Skadeanmeldelse/ Accident Report Hovedkontor i Danmark Europcar / Østergaard Fredensgade 17 - DK-8000 Århus C Telefon 89 33 11 00 - Fax 89 33 11 08 ØB NR.: Forbeholdt NordCar Forsikringstager / Policy holder: NordCar Fredensgade 17 8000 Århus C [email protected] Forsikring: Tryg – ved skade oplys lejebils reg. nr. KT.NR: Godkendt af: dato: Takseres j/n: Foto sendt J/N: CDI Tegnet J/N: Selvrisiko kr: opkrævet på RA.: Skade est. til: Bugsering?: 1. Motorkøretøjet / Motor vehicle Bilmærke / Cartype Registreringsnr. / Danish reg. no. 2. Føreren / Driver Navn / Name Fødselsdato / Date of birth Adresse / Address Telefonnr. Phone no. Postnr / by City Land / Country E-mail: 3. Førerens førerbevis / Driver´s license Gyldigt førerbevis til køretøjet? / Valid driver’s license for the vehicle Udstedt d. / Issued on Førerbevis nr. / Driver´s license no. 4. Skadedato og -sted / Date and place of accident Dato/ Date Hvor skete uheldet, sted og by? / Where did the accident take place, location and city? Kl. (0-24) / Time 5. Politirapport optaget? / Police report drawn up? n Nej/No n Ja/Yes Af station / By station: Blev fører spiritusprøvet? / Driver sobriety tested? n Ja/Yes n Nej/No 6. Skade på udlejningsbil / Damage to the rental car Skadens omfang? / Extent of damage? 7. Modparten / Third party Navn / Name E-mail: Adresse / Address Reg. nr. / Reg. no. Telefonnr. Phone no. Evt. forsikringsselskab / Insurance company Kaskoforsikret? / Hull insured? ja Yes n nej No n 8. Skade på ting, herunder skade på modpartens køretøj / Damage to effects incl. third party vehicle Hvilke ting er beskadigede? / Extent of damage? Skadens omfang? / Extent of damage? * Alle relevante felter bedes udfyldt med blokbogstaver. * All relevant points must be filled out in capital letters. Vend 9. Beskrivelse af uheldet med udførlig forklaring / Detailed description of the accident Oplys arten af modpartens køretøj (auto, knallert, cykel o.s.v.) I Did third party drive a car, a moped, a bicycle etc. Jeg/I Modpart/Third party 1. På afmærket hovedvej? / On major road? n n højre side/ n the right 2. Fra vej med indmundingslinie? / Were you obliged to give way to third party? n n Deres fart / Your speed? 3. Over fortov fra sidevej? / Across pavement from side road? n n 4. Fra markvej, ejendom, priv. grund? / From lane, private property? n Kom De eller modparten: / Did you or the third party drive: Kom modparten fra / Did the third party approach from venstre side/ n the left bagfra/ n behind Vejret / The weather? forfra/ n in front Føret / The state? km/t Anden info / Further info? n Udførlig forklaring / Detailed description: 10. Rids over uheldsstedet bedes angivet / Diagram of situation Deres køretøj / Your vehicle Modpartens køretøj / Third party vehicle Udenforstående vidner / Outside witnesses 11. Vidner / Witnesses Vidner i Deres køretøj? / Witnesses in your vehicle? Navn, adresse og telefonnr. / Name, address and phone no. Vidner i modpartens køretøj? / Witnesses in third party vehicle Navn, adresse og telefonnr. / Name, address and phone no. Udenforstående vidner? / Outside witnesses? Navn, adresse og telefonnr. / Name, address and phone no. 12. Skyld / Responsability Hvem bærer efter Deres opfattelse skylden for uheldet, og hvorfor? / Who is in your opinion responsible for the accident and why? 13. Oplysning om personskade / Information about personal injury Navn / Name E-mail: Adresse / Address Telefonnr. / Phone no. Tilskadekomnes alder / Age of the injured? Hvori består skaden? / Art of injury? 14. Underskrift / Signature Underskrift på tro og love til bekræftelse af de givne oplysningers rigtighed / Signature confirming truth and correctness of the above information Underskrift / Signature Navn og dato / Name and date
© Copyright 2024