SKADEMELDING - LUFTFART
Forsikringstaker
(navn og adresse)
(forsikringsnr.)
(tlf. nr.)
(e-mail)
Luftfartøy
(reg. nr)
Pilot
(navn og adresse)
(fabrikat/type)
(S/N)
(tlf. nr)
(e-mail)
(cert. nr. og type)
Havariet
(utløpsdato)
(totalt antall t)
(siste 90 dgr)
(timer på fabrikat/type)
(skadested)
(skadedato og -tidspunkt)
(anvendelse da havariet skjedde)
(strek under)
Taxi / Take-off / En route / Landing / Parked
Reparasjon
(Hvor befinner luftfartøyet seg nå?)
(Hvor foretas vedlikehold?)
Hva skjedde?
(beskriv hva som skjedde og hvordan - inkl. værforhold, vitner og årsaken til havariet)
Rapporteringer
(forts på side 2 – eventuelt med skisse)
(har politi og/eller luftfartsmyndigheter blitt varslet?)
Kasko
(beskriv skadene – eventuelt angi reparasjons estimat)
Ansvar
(navn og kontaktinformasjon ved eventuell skade på tredjemann og/eller på passasjer/er)
(skadetype/erstatningsestimat)
(navn og kontaktinformasjon ved eventuell skade på tredjemann og/eller på passasjer/er)
(skadetype/erstatningsestimat)
Ulykkesforsikring
(navn og kontaktinformasjon på pilot og/eller passasjer/er som har blitt skadet som følge av havariet)
1 | side
Hva skjedde?
(forts. fra side 1)
Signatur
(dato)
(pilotens signatur)
(dato)
(forsikringstakers signatur)
2 | side