kan det være for mange obligatoriske aktiviteter og for lite rom til å møte pasientene én til én. 27 Det ble formidlet i intervjuene at det er viktig at når en skal implementere MBT på en avdeling, så må det være forankret i ledelsen på avdelingen slik at dette er en prosess som det skal prioriteres tid og ressurser på: i perioden der man planlagt tar i bruk MBT som en avdeling, må man prioritere dette foran andre ting og se på hva som kan og må bli nedprioritert i den perioden. En informant vektla at det er bra å ha alt dette i en plan, og snakke om mulige utfordringer og muligheter på forhånd, og skrive ned hvordan de gjennomførte prosessen underveis. En informant snakket også om hvordan dette med å ta i bruk MBT som en avdeling er en prosess som det må brukes tid på. Vedkommende mente opplevde at vedlikehold er noe som det er behov for også i fortsettelsen, selv om personalet allerede hadde begynt å bli mer komfortabel med metoden og bruke denne. Vedkommende sa om dette: «Jeg tenker det da, og jeg tror det er en prosess som aldri blir ferdig (…) Og det… forholder jeg meg til Nå er det liksom… nå er vi ferdig, nå har vi det, det er ikke sånn. Det… det er en prosessforankret terapi også, ikke sant, vi blir aldri ferdig med mentaliseringssvikt og, og mentalisering. Men du kan… styrke den og utvikle den. Ja.» 4.3.1.3 MBT er ikke for å erstatte, men som en påbygning for tidligere behandlingstilbud Informantene opplevde ikke at å jobbe mentaliseringsbasert - selv om de opplevde MBT som en velkommen og nyttig, nytt verktøy – hadde en lang avstand fra slik de hadde jobbet før. Det opplevdes at de ikke har endret så mye på det de gjorde før, men heller fått MBT som et tillegg og tilskudd. Dette er noe en informant også ønsket å formidle til personalet når det oppsto motstand i begynnelsen – at det er ikke snakk om å glemme alt man har gjort før, det er heller en påbygning og felles faglig utgangspunkt i det faglige rundt arbeidet med pasientene og i samarbeidet med arbeidskolleger, også på institusjonsnivå. En informant beskrev å formidle dette til personalet slik: 28 «At jeg prøver å få de til å forstå at, dette er ikke noe som dere skal eller må gjøre på en spesiell måte, det handler om å få et verktøy som vi kan bruke i det arbeidet vi har allerede gjort (…) Ikke at vi skal endre det for seg, men klare å bruke et nettverk for å forstå seg selv og forstå situasjoner og andre, på en annen måte.» En informant beskrev at å jobbe mentaliseringsbasert passet nok veldig godt til sånn som de tenkte allerede fra før av. De opplevde ikke å være nødt å slutte med noe og innarbeide noe helt og totalt nytt. Det ble sagt at det var mer slik at grunnholdningen, som i teorien om MBT beskrives som en sentral del av terapien, passet bra med behandlingen slik det allerede var på avdelingen. Det opplevdes at de andre metodikkene og tilpasningene de fremdeles brukte der det er behov for det, er noe MBT gir rom for, slik at mentaliseringsbasert tilnærming er plattformen de jobber ut i fra. Informantene ble spurt om likheter mellom MBT og andre vanlige terapi- og samtaleformer. Alle informantene formidlet at det er noen klare likheter, og det virket som om dette er også noe som gjør overgangen til å begynne å bruke MBT mindre. En informant reflekterte rundt at det kan være lettere å ta i bruk MBT på en døgnpost i rusbehandling, enn det hadde vært å gjøre dette på en vanlig psykiatrisk post, når informantens beskrivelse av å jobbe med pasientens ambivalens rundt forholdet til rusmiddelbruk ved hjelp av MBT ble sammenlignet med motiverende intervju som er vanlig i rusbehandling: «…for der… er motiverende intervju ikke nødvendigvis en sånn utbredt metode. Men, det har det vært her. Og så er det jo også, hvis det er lov å si… Det er mindre medisinsk styrt, vært mindre fokus på… diagnoser i rusbehandling, opplever jeg i hvert fall. (…) …vi ser mer helhetlig, det helhetlige mennesket, og i sånn sett er overgangen til mentaliseringsbasert behandling mye enklere… å få til kanskje i rusbehandling.» Når det var snakk om felles faktorer mellom MBT og andre terapiformer, var en opplevelse at i teorien for MBT er ting skrevet og fortalt på en måte som gjør at de er lettere å forstå – også faktorer i terapi som informanten opplevde å ha gjort også før MBT uten å reflektere mer 29 rundt det. En informant sa at det som er likt for alle eller fleste terapiformer, er det satt ord på uten å ta de grunnleggende og generelle faktorene i terapi for gitt. Dette gir muligheter til å trene på ferdigheter på slike grunnleggende ting i terapi som det å være tilbakelent og genuint nysgjerrig, MBT tilbyr språk på disse faktorene. Det opplevdes at man nok hadde gjort en del av de viktige teknikkene og delene av MBT fra før av, men uten å sette fokus på disse og se på de som viktige faktorer i terapien. 4.3.2 MBT opplevdes å ha hatt en samlende og avslappende effekt i arbeidet for personalet Fortellingene fra informantene tegnet et bilde av at innføring av MBT bidro døgnpostene med noe studenten ikke hadde forberedt å spørre om, men som skinte gjennom mye av intervjuene og ble også satt eksplisitt ord på av informantene. Det hadde gitt bedre faglig samarbeid på grunn av en felles forståelse om den terapeutiske tilnærmingen på døgnpostene, men det hadde også bidratt med motiverende og mer tilbakelent arbeidsmiljø i møte med utfordringer i hverdagen på døgnpostene. 4.3.2.1 Samarbeid oppleves å fungere bedre med en felles tilnærming Alle tre informantene beskrev en opplevelse av at å innføre MBT på døgnposten har bidratt til å gjøre samarbeidet innad i personalgruppen bedre og lettere, spesielt med tanke på samarbeidet mellom forskjellige yrkesgrupper. En informant opplevde at refleksjoner og tankeutveksling mellom faggruppene i forbindelse med og som følge av innføring av MBT har bundet dem mer sammen slik at de kunne nyttiggjøre seg av hverandre mer. Det ble snakket om at det ble enklere å samarbeide med de som jobber miljøterapeutisk etter at alle har gått på samme utdanning i forhold til MBT. En opplevde å komme lettere til poenget i samarbeidet rundt pasienter siden MBT ble innført på hele avdelingen. Informanten beskrev at: «Og klart så må det jo friskes opp inni mellom, men det gir oss også samtidig et felles språk, umm… blant personalet, uansett om du er psykolog eller, eller sykepleier eller sosionom eller 30 hva du er, så, så har du noen felles begreper… som du kan ta i bruk, og så skjønner alle sammen hva det er for noe. Sånn som det her med mentalisering og mentaliseringsevne… hva er det for noe og hvorfor er det viktig, har vi noe felles. I stedet for at vi psykologene skal komme med noen faguttrykk som ingen har noen forhold til, og så blir vi dårlige til å forklare hva det her er for noe for vi er så vant med å, med å snakke med andre som… har kjennskap til det. Og så blir det jo noe som egentlig holder oss sammen.» Det ble fortalt av en informant at vedkommende føler seg trygg på at alle sammen i personalet har samme tilnærming til pasientene, vet at miljøpersonalet bruker samme strategier til å løse vanskelige situasjoner og at det også blir tatt opp i samtaler mellom personalet etterpå. Det ble beskrevet at dette har styrket det faglige samarbeidet dem i mellom. Modellen med dynamisk formulering ble løftet frem som et eksempel på hva som har gjort det lettere for alle i personalet til å se problemstillingen til pasientene slik at det blir tydeligere for alle – det har påvirket hvordan de snakker om pasientene sammen. En informant fortalte også at det å jobbe i lag med behandlingsmøter med felles forståelse, så gjør det at en kan bidra hverandre i teamet faglig og i tunge prosesser. Samtaler om pasientene og deres problematikk ble opplevd som positivt påvirket. En informant sa at de i samtaler personalet i mellom prøver å forstå pasientene bedre, og de er blitt mer samkjørte i måten å jobbe med pasientene terapeutisk. Vedkommende formidlet at: «… på en måte, jeg tenker at MBT tilbyr en plattform som vi kan ha som utgangspunkt, og så… vi får jo ikke gjort det akkurat likens, men, men vi har en felles forståelse i bunn da.» En informant fortalte aldri å ha jobbet på en avdeling der hele personalet har en så gjennomført samme behandlingstilnærming, noe vedkommende hadde egentlig savnet. Det opplevdes positivt å få en mer helhetlig tilnærming der man kan spille på hverandre mye mer, 31 og som ble bragt på bane med MBT i kontrast med det vedkommende hadde opplevd tidligere med tydelig skille mellom hva behandlere – gjerne psykologer – og miljøpersonalet gjorde. Måten å snakke om og med pasienten endret seg med MBT, men det opplevdes at det påvirket også hvordan informantene er ovenfor sine omgivelser generelt, at det var blitt en mer generell holdning i samarbeidet. En informant opplevde også at alle i personalet varr blitt mer bevisste sin egen fremtoning i samspill både innafor personalgruppen og med pasientene. 4.3.2.2 Personalet er tryggere i arbeidet sitt selv i utfordrende situasjoner Alle tre informanter beskrev opplevelse av at MBT ga dem selv og personalet et mer avslappet forhold til utfordrende deler arbeidet. En informant sa at selv om det er nok av mer akutte situasjoner sånn som konflikter og tilbakefall på rusmiddelbruk å ta tak i der man har hjelp av MBT, så er det også noe som hjelper i andre mer hverdagslige utfordringer som kan gjøre miljøpersonalet frustrert – da har MBT hjulpet ved at de nå setter mer fokus på å prøve å forstå bakgrunnen til problemet. En annen informant snakket om at: «mange av de situasjonene som kan være vanskelige som oppstår, som vi kanskje kan bli oppgitt og lei av, når man er på en avdeling og er så tett på folk som har relasjonsproblemer og som har store emosjonelle problemer, så kan man bli veldig oppgitt over at dem… er som dem er og dem oppfører seg som dem oppfører seg… Men, vi opplever at denne mentaliseringsbaserte plattformen som vi har med oss nå, etter å ha fått trenet på hvordan vi kan bruke det, at det, da gir det mye mer mening, når vi får… når det blir meningsfylt for oss, så blir det motiverende.» Informantene opplevde at de har et bedre verktøy til å bruke hverandre og spille på lag uavhengig av faggruppene i møte med utfordrende situasjoner. Miljøterapeutene takler situasjonene direkte uten at det hverken blir en situasjon som ikke blir brukt terapeutisk, eller at problematiske situasjoner blir bare henvist til psykolog eller ansvarlig behandler. En informant refererte til at de 17 leddene i MBT har gitt dem en følelse av å være enda bedre som fagpersoner, at de finner mening og mulighet til behandling i situasjoner som de tidligere 32 ikke tenkte på som viktige – og at det motiverer og er artig når man kan nå det gode i problematiske situasjoner og bruke det aktivt som en del av behandling. Det ble fortalt at med MBT har de åpnet opp for å være mer undrende angående bakgrunnen til negative hendelser slik som rusing på institusjon, og hjelper hverandre til å stoppe opp til å ta tid til dette i stedet for å gå rett på en diskusjon. Opplevelsen var at de bringer seg selv til samtaler med pasientene på en annen måte, og ser litt annerledes på hvordan en skal gå videre fra en slik hendelse. Det opplevdes at de som personale klarer å stå tryggere i vanskelige og krevende situasjoner med pasientene over tid når de vet at de faktisk kan jobbe med det som ligger bak det umiddelbare av for eksempel negativ atferd. De ser muligheter som de ikke klarte å se før og de opplever at måten de jobber på fungerer i slike vanskeligere situasjoner. En informant beskrev det slit at de har kanskje mindre fokus på selve atferden nå, og ser heller på hva som ligger bak. Etter innføring av MBT opplevdes det at personalet nå tillater seg selv litt mer betenkningstid før de reagerer på en situasjon, selv om miljøpersonalet selvfølgelig er nødt å ta tak i det når noe oppstår. De er mer bevisste på å ta disse situasjonene som det nok var ubehagelig å stå i, videre til samtaler og behandlingsmøter med kollegene: «… episoder som du sto i som var ubehagelige, som du kjente at du reagerte på på en eller annen måte. Sånn at vi får sett nærmere på hva dette kan ha med å gjøre. Som jeg i all hovedsak tenker har med pasientens problemstilling å gjøre. Men nå er det du som står i den friksjonen, den relasjonelle friksjonen, som andre har stått i. Så hva kan vi gjøre, kanskje på en annen måte nå enn det han forventer at vi gjør.» Alle tre informantene fortalte også om opplevelser av at det å gjøre feil i samspill med pasientene er noe de med MBT er ikke så forsiktig med lenger. En sa at det er noe med at det 33 å gjøre feil, si noe som fører til misforståelser og feil i samhandlingen, det kan brukes som maten i terapien, de kan rette disse ting opp i samtalen, og bruke de situasjonene som en del av terapien. Informanten opplevde å være mer tilbakelent, å ha senket skuldrene og å føle seg trygg på at terapien er i gang så fort én oppretter kontakt med pasienten. De følte seg ikke så redd for å gjøre feil. Det opplevdes positivt å kjenne seg trygg på å kunne beklage for og ta det opp som et tema hvis pasienten blir fornærmet i samhandlingen, at det føles mer som en mulighet for terapi og endring enn som et problem som må håndteres. En informant sa at: «…jeg vil si jeg er mer bevisst, og om det går ann å si, litt sånn tryggere igjennom prosesser… Og det gjør igjen da, at selv om vi tenker prosesser, at jeg tror at… tørr å være tydeligere da.» En informant opplevde at å ha MBT innført på hele avdelingen har gjort det enklere å jobbe sammen, inkludere hele teamet når det har vært mer naturlig å bruke dette kun for seg selv i individualsamtaler før. Det hadde tatt tid til å bli trygg nok på hverandre i personalgruppen for å kunne se på seg selv og andre i lyset av hva personalet bidrar med i problemer som oppstår i samspillet med pasienter, og å ta dette opp i samtaler. Det ble formidlet at det kanskje er spesielt bra å få en slik tilnærming som MBT på en døgnpost, fordi det kan være noe av de mest utfordrende plasser å jobbe både på grunn av hvor synlig en er både i forhold til sine styrker og det som man ikke helt får til, og hvor tett innpå man er pasienter som kan ha problematikk og atferd som det er utfordrende å takle. En informant opplevde at det å jobbe med å se seg selv og hverandre i forhold til disse tingene i kontakt med pasienter er utfordrende, og at med MBT så ser man også på dette, på personalets reaksjoner og rolle i samspillet – og at man kan faktisk bli sliten av dette eller reagere på vanskelige situasjoner. Selv om det ikke ble ansett av informantene som fornuftig å si direkte at man blir redd eller vise negative emosjoner da man tross alt skal representere trygghet som ansatt, så opplevde en informant at: 34 «Ja, ja det er sant, og det ligger nok noe tradisjonelt i… altså miljøterapigruppen, sykepleiergruppen, altså at, at vi tåler alt: ja vi må vise det andre kinnet til, sant, uansett hva du gjør så forstår vi. Mens MBT utfordrer jo det, at det, ja, når du gjør noe, sier noe til meg på den måten så berører det meg, jeg blir lei meg – hvordan forholder du deg til det? Sant, altså det, det handler jo om å vise seg selv og sine reaksjoner.» En informant hadde også opplevd innføring av MBT som en gunstig ting for arbeidet på døgnposten for å kunne se på situasjoner der personalet ble uenige angående en pasient: «Så blir da, så har vi ofte den metaforen oppe når vi ser at det blir splittingstendenser(…) …der en ser på ulike måter. Og da vil det være nyttig å… drøfte hva er det nu som skjer? Ja, hva er det.. hva er det pasienten formidler til deg som gjør at du ser det sånn, og hva er det pasienten formidler til meg som gjør at jeg ser det på en annen måte, som gjør at vi går litt i tottene på hverandre, eller går litt i klinsj… Ja, og kan slite av og til med samarbeidet.» Generelt ga informantene uttrykk for at MBT påvirket arbeidsmiljøet og motivasjonen positivt selv om det ikke var nødvendigvis dårlig fra før av. Det ble en mer åpen stemning der personalet er tryggere på hverandre og det blir mer plass for egne reaksjoner også i møte med vanskelige situasjoner med pasienter. En informant opplevde også at en fin ting med MBT er at det rommer kreativitet og å kunne bruke seg selv mer enn det vedkommende hadde opplevd med tidligere terapeutiske tilnærminger. 4.3.3 MBT passer godt for behandling av rusmiddelavhengighet og til døgnbehandling 4.3.3.1 Opplevelse av å jobbe direkte med problematikken bak rusmiddelmisbruk Alle tre informantene fortalte på hver sin måte om en opplevelse av å få tilgang til å jobbe med det de så på som pasientenes grunnproblemer bak rusmiddelmisbruket og avhengigheten. En informant beskrev sin tanke om dette: rusmiddelmisbruk er en måte å flykte fra indre ubehag og kamuflere følelser som er vanskelig å håndtere – gjerne følelser knyttet til relasjoner som oppleves vanskelig. Vedkommende refererte til hvor lite bevisst mange pasienter var angående sine egne tanker og følelser rett før de begynte å ruse seg, hva som 35 skjedde fra når de begynte å planlegge til at de hadde inntatt rusmidler. Det ble også snakket om at det er fremdeles etter flere år i feltet overraskende hvor sterk impulsiviteten inn mot rusmiddelbruk kan være. En informant fortalte at de på avdelingen snakker med pasientene om mentaliseringssvikt, evnen til mentalisering og følelser, og for eksempel trangen etter å innta rusmidler som kan påvirke denne evnen, som har nok for mange ført til dårlige valg. De har brukt MBT i gruppene for å jobbe med denne tema, og prøver å hjelpe pasientene til å reflektere hvordan de kan få evnen til å mentalisere bli mer stabil over tid. En opplevde var at selv om MBT opprinnelig ble utviklet til behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, så er det mye samme grunnproblematikk blant de med rusavhengighet med dårlig mentaliseringsevne og dårlige mestringsstrategier: «…dårlig grunnfundament. … dårlig selvforståelse og affektregulering og hele den pakken der. Som jeg tenker, når en hel avdeling kjører mentaliseringsbasert behandling for, så er det den grunnproblematikken som jobbes med da. Som avhengighet bli en del av. (…) …mange har, om dem ikke har borderline diagnosen, så har dem mange trekk av det, og har mye av grunnproblematikken av det.» Det opplevdes at tross at hver enkelt pasient kan ha ulikt symptombilde, synes likevel kjernen til problematikken ofte å handle om unnvikelse av seg selv og andre og å koble seg selv av sitt reelle liv og sosiale relasjon – og oppgaven i behandling er blant annet å få pasientene komme i kontakt med seg selv og andre ordentlig igjen. En informant fortalte om at opplevelse som vedkommende selv og andre fagpersoner på avdelingen har er at MBT fungerer som en bra metodikk for behandling av rusproblemer, at de da får jobbet veldig konkret med problematikken. De føler at de klarer å se bedre bak det umiddelbare og klarer å få bedre grep om hva pasientene egentlig sliter med, en mulighet de ikke så før på samme vis. Opplevde var at dette fungerer. 36 In intervjusamtale ble det sagt at mange pasienter sliter med personlighetsforstyrrelser eller annet som gjør at det er ofte vanskelig å være i relasjon og samhandling med dem. Med MBT kan personalet bruke seg selv til å forsøke å hjelpe pasientene med å bli mer bevisst seg selv, og håndtere seg selv og være seg selv på en annen måte i fortsettelsen for å få en bedre opplevelse av kontakt med omgivelser. Samtidig sa en informant at noen ganger møter de pasienter som på grunn av en psykisk lidelse eller av andre grunner ikke profiterer så godt av MBT, for eksempel pasienter med aspergers syndrom. Da jobber de heller med andre metoder eller praktiske ting. Rusens funksjon, altså hva hver enkelt har brukt rusmidler for å oppnå – for eksempel aspektet med regulering av følelser – ble nevnt som et tema i samtaler med pasienter. Dette ble tatt opp i lys av mentalisering, et begrep pasientene var kjent med siden de drev psykoedukative grupper om mentalisering og mentaliseringsbasert terapi, og pasientene ble oppfordret til å jobbe med dette fra sitt eget ståsted i samarbeid med psykologen sin, finne ut hvordan de kan bruke behandlingstilbudet på avdelingen. Det ble formidlet at det å jobbe med rusavhengighet ved hjelp av MBT ga også mulighet til å se, og ta pasientene på alvor på ambivalensen de har angående forholdet til rusmidler - da mange tross alt har opplevd mye bra med det, å bruke rusmidler har gitt dem noe de har følt behov for. En informant opplevde spesielt at det å være rolig og aksepterende, nysgjerrig, var bra med pasienter som ofte har opplevd det motsatte: at de blir fortalt at de må bare ta seg sammen, de er vant med å bli møtt med holdninger som kan provosere. Ved å være åpen og utforske hva slags behov rusen har dekket for dem, kan ansatte: «…få dem dit at… men har dem troen på at det kan finnes noe annet enn rus? Og så sier dem ja, det må det, det må det være. Okei, men er dem villige til at vi kan finne ut av det sammen? Ja det er dem. Og så få dem med på, på laget… ved å… å, ja, egentlig bare være sånn rolig, og nysgjerrig, og… blir litt sånn, lure dem litt med, på laget… og der tenker jeg at det er… en kjempe alright metode i avdeling.» 37 Det var snakk om det med holdning i MBT, noe som alle informantene også løftet frem som en god ting med MBT i demmes arbeid. En informat sa at det å ha denne rolige og aksepterende holdningen er nyttig i kontakt med en pasientgruppe der mange har ofte blitt kasteballer: for eksempel har opplevd å få behandlingen eller oppfølgingen avsluttet på grunn av at de ikke møter opp, når en del av problematikken mange av pasientene sliter med er punktlighet og å få til å følge opp avtaler. Med MBT går man heller inn og jobber med pasienten for å finne ut hva som skjedde, hva slags følelser gjorde det vanskelig for dem å komme til avtalen. En informant tok også opp det at de på døgnposten hadde ikke samme tidsperspektiv for behandling som de som grunnla behandlingsmetoden, der det ofte er snakk om halvannet til to år. Men de jobbet på samme måten uansett, men med kanskje litt reduserte forventinger til hva en kan utrette av resultater i behandling. Målet varå jobbe med rusmestring ved hjelp av MBT, slik at pasientene blir sterkere og tryggere på seg selv i møte med situasjoner som kan by på utfordringer. Erfaringen var at behandlere er avhengige av å henvise pasientene videre for hjelp med eventuelle andre psykiske lidelser når behandlingstiden på omtrent tre måneder begynner å helle ut. De får likevel motivert pasientene til videre behandling og hjelper dem med å klare å være rusfri for å kunne motta hjelpen, pasientene kan gjennom MBT lære å forstå hvordan den psykiske helsen demmes og rusmiddelbruk henger sammen og hva de eventuelt trenger hjelp med. Opplevelsen var at noen pasienter klarer de å få lengre på vei til å bli friske og hjelpe i mye større grad, men at det kanskje er de som kun har ruslidelsen og ikke noen psykiske lidelser i bunn. En av informantene var tydelig på at man ikke bør glemme selve rusproblematikken når man jobber på en avdeling og tar i bruk MBT, at det er viktig å holde fokus på rusproblematikken, mentaliseringssvikten i rusen. Det er så mange ting som kan være viktige å få på plass når pasientene er på rusbehandling, og man må være bevisst på hva det er man skal jobbe med, at man bringer rusen inn som tema. Vedkommende snakket også om at når rusen da blir borte, så er det fort gjort at pasientene kan gå over til annen uhensiktsmessig regulering, for eksempel gjennom dataspill eller trening, og at det er viktig å tematisere dynamikken bak det hele. 38 4.3.3.2 Hele døgnet på en døgnpost kan utnyttes som behandling Informantene opplevde at ved å innføre MBT kunne behandlingsstedene nå benytte seg mer av behandlingsmulighetene som en har ved å drive behandling på en døgnpost, med flere arenaer å jobbe på. De har individualterapi, psykoedukative grupper og gruppeterapi, mentaliseringsgrupper, og ikke minst hverdagen fullt av muligheter for miljøterapi. En informant forklarte dette slik at de plukker ut situasjoner fra alle arenaer, og har kontinuerlig samarbeid mellom ansatte som jobber på hver sin arena. De spiller da ansvaret litt over til pasientene også, for eksempel hvis de har en pasient som snakker om et problem til en ansatt i gruppe, så blir vedkommende oppfordret til å også ta dette opp med psykologen. Og psykologene får også tilbakemeldinger fra gruppeterapeutene om ting som kan være viktig å jobbe med individuelt, blant annet hvis en pasient tar for mye plass i gruppen eller er veldig unnvikende. Alt dette jobber de med med MBT som en plattform, prøver å hjelpe pasientene med de samme problemene. Det ble sagt at: « Så blir det sånn… det blir sånn kart av situasjoner.» Det at pasientene på døgnpostene også var kjente med hvordan de jobber med MBT, gjorde det lettere å føre samtalen - da kunne en spørre om pasientene selv har noen situasjoner de tenker er viktige å ta opp og snakke om, situasjoner som var vanskelige å takle for eksempel i gruppe eller i miljøet. En informant opplevde at med MBT og de 17 leddene i det, har de begynt å se på mye mer av behandlingstiden som viktige muligheter for behandling – for eksempel måltider og de utfordringene og gode situasjonene som oppstår i den forbindelsen – og utnytte situasjonene. Miljøterapeutene går også mer direkte inn i utfordrende situasjoner terapeutisk og snakker med beboerne om det i etterkant selv, i stedet for bare å takle situasjonen og sende det videre til individualterapeuter. 39 Det opplevdes at det er lettere for miljøpersonalet, og også individualterapeuter, å gå inn i situasjoner som før hadde snarere fått de til å bli oppgitt, slik som rusing på permisjon. Det ble ikke formidlet at de opplevde at de ikke gikk inn og håndterte slike situasjoner grei nok før, men at de er blitt mer presise og samkjørte i tilnærmingen. De i personalgruppen ser mer på hva som ligger bak situasjonen, og blir da ikke provosert eller oppgitt selv om pasientene skulle oppføre seg dårlig mot personalet i situasjonen. Informantene opplevde å ha god nytte av MBT i individualsamtaler for å jobbe gjennom slike utfordrende situasjoner, og de brukte generelt MBT i det meste eller alle av individualsamtalene. God dialog mellom behandler og ansatte som jobber miljøterapeutisk og de som har gruppene, muliggjorde at de kunne jobbe sammen om pasientenes utfordringer med MBT som et utgangspunkt. Eksempel på en situasjon som kan oppstå og som MBT tilnærming er nyttig i er hvis en pasient må forholde seg til en regel de er uenige i. Dette kan for noen trigge tidligere erfaringer, som da fører til negative reaksjoner fra pasienten: «Dem vokser på det. (…) …hadde jeg jobbet på poliklinikk, så hadde jeg, ikke det vært en situasjon nødvendigvis, med å tatt opp i samtale… men det altså, bruke alt det som skjer i en avdeling, for mulighet til å… bedre mentaliseringsevnen demmes da. (…) nå er det ikke bare vi som gjør det… men også miljøpersonalet kan ta de én til én samtalene med pasientene (…) og det er klart at da får du en mye mer gjennomført behandling egentlig. Altså hele, hele døgnet er jo behandlingsmuligheter.» Informantene beskrev mange situasjoner, som en av informantene kalte for mentaliseringssviktende situasjoner, å ta tak i på en døgnpost, men de snakket også om situasjoner der fokus er på mentaliseringsfremming, der personer – både pasienter og ansatte – håndterer utfordringer på en bra måte. En informant sa at slik som vedkommende selv jobber, med grupper og individualsamtaler der terapien er i en mer begrenset og tydelig ramme, er det lettere å holde fokuset på mentalisering - mens miljøpersonalet nok lurte på i begynnelsen om de hele tiden må fokusere på, og være bevisst på det. 40 Det ble vektlagt at siden en på døgnbehandling, i motsetning til poliklinikk, har en hel personalgruppe som jobber med pasientene, så kan det være hvem som helst i den gruppen som møter pasienten i en vanskelig situasjon. Det er fint at pasientene får sammenhengende behandling uansett tid på døgnet og setting på avdelingen. 4.3.3.3 Gruppesammensetning og homogenitet i grupper kan være utfordrende Alle tre informantene snakket om grupper, særlig dette med mentaliseringsbaserte psykoedukative grupper, byr på en egen utfordring på en døgnpost i rusbehandling med tanke på at det er stor variasjon i gruppen med tanke på funksjonsnivå og komorbide psykiske lidelser, og over tid. En informant beskrev at: «…vi har jo en, altså sånn veldig homogen pasientgruppe (…) altså veldig mange har veldig ulike funksjonsnivåer, og forskjellige (…) har selvbevissthet… at å i utgangspunktet kunne bruke modellen. Mens andre har det ikke. Og det er jo ett av prinsippene i MBT, altså det å sjekke ut, altså, tilpasse mentaliseringsnivå. Og klart når du har pasienter i gruppe så kan du ikke tilpasse så lett, du må bare gå gjennom det og se.» En annen informant opplevde at de kjørte små grupper med felles undervisning fem ganger, og det hadde fungert veldig bra, pasientene hadde tatt tilnærmingen til seg bedre enn personalet hadde forventet. En erfaring var at noen pasienter var blitt veldig nysgjerrige og hadde vært lettere å få med på gruppen, mens andre igjen hadde enten ikke forstått det eller orket ikke enda en undervisningstime. «…vi kan ikke velge og sånn… Så gruppene fungerer veldig forskjellig fra etter hvem som kommer inn og går ut.» To av informantene snakket om utskifting av pasienter underveis som en utfordring for mentaliseringsgrupper. En sa at de hadde en praktisk utfordring med tanke på når skal de eventuelt isolere en gruppe når de har såkalt slow open til gruppene - altså at pasientene kommer inn i behandling eller avslutter til forskjellige tider - og på grunn av det er det til en 41 hver tid nye pasienter når man allerede har hatt flere grupper med samme sammensetting. De hadde valgt å dele dette i to semestre. En annen informanten snakket om det samme, at de hadde rullerende inntak av pasienter som bringer med seg at nye pasienter må hoppe inn i en gruppe som har gått gjennom teorien en del fra før av – og dermed blir det en del gjentakelser for å oppdatere alle om grunnbegrepene. 5 Drøfting Resultater i denne studien har mange likhetstrekk med studien til Øvrebø & Holgersen (Øvrebø & Holgersen, 2012), selv om de intervjuet sine informanter om opplevelser av endring i egen praksis etter opplæring i MBT, mens i denne studien er man interessert i hvordan MBT oppleves av behandlere utdannet i metoden, når den brukes som en del av behandlingstilbudet til døgnposten. Forskjellen i forskningsspørsmål og problemstilling er egentlig ikke så stor, men samtidig har det gitt et mer spisset fokus i ønsket retning i denne studien. Slik som empirien til denne studien er, tyder det på at hadde man spurt mer i retning endring i egen praksis, hadde man nok også fått enda mer like resultater som i studien til Øvrebø & Holgersen (2012). Dette kan tyde på en slags overførbarhet av resultatene til andre behandlingstilbud innen rusbehandling, selv om mer forskning må til – gjerne forskning som også kan si noe om effekt og generaliserbarhet. Informantene i denne studien var på lik linje med informantene til Øvrebø Holgersen (2012) veldig optimistiske og entusiastiske i forhold til selve metoden – informantene i denne studien snakket også i rikelig detalj om opplevelser av et nytt, nyttig verktøy. Funnene i denne studien når det gjelder opplevd generalisering av mentaliseringsbasert tilnærming ligner på de fra Øvrebø og Holgersen (2012) sine. I studien til Øvrebø og Holgersen opplevde informantene at de brukte metoden også utenfor prosjektet med borderline pasienter, og de fortalte faktisk om flere eksempler av bruk av metoden med pasienter utenfor denne gruppen. Informantene til denne mastergradsstudien fortalte om opplevelser av metodens anvendelighet generelt i forhold til alle pasienter i rusbehandling. Alle opplevde å bruke metoden i stort sett alt av individualsamtaler – og de opplevde også å ha tatt metoden til seg så mye at det påvirket positivt også i samhandlingen utenfor pasientkontakten; ikke minst i måten de samhandlet på innenfor personalgruppen, i møte med 42 en problematikk som kan være utfordrende å jobbe med. Faktisk opplevde alle informantene at den teoretiske forståelsen og tilnærmingen i MBT hjalp dem til å forstå også rusproblematikken til pasientene bedre i stedet for bare å få økt kunnskap om personlighetsproblematikk. Informantene opplevde det også som et godt verktøy til å jobbe med blant annet ambivalens – og opplevde generelt, ved hjelp av MBT tilnærming, å kunne jobbe direkte med utfordringer knyttet til avhengighetsproblematikk. Siden en vet at mange pasienter i rusbehandling sliter også med den psykiske helsen og noe som godt kan anses som risikoatferd med tanke på høyt og skadelig bruk av rusmidler, er det ikke overraskende at metoden oppleves å hjelpe terapeutene på døgnposter i rusbehandling som en terapeutisk tilnærming: blant annet Bateman og Fonagy (2009) sin forskning har vist at depresjon og angst og opplevd symptomtrykk i MBT behandling ble dempet betraktelig. Behandlere intervjuet til denne studien opplevde at overgangen til MBT ikke var så vanskelig. Det opplevdes å passe godt med måten de hadde jobbet og tenkt på før, både som individualterapeuter men også som en avdeling. Behandlerne fortalte at de opplevde at flere av de terapeutiske teknikkene og spesielt holdningen i terapien var noe som både kunne finnes som en del av, og brukes i andre metoder de kjente til fra før av, men at med MBT ble de mer oppmerksomme på enkelte sider ved terapi generelt. Disse teknikkene, og holdningen, ble mer eksplisitte i måten de nå jobbet på. Dette kan sammenlignes med funn fra studien til Øvrebø & Holgersen (2012). Informantene vektla viktigheten og nytten av holdningsaspektet i MBT i møte med pasienter i rusbehandling. Dette er også noe som spesielt vektlegges i metoden (Skårderud & Sommerfeldt, Mentaliseringsfremmende praksis, 2014). Det kan argumenteres at å ha engasjement, interesse og varme, og være utforskende, nysgjerrig og vise ikke-vitende holdning – som er de to første av sytten ledd i MBT – er noe som er grunnleggende for all terapi og da ingenting nytt. Informantene opplevde likevel at i og med at det ble mer eksplisitt, at det er satt ord på dette, og at det ble ansett som en del av metoden i stedet for bare en selvfølge, var nytt for dem ved MBT. 43 Det at MBT ligner på andre terapiretninger er ingen hemmelighet. Dette er også noe som drøftes mye i grunnlitteraturen fra de som jobber med utvikling av denne metoden. For eksempel skrives det i Handbook of Mentalization-Based Treatment (Holmes, 2006) om mentaliseringsteoriens slektskap med kognitiv psykologi, psykoanalytisk objektrelasjonsteori, den franske psykoanalytiske tradisjonen og tilknytningsteoripåvirket utviklingspsykopatologi. Informantene fortalte om en opplevelse av bedre samarbeid innad i personalgruppen. De som behandlere samarbeidet nå bedre og mer effektivt med andre faggrupper, gjerne miljøterapeutene, når alle nå hadde en god kunnskap, innføring eller utdanning i MBT – de opplevde å ha felles faglig språk og begreper, samt forståelse, for hvordan man skal jobbe med pasientenes problematikk. Det er lett å forstå at en slik økt enighet – selv om det ble poengtert at det ikke var snakk om stor uenighet, eller dårlig samarbeid før MBT innføring gjorde godt for samarbeidet. Men en kan også stille spørsmål om dette kun handler om den mentaliseringsbaserte tilnærmingen, eller om samme resultat kunne vært oppnådd ved å innføre en annen metode på samme måte, ved at alle i personalgruppen hadde samme utdanning, begrepsbruk og forståelse av problematikken. Det fins derimot få slike terapiretninger med en tydelig, manualisert tilnærming for bruk i både individual-, gruppe- og miljøterapi. Kognitiv terapi ligner litt på dette punktet siden den også passer godt til å brukes av fagpersoner med ulike bakgrunn, og i alle disse tre settingene (Ettelt, 2011). Det kunne vært interessant å sammenligne opplevelser av disse to metodene i en situasjon der begge to har vært innført på samme måte, med samme utdanning i metoden til hele personalet. Det får fremtidige forskningsprosjekt kaste lys over. Informantene i studiet til Øvrebø & Holgersen (2012) vektla ikke denne vekslingen mellom de tre bruksområdene av MBT – individual-, gruppe- og miljøterapi – slik informantene i denne studien gjorde. Det er naturlig å tenke at den terapeutiske settingen kan påvirke hvilke aspekter av metoden som viser seg eller oppleves viktigst. Prosjektet som ble studert av Øvrebø & Holgersen (2012) var poliklinisk/dagtilbud. I denne studien kommer erfaringene fra døgnbehandling, der det er større grunnlag for dynamikken mellom disse tre settingene, da pasientene møtes av personalet til alle døgnets tider og i alle settinger i hverdagen - og ulike terapeutiske tiltak. Dette kan tyde på at det er viktig å forske også på MBT i slike døgnkontinuerlige behandlingstilbud. I fortsettelsen også gjerne med kvantitative metoder for 44 å se nærmere på effekt. Ellers var det også likheter og forskjeller mellom hva som ble vektlagt av informantene i denne studien kontra studien til Øvrebø & Holgersen (2012), som kan tyde på at selv om opplevelsene til informantene, i både poliklinisk og døgnbasert behandling, for det meste ligner med tanke på den generelle opplevde anvendeligheten i behandling av rusmiddelavhengighet og nytten for terapeutene, i sitt arbeid, er det viktig å studere metoden også når den brukes i døgnbehandling – i og med at det meste av forskningen fremdeles fokuserer på polikliniske eller dagbehandlingstilbud. En av hensiktene med denne studien var å få frem hva slags erfaringer informantene som jobber på en døgnavdeling har av MBT som metode som kan være til nytte i annen, lignende klinikk, som vurderer å innføre MBT som en del av sitt behandlingstilbud. De fortellingene som informantene vektla i intervjuene, handlet om opplevelser av at det er et nyttig verktøy for å jobbe med rusmiddelavhengigheten. Personalet slapper mer av i møtet med utfordringer som er uunngåelige på en døgnpost i møte med denne typen pasientgruppe. Om metoden faktisk er nyttig, i fortsettelsen kan kanskje fremtidig forskning si mer om. Det har ikke vært tema for denne studien. Det virket som om at det å innføre metoden på avdelingen - ikke bare en metode som enkeltterapeuter bruker - er en prosjekt som krever både tid og ressurser. Samtidig sier informantenes fortellinger noe om at ressursene brukt til andre metoder og tilnærminger i behandlingstilbudet ikke er bortkastet da informantene fortsatt opplevde å ha nytte av andre tilnærminger og arbeidsmåter i arbeidet sitt. Det hørtes ikke ut som om det krevde tilpasning og tilrettelegging av metoden for å bruke den i denne settingen, utover det som de lærer om metoden på MBT-utdanningen. Det virket imidlertid også som om metoden ikke oppleves som vanskelig å lære. Det ser ut til å være en fleksibilitet ved metoden som gjør at man godt kan ha dette som en plattform for all behandling på avdelingen slik en av informantene beskrev det. Informantene hadde møtt noen praktiske utfordringer i forhold til gruppeterapi med tanke på slow-open – altså at gruppesammensetning endrer seg over tid når pasientene starter og avslutter behandling til forskjellige tider – og homogene grupper, men det hørtes ikke ut til å by på større problemer. For videre forskning kan det være nyttig å gjennomføre lignende studier som denne, men der man også intervjuer miljøterapeuter, for å få frem opplevelser av hele personalgruppen på en bedre måte. Kvantitativ forskning på MBT viser at den har god effekt, men effekten i 45 behandlingen av en mer homogen gruppe pasienter i rusbehandling er ikke forsket på – men det forskes på behandling av en mer spisset gruppe pasienter innenfor rusbehandling; de som også har en borderline diagnose. Hvordan en eventuelt skulle operasjonalisere en studie av effekt på MBT i generell rusbehandling er noe som denne studien ønsket å forsøke å gi noen forslag til. Evidensen til MBT kommer fra behandling som varte i til sammen tre år (Bateman & Fonagy, 2008) (Bateman & Fonagy, 2009). Det ble poengtert i intervjuene at behandlingstid i døgnbehandling for rusavhengighet som regel er betraktelig mye kortere enn det er i MBT behandlingsoppleggene som studiene som viser god effekt er gjennomført i. Det ble sagt at med enkelte pasienter opplevde de å komme veldig langt - dette gjaldt pasienter som i utgangspunktet ikke har så store psykiske eller personlighetsproblemer ved siden av rusavhengighet - i løpet av den begrensede tiden de har, mens i andre tilfeller opplevde de å kunne hjelpe pasientene med MBT bare en viss distanse. De så likevel ikke dette som en ulempe ved metoden, men heller at ved å jobbe mentaliseringsbasert fikk de pasientene mer klar og mottakelig for videre behandling, som er viktig for disse pasientene. En interessant måte å måle effekt av MBT kunne vært å forske på hvordan pasientene som har vært på en døgnpost med mentaliseringsbasert tilnærming nyttiggjør seg av påfølgende behandling etter rusbehandling, sammenlignet med pasienter som har vært på en døgnpost uten denne tilnærmingen. Behandlere opplevde at med MBT hadde de selv og personalgruppen en bedre tilnærming til tilbakefall og andre typer utfordrende situasjoner og det hjalp til med en mer åpen stemning og åpnet samtidig opp for å vise en nysgjerrighet ovenfor pasienten på hva slags emosjoner som lå bak problematferden i stedet for en mer atferdsfokusert intervensjon og negative konsekvenser. Det hadde vært nyttig og relevant å forske på om dette har en effekt på dropout i løpet av døgnbehandlingen, ved å sammenligne en MBT avdeling med en en annen lignende avdeling uten MBT tilnærming – eller drop-out på samme avdeling før og etter MBT tilnærming. 46 6 Avslutning En hensikt med denne studien var å hente erfaringer av å ha innført MBT på en døgpost for å kunne eventuelt bidra avdelinger som planlegger en lignende prosess. Mentaliseringsbasert tilnærming ser ut til å oppleves positivt og nyttig av de som bruker det som behandlere i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Å bruke det som hovedmetode, og bli en MBT avdeling krever en del planlegging i forkant: Ressurser og tid til veiledning og oppfriskning både underveis i innføringsprosessen, men kanskje også over tid for vedlikehold. Det kan se ut til at for behandlere er dette noe som er verdt ressursene. Informantene opplevde økt trygghet i sin behandlingstilnærming, spesielt i møte med pasienter som har større problemer med mentaliseringssvikt. Behandlere opplevde nytte av metoden i individualoppfølging av pasienter, og sa at dette hadde de hatt nytte av selv uten å kunne samarbeide med metoden innenfor personalgruppen. Dermed er det ikke uhensiktsmessig å ha noen MBT terapeuter på en døgnpost i rusbehandling, selv om en ikke skulle planlegge å gjennomføre en innføring på avdelingsnivå. Behandlere opplevde også at metoden passet godt for å jobbe med rusavhengigheten til pasientene generelt, ikke bare i møte med pasienter som har en diagnose på eller trekk av borderline personlighetsforstyrrelse. 7 Begrensninger Denne studien har noen tydelige begrensninger, men det som jeg seg som viktigste er: Denne studien ønsket å belyse erfaringer og opplevelser behandlere har av MBT, når den innføres og brukes som grunnlagsmetode på en døgnpost i rusbehandling. Alle behandlere i studien er psykologspesialister, og selv om de er en del av en personalgruppe med forskjellige typer yrkesbakgrunn og oppgaver, og samarbeider innenfor denne personalgruppe, har de som sitt hovedsakelig arbeidsområde individuell oppfølging av pasienter. I tillegg har de også gruppesamtaler med pasientene. Denne studien kan med andre ord ikke si direkte hvordan metoden oppleves av annet personale, primært miljøterapeutene. Det kommer mer frem som tredjehåndsinformasjon, og via fortellinger om det som har blitt snakket om gjennom erfaringer i personalgruppen i felles fora. 47 8 Siterte verk Helse- og omsorgsdepartementet. (2013, 06 26). Rusbehandling i spesialisthelsetjenesten. Hentet 05 14, 2014 fra http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/rus/rusbehandling-ispesialisthelsetjenesten.html?id=439355 Andresen, N. E. (2011). Motiverende samtale. I K. Lossius, Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet (ss. 164-191). Oslo: Gyldendal Akademisk. Arefjord, N. (2013). Avsluttende rapport for pilotprosjektet Mentaliseringsbasert terapi (MBT) til rusavhengige kvinnelige pasienter med emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Bergen: Stiftelsen Bergens klinikkene. Barth, T., Børtveit, T., & Prescott, P. (2001). Endringsfokusert rådgivning. Oslo: Gyldendal Akademisk. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008, Mai). 8-year follow-up of patients treated for borderline personlity disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American journal of psychiatry, ss. 631-638. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized Controlled Trial of outpatient Mentalization-Based Treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry. Coates, S. W. (2006). Foreword. I J. G. Allen, & P. Fonagy, Handbook of mentalizationBased Treatment (ss. XV-XVII). West Sussex: John Wiley & sons, Ltd. Crowell, S. G. (2007). Heidegger and Husserl: The Matter and Method of Philosophy. I H. L. Dreyfus, & M. A. Wrathall, A companion to Heidegger (ss. 49-64). Malden, Mass : Blackwell . Ettelt, S. (2011). Kognitiv behandling i rusbehandling. I K. Lossius, Håndbok i rusbehandling - Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet (ss. 221-245). Oslo: Gyldendal Akademisk. Evjen, R., Kielland, T. B., & Øiern, T. (2012). Dobbelt OPP. Om psykiske lidelser og rusmisbruk. Oslo: Universitetsforlaget . Fekjær, H. O. (2009). Rus. Bruk, Motiver, Skader, Behandling, Forebygging, Historikk. Oslo: Gyldendal Akademisk. Gadamer, H.-G. (2010). Grunntrekk i en teori om den hermeneutiske erfaringen Opphevingen av forståelsens historisitet til et hermeneutisk prinsipp. I H.-G. Gadamer, Sannhet og metode (ss. 302-345). Falun: Pax Forlag. Giorgi, A. (2010, januar). Phenomenology and the practice of science. Existential analysis, ss. 3-22. Helse- og omsorgsdepartementet. (2013, 11 25). Helseforskningsloven. Hentet fra Lovdata: http://lovdata.no/dokument/NL/lov/2008-06-20-44 Helsedepartement. (2004, 07). Strateginotat. Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier. Hentet 05 15, 2014 fra 48 http://www.regjeringen.no/upload/kilde/hd/bro/2004/0001/ddd/pdfv/21723 5-russtrategidokument.pdf Holmes, J. (2006). Mentalizing from a psychoanalytic perspective. I J. G. Allen, & P. Fonagy, Handbook og Mentalization-Based Treatment (ss. 31-49). Chichester: Wiley. Institutt for Mentalisering. (u.d.). Hjem: Institutt for mentalisering. Hentet mai 3, 2015 fra www.mentalisering.no Karterud, S. (2012). Manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi (MBT-G). Oslo: Gyldendal Akademisk. Karterud, S., & Bateman, A. (2010). Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala. Versjon individualterapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Karterud, S., & Bateman, A. (2011). Manual for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi (MBT-I). Oslo: Gyldendal Akademisk. Kronholm, K. (2011). Avrusning. I K. Lossius, Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet (ss. 139-163). Oslo: Gyldendal Akademisk. Kvarstein, E. H., Pedersen, G., Urnes, Ø., Hummelen, B., Wilberg, T., & Karterud, S. (2015, Mars). Changing from a traditional psychodynamic treatment programme to mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder - does it make a difference? Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, ss. 71-86. Lossius, K. (. (2011). Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Oslo: Gyldeldal Akademisk. Malterud, K. (2013). Kvalitative metoder i medisinsk forskning - En innføring (3. utg.). Oslo: Universitetsforlaget. Philips, B., Kahn, U., & Bateman, A. W. (2012). Drug addiction. I A. W. Bateman, & P. Fonagy, Handbook of mentalizing i mental health practice (ss. 445-461). Arlington: American Psychiatric Publishing. Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice (9. utg.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins. Skretting, A., Bye, E. K., Vedøy, T. F., & Lund, K. E. (2015). Rusmidler i Norge 2014. Rusmidler i Norge. Oslo: SIRUS - Statens institutt for rusmiddelforskning. Hentet mai 3, 2015 fra http://www.sirus.no/publikasjon/rusmidler-i-norge/ Skårderud, F., & Sommerfeldt, B. (2014). Mentaliseringsfremmende praksis. I F. Skårderud, & B. Sommerfeldt, Miljøterapiboken - Mentaliserings som holdning og handling (MBT-M) (ss. 110-138). Oslo: Gyldendal Akademisk. Skårderud, F., & Sommerfeldt, B. (2014). Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk. 49 Skårderud, F., Haugsgjerd, S., & Stänicke, E. (2010). Psykiatriboken. Sinn - kropp samfunn. Oslo: Gyldendal Akademisk. Svenaeus, F. (2011). Sykdommens mening - og møtet med det syken mennesket. Oslo: Gyldendal Akademisk. Tjora, A. (2012). Kvalitative forskningsmetoder i praksis (2.. utg.). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Verdens legeforening. (2013, Oktober). Helsinkideklarasjonen. Hentet 11 25, 2013 fra http://www.etikkom.no/Forskningsetikk/Etiske-retningslinjer/Medisin-oghelse/Helsinki-deklarasjonen/ Øvrebø, M., & Holgersen, H. (2012). Terapeuters opplevelse i praksis etter opplæring i mentaliserings-basert terapi. Et kvalitativ pilotstudie. Matrix, 29(4). 50 Appendix 1 Forespørsel til ledelse Mentaliseringsbasert terapi i rusbehandling – Behandlernes erfaringer av bruk i døgnbehandling Bakgrunn og hensikt Dette er en forespørsel om å få tillatelse til å kontakte og intervjue ansatte i forbindelse med et forskningsprosjekt. Jeg skal i min mastergrad undersøke hvilke erfaringer ansatte utdannet i Mentaliseringsbasert terapi (MBT) - og som bruker dette på det aktuelle behandlingsstedet har gjort om det å bruke denne metoden som en del av behandlingstilbudet. Hensikten er å få frem utfordringer og viktige faktorer i å ta denne metoden i bruk i rusbehandling, og i denne sammenheng spesifikt på en døgnpost. Hva innebærer studien? Informasjon blir samlet i intervju med den/de aktuelle ansatte. Intervjuene blir circa en time i lengden, og blir tatt opp på lydbånd. Intervjuene kommer til å foregå på arbeidsstedet. Mulige fordeler og ulemper Deltakelse innebærer at en ansatt må påregne med å bruke 1-2 timer av en arbeidsdag på dette. Det er en fordel å kunne dele sin erfaring med andre fagpersoner for å utvikle fagfeltet, men det foreligger ingen konkrete fordeler/belønning av deltakelse. Kriterier for deltakelse Jeg ønsker å intervjue ansatte som bruker MBT i sitt arbeid, og har utdanning i metoden. Tidsskjema og gjennomføring av intervjuene Jeg håper å få gjennomført intervjuene i første halvdel av januar 2015. Dette er selvfølgelig avhengig av når det passer for studiedeltakere. Frist for innlevering av masteroppgaven er tidlig mai 2015, og jeg skal forsvare oppgaven muntlig i tidlig juni 2015. Jeg blir å reise til deres arbeidssted, hvis det er aktuelt for noen ansatte å delta i studiet. Jeg skal foreta intervjuene på et kontor, eller hvor det måtte passe best i forbindelse med arbeidsstedet. Intervjuene blir tatt opp på lydbånd, som jeg selv skal transkribere til råtekst etterpå. Det er kun jeg og veilederen som har tilgang til å høre på lydopptaket. Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien. Du kan når som helst og uten å oppgi noen grunn trekke ditt 51 samtykke til å delta i studien. Dette vil ikke få konsekvenser for din videre behandling. Dersom du ønsker å delta, undertegner du samtykkeerklæringen på siste side. Om du nå sier ja til å delta, kan du senere trekke tilbake ditt samtykke uten at det påvirker din øvrige behandling. Dersom du senere ønsker å trekke deg eller har spørsmål til studien, kan du kontakte: Heidi Karjalainen, tlf. 41165105, eller [email protected] Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS. Hvis dere godkjenner at jeg kan kontakte aktuelle ansatte angående deltakelse, bes dere kontakte med på e-post: [email protected], slik at vi kan avtale hvordan/hvem jeg sender forespørsel og samtykkeskjema til. 52 Appendix 2 Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet Mentaliseringsbasert terapi i rusbehandling – Behandlernes erfaringer av bruk i døgnbehandling Bakgrunn og hensikt Dette er en forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt. Jeg skal i min mastergrad undersøke hvilke erfaringer ansatte utdannet i Mentaliseringsbasert terapi (MBT) - og som bruker dette på det aktuelle behandlingsstedet - har gjort om å ta denne metoden i bruk som en del av behandlingstilbudet. Hensikten er å få frem utfordringer og viktige faktorer i å ta denne metoden i bruk i rusbehandling, og i denne sammenheng spesifikt på en døgnpost. Hva innebærer studien? Informasjon blir samlet i intervju med den/de aktuelle ansatte. Intervjuene blir cirka en time i lengden, og blir tatt opp på lydbånd. Intervjuene kommer til å foregå på arbeidsstedet. Mulige fordeler og ulemper Deltakelse innebærer at du må påregne med å bruke 1-2 timer av en arbeidsdag på dette. Det er en fordel å kunne dele sin erfaring med andre fagpersoner for å utvikle fagfeltet, men det foreligger ingen konkrete fordeler/belønning av deltakelse. Hva skjer med informasjonen om deg? Informasjon om deltakere i studiet blir oppbevart separat av selve materialet. Det er kun mastergradsstudenten og veilederen i prosjektet som har tilgang til denne informasjonen. Informasjonen som registreres om deg skal kun brukes slik som beskrevet i hensikten med studien. Alle opplysningene vil bli behandlet uten navn og fødselsnummer eller andre direkte gjenkjennende opplysninger. En kode knytter deg til dine opplysninger gjennom en navneliste. Det er kun autorisert personell knyttet til prosjektet som har adgang til navnelisten og som kan finne tilbake til deg. Det vil ikke være mulig å identifisere deg i resultatene av studien når disse publiseres/ i ferdig masteroppgave. Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien. Du kan når som helst og uten å oppgi noen grunn trekke ditt 53 samtykke til å delta i studien. Dette vil ikke få konsekvenser for ditt forhold til arbeidsplassen. Dersom du ønsker å delta, undertegner du samtykkeerklæringen på siste side. Om du nå sier ja til å delta, kan du senere trekke tilbake ditt samtykke uten at det påvirker din øvrige behandling. Dersom du senere ønsker å trekke deg eller har spørsmål til studien, kan du kontakte: Heidi Karjalainen, tlf. 411 65 105, eller [email protected] Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS. Ytterligere informasjon om studien finnes i kapittel A – utdypende forklaring av hva studien innebærer. Ytterligere informasjon om personvern finnes i kapittel B – Personvern og økonomi. Samtykkeerklæring følger etter kapittel B Kapittel A- utdypende forklaring av hva studien innebærer Kriterier for deltakelse Du blir forespurt om å delta i studien på grunn av din stilling knyttet til en døgnpost i rusbehandling, og grunnet din utdanning i MBT. Bakgrunnsinformasjon om studien Dette er et mastergradsprosjekt. Jeg skal foreta en kvalitativ studie i erfaringer av å ta i bruk Mentaliseringsbasert terapi (MBT), for å få frem fordeler og utfordringer knyttet til MBT når den brukes i en annen setting enn det var opprinnelig utviklet til, og fra hvilket evidens stammer fra. Dette er interessant for å få frem hva slags aspekter det er viktig å ta hensyn til når andre klinikker i rusbehandling skal i gang med å ta i bruk MBT, og resultatene kan også generere nye spørsmål til videre studier – for eksempel til eventuelle kvantitative studier for å måle effekt. Tidsskjema og gjennomføring av intervjuene 54 Jeg håper å få gjennomført intervjuene i første uken av februar 2015. Dette er selvfølgelig avhengig av når det passer for studiedeltakere. Frist for innlevering av masteroppgaven er tidlig mai 2015, og jeg skal forsvare oppgaven muntlig i tidlig juni 2015. Jeg blir å reise til ditt arbeidssted, hvis du bestemmer deg for å delta i studiet. Jeg skal foreta intervjuet på kontoret ditt, eller hvor det måtte passe deg best i forbindelse med ditt arbeidssted. Intervjuene blir tatt opp på lydbånd, som jeg selv skal transkribere til råtekst etterpå. Det er kun jeg og veilederen som har tilgang til å høre på lydopptaket. Kapittel B - Personvern, økonomi og forsikring Personvern Opplysninger som registreres om deg er: Navn, arbeidssted, e-post adresse og telefonnummer til arbeidssted. Dette kan ikke knyttes til materialet i studien av andre enn mastergradsstudenten og veilederen. Informasjonen blir oppbevart på en trygg måte, slik at kun studenten og veilederen har tilgang til dette. Rett til innsyn og sletting av opplysninger om deg Hvis du sier ja til å delta i studien, har du rett til å få innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om deg. Du har videre rett til å få korrigert eventuelle feil i de opplysningene vi har registrert. Dersom du trekker deg fra studien, kan du kreve å få slettet innsamlede opplysninger, med mindre opplysningene allerede er inngått i analyser eller brukt i vitenskapelige publikasjoner. Økonomi Prosjektet har ingen sponsorer og er uavhengig. Det blir finansiert av egne, private midler og av et lite reisestipend av UIT – Norges Arktiske Universitet. Informasjon om utfallet av studien Når masteroppgaven/studiet er ferdig, har du tilgang til å lese resultatet. Om du ønsker det, kan den sendes i sin helhet til deg etter avtale. Samtykke til deltakelse i studien 55 Jeg er villig til å delta i studien ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Signert av prosjektdeltaker, dato) Jeg bekrefter å ha gitt informasjon om studien ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Signert, rolle i studien, dato) 56 Appendix 3 -Intervjuguide Introduksjon: Jeg er interessert i å lære mer om hvordan MBT oppleves av deg som fagperson når du bruker det som en del av behandlingstilbudet på en døgnpost i rusbehandling, siden det foreløpig finnes lite forskning utenfor området MBT ble utviklet for. Du er en ekspert i forhold til dette tema, så jeg blir å stille åpne spørsmål som forhåpentligvis gir rom for refleksjon, slik at du kan bringe frem de erfaringene og opplevelsene som du synes er viktige. Målet er å begrense intervjuet til omtrent en time. 1. Er det noe som du tenker er viktig å si om MBT i rusbehandling til å begynne med? 2. Hvordan opplevde du det i begynnelsen å ta i bruk MBT og integrere det i ditt arbeid? - Av spesiell interesse under dette spørsmål er å få frem hvordan dette tilpasses etablerte praksis og arbeidsmåter i rusbehandling. Utfordringer? 3. Hvordan opplever du at MBT og «leddene» i det har påvirket ditt arbeid med pasienter? - Jeg er her interessert i å høre om informantenes opplevelser og erfaringer med terapeutisk holdning, typiske teknikker, relasjon, fokus (på følelser og ikke på konkrete handlinger/atferd), kjenne igjen og arbeide med mentaliseringssvikt/pretend modus osv… 4. Kan du fortelle mer om i hvilken type situasjoner du bruker MBT på din arbeidsplass? Kanskje har du noen eksempler som illustrerer dette godt? - Under dette spørsmålet er jeg interessert i å vite hvordan MBT brukes i pasientsamtaler og i samhandling innenfor døgnbehandling for rusavhengige. 5. Er det noe som vi ikke har vært innom i samtalen, som du tenker er viktig å formidle om det å bruke MBT i rusbehandling på døgnposter? 57
© Copyright 2024