Lillehammer, 27.02.2015
ÅRSRAPPORT
KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET
2014 FOR DIVISJON LILLEHAMMER
Sammensetning av divisjonens Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg:
•
•
•
•
•
•
•
•
Divisjonsdirektør Randi Mølmen, leder
Avdeling for bildediagnostikk: 01.01.14 – 31.09.14 Avdelingssjef Kirsten Juel Nielsen,
01.10.14 – 31.12.14 Konstituert avdelingssjef Åse Sulheim
Barne- og ungdomsavdelingen: Avdelingssjef Pål Christensen
Akuttmedisinsk avdeling: Avdelingssjef Per Arne Lien
Kirurgisk avdeling: Avdelingssjef Ellen Pettersen
Kvinneklinikken: Avdelingssjef Stian Westad
Medisinsk avdeling: Avdelingssjef Ole Jonas Rolstad
Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi: Avdelingssjef Grethe Kleveland
•
•
•
•
•
•
•
•
Sigfrid Stendahl, assisterende avdelingssjef medisinsk avdeling
Øyvind Bernersen, avdelingsoverlege akuttmedisinsk avdeling
Stine Kristiansen, hygienesykepleier
Trude Jordahl, tillitsvalgt
Tonny Segtnan, hovedverneombud
Per Rasmussen, brukerrepresentant
Are Fjermeros, divisjonsrådgiver
Erik Qvam, administrasjonssjef og sekretær
Organisering av kvalitetsarbeid i divisjonen:
Kvalitetsarbeidet i divisjon Lillehammer er i grove trekk organisert ut i fra om det dreier seg om
meldepliktige hendelser eller forbedringsarbeid etter LEAN-metodikken. Når det gjelder
førstnevnte er dette organisert som samarbeid mellom divisjonens eget kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg og et underutvalg bestående av divisjonens medisinske rådgiver,
forskningsveileder og divisjonsrådgiver. Underutvalget holder jevnlige arbeidsmøter der saker
gjennomgås og vurderes før sakene ev. tas opp i DKPU for drøfting. Når det gjelder
forbedringsarbeid er dette i første omgang organisert på prosjektbasis i forkant av at tiltakene
settes ut i normal drift. Hver prosjektgruppe er tverrfaglig sammensatt av dedikerte fagpersoner
fra berørte avdelinger og enheter. Divisjonsrådgiver er prosessansvarlig for forbedringsarbeidet
og rapporterer jevnlig fremdrift til divisjonsledelsen. Felles for alt forbedringsarbeid er at
BESØKSADRESSE:
Furnesveien 26
2380 Brumunddal
POSTADRESSE:
Postboks 104
2381 Brumunddal
Tlf: 06200 Telefax: 62 33 34 50
E-post:[email protected]
www.sykehuset-innlandet.no
Org.nr. 983 971 709
avgrensede områder velges ut, det blir satt mål, det utvikles tiltaksplaner og tiltakslister, og det
utvikles metoder for synliggjøring av fremdrift og resultatoppnåelse.
Gjennom tett kontakt mellom stab og klinikk har man i 2014 identifisert flere nye
forbedringsområder og igangsatt arbeid bl.a. med å redusere ventetid for pasienter med
lungekreft, bedre mottak av medisinske overføringspasienter, kapasitetsøkning innen dagkirurgi
og mer hensiktsmessig visittgang på utvalgte sengeposter. I tillegg er det påbegynt et omfattende
forbedringsarbeid som fokuserer på intern arbeidsflyt og forbedring av prosesser rundt
sykehusets øvrige operasjonsvirksomhet.
Divisjonen kan se tilbake på 2014 som et år med positive resultater når det gjelder
forbedringsarbeid, kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet. Divisjonen ligger over
landsgjennomsnittet på de fleste nasjonale kvalitetsmålinger og kan dokumentere gode resultater
med LEAN-tilnærming som verktøy i forbedringsarbeidet. Divisjonen ligger over
landsgjennomsnittet på brukeropplevelser, epikrisetid, strykninger, behandling av hoftebrudd
innen hhv. 24 og 48 timer, ventetider og fristbrudd. Divisjonen ligger derimot under
landsgjennomsnitt på sykehus-infeksjoner, korridorpasienter og keisersnitt.
Divisjonen ser stadig positive resultater for pasienter med behov for trombolyse, og behandling
av hoftebrudd har også blitt forbedret med samme metodikk. Standard for bedre smertelindrende
behandling er sikret og har ført til raskere avklaring av operasjonstidspunkt. 87 prosent av
hoftebruddspasientene blir nå operert innen 24 timer, 96 prosent innen 48 timer. 85 prosent av
blærekreftpasientene ble operert innen 20 dager etter henvisning, dette målet ble nådd bl.a.
gjennom å gjennomføre all utredning på ett besøk og bruk av pasientkoordinator for hver enkelt
pasient. Divisjonen har fått gode tilbakemeldinger fra pasientene på denne fremgangsmåten.
Divisjonen har i 2014 redusert gjennomsnittstiden fra medisinske overføringspasienter
ankommer akuttmottak til mottak på sengepost til 39 minutter, mot 58 minutter før
forbedringsarbeidet startet. Dette er et godt eksempel på tiltak som bidrar til både bedre kvalitet
for pasient og avlasting av sykehusets eget personale (i dette tilfelle medisinsk sekundærvakt).
Divisjonen opplever driften som svært utfordrende. Gjennom hele 2014 har det vært et stort
antall utskrivningsklare pasienter som venter på kommunalt tilbud, dette sammen med lavt
sengetall i forhold til opptaksområde gir en krevende situasjon med overbelegg og
korridorpasienter. Dette gir igjen økt risiko for uheldige hendelser i tillegg til sykehusinfeksjoner,
dette er dermed et viktig område i kvalitetsarbeidet i 2015. Divisjonen fortsetter dialogen med
samarbeidskommunene og nye tiltak for intern pasientflyt er under utarbeiding. Den økonomiske
situasjonen er også alvorlig, og divisjonen frykter at negativt økonomisk resultat og påfølgende
trekk i investeringsmidler vil få alvorlige konsekvenser for innkjøp av medisinteknisk utstyr og
andre investeringer som er helt nødvendige for å sikre god kvalitet på pasientbehandlingen.
Divisjonen har i 2014 fortsatt det gode arbeidet med å forbedre rutiner og arbeidsmåter rundt det
pasientadministrative systemet, som følges opp avdelingsvis gjennom regelmessige
oppfølgingsmøter. I tillegg har divisjonens representant i ”Glemt av sykehuset” rapportert
månedlig om hvilke parametere som må følges opp nærmere. Divisjonen ser i grove trekk en
positiv utvikling for både avviklede og ventende pasienter gjennom 2014. Gjennomsnittlig
ventetid for avviklede pasienter i 2014 var 58 dager. Man kan se en positiv utvikling mot slutten
av året, dette kan til en stor grad tilskrives arbeidet i nevrologisk avdeling med å håndtere
langtidsventende pasienter. Avdelingen har også forbedret sine rutiner for å prioritere pasienter. I
konklusjon anser divisjonen å ha det pasientadministrative arbeidet under kontroll, selv om det på
enkelte områder er grunn til å følge ekstra nøye med.
Side 2
Divisjonen ser behov for ytterligere fokus på organiseringen av kvalitetsarbeidet. Det er en
utfordring å følge opp vedtatte prosesser og standarder. Det er også en utfordring å få
gjennomført nødvendige endringer raskt nok, med tilstrekkelig involvering av kritisk personell.
Divisjonen har i 2014 hatt store utfordringer med å følge opp prosjektet «Orden i eget hus» og
divisjonen nådde ikke målsetningen om antall dokumenter utgått på revisjonsdato ved årsskiftet.
Det er likevel gjort en betydelig jobb med å revidere og arkivere prosedyrer i løpet av året. Det er
også tydelig at divisjonen har et forbedringspotensial i organiseringen av pasientforløp og
samhandling, spesielt gjelder dette divisjonens operasjonsvirksomhet.
I konklusjon har divisjonen lyktes godt med svært mye av sitt kvalitetsarbeid og vil fortsatt
fokusere på både prosjektbaserte og kontinuerlige forbedringsprosesser. Fokuset inn i 2015 må
være tydeligere prioritering og oppfølging av de prosesser som vurderes å være viktige for
divisjonen.
Oversikt over forbedringsarbeid i divisjon Lillehammer 2014:
-
-
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Side 3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Prehospitale
tjenester
Medisinsk Service
(lab.)
Direktør
og stab
-
Barn/ungdom
-
Kvinneklinikk
-
Hoftebrudd ø-hjelp
Hjerneslag ø-hjelp
Ryggoperasjon elektivt
Kreftforløp (lunge, blære, colorektal)
Sammedagskirurgi
Hofteoperasjon (elektivt)
Previsitt og visitt (kirurgi startet opp,
medisin under oppstart)
Flyt for mottak av medisinske
overføringspasienter
Pasientflyt for medisinske colo/gastro
pasienter
Flyt for pasienter med kols-diagnose
Forvaltning og drift av rullestoler SILillehammer
Fjerningspoliklinikk
Henvisningsflyt rygg
Mottak av bruddpasienter (ø-hjelp)
Nevrologi
-
Kirurgi
Februar 2014: Læringstur til
Karolinska (Stockholm)
Pågående forbedringsarbeid :
-
Medisin
Lederopplæ ring/konseptutvikling:
Bildediagnostikk
Aktivitet
Akuttmedisin
Avdeling
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Utvalgte grafiske fremstillinger av forbedringsarbeid og resultatmåling:
Hoftebruddsoperasjoner 2014:
Målt
Mål
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
Hoftebrudd (ja, %)
Operert innen 24 t (ja, %)
Operert innen 48 t (ja, %)
Diagrammet viser resultater (blå) sett opp mot mål (rød) når deg gjelder antall reelle hoftebrudd,
antall operert innen 24 t og antall operert innen 48 t.
Trombolytisk hjerneslag:
Grafen viser tiden fra ankomst til actilyse blir gitt. Målet er satt til 20 minutter,
gjennomsnittstiden i 2014 var 30 minutter.
Side 4
Tema og saker/aktivitet som er behandlet av divisjonens kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg i løpet av året:
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget har avholdt 3 møter i løpet av 2014. Referat er skrevet og
lagret som resultatdokumentasjon. Det er viktig å merke seg at en vesentlig del av
møtevirksomheten til DKPU er lagt opp som en integrert del av divisjonens avdelingssjefsmøter.
Arbeidsmøtene til underutvalget blir ikke referatført. Av behandlede saker i kvalitetsutvalget er
ingen saker meldt videre til behandling i SIKPU for læring på tvers.
Oversikt hendelser meldt som 3.3. meldinger ved SI divisjon Lillehammer 2014:
Avdeling
Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sum
Admin/eksternt
1
Akuttmedisin
1
1
2
1
4
Barn
0
Bildediagnostikk
0
Gyn/Føde
6
5
Indremedisin
4
1
Kirurgi
3
2
2
2
2
Nevrologi
1
2
4
1
1
2
1
3
3
2
20
2
12
4
23
1
Udefinert Avdeling
Totalt
1
1
1
1
13
3
1
6
4
4
2
1
4
7
6
5
7
62
De fleste hendelsene involverte Kvinneklinikken, avdeling for indremedisin og avdeling for
kirurgi. Det totale antallet på 62 saker er en nedgang fra året før (70).
Totalt hendelser meldt i TQM 2014:
Avdeling
Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sum
Admin/eksternt
1
8
3
6
5
3
2
2
5
2
3
Akuttmedisin
11
11
14
15
14
5
11
7
18
15
12
9
142
Barn
2
8
5
7
3
4
2
2
11
6
1
9
60
Bildediagnostikk
4
2
3
4
1
7
1
1
2
4
9
4
42
Gyn/Føde
14
2
12
1
10
8
3
3
5
7
7
2
74
Indremedisin
12
5
12
16
7
18
6
15
8
17
16
11
143
Kirurgi
16
18
18
19
21
16 13
12
19
28
43
31
254
Nevrologi
4
4
4
4
11
6
5
5
8
9
1
67
Udefinert Avdeling 1
3
Totalt
61
65
6
1
71
72
72
68 44
1
47
74
6
87
100
Det totale antallet hendelser meldt i TQM 2014 ligger stabilt fra året før (818).
Side 5
40
67
828
Pr. 10. november 2014 foreligger det 44 meldinger som ikke er behandlet i DKPU. 35 meldinger
er behandlet i underutvalget. Arbeidet i underutvalget kan vises med to eksempler:
Eksempel 1:
Hva: Pasient innlagt 11B falt under toalettbesøk. Pleier som fulgte pasienten grep da tak i ve. arm,
som medført en større hudavskrapning over hele venstre overarm. Pasienten er kjent med skjør
hud som følge av langvarig steroidbruk, og har opplevd liknende skade før bl.a. i forbindelse med
blodtrykksmåling. Enkelte mindre hudavskrapninger på lår og høyre skulder.
Forslag til forbedring: Ingen
Konklusjon arbeidsutvalg DKU: Uunngåelig hendelse
Eksempel 2:
Hva: Pasient får decubitus som revideres både på nates og ene hælen. Dette forlenger
sykdomsforløp og da med lengere sykehusopphold, og det fører til belastning i form av
prosedyrer og intravenøs behandling med antibiotika for pasienten.
Det er beskrevet mobilisering i form av turer på rom og til og fra wc med rullator, hun har sittet
oppe i stol, og sittet på sengekant ved måltider, samt vært snudd i seng. Ett journalnotat avl lege
beskriver at det er oppmuntret til egen mobilisering med prekestol, noe hun var i stand til, men
ikke gjennomførte. Decubitusene resultat av for liten mobilisering både på eget initiativ og
mobilisering med personal.
Forslag til forbedring: Koble inn fysioterapi raskere.
Utvalg DKU: Pasient var i kategorien ”høyrisiko for liggesår” uten at dette kom frem i
behandlingsplan/journal. Under de 2 operasjonene ble forebyggende tiltak iverksatt
(avlastningsmadrass). Vi finner ikke dokumentasjon på at forebyggende tiltak er iverksatt på
sengeposten. I tillegg er det manglende dokumentasjon på når decubitus oppsto (første gang
beskrevet 1.jan 2014 kl. 07:00).
Konklusjon arbeidsutvalg DKU: Svikt i sykepleie på sengepost (ut fra det som kan leses i
dokumentasjon)
Meldepliktige hendelser behandlet i DKPU:
Tabellen under viser meldepliktige hendelser § 3-3 saker divisjonene har behandlet, med
alvorlighetsgrad registrert ved utgangen av året.
År
Dødsfall
Betydelig
skade på
pasient
4
3
KILDE TQM
2014
Forhold som
Antall
kunne ført til
meldinger ved
betydelig skade utgangen av
året
19
Har behandlet
35 av totalt 62
innkomne
meldinger
Av disse er [Skriv teksten her...] saker meldt statens helsetilsyn etter § 3-3a. Denne opplysningen
må ettersendes.
Lillehammer, 27.02.2015
Rolf Kulstad
Erik Qvam
divisjonsdirektør
sekretær DKPU
Side 6