‫תאריך‪_________________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫עיריית באר שבע‬ ‫אגף הגביה‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לבירור נתוני נכס‪ -‬שטח‪/‬סיווג הנכס‬ ‫מספר נכס_________________________ מספר משלם _________________‬ ‫אני‪ ,‬החתום מטה‪ ,‬מבקש לבצע בירור נוסף (סמן בעיגול) לשטח‪/‬סיווג הנכס‪/‬אחר _____________________‪ ,‬בעקבות‬ ‫מדידה‪/‬בדיקת שומה‪/‬חיוב מיום__________________ ע"י עיריית באר שבע‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי בקשתי זו אינה השגה כדין עפ"י חוק הרשויות המקומיות (ערר על קביעת ארנונה כללית)‪,‬‬ ‫תשל"ו‪.6791-‬‬ ‫ידוע לי כי עומדת לי עדיין הזכות להגיש השגה כדין על נתוני השומא הנוכחיים שלי או אלו שיתקבלו לאחר‬ ‫הבירור שיתבצע בבקשתי וזאת תוך ‪ 79‬יום ממועד קבלת תשובת העירייה לברור שביקשתי‪.‬‬ ‫פרטי מגיש הבקשה‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר נכס‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מס' נכס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫תאריכים נוחים לביצוע הבדיקה‪:‬‬ ‫__________________‬ ‫_____________________‬ ‫____________________‬ ‫__________________‬ ‫_____________________‬ ‫____________________‬ ‫נימוקים לבקשה ‪________________________________________________________________ :‬‬ ‫מצ"ב האסמכתאות הבאות להוכחת טענותי י‪:‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫חתימת מגיש הבקשה‪:‬‬