Påskeegg 4 Scwienbacher
Årsmøte, Den Norske Patologforening - Stavanger universitetssjukehus - Mars 2015 Påskeegg Ruth Schwienbacher Assistentlege Klinisk forhistorie • 49 år gammel mann • Norsk etnisitet • Diagnoser fra før: – KOLS – Lungesarkoidose (ikke verifisert histologisk) • Fått flere kurer med prednisolon gjennom fastlegen (pga KOLS) • Innlegges grunnet dyspnø og økende ødemer • Ny diagnose: dilatert kardiomyopati ukjent årsak (EF: 30 %; cardial sarkoidose er utelukket via MRI) 12 dager etter innleggelsen….. Dype og erytematøse noduli + artralgier CRP er lav Leukocytter er normal Subkutan sarkoidose Mistanke om kutan sarkoidose BIOPSI Irritasjon av senefeste Tramadol, NSAID, prednisolon Erythema nodosum Pasienten skrives ut Dermatologer Revmatologer Lett akantose og spongiose med nøytrofil eksocytose Subepidermalt ødem Ekstravaserte erytrocytter i retikulære dermis og subkutanovergang Diffust betennelsesinfiltrat i retikulære dermis og subkutis Nøytrofilt betennelsesinfiltrat Ingen granulomer Noen histocytter Histologisk diagnose: Hud med dyp dermal og subkutan abscederende betennelse. Ingen holdepunkter for kutan sarkoidose Videre…. • Økende leddplager • Fastlegen økte prednisolon fra 2,5 mg til 15 mg Hudutslett generaliserte + Aftelignende sår i munnslimhinne • Pasienten ble innlagt på nytt (3 uker etter siste opphold) • • • • CRP 90 mg/L SR 45 mm/h Leukocytter 24 10^9/L 90 % neutrofile • Dyrkning av sårsekret uten oppvekst • QuantiFeron-test negativ (mykobakterier) • Blodkultur negativ Revidert diagnose: Hud med forandringer forenlig med akutt febril nøytrofil dermatose/Sweet `s syndrom Tverrfaglig møte patologer/dermatologer: Mistanke om M. Behçet Revmatologer Pasienten hadde nå altså fått diagnosen Sweet syndrom Det ble tatt benmargbiopsi….. Litt hyperplastisk benmarg med spredte ikke-nekrotiserende epiteloide granulomer. Sweet’s syndrom er beskrevet å være assosiert til sarkoidose Videre forløp: Prednisolon økes til 80 mg Etter 5 dager utviklet pasienten feber Hudutslettet forverret seg enda mer Mikrobiologisk ble pasienten nå utredet med tanke på mykobakterier og det ble påvist…. Mykobakterium marinum Ziehl-Neelsen-farging: Revidert diagnose: Hud med nøytrofilt betennelseinfiltrat uten granulomatøs betennelse. Syrefaste staver forenlig med atypiske mykobakterier påvist. Pasienten ble behandlet med tuberkulostatika Formen ble tydelig bedre Mykobakterium marinum (tidligere M. balnei) • Atypisk mykobakterier (NTM – non tuberculosis-mykobacterier) • Lever i vandig miljø (både kalt og varmt, ferskvann og saltvann, for eksempel i badebasseng, akvarium, fisketanker) • Smitteoverføring til menneske gjennom direkte kontakt med vann eller fisk, gjerne etter skade i huden – SVØMMEBASSENGGRANULOM eller AKVARIE-GRANULOM Klinikk Inkubasjonstid 2 – 3 uker Vanligvis hudinfeksjon Erythematøse noduli på overekstremiteter Spredning til dypere strukturer med tenosynovitt, arthritt og osteomyelitt er mulig Histopatolgisk bilde Nøytrofilt betennelsesinfiltrat, gjerne med histocytter i akuttfasen Mer og mindre tydelige granulomer uten nekrose i kronisk fase Konklusjon IKKE utelukke mykobakterieinfeksjon selv om man ikke ser granulomer! IKKE bli forledet av klinikers diagnoseforslag – de trenger ikke å være korrekte! Litteratur • • • • • Palenque E. Skin disease and nontuberculous atypical mycobacteria. Int J Dermatol. 2000 Sep;39(9):659-66. Review. PubMed PMID: 11044189. Slany M, Jezek P, Bodnarova M. Fish tank granuloma caused by Mycobacterium marinum in two aquarists: two case reports. Biomed Res Int. 2013;2013:161329. doi: 10.1155/2013/161329. Epub 2013 Dec 12. Patel SS, Tavana ML, Boger MS, Win SS, Rimawi BH. Necrotizing Soft Tissue Infection Occurring after Exposure to Mycobacterium marinum. Case Rep Infect Dis. 2014;2014:702613. doi: 10.1155/2014/702613. Epub 2014 Nov 19. Min KW, Ko JY, Park CK. Histopathological spectrum of cutaneous tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections. J Cutan Pathol. 2012 Jun;39(6):582-95 Aubry A, Chosidow O, Caumes E, Robert J, Cambau E. Sixty-three cases of Mycobacterium marinum infection: clinical features, treatment, and antibiotic susceptibility of causative isolates. Arch Intern Med. 2002 Aug 12-26;162(15):1746-52. PubMed PMID: 12153378. Sweet `s syndrom 5 Abscederende/nøytrofil betennelse 6 Erytema nodosum 3 Histocytær cytofagsik pannikulitt 1 Vaskulitt/Wegener 5 Bulløs pemfigoid TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN Foto: Audun Rikardsen
© Copyright 2024