‫לשימוש‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫ביטוח וגביה‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫סניף_____________‬ ‫פנימי‬ ‫מס' זהות‬ ‫בלבד‬ ‫(סריקה)‬ ‫דפים‬ ‫סוג‬ ‫המסמך‬ ‫‪0 1‬‬ ‫הצהרת היעדרות עובד‬ ‫‪1‬‬ ‫בשל מחלה‪/‬תאונה‪ /‬אבל‪ /‬שביתה‪/‬השבתה‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‬ ‫ספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫ס"ב‬ ‫כתובת (מגורים)‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫טלפון קווי‬ ‫מס' בית‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני מבקש לפטור אותי מתשלום דמי ביטוח לאומי בתקופה‪:‬‬ ‫מתאריך‪ :‬חודש_______ שנה ____‬ ‫עד תאריך‪ :‬חודש_______ שנה ____‬ ‫לא עבדתי בגלל אחת או יותר מהסיבות הבאות‪  :‬מחלה ‪ ‬תאונה‪  ,‬שביתה‪/‬השבתה‪  ,‬אבל במשפחה‬ ‫*נא לסמן את הסיבה להיעדרות באופן ברור‬ ‫אני מצהיר כי בעד תקופה זו לא קיבלתי מהמעסיק כל תשלום‪ ,‬לא במישרין ולא בעקיפין‪ ,‬ולא היו לי שום הכנסות‬ ‫לרבות הכנסות ממקור עצמאי‪ ,‬הכנסות שלא מעבודה‪ ,‬פנסיה וכד'‪0‬‬ ‫אני מצרף אישור המעסיק כי לא עבדתי בתקופה זו‪ ,‬ומסמכים נוספים שיש בהם לתמוך בבקשתי‪0‬‬ ‫ידוע לי כי אם אהיה זכאי לפטור מתשלום דמי ביטוח לאומי לפי תקנה ‪ ,00‬הפטור יחול עד חודשיים לכל היותר‪0‬‬ ‫בתקופה זו אהיה חייב בדמי ביטוח בריאות כמי שלא עובד וללא הכנסות‪0‬‬ ‫תאריך ___________________‬ ‫חתימה ‪‬‬ ‫____________________‬ ‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪)1202104( 4016 /‬‬