1. No category

Akutt onkologi
Jarle Karlsen
Kreftklinikken/NTNU 2014
Akutt onkologi
•
•
•
•
•
•
•
Medullakompresjon
Vena cava superiorsyndrom
Nøytropen feber
DVT
Hypercalcemi
Tumorlyse
Ekstravasering
Akutt onkologi
Medullakompresjon
• Forekommer hos 1-5% av alle med systemisk sykdom
• Hyppigst ca pulm, ca mammae, ca prostatae (50-70%)
• Dernest lymfom, ca renis, myelomatose, sarkom og
ukjent origo, men kan opptre ved alle krefttyper.
• Forsinkelse i utredning og behandling kan medføre
permanente lammelser i ekstremiteter og svekket blære
og tarmfunksjon
•
•
•
Ca 10% av kreftpasientene har
dette som første sykdomstegn
20% av de med metastaser til
columna utvikler
medullakompresjon
45-80% kan ikke gå når
tilstanden blir diagnostisert
• De vanligste årsakene er
metastaser i corpus
vertebrae som vokser
posteriort inn i
spinalkanalen og trykker
på medulla (20-25%) eller
trykk på medulla grunnet
sammenfall av
metastatisk virvelcorpus
(70-75%). Sjeldent
grunnet metastase til
meninger(5%).
Cervicalt 10%
Torakalt 70%
Lumbalt 20%
Symptomer og funn
pga. trykk på nerven
T
samt ved sammenfall
men alle skjellettmetastaser er ikke smertefulle
Tidlige tegn:
• Ryggsmerter med og uten utstråling(90%)
• Radierende smerter
• Ryggsmerter kan opptre uker til måneder
før nevrologiske symptomer inntreffer
• Smertene kan forverres av bevegelse,
hoste, nysing
Intermediære tegn:
• Svekket motorikk og sensorikk.
Sene tegn:
Parese (80%)
Paralyse. Inkontinens for urin(urinretensjon)
og avføring(obstipasjon).
Dermatomer
Diagnostikk/utredning
• God anamnese
• Orienterende nevrologisk undersøkelse:
Kraft
Parestesier
Sensibilitetstap
Reflekser
Analspinchtertonus svekket?
Palpabel blære?
Ptaxi? ATAXI
• Grad av pareser:
0: Ingen bevegelse, helt lam
1:
Muskelkontraksjoner uten bevegelse
2:
Bevegelse i planet (uten tyngdekraft)
3:
Kan løfte (mot tyngdekraft)
4:
Bevegelse mot motstand
5:
Normal bevegelse
• Viktigste skille: Gangfunksjon eller ikke
Billedundersøkelser
• ?
Ø-hjelps MR ved mistanke
Rgt. og CT går også an for å se.
Utredning: MR totalcolumna
Case
• 75 år gammel mann, tidligere operert for ca prostatae.
Påvist skjelettmetastaser for 2 måneder siden. Siste 2
uker tiltakende lave lave ryggsmerter med utstråling til
venstre underekstremitet. I dag drar han litt på venstre
fot.
• Diagnose?
• Utredning
• Tiltak?
• Hastegrad? Ø-hjelp, inn samme dag.
Behandling
• Ø-hjelp
• Overflytting samme dag til nærmeste
onkologisk avdeling med stråleterapi og
ryggortoped
Behandling
•
•
•
•
Steroider
Kirurgi
Strålebehandling
Symptomlindring
skal som regel alltid ha
opiater
Steroider
Tips å kunne dette!
• Steroider demper ødem rundt svulster gis
snarlig i form av Dexametason 4 mg x 4 iv
• Ved lang reisevei gi 10-20mg iv før avreise
• Etter noen dager iv overgang til peroral
behandling
• Husk samtidig oppstart av
protonpumpehemmer for å beskytte mot
ulcus (somac 40mg mg x 1)
Kirurgisk behandling
• Laminektomi :dekompresjon samtidig som de fjerner mest mulig tumormasse
• Fiksering hvis ikke mulig, bare strålebehandling
• Postoperativ strålebehandling: Start 2 uker etter
operasjon
Strålebehandling
• 3 Gy x 10
• 4 Gy x 5
• 8 Gy x 1?
Symptomlindring
• Som regel må pasientene ha opiater for å
dempe smertene
• Langtidsvirkende morfin (eks
Dolcontin/Oxycontin) med hurtigvirkende
morfin po
• Smertepumpe sc gir raskere effekt
• Husk laxantia
• Intravenøs morfin kan bli aktuelt f eks
under transport
Forløp
• Avhenger av nevrologisk status ved innkomst samt
krefttype
• En studie viste at de som før behandling var enten
selvgående, klarte ikke gå uten hjelp eller paraplegiske
var henholdvis 98%, 60% og 11% i stand til å gå etter
behandling
• Lymfom er sterkt strålefølsomt og har bedre outcome
enn lite strålefølsomme cancere som feks. ca renis
Budskap: Viktig å komme inn tidlig i forløpet!
Kirurgi eller strålebehandling?
Patchell et al: randomisert studie med 101 pasienter.
Primært endepunkt: evne til å gå
mellom onkolog
• A. Kirurgi + stråleterapi(50) Dialog
(tumortype) og ortoped
(fiksasjonsmulighet).
• B. Kun stråleterapi(51)
Resultater:
• A: 84%, median varighet 122 dager
• B: 57%, median 19 dager
Av de som ikke kunne gå før behandling:
• A: 62% (no 16)
• B: 19% (no 16)
• Primært kirurgi etterfulgt av
strålebehandling
• Hvis kirurgi ikke mulig reduserer
strålebehandling smerter hos 70% og
forbedrer motorisk funksjon hos vel 50%
reverserer paraplegi hos 10-15% avhengig
av hvor lenge kompresjon av medulla har
pågått
Vena Cava superiorsyndrom
• Avklemming av vena cava superior
• Hyppigst malign årsak(80%)
• Ca pulm ca 65%),dernest Non.Hodgkin lymfom,
ca mammae, ca testis
• Trombosert VCS og mediastinal fibrose andre
årsaker
Symptomer og funn:
• Dyspnoe (63%)
• Hodepine/ press i hodet
(50%)
• Hoste
• Brystsmerter
• Dysfagi
• Svimmelhet/syncope
• Venøst stuvning på hals
og brystvegg
• Ansiktsødem(stort hode)
• Hevelse i overekstremiter
• Cyanose
• Venetegninger
• Periorbitalt ødem
• Konfusjon
Venetegninger
Litt fyldig i halsområdet
Diagnostikk
• Anamnese
• Funn
• Billeddiagnostikk:
CT thorax
Får ofte ikke tilstrekkelig info ved rgt. thorax
Diagnostikk
• Rtg Thorax
• CT Thorax
• MR Thorax/mediastinum
• Biopsi
Behandling
• Steroider: Dexamethason 4 mg x 4 iv (1020mg iv derom reisevei)
• Kjemoterapi ( ca testis, NHL,
ekstragonadal ca testis)
• Innleggelse av stent i VCS
• Strålebehandling
• Kirurgi?
• Trombolyttisk behandling?
Nøytropen feber
• Etter kjemoterapi inntreffer nøytropeni
• Vanligvis etter 7-10 dager med kur gitt
hver 3.-4. uke
• Nadir i snitt 4-5 dager, men dette varierer,
ved enkelte kurer kan nøytropeni bli
langvarig(uker)
Hvis det oppstår første dag er det bare
reaksjon på kuren eller tumor-indusert feber.
Nøytrofile granulocytter
• Nøytrofile granulocytter gir
inflammasjon
• Inflammasjon gir symptomer
• Nøytropene pasienten har lite
inflammasjon, derfor lite
symptomer selv ved livstruende
infeksjoner
Nøytropen feber
Nøytropen feber:
• Feber>38,0
• Granulocytter< 0,5
Rektalt!
• Cytostatika reduserer mucosabarriæren i
GI tractus
• Økende tid i nadir øker faren for alvorlige
infeksjoner
Får ofte mukositt i munnhulen (sårhet) og gir svekket
immunforsvar.
«nede» - granulocytter <0,5
Diagnostikk
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blodkulturer x 2
Urin til dyrkning
Halsprøve
Expectorat
Prøve fra CVK/Hickmann/veneport
Avføring til bactus hvis diaré
Perianal prøve
Sår (evt injiserer 0,5.-1ml NaCl 0,9% og aspirer
Rtg Thorax
CT abdomen(abcessmistanke)
• Sikker infeksjon påvises hos under
halvparten av pasientene, men risiko for
alvorlig infeksjon er såpass stor at men på
empirisk grunnlag startes iv antibiotika
• Viktig å starte antibiotika raskt, så snart
blodkulturer er tatt
Pasienten isoleres på enerom.
• 1.valg: i.v. Penicillin + gentamicin
(aminoglykosid)
• Ved abdominale funn(anaerobe
infeksjoner), penicillinallergi eller pasienter
motatt cisplatin gis annet for eksempel i.v.
Tazocin
• Intravenøs antibiotika til de er ute av nadir
og feberfri
Obs! Ikke de som har fått Cisplatin (testis, lunge)
• 1.valg: i.v. Penicillin + gentamicin
(aminoglykosid)
• Ved abdominale funn(anaerobe
infeksjoner), penicillinallergi eller pasienter
motatt cisplatin gis annet for eksempel i.v.
Tazocin
• Intravenøs antibiotika til de er ute av nadir
og feberfri
Venøs tromboemboli:
Dyp venetrombose(DVT) og Lungeemboli
• Assosiasjon mellom
venøs tromboemboli og
kreft kjent i mer enn 100
år
• Incidens : ca 15% av
kreftpasienter
• Nest hyppigste årsak til
død hos kreftpasienter
Venøs tromboemboli:
Dyp venetrombose(DVT) og Lungeemboli
Årsaker:
• Endring i hemostase/hyperkoagubilitet (økt
plasminogen aktivator, endring i clotting factors,
cytokiner etc)
• Kirurgi
• Venøse katetre
• Immobilisering
• Kjemoterapi(skade av endothel)
Symptomer og funn
DVT:
• Inflammasjon: Rød,
hoven, varm og/eller
smertefull under- eller
overekstremitet
Diagnostikk
• 55 år gammel kvinne som får adjuvant
kjemoterapi
• Innlegges med akutt dyspnoe
• Tachycard, febril 38,1
• Diff.diagnoser:
• Utredning:
•
•
•
•
EKG
Blodgass
Blodprøver
CT lungearterier
Diagnostikk
• Lab: forhøyet CRP og
D-dimer, men obs Ddimer ofte forhøyet
hos kreftpasienter
• Ultralyd:
Komprimerbare
vener?
Lungeemboli
Lungeemboli:
• Akutt dyspnoe
• Forverres ved
inspirasjon
• Tachypnoe >20
• Tachycardi>100
Feber
• Feber
• Cyanose
Diagnostikk
• Arteriell blodgass:lav
pO2 og O2 sat
• EKG:tachycardi,
uspesifike ST-T
endringer
Hvis lang ventetid så er det ikke feil
med behandling i påvente
• CT lungearterier åavstarte
CT
• Ventilasjon/perfusjons
scintegrafi
Behandling
• Settes raskt på lavmolekylært heparin, deretter hos de
med ikke malign sykdom innstilling på Marevan
Lungeemboli og bekkenvenetromboser:
– Klexane 1mg/kg sc x 2
Ved mindre DVT i ekstremiteter alternativt klexane 1,5mg /kg x 1
– Warfarin(Marevan) doseres individuelt , monitoreres med INR.
Brukes sjelden hos pasienter med aktiv kreftsykdom
Obs trombocytopene, eldre med redusert nyrefunksjon
Varighet:
• Metastatisk sykdom: livsvarig
• Ikke-malignitet: DVT 3 måneder.
Lungemboli/bekkevenetromboser : 6
måneder
Hypercalcemi
• Kan gi livstruende rytmeforstyrrelser
• Ca mammae, myelomatose, ca pulm
• Ikke malign tilstand: Primær
hyperparathyreoidisme
• Patofysiologi: Tumor uskiller stoffer som påvirker
benresorbsjonen og Kalciumabsorbsjon fra
nyretubuli. Eks. PTH-relatert protein
Hypercalcemi
• Ca++> 2,6 mmol/l
• Fritt Ca++ (ionisert) > 1,8 mmol/l
• 40-50% calcium i serum bindet til Albumin
• Korreksjon: Målt Ca + (40-målt Alb)x0,02
Hypercalcemi
Behandling:
• Rikelig væske. Start gjerne med 1-2 l over
4 timer,deretter 2-3 liter NaCl 0,9% pr dag
evt sammen med diuretika(furix iv)
Obs hjertesvikt
• Zoledronsyre(Zometa) 4mg iv
• Evt Calcitonin 5-10IE/kg(kortvarig effekt)
Tumorlyse
• Sees spesielt ved hurtigvoksende
kreftsykdommer som leukemi, høygradig
lymfom
• Rask celledød gir hyperurikemi med
utfelling av uratkrystaller i nyrene og
dermed nyreskade. Fosfatfrigjøring fra
døende kreftceller can i tillegg gi utfelling
av calciumfosfat i nyrene
Prehydrering og måle elektrolytter jevnlig!
Tumorlyse
•
Stort tumorvolum, høy LD og hyperurikemi disponerer
Behandling:
1.
Prehydrering hos risikopasienter. 3-4/m2/døgn
2.
Hyperurikemiprofylakse: Allopurinol 300mg x 2. Natron er ute!
Rekombinant urat oxidase( Rasburikase) spesielt ved nyresvikt
3.
Hyperfosfatemi: F>1,6mmol/l: Alluminiumfosfatbinder i tarm.
Novulazid 10 ml x 4
4.
Hyperkalemi: Resonium-Calcium.K+>6 eller arytmi: 500ml
Glukose 120mg/ml med 20IE hurtigvirkende insulin.
Måling av elektrolytter x 2 de første dagene, deretter x 1.
Væskeregnskap. Ved forverring kontakt nefrolog for hemolyse
Ekstravasering
•
•
Infusjonsvæske lekker fra
blodkaret og ut i vevet
I onkologisk sammenheng om
cytostatika som kan gi skader,
i verste fall nekrose.
Symptomer:
• Smerter og/ eller hevelse ved
innstikkstedet
• Rødhet i området
• Sakte flow/pumpa varsler
Nekrosen kan komme forsinket! Derfor obs på hevelse ++
som kommer også etter infusjonen er ferdig.
• Behandling:
•
•
•
•
Stopp infusjonen straks
Aspirer
Fjern venflonen
Nedkjøl med 15-20 min x 4/dag i flere dager.
Unntak ved vinkalkaloider(Navelbine): tilfør varme
• Hev armen
• Kontakt ortoped/håndkirurg ved nekrosefare
• Obs nekrose kan komme etter mange dager!
Står bra om dette i cytostatikahåndboka!
Ekstravasering
Meldepliktig
Forebygging viktig:
Grovkalibret nål, skylle
før oppstart. Sjekke
backflow.(dobbeltsjekk)
Kontroll underveis.
Alle sykepleierne går
cytostatikakurs.
Malign pericareffusjon
•
•
Sekundært til ca mammae, lymfom, leukemi
Retrograd spreding fra mediastinale lymfeknuter
Symptomer og funn:
• Dyspnoe, hoste, retrosternale smerter
• Halsvenestuvning, gnidningslyd
• Rtg Thorax: forstørret hjerte
•
•
Akutt/kronisk drenasje for å unngå hjertetamponade kan bli
nødvendig
Behandle tumor