Anemi i ett kliniskt perspektiv

Anemi i ett kliniskt perspektiv
Stefan Lindgren, Gastrokliniken, SUS Malmö
Anemi
Funktionell definition:
Otillräcklig syrgastransporterande kapacitet i
blodet.
Optimal Hb nivå för varje individ
Operativ definition:
Kvinnor <115 g/L
Män <130 g/L
Anemi. Principiella orsaker.
A.
B.
C.
D.
E.
Primär benmärgssjukdom
Brist på byggstenar – järn, B12, folat
Förkortad överlevnad – hemolys
”Anemia of chronic disease”
Njursjukdom, leversjukdom, hypotyreos
Anemi. Klinisk bedömning.
Anamnes
Status
Lab prover
Undersökningar
Vägledande laboratoriekaraktärisering
(Hb)
MCV
LPK
TPK
Retikulocyter
CRP
Mikrocytär anemi
MCV lågt, reticulocyter
normala eller låga
Mikrocytär anemi utan
märgsvar
Misstänk järnbrist
Tag ferritin och F-Hb x 3-6
Ferritin sänkt
Järnbristanemi – utred orsaken
Anemi, ferritin lågt, F-Hb positivt
GI-blödning
Rektoskopi, gastroskopi
koloskopi
MCV lågt, reticulocyter förhöjda
Mikrocytär anemi med märgsvar
Misstänk thalassemi
Remittera
Makrocytär anemi
MCV högt, reticulocyter
normala eller låga
Makrocytär anemi utan
märgsvar
Misstänk brist
Tag B12, folat, ferritin
MCV högt, reticulocyter höga
Makrocytär anemi med märgsvar
Misstänk hemolys
Remittera
A. Makrocytär anemi med isolerad B12-brist
Misstänk perniciosa
B. Makrocytär anemi med kombinerad brist
Misstänk malabsorption
Endomysieantikroppar. Ev. tunntarmsbiopsi
C. Makrocytär anemi, inga brister
Misstänk MDS, remittera
Om B12 är lågnormalt, mät metylmalonat
Normocytär anemi
MCV normalt, reticulocyter
normala eller låga + annan
känd sjukdom
Sekundär anemi?
MCV normalt, reticulocyter
förhöjda
Misstänk hemolys alt MDS
Remittera
MCV normalt, reticulocyter normala eller låga,
ingen annan sjukdom
Kombinerad brist?
Kontrollera ferritin, B12, folat
Om dessa är normala:
MDS? Annan blodsjukdom?
Remittera
”Anemia matters”
”Iron deficiency matters”
Bättre fysisk och psykisk livskvalitet om
Hb höjs till normala nivåer
Sannolikt har järnbrist i sig också sådana
effekter
Sträva efter normala järndepåer
Definition av järnbrist
Otillräcklig tillgång på järn för
att möta erytropoesens
behov
Funktionell järnbrist
Mikrocytär anemi
Högt S-ferritin, högt CRP
Järn bindes i makrofager och enterocyter
Järnupptaget från tarmen blockeras
Låg transferrinmättnad, förhöjd löslig
transferrinreceptor, förhöjt antal hypokroma
erytrocyter
Svarar bra på intravenöst järn
Inflammationsanemi
Mikrocytär/normocytär anemi
Högt S-ferritin, högt CRP
Järn bindes i makrofager och enterocyter
Järnupptaget från tarmen blockeras
Låg transferrinmättnad
Föreligger samtidig järnbrist?
Peroralt tillfört järn absorberas ej
Järnbrist
• Utvecklingen från järnbrist till
järnbristanemi är dynamisk men oftast
uttryck för samma patofysiologiska
processer
• Järn är essentiellt för kroppens samtliga
enzymssystem, inte minst för
energiomsättning och syrgastransport
Järnbrist
• När Hb börjar sjunka har kroppens förråd av
järn redan förbrukats
• Järnbrist utan samtidig anemi har visats ge
symtom, bl. a hos friska kvinnor och vid
kronisk hjärtsvikt
• Järnbrist bör därför föranleda utredning och
behandling oavsett om anemi föreligger
eller ej
Diagnostik av järnbrist
Absolut järnbrist
ACD
Järnbrist osannolikt
>200
Ferritin (µg/L)
<30
30-200
Transferrinmättnad
<16%
<20%
Definition under utvärdering : Ferritin <100 eller
Ferritin 100-300 i kombination med TSAT <20
Behandlingsmål vid
järnbristanemi
• Normalisering av Hb
• Återfyllda järndepåer
Behandling av järnbrist
100-200 mg järn peroralt per dag
Om benmärgen är frisk och orsaken till
järnbristen undanröjd, ses retikulocytos efter
en vecka. Normalisering av Hb efter 6-12
veckor. Återfyllnad av järndepåerna kräver
ytterligare cirka 12 veckors behandling
Alternativt ges ferrikarboxymaltos eller
järnisomaltosid intravenöst 1g varannan – var
tredje vecka
Vägledning för behandling med intravenöst järn
Hb > 120 g/L (kvinnor)
Hb > 130 g/L (män)
Ferritin < 30 µg/L
Hb 100-120 g/L
Ferritin < 100 µg/L
Transferrinmättnad
16%
Total dos i v järn 1 g
Total dos i v järn 2 g
<
Hb < 100 g/L
Ferritin < 200 (300) µg/L
Transferrinmättnad <
20%
Total dos i v järn 2-3 g
Om otillräcklig effekt
efter 4-6 v:
Addera epoetin
150 E/kg/v
Järnsubstitution vid kroniska
förluster
Ex. Hypermenorrhé
Angiektasier i digestionskanalen
Hepcidin – framtida
användningsområden
• Analys i serum för karakterisering av
inflammationsmedierad anemi
• Behandling av hereditär
hemokromatos
• Hepcidinantagonister för behandling
av inflammationsmedierad anemi