Sak 65-15 Vedlegg ROS-analyse samlet plan

ROS 3 for KIB 1,5 og KIB 2 med PNØ, SØ, SA og SP v10
Mål
Sikre en trygg overgang mellom utbygging og drift og en robust igangsettelse av prøvedrift operasjon fra 22.09.15 og KIB 2
Dato: 15.06.15
Deltakerliste: Nina Kristiansen (PNØ), Endre Engvik (PNØ), Øivind Ludvigsen (PNØ), Per Nes (PNØ), Kim Østenby (PNØ), Elisabeth Gudmundsen (PNØ), Frank
Engen (PNØ), Hilde Andersen (SP), Helge Stene-Johansen (SØ), Terje Gårdsmoen (SØ), Hans Jørgen Torgersen (SØ), Ole Tangen (SØ), Svanhild Rød Løkken (SØ),
Thea Koren (SØ)
Dato 16.09.15
Deltakerliste: Nina Kristiansen (PNØ), Frank Lund Iversen (PNØ), Øivind Ludvigsen (PNØ), Per Nes (PNØ), Kim Østenby (PNØ), Elisabeth Gudmundsen (PNØ),
Jan Holteng (PNØ), Morten Romberg(PNØ) Hilde Andersen (SP), Helge Stene-Johansen (SØ), Hans Jørgen Torgersen (SØ, Thea Koren (SØ), Trond Smogli (SØ),
Liv Marit Sundstøl (første del av møtet på Lync) Thomas Bäckstrøm (SA), Bente Norunn Løkken Kjøge (SA)
Fasilitatorer: Finn Brenno (PNØ), Eirin Finnanger (SØ), og Carina Brimsholm (SØ)
24.06.15 versjon 4
04.08.15 versjon 5
26.08.15 versjon 6
16.09.15 versjon 7
21.09.15 versjon 8
21.09.15 versjon 9
28.09.15 versjon10
Risikofaktorer slått sammen fra versjon3 for å gjøre omfanget bedre håndterbart.
Ytterligere sammenslåing av versjon 4 samt sletting av enkelte rader i versjon 4 (møte mellom Carina, Eirin og Finn).
Justert på ordlyden i ID nr 5, 18 og 22 (fra Arbeidsutvalgsmøte SØ)
Gjennomført ROS 3. Konkretisert enkelte tiltak, og blitt enige om å fjerne 5, 9 10, 18 22 og 39
NY 34, 35, 36 og 37
Redusert konsekvens i nr 1. Omformulert nr 15 og redusert sannsynlighet. Redusert sannsynlighet i nr 16
32 Tilføyd pasientflyttingen og økt sannsynlighet
Oppdatert etter gjennomgang i Kontaktmøte 21.09.15. Risikoforhold som er besluttet tatt ut er begrunnet med rød skrift
Renskrevet versjon før presentasjon for AD møte.
Innspill fra AD møte og kontaktmøte 28.09.15. Økt konsekvens for risikonr 3, redusert sannsynlighet for risikonr 37
Side 1 av 6
ROS 3 for KIB 1,5 og KIB 2 med PNØ, SØ, SA og SP v10
ID
Risikofaktor
Konsekvens
S
K
R
0,7
3
2,1
Tiltak
Ansv
Det er utarbeidet detaljert liste over kritiske systemer for KIB 1,5 og KIB
2
Plan B for tiltak som må iverksettes dersom posisjoneringsfunksjonen i
trådløst nett ikke aktiveres. Denne må inkludere administrative
prosedyrer og dette gjennomgås i kontaktmøtet
Gjennomføre Super VIT 8-15 okt
PNØ
Frist
Feiler i
prosjektgjennomføring
2
Får ikke testet IKTløsninger og
utstyret i tide. Mest kritisk er:
-Trådløst nett
- Pasientovervåking
- RPSM (meldingsvarsling)
- LVMS/LAB
•
•
Kan påvirke pasientbehandlingen
Forsinker ibruktakelse
Det etableres manuelle rutiner ved manglende funksjonalitet i prosang,
samt ekstra ressurser.
Prioritere viktige arealer
Redusere funksjonalitet for å komme i mål til KIB2
Detaljer på renrom skal være ferdig 18.09.15
PNØ ressurser er tilgjengelig til ferdigstillelse av SD
3
Manglende ferdigstillelse av SD
anleggene – dette gjelder:
Detaljer på renrom
Rom kontroll i sengebygg
•
•
•
Dårlig inneklima på enkelte rom
Får ikke validert enkelte rom
Etterslep på arealer fra KIB 1
forsinkes ytterligere
0,7
5
3,5
8
Har ikke alle kritiske prosedyrer
på plass i tide
•
Pasienten for ikke god nok
behandling
Forsinket opplæring
Reduserer verdi av testing
Stress og misnøye
0,1
5
0,5
Prioritere kritiske prosedyrer
Etablert struktur for oppfølging av produksjon av prosedyrer
SØ
Organisering og ledelse
svikter
•
•
•
PNØ
13
Stor arbeidsbelastning kan føre til •
Sykefravær/fravær av
•
nøkkelpersoner
•
•
Sykefravær
støy, uro
unødig tidsbruk
forsinkelser
0,5
3
1,5
Ressursstyring som sikrer kontinuerling oppfølging og understreke
nødvendigheten av at informasjon deles.
SØ
36
Manglende ferdigstillelse av
drifts- og forvaltningsmodell MTU
IKT
•
0,3
5
1,5
Mangler ferdigstillelse av
driftsavtale mellom SØ og SA
Teknikk og teknologi svikter
•
Forsinke innflytting av SA
0,3
3
0,9
Kartlegge evt. avvik ift leveranse
Etablere SLA avtaler (også for byggnær IKT)
Avtale for MTU IKT vil være på plass i uke 41og det som til nå har vært
diskusjonspunkter er avklart)
Avtalene er på plass medio september
SØ/SP
•
Manglende leveranser av planlagte
løsninger
Uavklart i forhold til drift
37
SØ
Side 2 av 6
ROS 3 for KIB 1,5 og KIB 2 med PNØ, SØ, SA og SP v10
14
Får ikke testet bygg /løsinger før
full drift (kapasitetstesting)
15
Informasjon som har betydning
•
for forståelsen av hva som inngår
i leveranser og beslutninger
relatert til leveransene når ikke
frem til alle interessenter.
Kritiske feil og mangler fra PNØ - •
leveranser kan gå utover drift.
•
•
•
16
•
•
•
•
34
35
MTU flytt – ukoordinert IKT
leveranser
•
•
Mangler i oversikten over
•
tekniske tilknytninger til MTU flytt
(strøm, kapasietet, ventilaassjon, •
overvåking etc)
Økonomi - overskridelser
Det dukker opp ukjente feil og
mangler som er kritistke
0,3
7
2,1
Gradvis idriftsettelse ved KIB 1
Opptrapping av drift ved KIB 1,5
Kritiske IKT kontrakter overtas først i februar 2016
Kapasietetstester fra 04.11.15
Mange testløp som foregår
Super VIT 8-15 okt
Sikre kvalitet på leveransen av FDV-dokumentasjon
Videreføre og utvikle driftsforum for å sikre informasjonsflyt
Benytte eksisterende møtefora
PNØ stiller med flere ressurser i møter med SØ får kunnskapsoverføring
Felles
Påvirker fremdriften
0,1
9
0.9
Går utover drift
Truer innflytting
Misnøye fra brukerne, omdømme
PNØ blir sittende og drifte KIB 1
oppgaver
Forsinket KIB 1,5 og KIB 2
unødig ressursbruk
medarbeidere er ikke tilgjengelig
0,1
9
0,9
Aksjonsmøter, driftsråd, testforum, beredskap
SØ må ta ansvar tidligere
Egen beredskapsplan
Prøvedrift på anlegget
Etablere møter med de store entreprenører for å verifisere kontrakter
Testforum må vurdere evt flere tester
PNØ
Utstyret er ikke koblet til nett og
ikke klar til bruk
Får med mer utstyr enn det som er
avtalt – plassmangel og har ikke
nok datapunkter
Utstyret er ikke koblet til nett og
ikke klar til bruk
0,7
5
3,5
Etalbert møter mellom aktelle parter – koordineringsmøte utstyr
Må markere hvilke MTU som involverer IKT
Utarbeide deltajert flytteplan fra time til time
Skal rapportere i kontaktmøte 21.09 og hver mandag fremover
SØ
0,3
3
0,9
Entreprenørkapasietet på plass
Byggeledere må være på plass
Ansvarliggjøre de som har ansvaret på konsekvenser og kompleksiteten
SØ
Dyrt og dårlig service
0,5
3
1,5
Gjennomgang av kontrakter med kontraktseiere
SØ
PNØ
Uforutsette eksterne forhold
Mangler i beredskapen
24
Har ikke etablert drifts og
vedlikeholds service /avtaler ift
behov (gjelder ikke byggteknisk)
•
Opplæring har feilet
Side 3 av 6
ROS 3 for KIB 1,5 og KIB 2 med PNØ, SØ, SA og SP v10
25
27
Medarbeiderne er ikke godt nok
forberedt til flytting
Har ikke tilpasset god nok
opplæring før innflytting (utstyr,
IKT)
•
0,3
5
1,5
•
•
noen tror de får noe annet enn det
de i får
støy, uro
unødig tidsbruk
Manglende ressurser/kapasitet/
kompetanse i SØ til forvaltning
av nye IKT løsninger / nye
arbeidsprosesser
•
•
•
•
Brukerfeil
Kan gå utover pasientsikkerheten
Ting tar lenger tid
For ikke innført konseptet
0,3
7
2,1
•
•
Forsinker flytting
Påvirker pasientsikkerheten
0,1
9
0,9
Pre og introdager
SØ
Avdelingslsjefer har møter med ibruktakelsesprosjektet med signering av
sjekkliste
Simuleringsverktøy/dataspill
Tverrfaglige scenarietrening; akutt scecio, traume, akutt trombolyse, og
hjertestans
Utarbeide og etablere plan for forvaltning
SØ
Annet
32
Uforutsette hendelser på
flytttedagene.
Pasientflyttingen
Nedtid på kritiske IKT-systemer
Økt pasienttilstrømining både i
Fredrikstad og Kalnes
33
Utfordrende driftsforutsetninger
med lavere kvalitet enn forventet
på løsninger, samt tilhørende
behov for økte ressurser
Utarbeide plan for beredskap, vegvesen, (denne er utført)
Ha beredskap for utpakningstelt
Forberede med blå-sokke stasjoner
Forberede for matter innendørs der inntransport skjer
SØ
Tilstrekkelig tilgang på IKT- personell
Sikre at manuelle rutiner er ivaretatt
Samarbeid eksterne Sykehus og kommuner er inngått
Rutinerte og kjente personer på jobb
Etablert kommandosentral for pasientflyttingen og nært samarbeid med
status morgenmøter med adm dir
•
•
Prosjektressurser må prioirtere drift
fremfor oppgaver frem til KIB 2
Oppstartsproblemer og brukerfeil
S = Sannsynlighet (max 0,9 poeng)
K = Konsekvens (max 9 poeng)
R = Risikofaktor, sannsynlighet multiplisert med konsekvens
0,5
5
2,5
SP og PNØ gjennomfører møteserie knyttet til overføring av ansvar, drift
og forvaltmning.
*Fargekode:
SP
Rød farge – høy prioritet
Gul farge – middels prioritet
Grønn farge – lav prioritet
Side 4 av 6
ROS 3 for KIB 1,5 og KIB 2 med PNØ, SØ, SA og SP v10
AKSEPTANSEKRITERIER:
Følgende akseptnivå gjelder i prosjektet:
Risikoområde (GRØNN):
Risikoområde (GUL):
Risikoområde (RØD):
0–1
1–4
>4
Akseptert risiko, ingen spesielle tiltak vurderes
Område hvor tiltak for å redusere risiko vurderes
Uønsket situasjon og tiltak må iverksettes
Endring fra ROS 2 til ROS 3 pr 16.09.15:
Figur 1: Risikomatrise
Identifiserte risiko skal angis i en risikomatrise som angitt nedenfor:
Virkning
1
3
5
0,7
2
3, 34
0,5
13, 24
33
0,3
13,35,37
36, 25
7
9
Reduserte risiko: 8,15,16, 32
Risiko utgår: 1,5,9,10,11,18,20,22,31
Økte risiko: ingen
Nye risiko: 34,35,36,37
Sannsynlighet
0,9
0,1
Endring fra forrige kontaktmøte:
14, 27
8
15,16,32
Reduserte risiko: 37
Risiko utgår: ingen
Økte risiko: 3
Nye risiko: ingen
Sannsynlighetsskala
Veiledende tekst
Sannsynlighet
Hendelse som nesten helt sikkert vil oppstå
0,9
Hendelse som kan oppstå
0,7
Hendelse som kan/ikke kan inntreffe
0,5
Hendelse som ikke forventes å oppstå
0,3
Side 5 av 6
ROS 3 for KIB 1,5 og KIB 2 med PNØ, SØ, SA og SP v10
Veiledende tekst
Sannsynlighet
0,1
Hendelse som veldig sjelden oppstår
Veileder KONSEKVENSSKALA
VIRKKOST
NING
FRAMDRIFT
1
Håndteres innenfor budsjett til
den enkelte kontrakt
Mindre justeringer innenfor den
enkelte kontrakt som ikke
påvirker andre.
3
Håndteres innenfor budsjett til
den enkelte PS.
5
Forhold som har tverrfaglige
konsekvenser og krever
omdisponering av
budsjettmidler mellom de
ulike utbyggingsområdene
eller finansiering fra
prosjektdirektørens reserve,
innenfor P50.
Forhold som krever
behandling av styre.
Mindre justeringer innenfor den
enkelte kontrakt som kun
påvirker andre kontrakter
innenfor samme
utbyggingsområde og som ikke
påvirker kritisk linje.
Forhold som påvirker flere
entrepriser og/eller kritisk linje.
7
9
Forhold som krever
finansiering ut over godkjent
ramme.
OMFANG
KVALITET
BEHANDLINGSNIVÅ
Mindre justeringer/tilpasninger som
anses som naturlig prosjektutvikling/
mengderegulering
Kostnadsmessig håndtering innenfor
uspesifisert i det enkelte
kontraktsområdet.
Justeringer/tilpasninger som anses
som naturlig prosjektutvikling men som
kan berøre flere entrepriser innenfor et
område, men som kan håndteres
økonomisk innenfor områdets
uspesifiserte kostnader.
Endringer som krever beslutning av
prosjektdirektøren (håndteres gjennom
PSB) og som krever finansiering fra
prosjektdirektørens reserver eller fra
uspesifisert fra flere områder.
Kvalitetsendringer/justeringer som
verken påvirker LCC beregninger
og/eller SHA.
”OR”
Kvalitetsendringer/justeringer som
kan påvirke andre deler av
leveransen innenfor et
utbyggingsområde. Forhold som
kan påvirke LCC og/eller SHA.
Prosjektsjef
Kvalitetsendringer/justeringer som
kan påvirke andre
utbyggingsområder.
Prosjektdirektør
Endringer i prosjektets
milepælleveranser/
Masterplan
Forhold som krever behandling av
styre.
Endret leveringstidspunkt.
Endringer av omfang som krever
finansiering ut over godkjent ramme
Forhold som i vesentlig grad
påvirker LCC og/eller SHA eller
øvrige kvalitetsstandarder.
Forhold som kan medføre betydelig
risiko for stabil drift ved
ibruktagelse. Forhold som kan gi
kostnadsmessige konsekvenser ut
over godkjent kostnadsramme.
Forhold som i vesentlig grad
påvirker LCC og/eller SHA eller
øvrige kvalitetsstandarder gitt i
bestillerdokument. Forhold som kan
gi kostnadsmessige konsekvenser
ut over godkjent ramme.
Forhold som kan påvirke LCC
og/eller SHA.
Prosjektstyre
Prosjektstyre
Side 6 av 6