Vedlegg styresak 072-2015
Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015
(Oppdatert 03.09.2015)
Status avvik etter tilsyn i 2012
Tilsynsmyndighet
Statens
legemiddelverk
Lovområde for tilsyn
Tilsyn med Sykehusapoteket
Kristiansand
Antall
tilsyn
Antall
avvik
1
1
Ikke
lukkede
avvik
0
1
1
1
1
2
0
13.-.14.03.2012
Arbeidstilsynet
Risikovurdering av legers
arbeidstid
18.02.2012
Kommunalt
brannvesen
Tilsyn SSHF 2015
Systemtilsyn SSHF
09.10.2012
Merknad
Lokalene til apoteket tilhører SSHF.
Planleggingen av en ny produksjonsmodul ble
startet for en tid tilbake. Modulen er
konkurranseutsatt og skulle etter planen
komme på plass i løpet av 2012.
Arbeidet med bygging av ny renromsmodul har
av ulike årsaker tatt lang tid. Ble tatt i bruk
august 2015.
Enkelte arbeidsplaner for legene er i strid med
AMLs arbeidstidsbestemmelser og SSHF er
pålagt å bringe dette i orden.
SSHF rapporterte innen fristen 31.01.2013.
Arbeidstilsynet har bedt om ytterligere
opplysninger, og disse ble sendt 12.07.2013.
Avventer tilbakemelding fra Arbeidstilsynet.
Manglende dokumentasjon/
internkontrollsystem som ivaretar oppbevaring
og håndtering av farlig stoff i helseforetakets
virksomhet og bygningsmasse.
Gjennomført første halvår 2015. Det er etablert
internkontroll, gjennomført risikovurdering og
laget handlingsplaner.
1
Tilsyn og status for avvik i 2014
Tilsynsmyndighet
Kommunalt
brannvesen
Lovområde for tilsyn
Antall
tilsyn
Antall
avvik
Ikke
lukkede
avvik
1
1
0
1
2
1
Merknad
•
Brann- og
eksplosjonsvernloven
DPS Solvang
17.12.2014
SSA
19.12.2014
Manglende dokumentasjon av bygningsteknisk
brannsikkerhet
Ferdigstilt 1. halvår 2015
- Sikkerhetsnivået er ikke oppgradert til
samme nivå som for nyere bygninger så
langt dette kan gjennomføres innenfor en
praktisk og økonomisk forsvarlig ramme.
Agderconsult har utarbeidet rapport etter
brannteknisk tilstandskontroll. Det er utarbeidet
en handlingsplan med prioriterte tiltak. Deler av
handlingsplanen vil gjennomføres i 2015
innenfor de investeringsmidler som er bevilget.
Ytterligere investeringsmidler må vurderes for
2016 og 2017.
- Mangler dokumentasjon av farlige stoffer
Tilsyn SSHF 2015
2
Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015
Tilsyn og status for avvik i 2015 (oppdatert 03.09.2015)
Tilsynsmyndighet
Fylkesmannen
Lovområde for tilsyn
Antall
tilsyn
Antall
avvik
Ikke
lukkede
avvik
1
2
1
1
0
0
1
1
1
Merknad
•
•
•
•
•
•
Pasientrettighetsloven
Helsepersonelloven
Spesialisthelsetjenesteloven
Lov om psykisk helsevern
Smittevernloven
Lov om helsemessig og
sosial beredskap
Øvrige helse- og sosiallover
Nyfødtpostene SSA og SSK
19.11.2014-27.03.2015
Samhandling Med avd SSA
18.08.2014-05.01.2015
Samhandling utskrivning
kirurgisk/ortopedisk SSA
20.01.-23.06.2015
• Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig
behandling av syke nyfødte ved SSA.
• Det er utpekt journalansvarlig ved
barneposten, SSA, men dette er ukjent og
fungerer ikke i henhold til lovkravene.
Saken følges opp i samråd med Fylkeslegen.
SSHF har frist til 30.09.2015.
Ingen avvik. 2 merknader
Manglende avviksregistreringer på svikt i
samarbeid.
Sikrer ikke at sjekklister ved utskrivelse følges
Sikrer ikke forsvarlig utskrivning når pasienter
har behov for kommunale helsetjenester.
Det arbeides med tiltak og tilbakemelding til
Fylkesmannen sendes innen 01.09.2015.
Statens Helsetilsyn
Tilsyn SSHF 2015
3
Tilsynsmyndighet
Datatilsynet
Mattilsynet
Lovområde for tilsyn
• Personopplysningsloven
• Helseregisterloven
• Matloven
Trollhaugen barnehage
Antall
tilsyn
Antall
avvik
Ikke
lukkede
avvik
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
16.01.2015
DPA A-A Døgnenhet
04.02.2015
ARA Døgn Arendal
04.02.2015
Buffetservering 1 C SSA
Merknad
Mangler fareanalyse av matframbud (varme
retter). Avvik er lukket.
Manglende rutiner for arbeidstøy ved
matlaging.
Avvik bekreftet lukket innen fristen 21.04.2015
Mangler internkontroll
Avvik lukket
12.02.2015
Personalkantina SSA
07.04.2015
SSA
28.04.2015
HMS:
Arbeidstilsynet
HMS:
Direktoratet for
samfunnssikkerhet
og beredskap
HMS:
Statens
forurensningstilsyn
Tilsyn SSHF 2015
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Må utarbeide rutiner for opplæring av ansatte
som håndterer næringsmidler.
Arbeide med å gjennomføre tiltak.
Arbeidsmiljøloven
Ferieloven,
Tobakkskadeloven,
Lov om lønnsgaranti,
Lov om 1.og 17.mai,
Permitteringsloven
Brann- og
eksplosjonsvernloven,
Lov om tilsyn med elektriske
anlegg og elektrisk utstyr,
Produktkontrolloven,
Sivilforsvarsloven
Forurensningsloven
Miljøinformasjonsloven
Produktkontrolloven
4
Tilsynsmyndighet
Statens strålevern
Lovområde for tilsyn
Antall
tilsyn
Antall
avvik
Ikke
lukkede
avvik
1
0
0
1
7
7
Merknad
•
Lov om strålevern og bruk
av stråling
SFK Stråleterapienheten
2 merknader
20.-22.01.2015
Brystdiagnostisk senter –
screeningbussen
(hendelsesbasert tilsyn)
23.06.2015
Statens
Helsetilsyn/Statens
institutt for
folkehelse
Fylkesmannen
Kommunene
Lokalt el-tilsyn
•
Genteknologiloven
•
•
•
Kommunalt
brannvesen
•
Forurensningsloven
Plan- og bygningsloven
Lov om tilsyn med elektriske
anlegg og elektrisk utstyr
Brann- og
eksplosjonsvernloven
Tilsyn SSHF 2015
• SSHF mangler prosedyrer og helhetlig system
for utarbeidelse, revisjon og orientering om
prosedyrer som sikrer driften av
mammografibussen
• Uklare ansvarsforhold mellom de ulike aktører
som er involvert i driften av bussen
• Manglende opplæring i strålevern og bruk av
apparatet på bussen
• Mangler fullverdig kvalitetssikringsprogram
Det har vært arbeidet tiltak i løpet av
sommeren og avvikene er tilnærmet lukket.
Svar sendt til SSV i slutten av august.
Vurderes om tilbudet med buss skal viderefører
til de indre bygder eller om kvinner blir invitert
til undersøkelse på Mammografihuset – SSK.
5
Tilsynsmyndighet
Lovområde for tilsyn
AFR Kongsgård
Antall
tilsyn
Antall
avvik
1
0
Ikke
lukkede
avvik
0
1
0
0
1
0
0
Merknad
12.01.2015
SSK
1 anmerkning
16.01.2015
ARA Byglandsfjord
Fyringsanlegget
20.03.2015
Riksrevisjonen
Tilsyn SSHF 2015
•
Alle lovområder
6