Download Report

SØKNAD KOMMUNAL BOSTØTTE
Måned: ………… År:……………
SØKER
Søkers fødsels nr.: (11 siffer)
Søkers etternavn/fornavn:
Boligadresse:
Postnr.
Konto nr.
E-post:
Telefon nr:
ANDRE HUSSTANDSMEDLEMMER
Ektefelle/samboer fødsels nr.:
Etternavn/fornavn:
Barn/andre fødsels nr.:
Etternavn/fornavn:
Oppgi fødsels nr. ( 11 siffer ) og navn på alle medlemmene i Husstanden. Som husstandsmedlem
regnes alle som bor i boligen og er registrert i Folkeregisteret på den aktuelle adresse.
Ordningen er behovsprøvd. Bostøtten beregnes på bakgrunn av husstandens boutgifter, samlede
bruttoinntekt og antall personer i husstanden. Siste tilgjengelig ligning legges til grunn for utregning. I
særlige tilfeller kan dagens løpende dokumenterte inntekter legges til grunn.
BOLIGOPPLYSNINGER – må dokumenteres med husleiekontrakt
Boligtype
Leid Kommunal bolig /
bofellesskap over
gjengsleie
Leid Privat omsorgs
bolig
Husleie
Antall rom
Kvadratmeter
Personer som eier egen bolig fyller ikke vilkårene for kommunal bostøtte i Stavanger Kommune.
OPPLYSNINGER OM HUSBANKBOSTØTTE – ( SETT KRYSS )
Mottar
Husbankbostøtte.
Søkt Husbankbostøtte
men fått avslag.
Søkt husbankbostøtte Har ikke søkt
men har ikke fått
husbankbostøtte.
svar.
Søker skal ha søkt om statlig bostøtte fra Husbanken. Kommunal bostøtte behandles etter
at vedtaket fra Husbanken foreligger.
EGENERKLÆRING
Jeg samtykker i at det innhentes opplysninger fra folkeregister, Nav, bostøtteregister og
skatteoppgjør, og at saksbehandler foretar de undersøkelser som er nødvendige for å
kontrollere opplysningene og behandle søknaden. Jeg er kjent med at jeg har plikt til straks å
melde fra til Stavanger Kommune om endringer i økonomiske eller andre forhold som har
betydning for bostøtten.
Forsømmelse kan medføre stopp av bostøtten samt eventuelt krav om tilbakebetaling.
Jeg er kjent med at Nav eller andre relevante forvaltningsorgan kan underrettes om vedtak i
denne sak, jmf, forvaltningslovens § 13b, nr.5.
Jeg forplikter meg til å melde fra til Stavanger Kommune hvis jeg flytter til annen bolig i
Stavanger, eller flytter fra kommunen.
Jeg erklærer at de opplysninger som er gitt i søknaden er riktige og så fullstendige som mulig.
Jeg har lest og gjort meg kjent med ovenstående erklæring.
Sted/dato:
Søkers underskrift:
Eventuelle henvendelser : e-mail : [email protected]