Årsmøte, Den Norske Patologforening - Stavanger universitetssjukehus - Mars 2015
Påskeegg
Ruth Schwienbacher
Assistentlege
Klinisk forhistorie
• 49 år gammel mann
• Norsk etnisitet
• Diagnoser fra før:
– KOLS
– Lungesarkoidose (ikke verifisert histologisk)
• Fått flere kurer med prednisolon gjennom fastlegen (pga KOLS)
• Innlegges grunnet dyspnø og økende ødemer
• Ny diagnose: dilatert kardiomyopati ukjent årsak (EF: 30 %; cardial
sarkoidose er utelukket via MRI)
12 dager etter innleggelsen…..
Dype og erytematøse noduli
+ artralgier
CRP er lav
Leukocytter er normal
Subkutan sarkoidose
Mistanke om
kutan sarkoidose
BIOPSI
Irritasjon av
senefeste
Tramadol,
NSAID,
prednisolon
Erythema nodosum
Pasienten skrives ut
Dermatologer
Revmatologer
Lett akantose og spongiose
med nøytrofil eksocytose
Subepidermalt ødem
Ekstravaserte erytrocytter i
retikulære dermis og
subkutanovergang
Diffust betennelsesinfiltrat i
retikulære dermis og
subkutis
Nøytrofilt
betennelsesinfiltrat
Ingen granulomer
Noen histocytter
Histologisk diagnose:
Hud med dyp dermal og subkutan abscederende
betennelse.
Ingen holdepunkter for
kutan sarkoidose
Videre….
• Økende leddplager
• Fastlegen økte prednisolon fra 2,5 mg til 15 mg
Hudutslett generaliserte +
Aftelignende sår i munnslimhinne
• Pasienten ble innlagt på nytt (3 uker etter siste opphold)
•
•
•
•
CRP 90 mg/L
SR 45 mm/h
Leukocytter 24 10^9/L
90 % neutrofile
• Dyrkning av sårsekret uten oppvekst
• QuantiFeron-test negativ (mykobakterier)
• Blodkultur negativ
Revidert diagnose:
Hud med forandringer
forenlig med akutt
febril nøytrofil
dermatose/Sweet `s
syndrom
Tverrfaglig møte
patologer/dermatologer:
Mistanke om
M. Behçet
Revmatologer
Pasienten hadde nå altså fått diagnosen Sweet syndrom
Det ble tatt benmargbiopsi…..
Litt hyperplastisk benmarg med spredte ikke-nekrotiserende
epiteloide granulomer.
Sweet’s syndrom er beskrevet å være assosiert til sarkoidose
Videre forløp:
Prednisolon økes til 80 mg
Etter 5 dager utviklet pasienten feber
Hudutslettet forverret seg enda mer
Mikrobiologisk ble pasienten nå utredet med
tanke på mykobakterier og det ble påvist….
Mykobakterium marinum
Ziehl-Neelsen-farging:
Revidert diagnose:
Hud med nøytrofilt betennelseinfiltrat uten granulomatøs
betennelse. Syrefaste staver forenlig med atypiske
mykobakterier påvist.
Pasienten ble behandlet med tuberkulostatika
Formen ble tydelig bedre
Mykobakterium marinum (tidligere M. balnei)
• Atypisk mykobakterier (NTM – non
tuberculosis-mykobacterier)
• Lever i vandig miljø (både kalt og varmt,
ferskvann og saltvann, for eksempel i
badebasseng, akvarium, fisketanker)
• Smitteoverføring til menneske gjennom
direkte kontakt med vann eller fisk, gjerne
etter skade i huden – SVØMMEBASSENGGRANULOM eller AKVARIE-GRANULOM
Klinikk
Inkubasjonstid 2 – 3 uker
Vanligvis hudinfeksjon
Erythematøse noduli på
overekstremiteter
Spredning til dypere
strukturer med tenosynovitt,
arthritt og osteomyelitt er
mulig
Histopatolgisk bilde
Nøytrofilt betennelsesinfiltrat, gjerne med histocytter i
akuttfasen
Mer og mindre tydelige granulomer uten nekrose i kronisk
fase
Konklusjon
IKKE utelukke mykobakterieinfeksjon selv om
man ikke ser granulomer!
IKKE bli forledet av klinikers diagnoseforslag – de
trenger ikke å være korrekte!
Litteratur
•
•
•
•
•
Palenque E. Skin disease and nontuberculous atypical mycobacteria. Int J
Dermatol. 2000 Sep;39(9):659-66. Review. PubMed PMID: 11044189.
Slany M, Jezek P, Bodnarova M. Fish tank granuloma caused by Mycobacterium
marinum in two aquarists: two case reports. Biomed Res Int.
2013;2013:161329. doi: 10.1155/2013/161329. Epub 2013 Dec 12.
Patel SS, Tavana ML, Boger MS, Win SS, Rimawi BH. Necrotizing Soft Tissue
Infection Occurring after Exposure to Mycobacterium marinum. Case Rep
Infect Dis. 2014;2014:702613. doi: 10.1155/2014/702613. Epub 2014 Nov 19.
Min KW, Ko JY, Park CK. Histopathological spectrum of cutaneous tuberculosis
and non-tuberculous mycobacterial infections. J Cutan Pathol. 2012
Jun;39(6):582-95
Aubry A, Chosidow O, Caumes E, Robert J, Cambau E. Sixty-three cases of
Mycobacterium marinum infection: clinical features, treatment, and antibiotic
susceptibility of causative isolates. Arch Intern Med. 2002 Aug
12-26;162(15):1746-52. PubMed PMID: 12153378.
Sweet `s syndrom
5
Abscederende/nøytrofil betennelse
6
Erytema nodosum
3
Histocytær cytofagsik pannikulitt
1
Vaskulitt/Wegener
5
Bulløs pemfigoid
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN
Foto: Audun Rikardsen