Krav om innsyn i (kopi av) pasientjournal Dokumentet kan fyllas ut elektronisk, men må skrivas ut og signerast for hand 1. Kopi av eigen journal Eg, Klikk her for å skrive inn tekst.. Fødsels nr (11 siffer) Klikk her for å skrive inn tekst. Ved eventuell namneendring, oppgi tidlegare fornamn/etternamn: Klikk her for å skrive inn tekst. 2. Kopi av barns journal Barnets namn: Klikk her for å skrive inn tekst. Fødsels nr (11 siffer) Klikk her for å skrive inn tekst. 3. Viss krav om innsyn fremmas av pårørande til avdød pasient, fyll ut pkt 1. Namn, relasjon og fødselsdato på den som fremmer kravet: Klikk her for å skrive inn tekst. Kopi av journal vil innehalde: Samandrag/epikrise frå behandling ved sjukehuset og kontinuerleg journal ført av lege/behandlar. Dersom det er ønskje om kopi av andre delar av journalen, må det spesifiserast her: Klikk her for å skrive inn tekst. Eg ønskjer (kryss av): Kopi av dokumentasjon frå siste kontakt ved sjukehuset. Oppgi avdeling: Klikk her for å skrive inn tekst. ☐Kopi av dokumentasjon frå følgjande opphald/konsultasjonar, oppgi tidsperiode: Klikk her for å skrive inn tekst. ☐Kopi frå alle opphald/konsultasjonar Journaldokumenta skal sendast til min postadresse: Klikk her for å skrive inn tekst. Dersom det er behov for ytterlegare opplysningar, kan eg treffast på telefon:Klikk her for å skrive inn tekst.. Skjemaet må skrivas ut og signerast for hand! Dato:__________________│__________________________________________________ Underskrift Den med foreldreansvar ved barn under 16 år Utfylt skjema skal sendast til: Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Dokumentasjonsavdelinga, Postboks 1400, 5021 Bergen / eller per e-post til [email protected] Kostnad for kopi av journal er regulert etter gjeldande takstar, som for tida er kr 129 -, Oppretta:3.4.2013 Ansvarlig: Dokumentasjonsavdelinga Oppdatert 9.2.2016
© Copyright 2024