1. No category

SKADEMELDING
BILGLASS
Forsikringsselskap
Forsikringstakers navn
Telefon
Adresse
Postnummer
Poststed
E-mail
Bilens fabrikat, type og modell
Reg.nr.
Biltype
Registrert etter lov om MVA plikt
Personbil
Varebil
Lastebil
Skadeårsak
Buss
Annen
Dato for skade
Ja
Nei
Km-stand på skadedagen
Angi skadested (kommune, vei, sted)
Er det ved bilkontroll før skaden gitt påbud om utskifting av ruten(e)?
Ja
Nei
Er den skadede ruten
Frontrute
Siderute
Bakrute
Grad av slitasje på glasset
Lite
Moderat
Annen (Angi hvilken)
Egenandel
Meget
Foreligger kasko eller bilglassforsikring i henhold til forsikringsvilkårene på bilrute ved steinsprut eller annen
plutselig og tilfeldig ytre påvirkning. En frontrute som skiftes fordi den er ripet på grunn av vindusviskerens bruk,
erstattes derfor ikke. Selskapet betaler heller ikke for en knust frontrute hvis den før skaden var så sterkt ripet at
den av Biltilsynet ville blitt påbudt skiftet.
Undertegnede bekrefter at de gitte opplysninger er korrekte og at det ikke foreligger opplysninger om andre
forhold som kan ha innvirkning på erstatningsplikten.
Dato
Forsikringstakers eller førers underskrift