בקשת הצטרפות ל”איילון פיסגה”
פרטי משווק פנסיוני: מס’ סוכן: שם הסוכן: מס’ סוכנות: סוכנות: מס’ המפקח: שם המפקח: בקשת הצטרפות ל”איילון פיסגה” -קרן פנסיה חדשה מקיפה טופס הצעה לשם הנוחיות ,הטופס מנוסח בלשון זכר -הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד. .1פרטים אישיים שם משפחה מס’ ת.ז. שם פרטי תאריך לידה מין נ/ז רחוב טלפון בבית מספר / / שם מש’ קודם נ/ר/ג/א ת.ד. טלפון נייד מצב משפחתי שם האב ישוב טלפון בעבודה מיקוד כתובת דואר אלקטרוני . 2פרטי בן/בת הזוג נ/ז / / נ/ר/ג/א .3פרטי ילדים עד גיל 21 שם פרטי ומשפחה כתובת מס’ ת.ז. מין תאריך לידה .1 / / נ/ז .2 / / נ/ז .3 / / נ/ז .4מוטבים (בהיעדר שאירים)* הנני הח”מ מורה בזאת כי באין שאירים במועד פטירתי (כהגדרתם בתקנון “הקרן”) ,יהיו המוטבים בתכנית הפנסיה על שמי אצלכם כדלקמן: שם פרטי ומשפחה מס’ ת.ז. מין כתובת תאריך לידה .1 נ/ז / / .2 *בהעדר שאירים ו/או מוטבים תועבר היתרה הצבורה ליורשים על פי דין. נ/ז / / .5מסלולי ביטוח סמן ב X -מסלולי ביטוח (יש לסמן ב × -את המסלול המבוקש) מסלול בסיסי -גיל פרישה ( 67גברים ונשים)* מסלול בסיסי -גיל פרישה ( 64נשים 67 ,גברים) מסלול עתיר ביטוח נכות ושאירים מסלול עתיר ביטוח נכות מסלול פרישה מוקדמת (במסלול זה גיל פרישה )60 מסלול עתיר ביטוח שאירים מסלול עתיר חיסכון (במסלול זה גיל פרישה )60 * מסלול בסיסי (גיל פרישה 67גבר ואישה) מהווה את מסלול ברירת המחדל למי שלא בחר במסלול ביטוח אחר. קירבה החלק ב%- חלוקת מרכיב בכפוף חלוקת רכיבי פיצויים -המעסיק תגמולים לאישור _____% _____% .6מסלולי השקעה ** (יש לסמן ב × -את המסלול המבוקש) מודל תלוי גיל (מודל צ'יליאני)*** -מודל המעביר את הכספים באופן אוטומטי בין מסלולי ההשקעה בהתאם לגילו של העמית מסלולים מתמחים מסלול “כהלכה” -מסלול שהנכסים בו יושקעו בהתאם לדרישות ההלכה היהודית .הקרן תהיה רשאית להשקיע בכל נכס .לקרן אין חובה להשקיע בשיעור מינימאלי באפיק כלשהו .הקרן רשאית לבצע כל עסקה בנכסים המוחזקים במסלול כפוף להוראות ההסדר התחיקתי. מסלול לבני/ות 50ומטה -מסלול השקעה מותאם נכסיי השקעה ורמת סיכון לגילו של העמית בו שיעור החשיפה המנייתי המירבי ,50%שאר נכסי ההשקעה הינם אג"ח ממשלתי ,אג"ח קונצרני ,הלוואות, פקדונות ,נדל"ן ,קרנות השקעה ומזומנים. מסלול לבני/ות - 50-60מסלול השקעה מותאם נכסיי השקעה ורמת סיכון לגילו של העמית .נכסי ההשקעה הינם מניות ,אג"ח ממשלתי ,אג"ח קונצרני ,הלוואות ,פקדונות ,נדל"ן ,קרנות השקעה ומזומנים. מסלול לבני/ות 60ומעלה -מסלול השקעה מותאם נכסיי השקעה ורמת סיכון לגילו של העמית בו שיעור החשיפה המנייתי לא יעלה על .24%שאר נכסי ההשקעה הינם אג"ח ממשלתי ,אג"ח קונצרני ,הלוואות, פקדונות ,קרנות השקעה ומזומנים. _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% סה"כ 100% 100% ** ניתן לבחור במודל תלוי גיל ו/או בכל אחד מהמסלולים המתמחים ו/או לשלב ביניהם .בעת בחירה באחד מהמסלולים המתמחים ,שינוי המסלול יהיה מותנה בבקשה בכתב ע"י העמית *** ההפקדות והיתרות הצבורות יועברו באופן אוטומטי בין שלושת מסלולי ההשקעה בהתאם לגיל העמית :עד גיל ,50גיל ,50-60גיל 60ומעלה. ויתור על כיסויים ביטוחיים ויתור על כיסוי ביטוח לסיכוני מוות (לרווק/ה בלבד ,בנוסף למסלול הנבחר)** ביטוח רווק/ה ללא שאירים לתקופה של 24חודשים או עד שיחול שינוי במצב המשפחתי ,המוקדם מבין השניים. הצהרה -אני הח”מ מצהיר/ה בזאת כי אין לי בן/בת זוג ו/או ילדים מתחת לגיל 21בעת חתימתי זו ומתחייב בזאת ליידע מיידית את קרן הפנסיה בעת שינוי מצבי המשפחתי( .מסלול זה מבטל לחלוטין את רכישת הכיסויים למקרה מוות). ויתור על כיסוי ביטוח לעמית אשר הגיע לגיל ( .60ניתן לסמן רק אחת מהאפשרויות) ויתור על ביטוח שאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל .)60 ויתור על כיסוי ביטוח נכות ושאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל .)60 ** יש לצרף צילום תעודת זהות כולל הספח. תאריך חתימת העמית .7מעמד העמית ,פרטי ואופן ההפקדה ,מבנה הפקדות פנסיית חובה אופן הצמדה אופן תשלום מעמד עמית בקרן מצ”ב בקשת העברה מקרן פנסיה אחרת יזום על ידי מעסיק צמוד לשכר שכיר עצמאי יזום על ידי העמית לא כן צמוד למדד מחירים לצרכן שליטה שכיר בעל הרשאה לחיוב חשבון של מעסיק עצמאי חבר קיבוץ /מושב שיתופי לא צמוד למדד מחירים לצרכן הרשאה לחיוב חשבון של העמית שם הקרן המעבירה................................................... בסיס שכר חודשי חודש הפקדה הפקדות חודשיות (ב %-מבסיס שכר חודשי להפקדות לגבי עמית שכיר) מועד תשלום שכר ראשון של העמית להפקדות כעמית שכיר עמית עצמאי עמית שכיר יום בחודש / ..................................ש”ח תגמולי עובד ................................. %תגמולי מעביד .............................. %פיצויים ................................................................................ ............................ %ש”ח תאריך בית איילון ביטוח ,רח’ אבא הלל סילבר ,12ת.ד ,10957 .רמת-גן 5250606 חתימה וחותמת המעסיק www.ayalon-pension.co.il [email protected] 1 .8פרטי המעסיק שם המעסיק טלפון כתובת המעסיק מס’ פקס טלפון נוסף מס’ ח.פ/.ח.צ/ת.ז. כתובת דואר אלקטרוני איש קשר .9זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד) כן ל א האם הנך מעוניין שתוכנית הפנסיה תכלול הוראה לזכאות העובד בלא תנאי לכספי הפיצויים אחר .........................................................................חודשי עבודה (.)1-36 בתום 36חודשי עבודה .מיידי המשמעות של הזכאות ללא תנאי כמשמעותה בתקנה 41כט(ו) לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל) יתרה צבורה שמרכיב הפיצויים יהיה הגבוה מבין אלה: .1יתרה צבורה של רכיב הפיצויים שחושב על פי תקנות מס הכנסה. .2סך כל התשלומים ששולמו בשל רכיב פיצויים ע”י המעסיק כשהם צמודים למדד .ההשלמה להפרשי הצמדה תעשה מרכיב הגמולים -המעסיק ועובד באופן יחסי. חתימה וחותמת המעסיק .10סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים כן לא נחתם הסכם אישי לפי סעיף 14 חתם מעסיק על הסכם עבודה אישי לפי סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים יהיה המעסיק פטור מחובת השלמת פיצויים והעובד יהיה זכאי למלוא הפקדות כספי המעסיק אף ללא הסכמתו ,למעט אם משך העובד סכומים מהתוכנית לפני גיל פרישה ,נכות או מוות ,או יתקיימו יש לצרף הסכם עם העובד. התנאים מצדיקים פיטורים ללא פיצויים לפי סעיף 16או 17לחוק. חתימה וחותמת המעסיק .11שאלון הצהרה על מצב בריאות כן לא פירוט/הערות .1משקל............................ק”ג גובה.............................ס”מ .האם חל שינוי במשקלך במהלך 12החוד’ האחרונים? .2האם אתה מעשן? אם כן ................סיגריות ליום במשך ..........................שנים. אם עישנת בעברת מתי חדלת? וכמה סיגריות ליום? .3האם קיים סיכון במקצועך /אורך חייך? .4האם יש לך תחביבים מסוכנים? (גלישה ,צלילה ,דאיה ,צניחה ,מירוצים ,טייס) .5האם את/ה חולה או היית חולה או טופלת בקשר למחלות הבאות: א .מחלות לב ,כלי דם ,מומי לב ,יתר לחץ דם ,הפרעות קצב לב. ב .מחלות ממאירות וגידול סרטני. ג .מחלות ניווניות ,מחלות כרוניות (סכרת ,כליות ,כבד ,דרכי עיכול ודרכי נשימה). ד .מחלות מערכת העצבים ,שיתוקים ,שבץ מוחי ,הפרעות נפשיות ,טיפול פסיכולוגי ו/או טיפול פסיכיאטרי ,נסיון התאבדות ,אחר -נא פרט. ה .מחלות עיניים ,או שמיעה. ו .מחלות פרקים ועצמות ,צוואר ,מחלות גב ועמוד השדרה. .6האם עברת בדיקות (פרט לבדיקות שגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת ,מיפוי לב, צינטור ,CT ,ביופסיה ? .7האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד/ת לניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד? או שבקרת בחדר מיון או אושפזת? .8האם את/ה נוטל תרופות באופן קבוע ,אם כן ,נא לפרט. .9האם יש לך הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל? .10האם יש לך נכות כלשהי (קבועה או זמנית)? .11האם את/ה חש/ה את עצמך בריא/ה בהחלט והיית בכושר עבודה מלא ב 12 -החוד’ האחרונים? .12עיסוק/מקצוע: הצהרה וויתור על סודיות רפואית הריני מצהיר כי כל תשובותיי על כל השאלות הכלולות בכל דפי ההצהרה ,הן מלאות וכנות ולא החסרתי או העלמתי מאומה .הנני יודע/ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל”איילון פיסגה”-קרן פנסיה מקיפה/איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן“ :הקרן”) את הזכות לבטל את חברותי בקרן ולבטל ואת זכויותיי וזכיות שאירי בקרן .ידוע לי שמטרת מסירת המידע הנה הצטרפות כעמית בקרן ,ו/או לצירופי וטיפול בכל העניינים הנובעים מחברותי בקרן והקשורים אליה. אני הח”מ נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ו/או בתי חולים ו/או קופת חולים ו/או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה ו/או למשרד הביטחון ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לכל עובדיהם מכל סוג ומין (להלן“ :המוסדות”) למסור ל”איילון פיסגה” -קרן פנסיה/איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן“ :הקרן”) ו/או למי מטעמה את כל הפרטים המצויים בידי המוסדות באופן שתידרש “הקרן” על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת .אני משחרר בזה את כל מידע לקרן מכל תיק שניפתח על שמי .הנני מוותר על סודיות זו כלפי “הקרן” ולא תהיה לי כלפי המוסדות כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למידע האמור .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ובשמי. תאריך חתימת העמית ת.ז. .12הצהרות והתחייבויות אני נותן/ת בזאת את הסכמתי להכלל במאגר המידע של איילון פנסיה וגמל בע”מ ,בו יאוחסנו פרטי התקשרות עימי ,וזאת לצורך שליחת הודעות פרסומת ,חומר שיווקי ,מבצעים ,הטבות ,דיוורים עתיים והתקשרויות אישיות לרבות בדואר אלקטרוני וב sms -על ידי החברה וכן חברות מקבוצת איילון. הסכמתי זו ניתנת לביטול בכל עת על ידי שליחת דואר אלקטרוני לכתובת [email protected] הסכמתי הינה הסכמה לקבלת דיוורים ומסרים פרסומיים על פי סעיף 30א’ לחוק התקשורת. אני מסכים כי הדוחות התקופתיים יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ............................................................................................................. וזאת במקום באמצעות הדואר והכל בכפוף להוראות המפקח על הביטוח. תאריך חתימת העמית חתימת העמית אני חתום/ה מבקש/ת להתקבל כמבוטח/ת ב”איילון פיסגה” קרן פנסיה מקיפה (להלן “קרן פנסיה”) המנוהלת על ידי איילון פנסיה וגמל בע”מ ,ולאחר שבדקתי את האפשרויות העומדות לפני ,אני מצהיר/ה בזה על אמיתות פרטים וכי אם אתקבל כמבוטח/ת בקרן הפנסיה: .1הנני מתחייב/ת בזאת למלא אחר תקנות קרן הפנסיה ,החלטות מוסדותיה והוראות המחייבות. .2ידוע לי כי זכותי וזכויות שאירי יקבעו בהתאם לתקנון קרן הפנסיה ולשינויים בהן עפ”י דרישות הממונה על שוק ההון באוצר או באישורו. .3ידוע לי כי התקרה החוקית להפקדות בקרן הפנסיה 20.5%בכפל השכר הממוצע במשק ,או כפי שיקבע בהסדר התחיקתי .אני מאשר על כן ,כי כל הפקדה החורגת מתקרה זאת ,תועבר לחשבון נפרד בקרן פנסיה הכללית “איילון פיסגה כללית” קרן הפנסיה משתתפת ברווחים שבניהול “איילון פנסיה וגמל בע”מ”. .4הנני מצהיר/ה בזאת כי כל מידע המפורט לעיל ,ניתן מרצוני לצורך קביעת זכויותיי על פי תקנון קרן הפנסיה. .5הריני נותן/ת לכם בזה הוראה בלתי חוזרת לנכות את עלות הכיסוי הביטוחי מיתרת הזכאות הצבורה בחודשים בהם לא אשלם דמי גמולים (תקופת כיסוי מכסימלית חמישה חודשים). .6ידוע לי כי במידה ואפסיק חברותי בקרן ,מכל סיבה שהיא ,בהתאם לתקנון הקרן ,ואבקש לחדש את חברותי בקרן יהיה דין לגבי כדינו של העמית חדש בקרן לכל דבר ועניין. .7הנני מצהיר/ה כי כתובתי בארץ היא כמצוין בטופס זה ותוכלו לפנות לפיה עד שתתקבל ממני הודעה בכתב על שינוי כתובתי. .8הנני מצהיר/ה ומאשר/ת כי פרטים שמסרתי בבקשה זאת הינם נכונים ומדויקים ואני מתחייב/ת להודיעכם על שינוי שיחול בפרטים אלו .ידוע לי כי הנהלת קרן הפנסיה תהא רשאית לשלול ו/או להפחית תשלומים ו/או פנסיה ו/או זכויות כלשהן אם נמסרו פרטים בלתי נכונים ו/או מדויקים שיש בהם כדי להשפיע על זכויותיי בקרן הפנסיה. תאריך בית איילון ביטוח ,רח’ אבא הלל סילבר ,12ת.ד ,10957 .רמת-גן 5250606 ת.ז. חתימת העמית www.ayalon-pension.co.il [email protected] 2 בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון לכבוד בנק ...................................................................................................... סניף )............................(....................................................................... מס' חשבון 26038 ("הבנק") קוד מוסד (המוטב) סוג חשבון סניף בנק הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. או- אסמכתא/מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים) שם המוסד (המוטב) :איילון פנסיה וגמל בע"מ הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות: אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק, על כל המשמעויות הכרוכות בכך. תקרת סכום החיוב .₪ ............................................................... - מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום . ......................................... לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות .1 אני הח"מ "( .................................................................................... ..............................................................................................................הלקוחות") מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד ,בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו). ידוע לנו כי: א .עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון. ב .הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק ,וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין. ג .נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים ,ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק ,לא יאוחר מ 3 -ימי עסקים לאחר מועד החיוב .ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב ,הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול. ד .נהיה רשאים לדרוש מהבנק ,בהודעה בכתב ,לבטל חיוב ,אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה ,או את הסכומים שנקבעו בהרשאה ,אם נקבעו. ה .הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב. ו .הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24חודשים ממועד החיוב האחרון ,בטלה. ז .אם תענו לבקשתנו ,הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו ,בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק. ח .הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה. .2 שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק מס' זהות /ח.פ. .3אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב. חתימת הלקוחות תאריך אישור הבנק לכבוד איילון פנסיה וגמל בע"מ רחוב אבא הלל סילבר ,12רמת-גן ת.ד ,10957 .מיקוד 5250606 מס' חשבון סוג חשבון סניף בנק 26038 קוד מוסד (המוטב) אסמכתא/מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים) קבלנו הוראות מ ............................................................. -לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ,ואשר מספר חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב בהם ,והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה .רשמנו לפנינו את ההוראות ,ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת ,וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען, וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על-ידי בעל/י החשבון ,או כל עוד לא הוצא בעל/י החשבון מן ההסדר. אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על-ידכם. חתימה וחותמת הסניף סניף בנק תאריך בית איילון ביטוח ,רח’ אבא הלל סילבר ,12ת.ד ,10957 .רמת-גן 5250606 www.ayalon-pension.co.il [email protected] 3
© Copyright 2024