Ladda ner som PDF
NYHETER Läkare har hög trovärdighet men låg autonomi KULTUR Barnläkaren som förnyade poesin #11 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 16 Mars 2016 • vol 113 • 497–564 Tema Den sviktande levern RÄTT VÅRD KAN RÄDDA LIV Leversjukdom med akut försämring en utmaning för läkare För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med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ars 2014 6;-;. . INNEHÅLL #11 2016 16 till 22 mars Veckans nummer är ett temanummer: »Den sviktande levern«. 510 Läkare är ett yrke med hög trovärdighet – men låg autonomi. Illustration: Cecilia Waxberg Foto: Fotolia/IBL Läkare – en fin grupp som inte får bestämma DAGENS LÄKARE är en grupp med hög n NYHETER n KLINIK & VETENSKAP tigemöte 525 Tema: Den sviktande levern 502 Sjukhusläkarnas fullmäkFrågan om övertidsersättning väcker fortfarande känslor 504 Förslag: Sverige delas i sex regioner Tobaksfria pensionsfonder möjligt 506 Ännu en Macchiarini- utredning till Centrala etikprövningsnämnden 510 Läkare yrke med hög tro- värdighet – men låg autonomi 513 »Läkare måste få större befogenheter« n DEBATT 514 Medicinsk barnmisshandel saknar vetenskaplig grund 515 Indikatorer och svikna patienter 516 Vilseledande om hand- Leversjukdom med akut försämring kräver omedelbar handläggning 520 Ebolaepidemin – få smittade men många indirekt drabbade Kommentaren 522 Nya rön 526 Akut-på-kronisk leversvikt är en egen klinisk entitet 530 Akut njursvikt är en vanlig komplikation vid levercirros 534 Hepatisk encefalopati – det akuta omhändertagandet 536 Ascites orsakas oftast av bakomliggande levercirros 539 Blödning och trombos – akuta komplikationer vid levercirros 542 Infektioner vanliga vid akut och kronisk leversjukdom 517 »När han och jag ses igen föreslår jag att vi ska lägga ner behandlingarna och låta cancern vara.« Läs krönikan av Nina CavalliBjörkman. hygien, handsprit och virusinfektioner n KULTUR 558 Barnläkaren som förnyade poesin förlöste över 3 000 kvinnor ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 501 SIGNERAT Samma rättigheter för alla – utan förbehåll 544 MEDLEM Information från Sveriges läkarförbund 546 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 561 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 23 mars. n MÄNNISKOR & MÖTEN 561 »Arbetet med asylhälsan är utvecklande« Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). status men lite att säga till om. Denna slutsats, som för en utomstående kan verka märklig, förs fram av Thomas Brante, professor i sociologi och socialt arbete i Lund. Han har, tillsammans med en forskargrupp, mellan 2010 och 2014 utfört en stor kartläggning och jämförande analys av svenska professioner som redovisas i boken »Professionerna i kunskapssamhället«, se artikel på sidan 510. Resultatet visar till exempel att läkare är den yrkesgrupp som i snitt har bäst utbildade föräldrar, bäst utbildade partner och också är bäst betald av de undersökta professionerna. Läkare är också den yrkesgrupp som i störst utsträckning anser att deras yrke bygger på vetenskap. Men när 18 olika professioner får ranka vilken autonomi som finns i det egna arbetet är det bara lärare som upplever sig ha sämre autonomi än läkare. Problemet verkar enligt Thomas Brante vara byråkratin i vården. – Den främsta orsaken till kritiken är att de professionellas utrymme att utföra det arbete de är utbildade för minskar till förmån för byråkratiskt bestämda återkopplingar av olika slag, säger han. Denna slutsats är naturligtvis dramatisk. Uppenbarligen krävs ett mycket stort arbete av både arbetsgivare och fackföreningar för att ändra på detta dystra nuläge. Pär Gunnarsson, chefredaktör PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda NOAK som har en specifik antidot Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20. Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015. Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm. Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se CV-15-91 NYHET: PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig och ihållande reversering av PRADAXA®1 SIGNERAT Samma rättigheter ttighe för alla – utan förbehåll I februari hände det! Kulturdepartementet lämnade äntligen en lagrådsremiss om ändringar i diskrimineringslagens regler för att förebygga diskriminering och främja lika rättigheter och möjligheter, så kallade aktiva åtgärder. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2017. Förutom att definition av begreppet aktiva åtgärder införs – alltså vad det förebyggande arbetet mot diskriminering faktiskt innebär – handlar förslaget i korthet om att arbetet med de aktiva åtgärderna ska omfatta samma diskrimineringsgrunder som diskrimineringsförbudet inom arbetslivet, i stället för att som i dag endast innefatta kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Förslaget innehåller ett övergripande ramverk för hur arbetet med aktiva åtgärder ska bedrivas, men själva utformningen av åtgärderna överlämnas till respektive arbetsgivare och utbildningsanordnare att utforma i samverkan med arbetstagare och studenter. Det nuvarande kravet på lönekartläggning för jämställda löner kvarstår, och förslaget innebär att de genomförs årligen i stället för som nu vart tredje år. Arbetet med aktiva åtgärder ska dokumenteras skriftligt, dock utan krav på att sammanställas i en särskild plan för arbetet. »Lika rättigheter och möjligheter för våra medlemmar, och alla medarbetare inom hälsooch sjukvården, är en viktig fråga för Läkarförbundet.« Lagrådsremissen är en seger för Läkarförbundet som, bland annat via Saco, arbetat för den förbättring och utveckling av diskrimineringslagen som nu föreslås. Alla människor har lika rättigheter och ska åtnjuta lika möjligheter i arbetslivet. För att det löftet ska infrias är de förebyggande åtgärderna centrala. En av tre underläkare har enligt Sylfs diskrimineringsrapporter 2013 och 2015 upplevt sig diskriminerade på någon av lagens sju diskrimineringsgrunder: kön, könsövergripande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Det finns ingen anledning att tro att denna upplevelse är isolerad till underläkare. Orsaken till diskriminering är ofta låg kunskap om likarätt, otydliga rutiner och omedvetna prioriteringar. Faktumet att dessa faktorer är påverkbara betonar vikten av att arbeta förebyggande och att säkra att alla får ta del av ett inkluderande arbetsliv. Lösningen är en högre kunskapsnivå och en ökad medvetenhet. Lagrådsremissen innebär ett skärpt krav på arbetsgivare att aktivt arbeta för en god arbetsmiljö för alla, utan risk för negativ särbehandling. Arbetet med de aktiva åtgärderna ska ske i samverkan med företrädare för medarbetarna i hälso- och sjukvården. Detta ställer tydliga krav på att arbetsgivarna faktiskt inkluderar arbetstagarna och de fackliga organisationerna i arbetet. För Läkarförbundet och de lokala läkarföreningarna innebär det ett stort ansvar för att våra medlemmars lika rättigheter och möjligheter bevakas. Läkarförbundet kommer att intensifiera arbetet för att våra arbetsplatser ska vara inkluderande, för alla. Vår handlingsplan mot diskriminering kommer att uppdateras och även finnas tillgänglig i en kortfattad version. Utbildningen av våra förtroendevalda kommer att uppgraderas och informationen till våra medlemmar kommer att vara tydligare och mer lätttillgänglig. Ingen ska behöva uppleva diskriminering. Om det ändå inträffar ska du som medlem veta att hjälp finns att få hos Läkarförbundet och hos din lokala läkarförening. Lagrådsremissen innebär att det förebyggande arbetet ska dokumenteras skriftligt. Nu är det upp till oss att tillsammans med arbetsgivarna se till att det förebyggande arbetet inte bara blir en papperstiger utan ett faktiskt verktyg i arbetet mot diskriminering. Vi måste i samverkan se till att den skriftliga dokumentationen blir en tydlig plan med faktisk effekt ute i verksamheten. Lika rättigheter och möjligheter för våra medlemmar, och alla medarbetare inom hälso hälsooch sjukvården, är en viktig fråga för Läkarför Läkarförbundet. Lagrådsremissen ger oss ett bra ramram verk som vi tillsammans med arb arbetsgivaren måste ta ansvar för att fylla för att få till stånd en verklig förändring. Arbetslivet ska vara inkluderande och välkomnande för alla utan några förbehåll. Med gemensamt ansvarstagande ansv når vi målet! Jonas Ålebring ledamot i förbundsstyrelsen, Läkarförbundet b [email protected] jonas.alebring@slf 501 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte Frågan om övertidsersättning väcker fortfarande känslor Rätten till övertidsersättning å SjukSjuk diskuterades livligt på husläkarnas fullmäktigemöte i Stockholm förra veckan. På mötet delades också priser ut; till Läkare utan gränser, journalisten Bosse Lindquist och »årets visslare« Johan Tjärnström. »När avtalet kommer fram för underskrift finns där allt oftare en diskret passus: ’Rätt till övertidsersättning enligt AB föreligger ej.’ Detta kan närmast beskrivas som bondfångeri!« Så skrev Helsingborgs sjukhusläkarförening och Sjukhusläkarna i Lund i sin motion till Sjukhusläkarnas fullmäktige, där de yrkade på att Sjukhusläkarna ska driva frågan om att fler läkare ska ha rätt till ekonomisk ersättning vid övertidsarbete och verka mot att arbetsgivaren skriver bort den rätten i anställningsavtal. En liknande motion från Mellersta Skånes läkareförening var också uppe i Läkarförbundets fullmäktige förra året, där den fick starkt stöd. Styrelsen ansåg först motionen besvarad men föreslog efter diskussionen bifall till tre av fyra yrkanden. Dock tyckte man att formuleringen »att Sjukhusläkarna Karin Båteli sin politik son, överläverkar mot kare i klinisk att läkare neurofysiologi, avtalar bort Sahlgrenska rätten till universitetssjukhuset, ekonomisk omvaldes som ersättning ordförande. för övertid« kunde tolkas som om ansvaret ligger på individen, som skulle tvingas tacka nej till ett kontrakt som innehåller passusen. Motionärerna menade att den tolkningen var för hård och vidhöll sin formulering. Fullmäktige gick på motionärernas linje och valde att bifalla alla fyra yrkandena. En annan motion som skapade diskussion var den om att verka för en lagändring gällande patientansvarig läkare. Sjukhusläkarna Östra Skåne yrkade på att ordalydelsen »fast vårdkontakt för patienten« ska ersättas med »patientansvarig läkare« i 29 a § hälso- och sjukvårdslagen. Styrelsen menade VIKTIGT ARBETE GÅNGER TVÅ PRISADES Under sitt fullmäktigemöte delade Sjukhusläkarna också ut årets »Friska sjukvårdspris«. Den här gången delades priset i tu mellan journalisten Bosse Lindquist och organisationen Läkare utan gränser. Med motiveringen »För ett lågmält men smärtsamt ögonöppnande grävande på den kliniska forskningens bakgård« tilldelades Bosse Lindquist priset för sin dokumentärserie »Experimenten« om kirurgen Paolo Macchiarini. Då Sjukhusläkarna nådde pristagaren på telefon befinner att det är bättre att förhålla sig till den lag som redan finns och i stället arbeta med att få systemet att fungera. Fullmäktige höll med och avslog motionen. Fullmäktige beslutade också bland annat att Sjukhusläkarna ska verka för b att arbetsmiljöcertifiering införs på fler arbetsplatser b att en etisk kommitté eller referensgrupp granskar han sig i Tanzania. Trots en del teknikstrul och en svajig förbindelse nådde hans glädje tydligt fullmäktigeförsamlingen. – Det är överväldigande och det känns fint att få det här priset. Det ger energi, sa han. Läkare utan gränser i Sverige representerades av vice ordföranden Sophie Graner. Motiveringen löd »Inga gränser i världen har kunnat stoppa ert arbete för mänskliga rättigheter, och alla människors rätt till sjukvård«. Fullmäktigeförsamlingen fick också ett föredrag om Läkare utan gränsers arbete runt om i världen. s studier på människor eller mänsklig vävnad inför verksamhetschefens beslut b fortbildningspeng för läkare b att det alltid ska finnas »en medicinskt ledningsansvarig läkare inom varje enhet med ett fastställt medicinskt mandat med tydliga ansvarsområden och befogenheter med uppgift att verka i samråd med berörd chef för övrig personal«. Anna Sofia Dahl Extrajobb i primärvården ska locka läkare Mot löfte om nästan dubbel lön vill Landstinget i Kalmar län locka sina läkare att jobba en extra arbetsvecka i primärvården och därmed minska behovet av hyrläkare. Läkarbristen inom primärvården i Kalmar län är stor, och i glesbygden finns det hälsocentraler som helt saknar fas502 Läkartidningen #11 2016 ta läkare. I dag hyr man in bemanningsläkare för att täcka upp vakanserna. Men landstinget har som mål att halvera hyrläkarkostnaderna till 2017, och som en del i den planen har man nu gått ut med ett erbjudande till alla läkare i landstinget om att jobba extra en vecka i primärvården med 175 procent av ordinarie lön. I ett pressmeddelande skri- ver den rödgröna majoriteten i landstinget att man hoppas att erbjudandet ska få de många läkare som via bemanningsföretag knäcker extra i andra landsting att välja att stanna kvar. Erbjudandet gäller samtliga läkare. En förutsättning är dock att det finns ett behov av kompetensen i primärvården, säger personaldelegationens ordförande Yvonne Hagberg (S) till Läkartidningen. – Vi får göra en bedömning av varje persons kompetens, självklart, men det finns absolut många specialister som kan fylla en funktion på en vårdcentral om de kommer en vecka. En ortoped kan till exempel ta de patienter som har problem med rörelseorganen. Michael Lövtrup Arrangörer 14 april, kl 17.00-20.30 Foto: Anna Sofia Dahl Skellefteå Johan Tjärnström chef i NU-sjuk Läkarchef NU-sjukvården fick priset »Årets visslare« hLäkartidningen har tidigare berättat om läkarchefen Johan Tjärnströms brev till sjukhusledningen där han beskrev konsekvenserna av vårdplatsneddragningarna inom NU-sjukvården. Han pekades efter det ut som en bråkstake, men fick stöd av hundratals kolleger som slöt upp bakom honom. Under Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte hyllades hans handlingskraft och mod. Med följande motivering tilldelades han utmärkelsen »Årets visslare«: »Trots sin chefsposition har Johan Tjärnström haft modet att slå larm om konsekvenserna av neddragna vårdplatser och kroniska överbeläggningar i NU-sjukvården. Han har varnat för att sjukhusledningens agerande riskerar patientsäkerheten, kan leda till ett ökat antal vårdskador och kommer att skapa en dålig arbetsmiljö för personalen samt försämra utbildningen. Hans handlingskraft har fått stöd av hundratals medarbetare och ledningen har lovat förbättringar.« Johan Tjärnström, som var på plats för att motta statyetten, beskrev själv att det blivit för stort fokus på konflikten som sådan och inte på sakfrågan. Han sa också att priset gör att han kan göra sin röst hörd även i framtiden. – Nu är jag immun och kan fortsätta hur mycket som helst. Anna Sofia Dahl Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75 Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program presenteras inom kort. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusiv för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. »Fördubbla anslagen till medicinsk forskning« h Nätverket Agenda för hälsa och välstånd kräver i ett manifest inför den kommande forskningspropositionen att anslagen till på lång dicinsk forskning f medicinsk sikt fördubblas till fyra öre per vårdkrona. Förutom ökade anslag föreslår nätverket bland annat att ett ackrediteringssystem införs för universitetssjukvården. Enlig manifestet behövs en ackredite- Karriärkvällens utställare: ring med tydliga kriterier för att universitetssjukhusen ska bli den nod som krävs för att den kliniska forskningen ska kunna bidra till att förbättra vården. Mot bakgrund av svårigheterna att hitta utrymme inom vården för ör fforskning föreslår man också att det ställs krav på att vården ska utvärderas med avseende på såväl behandling som utbildning och vård. s 503 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Förslag: Sverige delas i sex regioner Dagens 21 landsting och regioner ska slås ihop till 6. Det föreslår den statliga Indelningskommittén, som nyligen presenterade en karta över hur den vill att de nya regionerna ska se ut. h Förslaget innebär att tt Sverige S delas upp i öljande se sex regioner: följande Norrbottens, Västerbottens, Västernorrlands och Jämtlands län Sverige ska delas in i väsentligt färre län och landsting än i dag. Det var en central förutsättning när regeringen i juli förra året tillsatte utredningen Indelningskommittén. – Det handlar om att riva gränser. Länsgränserna har spelat ut sin roll, förklarade den ena utredaren, Barbro Holmberg (S), som bland annat har varit landshövding i Gävle, när den nya regionkartan presenterades på en presskonferens i Stockholm i förra veckan. – En del landsting är så små att de har stora svårigheter att fullfölja sitt uppdrag, fortsatte hon. Det nya förslaget innebär att Sverige delas upp i sex regioner (och sex län med samma gränser): b Norrbottens, Västerbottens, Västernorrlands och Jämtlands län. b Dalarnas, Gävleborgs, Södermanlands, Uppsala, Västmanlands och Örebro län. b Östergötlands, Jönköpings, Kalmar och Kronobergs län. b Gotlands och Stockholms län. b Hallands, Värmlands och Västra Götalands län. b Blekinge och Skåne län. Ett viktigt skäl till förslaget Läkarförbundets ordförande Dalarnas, Dalarna Gävleb vleborgs, Södermanlands, dermanlands, Upp ala, Uppsala, Västmanlands tmanlands och Örebro ebroo län Hallands, Värmlands ärmlands och ch Västra Götalands talands län 504 Läkartidningen #11 2016 S Stockholms och Gotlands län Östergötlands, tlands, Jönköpings, öpings, önköpings, och Kalmar och Kronobergs gs län att slå ihop landstingen är att klara av sjukvårdens behov. En utgångspunkt för arbetet var att alla regioner ska ha förmåga att själva ansvara för hälsooch sjukvårdssystemet, inklu- Huvudtalare på mötet, som hölls på Läkarförbundet, var den australiska röntgenläkaren Bronwyn King, som startat organisationen Tobacco free portfolios, vars arbete lett till att över ensionsf ensionsfonder i Australien 30 pensionsfonder avyttrat sina tobaksaktier. Heidi Stensmyren är positiv till förslaget om större regioner. – En mer tidsanpassad organisering av dagens hälso- och sjukvård är efterlängtad. Det bör bli ett system som fungerar mer effektivt, och har lättare att åstadkomma en mer jämlik sjukvård för alla över hela landet, än dagens uppsplittring på 21 landsting och regioner, säger hon. regioner – De allra flesta landsting har också ett alldeles för litet befolkningsunderlag för att klara framtidens utmaningar med en alltmer resurskrävande och innovativ hälso- och sjukvård. Med kartan som utgångspunkt Blekinge och ch Skåne åne län Tobaksfria pensionsfonder möjligt h Hur kan man förmå pensionsförvaltare att avstå från tobaksaktier? Den frågan stod i fokus på ett seminarium som arrangerades gemensamt av Läkare mot tobak, tankesmedjan Tobaksfakta och Läkarförbundet i förra veckan. är i dag, när vi har tre starka regioner och arton svaga, säger den andre utredaren Kent Johansson (C), som bland annat har varit regionråd i Västra Götalandsregionen. – Att A slå ihop landsting ger möjlighet till effektivare sjukvård. Effektivisering behöver inte alls betyda att man lägger ner vårdcentraler eller sjukhus. I Västra Götaland har det snarare blivit fler vårdcentraler, fortsätter han. sive regionsjukvård. I förslaget finns det ett universitetssjukhus i varje region – utom i den mellansvenska regionen där det finns två. – Det är inte rättvist som det Hon berättade att hon ofta får frågan varför man ska kämpa för att få bort just tobaksaktier ur pensionsfonderna, när det finns många andra industrier som också kan ifrågasättas på etiska grunder. – Man måste välja sina strider, och det här är en strid vi kan vin- kommer utredarna nu att fortsätta samtalen med politiska företrädare för län, landsting och regioner. De bedömer det som möjligt att någon eller några av de nya regionerna kan bildas 1 januari 2019, men att det kan dröja ytterligare fyra år innan hela processen är klar. Miki Agerberg na. Tobak är ett område som är lätt att definiera och avgränsa och som till skillnad från exempelvis vapen eller alkohol backas upp av en WHO-konvention, sa Bronwyn King och syftade på ramkonventionen om tobakskontroll, WHO Framework Convention on Tobacco Control. Michael Lövtrup Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan NYHETER Ännu en Macchiarini-utredning till Centrala etikprövningsnämnden Karolinska institutet, KI, vill att Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, uttalar sig om den oredlighetsanmälan mot Macchiarini som en belgisk professor gjorde 2014. Macchiarini friades från anklagelserna efter en utredning av KI:s etikråd. Karolinska institutet, KI, har tidigare meddelat att man vill att CEPN:s expertgrupp för oredlighet i forskning tittar på de två oredlighetsanmälningar mot Macchiarini som lämnades in sommaren 2014 av fyra läkare på Karolinska universitetssjukhuset. Detta efter att tidigare rektorn Anders Hamsten som ett av sina sista beslut öppnat utredningarna på nytt. Nu meddelar den tillförordnad rektorn Karin Dahlman-Wright att man även vill att CEPN tittar på den anmälan som tidigare samma sommar lämnades in av en belgisk professor i ÖNH-kirurgi. Denne varnade KI redan efter den första luftstrupsoperationen 2011 för att Macchiarinis metod inte hade ens en teoretisk chans att lyckas. Kritiken upprepades i anmälan tillsammans med konkreta anklagelsepunkter om bland annat fabricerade fakta. Medan de två senare anmäl- ningarna utreddes externt av professor Bengt Gerdin, hanterades den aktuella anmälan av institutets etikråd. Rådets slutsats var att det inte !"#$%&#'( )*+,$-.$/012( 3456(7 fanns fog för misstankarna om forskningsfusk, utan att det handlade om missförstånd samt om anklagelser av »vetenskapsteoretisk« natur. Etikrådets bedömning låg till grund för rektors friande beslut. Nu vill alltså Karin Dahlman- Wright att expertgruppen på CEPN granskar ärendet på nytt. – Vi har intentionen att lämna över ärendet till Centrala etikprövningsnämnden, sedan är det inte säkert att de tar emot det. Vi vill att allt ska upp på bordet, det har vi varit väldigt tydliga med. Först när vi har städat ut allt kan vi komma tillbaka, säger hon till Läkartidiningen. Lancet tar bort svensk författare h En svensk läkare har fått sitt namn borttaget från en artikel i Lancet. Orsaken är det så kallade Macchiarini-ärendet. Dagens Medicin rapporterar att Lancet har tagit bort läkaren Karl-Henrik Grinnemos namn från en artikel om Paolo Macchiarinis första operation i Sverige med en syntetisk luftstrupe. Borttagandet sker efter begäran av Karl-Henrik Grinnemo. Den 3 mars fick han besked om att namnet skulle tas bort från webbversionen av artikeln. – Det är extraordinärt att de tar bort namn på det här sättet. Nu erbjuder de även andra författare att ta bort sina namn, och nu kommer nog fler att göra det, säger han till Dagens Medicin. s Michael Lövtrup Varsågod, extra förmånlig ränta för dig Som medlem i Sveriges Läkarförbund kan du låna från 20 000 upp till 350 000 kronor till en rörlig ränta på 4 93 procent. Välj själv om du vill bli av med dyra smålån, åka på drömresa eller renovera köket. Ingen säkerhet behövs och inga avgifter finns. Du kan när som helst lösa lånet utan extra kostnad. Gör så här för att ansöka om medlemslån • Ring 0771-MEDLEM (0771-633 536) om du vill ha ett lånebesked direkt. • Logga in på Internetkontoret (om du redan är SEB-kund). • Besök seb.se/medlemslan. • Kom in på närmaste kontor – du får besked och hjälp medan du väntar. Kom ihåg att berätta att du är medlem i Sveriges Läkarförbund. Läs mer på seb.se/medlemslan Aktuell medlemslåneränta är för närvarande 4,93 %. En sedvanlig kreditprövning görs alltid. Det får inte finnas några betalningsanmärkningar och lägsta årsinkomst är 190 000 kr. Om den rörliga årsräntan är 4,93 %, blir den effektiva räntan 5,04 % för ett annuitetslån på 100 000 kronor upplagt på 5 år, ingen uppläggningsavgift och betalning sker via autogiro. Det totala beloppet att betala, vid oförändrad ränta blir 113 035 kronor och din månadskostnad blir 1 884 kronor. Årsränta per 2015-04-10. 506 Läkartidningen #11 2016 Läkare utan gränser tar strid mot Pfizer om pneumokockvaccin h Läkare utan gränser (MSF) vill hindra att Pfizer får patent på sitt framgångsrika pneumokockvaccin PCV13 i Indien. Organisationen anser att företagets höga prisnivåer hindrar barn från att få skydd mot lunginflammation. Lunginflammation är den främsta dödsorsaken bland barn i världen, och tillgång till PCV13 skulle enligt Läkare utan gränser kunna rädda många barns liv. Priset är dock satt så högt att många medel- och låginkomstländer inte har råd att köpa in det, och även humanitära organisationer har svårt att bära kostnaderna. MSF har under flera år försökt förhandla med Pfizer om att få köpa in PCV-vaccinet till sina projekt i världen till ett lägre pris. Förhandlingarna har dock inte gett resultat och nu försöker man genom en så kallad patentinvändning att säkerställa att andra tillverkare får möjlighet att producera vaccinet genom att Pfizer nekas patent i Indien. Enligt MSF finns det tillverkare i Indien som meddelat att de kan leverera vaccinet till halva priset jämfört med Pfizer. s WHO avråder från zikaområden h WHO avråder nu gravida kvinnor från att resa till zikadrabbade Världshälsoorganisatio länder Världshälsoorganisatioländer. nens uttalande kom efter att man f i förra veckan hållit ett möte om den snabba spridningen av viruset. Tidigare har WHO varnat för risker vid resor till områden som är drabbade, men efter mötet förstärktes alltså varningen. s I KORTHET LÄKARE STÖDER KVINNOR PÅ FLYKT h Läkarförbundet och Kvinnliga läkares förening uttalar sitt stöd för ett förslag i Europaparlamentet till nya riktlinjer som ska underlätta för flickor och kvinnor på flykt. Läs mer. Fullständiga texter finns på Läkartidningen.se BRITTISKA LÄKARE STREJKAR ÄNNU EN GÅNG h De brittiska underläkarna, »junior doctors«, gick i förra veckan ut i sin tredje strejk sedan januari i år. Den här gången handlade det om en 48-timmarsstrejk. Ytterligare två 48-timmarsstrejker finns inplanerade – mellan den 6 och 8 april samt mellan den 26 och 28 april. s »LÄGG FÖRLOSSNING PÅ AKUTSJUKHUS« h Alliansen i Stockholms läns landsting drev frågan om öppnandet av BB Sophia. Nu säger sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink (L) till Dagens Nyheter att förlossningskliniker bör ligga vid akutsjukhus. Den 31 maj stänger Praktikertjänst ner verksamheten vid BB Sophia, eftersom verksamheten gått med förlust. Förlossningskliniken var redan från början omdebatterad, inte minst det faktum att verksamheten inte förlagts i samband med ett akutsjukhus. s SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹ Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/ antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 201 6-1-PAL EXIA D EP OT-08 19 * MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 507 Läkartidningen Volym 113 NYHETER PATIENTSÄKERHET/ÄRENDEN Kritik för sen upptäckt av hjärtfel Första gången föräldrarna till den nyfödda flickan kontaktade vården var fyra dagar efter förlossningen, då hon var svår att väcka. De fick lugnande besked till svar. Under de följande två måna- derna kontaktade föräldrarna barnakuten vid ett flertal tillfällen på grund av att barnet inte ville äta, fick skrikattacker, svettades, hade kraftig hosta och ansträngd andning. För- äldrarna var mycket oroliga, men kände enligt sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg att ingen tog deras oro på allvar. Foto: Colourbox Mer än två månader efter de första symtomen ställdes diagnosen på en nyfödd flicka med hjärtfel. Händelsen har nu lett till kritik från Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-34704/2014-12) Knappt tre månader gammal blev flickan okontaktbar. Hon blev inlagd på akutvårdsavdelning på grund av låg saturation och senare samma dag flyttad till neonatal intensivvårdsavdelning. Där fick hon ett hjärtstopp som kunde hävas, och hjärtultraljud visade en misstänkt myokardit. Hon lades i respirator. Hon flyttades påföljande dag till universitetsklinik, där ett hjärtfel upptäcktes som opererades. Några dagar senare fick hon kramper, och en DT-hjärna visade hjärninfarkter samt IVO kritiserar vården av ett hjärtsjukt spädbarn. en hjärnblödning. Barnet fick men i form av en CP-skada samt synbesvär. Efter att ha gått igenom aktu- ella handlingar finner IVO att det är anmärkningsvärt att ingen lyssnade på föräldrarnas oro och tog deras uppgifter om barnets hälsotillstånd på allvar. Enligt IVO verkar det som att man förutsatte att flickan hade en virusorsakad luftvägsinfektion och styrt behandlingen helt utifrån detta. När föräldrarna veckan innan hon lades in på barnakuten sökte vård vid upprepade tillfällen med en dags mellanrum borde vården ha reagerat genom att skaffa översikt över patienten. Detta kunde enligt IVO ha lett till en objektiv bedömning av patientens problem och därmed en tidigare diagnos. Vid sidan av den försenade diagnosen kritiseras vårdgivaren även för att ett antal telefonkontakter med föräldrarna samt ett läkarbesök inte journalförts. Michael Lövtrup Jag har fått tillbaka energin att leva och är inte längre rädd för att sätta i halsen. Att äta är en av livets mest naturliga delar. Vi tar det för givet. En måltid associeras med underbara dofter, smaker och synintryck. Vi tänker oss trevligt sällskap och ett gott samtal - en stund som blir en av dagens höjdpunkter. När detta ändras drabbas vi människor hårt både psykiskt RFKI\VLVNW'HŴHVWDVRPOLGHUDY¦WRFKVY¦OMVY§ULJKHWHUGUDU sig undan och slutar efterhand att försöka äta. De ger upp, går ner i vikt och lever ofta i en ensam kamp för att hitta ett nytt sätt att leva. Med konsistensanpassade produkter och utbildning skapar Special Foods matglädje där livet sätter begränsningar. Produkterna ser ut VRPGHQYDQOLJDPDWHQ'HƓQQVLHWWEUHWWXWEXGI¸UDWWNXQQD YDULHUDVHIWHUGHQYDQOLJDPHQ\QRFKY¦FNDHQVORFNQDGDSWLW För mer information, kontakta oss på 020-88 61 00 eller VSHFLDOIRRGV#VHƓQGXVFRP Du hittar oss även på specialfoods.se 8SSOHYVNLOOQDGHQ 508 Läkartidningen #11 2016 Barn bands fast – läkare kritiseras En närstående fann den lille pojken med händerna fastbundna vid sjukhussängen. IVO anser att åtgärden bröt mot grundlagen och kritiserar den ansvarige läkaren. (IVO 8.2-13673/2014-16) Patienten, en 18 månader gammal pojke, vårdades på barnsjukhus efter en större operation. Han hade andningshjälp via respirator samt ett flertal slangar och infarter. Pojken hade varit stressad och orolig efter operationen och fått medicinering. Trots detta hade man stora problem att lugna honom, och man hade börjat misstänka att den motoriska oron berodde på läkemedelspåverkan. Då medicinering inte lyckades dämpa oroligheten och det fanns risk att barnet skulle skada sig självt tog ansvarig läkare beslutet att binda fast pojkens händer i sängen med bomullsband. Händelsen anmäldes av en an- hörig till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som är kritisk mot beslutet. IVO anser att läkaren borde ha övervägt att be de närstående om hjälp att lugna pojken, särskilt som en av föräldrarna befann sig på sjukhuset. Att så inte skedde innebär enligt IVO att patienten utsattes för ett grundlagsvidrigt kroppsligt ingrepp. Läkaren kritiseras för att inte ha uppfyllt kraven på en omsorgsfull och sakkunnig vård. Patienten tvångsvårdades på en psykiatrisk klinik med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Trots att det enligt regelverket krävs beslut av förvaltningsrätten för tvångsvård som pågår mer än fyra veckor sökte den ansvarige överläkaren aldrig tillstånd när fyraveckorsgränsen passerats. Drygt en månad hölls )6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/% &%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5 Läkaren säger i ett yttrande att åtgärden att begränsa patientens rörlighet vidtogs då andra sätt att hindra att patienten skulle skada sig själv bedömdes som medicinskt underlägsna. Han anför att åtgärden genomfördes i enlighet med lokala rutiner och att han hade för avsikt att informera föräldrarna skyndsamt. Att överlämna ansvaret till en förälder att lugna barnet i en intensivvårdssituation som kan innebära livsfara anser han vore direkt olämpligt. På den punkten får han medhåll av vårdgivaren, som dock medger att man brast genom att inte informera de anhöriga innan åtgärden sattes in. Fysisk begränsning är enligt vårdgivaren en mycket ovanlig åtgärd och det saknas skriftliga rutiner för hur det ska ske, något man nu avser att ta fram. Michael Lövtrup Riskerar åtal efter olovlig tvångsvård En överläkare riskerar åtal efter att en patient hållits frihetsberövad en dryg månad utan beslut om tvångsvård. (IVO 8.7.2-7334/2016-1) &" $$% ! patienten frihetsberövad utan lagstöd innan hen fick besked att tvångsvården upphört och valde frivillig vård. Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som bedömer att överläkaren är skäligen misstänkt för att vid myndighetsutövning ha åsidosatt det som gäller för uppgiften, ett brott som kan ge upp till två års fängelse. Eftersom fängelse ingår i straffskalan är IVO skyldig att anmäla händelsen till åtal. Michael Lövtrup %# ! % ! "$" # 1+)00)51+ )2+>2+4)5(%+ %$ "$"$ 1+)2+>2+4)5(%+ ( #"#! ($ 1+)2+>2+4)5(%+ *$$#)"$# $"%" 1+)2+>2+(%+0-+)2 -1%;-1%07(%+%5 )"$ $!* $ # %$$"$"$ 1+)2+>2+(%+0-+)2 -1%;-1%07(%+%5 )*)5)26 53(8/75)681?*@5$ A @5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7 *"%&" &#%)""#"# "$#$+ #$ )#$$& #& ,&)# @+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7 &)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5 ()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0% 5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+ )25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2 (36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5 -27)@9)56/5-(%1+4)5(%+ "-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2 1)(%/87%6<14731 "-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+ %+"#"&" ,#%)#%#$) +"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''### ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se :::+582)27,%06) $ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5 )5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 509 Läkartidningen Volym 113 NYHETER LÄKARYRKET Läkaryrket har hög status i samhället och är den profession som är mest fokuserad på det vetenskapliga i arbetet. Men samtidigt är läkarna den yrkesgrupp som upplever näst lägst autonomi av alla: bara lärare har det värre, visar en studie av professionernas arbetsvillkor. Kartläggning av svenska professioner: Läkaree yrk yrke med högg tr trovärdighet dighe – men låg autonomi L äkare har näst högst status av alla professioner i Sverige. Bara att vara ambassadör slår att vara läkare statusmässigt, och läkartiteln överglänser därmed titlar som domare, professor och pilot. Det visar en tidigare undersökning från 2002 som finns refererad i boken »Professionerna i kunskapssamhället«. En av författarna är Thomas Brante, professor i sociologi och socialt arbete vid Lunds universitet. Han har, tillsammans med en forskargrupp, mellan 2010 och 2014 utfört en stor kartläggning och jämförande analys av svenska professioner som redovisas i boken. Både läkares och sjuksköterskors trovärdighet hos allmänheten och övriga professionella ligger kvar på en hög nivå trots att förtroendet för sjukvården som organisation har sjunkit bland befolkningen under 2000-talet, berättar Thomas Brante. Thomas Brantes slutsatser om professio- nerna baseras i huvudsak på en enkät som skickades till närmare 8 900 representanter för 18 olika professioner (de 17 professionerna i Figur 1 samt formgivare) 510 Läkartidningen #11 2016 med en svarsfrekvens på drygt 55 procent. Och läkare är en profession som ofta sticker ut i undersökningen med extrempositioner i de olika frågorna. Resultatet visar till exempel att läkare är den yrkesgrupp som i snitt har bäst utbildade föräldrar, bäst utbildade partner och också är bäst betald av de undersökta professionerna. … kunskapssamhället är på väg att tas över av granskningssamhället … Läkare är också den yrkesgrupp som i störst utsträckning anser att deras yrke bygger på vetenskap – hela 89 procent av läkarna anser detta. Läkare är de som starkast betonar nödvändigheten av att följa med i forskningsutvecklingen inom sin specialitet för att kunna bedriva en god praktik. De följs av andra yrken inom hälso- och sjukvården som psykologer, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker. I andra änden av skalan, de som i minst utsträckning anser att deras yrke bygger på vetenskap, återfinns yrken som officer, polis, ekonom, arkitekt och präst. Lärare och socionomer befinner sig i mellanpositioner. Men trots hög status, högt förtroende och en hög evidensbaserad vetenskaplighet utmanas nu läkares professionella kompetens. Thomas Brante beskriver det som att kunskapssamhället är på väg att tas över av granskningssamhället. Den främsta orsaken till denna förändring är de styrnings- och ledningsmetoder som går under samlingsnamnet New public management (NPM) och som successivt har införts i svensk offentlig verksamhet sedan slutet av 1980-talet. – Att professioner måste styras är å ena sidan en självklarhet, de behöver passas in i en övergripande samhällelig rationalitet och måste vara kostnadseffektiva. Å andra sidan kan olika typer av styrning gå alldeles för långt, säger han. Och det verkar de flesta läkare anse att det har gjort. Styrnings- och ledningsmetoderna är kraftigt ogillade av läkare, och i Thomas Brantes undersökning säger hela 75 procent av de tillfrågade läkarna att den ökade byråkratiska styrningen Illustration: Cecilia Waxberg 511 Läkartidningen Volym 113 NYHETER LÄKARYRKET Styrningen har varit negativ för kärnverksamheten Politisk Andel, procent Byråkratisk 80 Ekonomisk 70 60 50 40 30 20 10 Thomas Brantes forskning visar också att olika sektorer av samhället följer sin egen »institutionaliserade logik«; marknaden följer sin logik, byråkratin sin och professionerna sin. Logiken för en sektor, som marknaden, bör inte ha makt att undergräva logiken för en annan sektor, som skola och universitet. Han exemplifierar 512 Läkartidningen #11 2016 fö r ra r Lä ra r ra re / Lä Po lis Pr äs t Ps yk olo Sju g ks kö te rs ka Un Soc i o ive no rs m ite ts lär ar e ka re bu na nd sr et iks fö rb M un iljö ins d pe kt ör Offi ce r ist Lä Ju r ra re / Lä ed ici Lä mer tid från patienterna styr de också läkarnas yrkesutövning, något som på ett plan kan vara önskvärt, till exempel för att minska regionala skillnader i behandling, men som samtidigt innebär begränsningar i yrkesutövningen. – Läkarna som vetenskapare får en mindre autonomi och man kan tala om ett slags avprofessionalisering av yrket. Alla riktlinjer och regler gör att läkaryrket blir standardiserat och rutinartat, och det blir inte mycket utrymme kvar för läkarens egna reflektioner och handlande, säger Thomas Brante. Han menar också att NPM innebär en maktförskjutning, från yrkeskunskaper till managementkonsulter, och därmed från professionell autonomi till mer detaljerad linjestyrning och kontroll i enlighet med företagarmodellen med dess krav på återkoppling, dokumentation och transparens. I den utvecklingen ligger en latent misstro mot att läkarna skulle ha eäektivitet, välvilja och det allmännas bästa för ögonen när det handlar om hur sjukvården ska organiseras och utövas, menar han. – Därför är det helt avgörande att man inte använder »top-down«-modeller när det gäller hur styrsystemen ska utformas utan att de verkliga experterna – de yrkesarbetande på golvet – är med och bestämmer, säger han. Bi Samtidigt som kontrollsystemen stjäl allt om ha nd lin Ar kit ek gs t as sis te ns nt ka na lyt ike r Ek on om Ci vil ing en jör 0 Be har negativa konsekvenser för deras yrkesverksamhet (se Figur 1). Lärare inom Lärarnas riksförbund kommer tätt efter läkarna i sin negativa syn på den ökade byråkratiska styrningen. – Den främsta orsaken till kritiken är att de professionellas utrymme att utföra det arbete de är utbildade för minskar till förmån för byråkratiskt bestämda återkopplingar av olika slag. Detta påverkar i sin tur arbetsglädjen och i längden även arbetsförmågan, säger han. Trots att kontrollsystemen har ett i grunden gott syfte har de blivit verksamhetens fiende. Det handlar om balans, menar Thomas Brante. – Varje uppföljningskrav är var för sig oftast rationellt, men mängden krav gör systemet som sådant irrationellt. Det gäller att finna en optimal balans mellan verksamhet och kontroll, säger han. Figur 1. Andel som anser att den politiska, byråkratiska respektive ekonomiska styrningen har ganska eller mycket negativ påverkan på arbetets kvalitet. Källa: Brante T, et al. Professionerna i kunskapssamhället. Stockholm: Liber; 2015. »Läkarna som vetenskapare får en mindre autonomi och man kan tala om ett slags Thomas Brante avprofessionalisering …« med det gamla Sovjetsamhället där en politisk doktrin dominerade alla samhällssektorer. – Ett samhälle bör bestå av flera relativt autonoma sektorer med utrymme att utveckla sina egna potentialer. Historien visar att det skapas motsättningar i samhällen där en logik ska gälla alla sektorer. Professionerna kan ses som smörjoljan i samhällsmaskineriet och behöver kunna verka utifrån sina egna villkor. I Sverige blev läkarna till exempel underställda marknadens logik och ska nu leka aäär, säger han. Detta riskerar att skapa oförenliga målbilder och professionella dilemman för läkarna. – Ett exempel är att den läkare anses bäst som behandlar flest patienter per tidsenhet. Och det kan man ju förstå vad det blir av det, då kommer det att gå fort och utrymmet för omsorgsfull vård riskerar att minska varvid patienten blir lidande, säger Thomas Brante. Den här typen av motstridiga krav ris- LÄKARE UTMÄRKER SIG b 78 procent av läkarna har minst en förälder som är akademiker, mest av alla professioner i undersökningen. b 96 procent av de yngre och 86,5 procent av de äldre läkarna har även en partner med akademisk utbildning, mest av alla professioner i undersökningen. b 89 procent av läkarna anser att yrket bygger på vetenskap, mest av alla professioner i undersökningen. b 45 procent av läkarna ser främst sitt yrke som ett kall, mest av alla inom hälso- och sjukvården. (Prästyrket toppar med 81 procent.) b Läkare är den yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården som känner att de har lägst arbetsautonomi. (Lärare enda av de undersökta yrkena som har lägre.) b 75 procent av läkarna anger att den ökade byråkratiska styrningen har negativa konsekvenser för deras kärnverksamhet, medan endast 2 procent anser att den ökade styrningen varit positiv. b Läkare är den yrkesgrupp som tjänar mest av de undersökta professionerna. kerar, enligt Thomas Brante, att leda till alienation – ett slags likgiltighet inför arbetets konkreta innehåll, något som drabbade industriarbetare under industrialiseringens framväxt. Även om det inte går att säga att denna alienation har drabbat vården ännu kan det ses som en varningssignal att endast drygt 20 procent av sjuksköterskorna anger att de ser sitt arbete främst som ett kall, menar Thomas Brante. Bland läkarna är det fortfarande cirka 45 procent som ser arbetet som ett kall i första hand. Men både sjuksköterskor och läkare anger att de upplever sig ha en mycket låg arbetsautonomi, det vill säga möjlighet att styra sitt arbete och sin arbetstakt. Det är bara lärare som upplever en sämre arbetsautonomi. I Danmark har man uppmärksammat den byråkratiska styrningens negativa effekter på den offentliga sektorn tidigare än i Sverige, och där genomförde man redan 2013 ett slags tillitsreform i syfte att minska byråkratin och kontrollsystemen i den offentliga verksamheten och i stället lita på medarbetarnas kompetens, professionalism och engagemang (se LT nr 39/2015). Kanske kan den danska tillitsreformen utgöra ett visst stimulus för att hitta en bra balans mellan verksamheten och kontrollsystemen även här, menar Thomas Brante. Och kanske är det precis vad som händer. Civilminister Ardalan Shekarabi (S) genomförde under förra året ett antal kunskapsseminarier runt om i Sverige där han diskuterade den offentliga styrningen med forskare, fackliga företrädare och offentliga arbetsgivare. Han hänvisade också till den danska reformen som en förebild. Så i mitten av februari i år gav han Statskontoret i uppdrag att se över statens styrning av den offentliga sektorn med den uttalade ambitionen att minska de administrativa kraven och bättre ta till vara medarbetarnas kompetens. – Vi vill se en utveckling av styrningen av offentlig sektor med tillit som utgångspunkt. Styrningen ska utvecklas i en riktning som innebär att medarbetarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik ska bli mer vägledande, sa Ardalan Shekarabi, när han presenterade regeringsuppdraget. Text: Fredrik Hedlund Illustration: Cecilia Waxberg Aktuella böcker: Brante T. Den professionella logiken. Hur vetenskap och praktik förenas i det moderna kunskapssamhället. Stockholm: Liber; 2014. Här analyseras professionernas särart, hur professioner bör definieras, skillnader mellan nya och äldre professioner, teorier om professioner samt mer generellt hur den professionella »logiken« skiljer sig från marknadens och byråkratins logiker. Brante T, Johnsson E, Olofsson G, Svensson L. Professionerna i kunskapssamhället. En jämförande studie av svenska professioner. Stockholm: Liber; 2015. Boken ger en bild av professionernas ställning i samhället tillsammans med deras uppfattningar i en serie dagsaktuella frågor. »Läkare måste få större befogenheter« Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren håller helt med om att den byråkratiska styrningen av hälsooch sjukvården har gått för långt och menar att det nu är dags att ge läkarna större befogenheter och en friare yrkesroll. Heidi Stensmyren menar att den byråkratiska styrningen av läkare till och med har blivit striktare och mindre flexibel på senare tid, då riktlinjer inte längre är riktlinjer utan ses som regler för hur man måste göra. – Vi har haft ekonomernas decennium och nu har vi juristernas decennium. Man använder nu oftare styrsystem där krav på 100-procentig följsamhet till regler och bestämmelser krävs. Avsteg hanteras i vissa fall som brott mot avtal och regelverk med risk för negativa sanktioner. Förutom att det drar enorma resurser att reglera och kontrollera så är effekterna av kontrollsamhället att man inte får tillbaka det från den individuella yrkesutövaren som man skulle kunna få. Här krockar verkligen systemet med yrkesrollen, säger hon. Arbetet i sjukvården organiseras så att läkarna behandlas som anonyma, utbytbara kuggar i det stora sjukvårdsmaskineriet, något som i sin tur bidrar till lägre ansvarstagande. – Vi hade tidigare i lagstiftningen en patientansvarig läkare, men den tog man bort och sa att »det spelar ingen roll vem som är ansvarig för patienten«. Vad hände? Patienten kan komma in till sjukvården och ha tio till tolv olika läkare varav ingen har det övergripande medicinska ansvaret, vilket leder till att ingen har det yttersta mandatet eller kan ställas till ansvar, säger hon. En annan viktig fråga för läkarna, menar Heidi Stensmyren, är att professionen har tappat ekonomiskt, det vill säga fått sänkt köpkraft i samhället. – Vi har haft en reallönesänkning de senaste 30 åren, sannolikt beroende på att arbetsmarknaden till stor del har varit offentlig sektor med, i stort sett, bara en arbetsgivare: landstingen. Allt detta har gjort att läkarprofessionen har tappat en del av sin forna glans. I dag är stress, nedstämdhet och depression inte ovanliga arbetsrelaterade symtom hos läkare. – Det är fortfarande så att vi har ett väldigt stort och tungt ansvar för verksamheten, men läkarens befogenheter är mera kringskurna i dag, säger Heidi Stensmyren. Men hon ser samtidigt vägar ut ur den negativa spiral som läkarna befinner sig i. – En är att minska den administrativa bördan för läkarna genom att läkare får ökat stöd av exempelvis medicinska sekreterare och andra personalresurser för att på så vis frigöra tid för patienter. Den professionella yrkesrollen måste stärkas. Läkare måste kunna delegera arbetsuppgifter som de är överkvalificerade för. Sedan måste vi se till att läkare tar sig an chefskapet. När chefen är läkare kan denne ta medicinskt ansvar för verksamheten och ge läkare stöd i yrkesrollen och yrkesutövandet. Betydelsen av detta har underskattats, säger hon. Heidi Stensmyren menar också att läkarna måste ges större frihet och mer befogenheter. – Läkarna måste ta det ansvar de måste ta och ha en friare yrkesroll. Här behöver vi självklart ta för oss. Vi får till viss del det mandat som vi tar. Sedan behöver även vi få möjligheten att bli egenföretagare och få driva verksamhet. Vi vet ju att om man kan starta och driva egna vårdcentraler så kan man påverka, utnyttja den egna potentialen och utveckla verksamheten, säger hon. »Den professionella yrkesrollen måste stärkas.« Heidi Stensmyren Men även inom landstingsstyrd vård måste läkaren få mer befogenhet, menar hon. – Ska vi få till en förändring så är det viktigt att man låter professionen få utrymme att ta ansvar, inte bara som egenföretagare, utan också inom de offentligt drivna verksamheterna. Det är ju naturligt att läkaren, som är den högsta medicinskt ansvariga, leder verksamheten och har befogenheter och utrymme att styra och leda. Det är helt centralt, säger hon. Fredrik Hedlund 513 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! LANDSTINSGRÅD OM BB SOPHIA h Det är svårt att se vad personalen på BB Sophia genom Pär Ansved och Maria Herbstman vinner på att sprida oro kring Stockholms förlossningsvård och påstå att de politiska partier som infört privata alternativ skulle ha en ovilja mot dessa. Det skriver Ella Bohlin, barn- och äldrelandstingsråd (KD), Stockholm, i denna replik. LÄSARKOMMENTARER h Artikeln »En ny våg av praktikansökningar från utlandsstudenter« (Läkartidningen. 2016;113:DXUD) är flitigt kommenterad. Här publiceras utdrag ur några kommentarer: Jag tycker det är högst anmärkningsvärt att läkarutbildningar i öst inte tillhandahåller obligatoriska, kvalitetskontrollerade praktikplatser åt sina egna läkarstudenter. Medicinsk barnmisshandel Det är oroande att begreppet »medicinsk barnmisshandel« slagit igenom så starkt att det används i svenska domstolar som argument för att omhänderta barn. År 2009 gav två läkare ut en debattbok [1] där de föreslog att beteckningen »Münchausens syndrom by proxy« (MSBP) [2] (Fakta 1) skulle ersättas med diagnosen »medical child abuse« (medicinsk barnmisshandel). Deras definition av förslaget var, översatt från engelska; »Medicinsk barnmisshandel äger rum när ett barn får onödig och skadlig eller potentiellt skadlig medicinsk vård på vårdnadshavarens initiativ.« Medicinsk barnmisshandel är inte en etablerad diagnos utan bör ses som en hypotes. Läkartidningen #11 2016 Den fallserie som utgör grunden i boken är inte publicerad i någon vetenskaplig tidskrift. Författarna alluderar att medicinsk barnmisshandel är ett kontinuum från överdriven oro till livshotande handlingar. Eftersom onödiga undersökningar och vårdinsatser är något som kommer ut av samspelet mellan patient, föräldrar och läkare är det rimligare att kalla det för komplicerad vårdrelation. På webbplatsen »Rikshandboken Barnhälsovård« likställs numera medicinsk barnmiss- handel med MSBP. »Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (Münchhausensyndrom by y proxy) … består av ett spektrum från en förälders överdrivna oro för barnets hälsa till framkallande av livshotande symtom« [2]. Begreppet medicinsk barnmiss- handel har nu slagit igenom så att det används i svenska domstolar som argument för att omhänderta barn [3, 4], trots att det saknar vetenskaplig grund och riskerar vårdskada genom grundlösa påståenden om misshandel. I stället måste vi läkare göra följande bedömningar när vi möter missnöjda och krävande föräldrar: b Föräldrarna, som står närmast barnet, kan ha rätt och märka något som vi missat: en annan sjukdom eller att APROPÅ! Meriter och transparens h Vår artikel i Läkartidning- en [1] där vi kritiserar rekryteringsprocessen för underläkarvikariat före AT, och kräver att den ska ske öppet och meritokratiskt, har fått stor uppmärksamhet. Vi har följt upp det gensvar vi fick med en enkät till läkarstuderande och läkare via Facebook. Enkäten delades i Facebookgruppen för samtliga läkarstudenter vid KI och grupperna för dem som Navid Golestani läser termin 10, 11, och Utlandsutbildade Läs mer! AT-läkare i Stockholm. svenska ungdoInom 12 timmar fick Det finns fler imlägg mar visar både en vi 232 svar, varav 178 att läsa på stor motivation, Läkartidningen.se hade sökt ett underlämålmedvetenhet karvikariat de senaste och är beredda/har fem åren. Av dessa håller möjlighet att betala endast 7 procent helt och för sin utbildning utomhållet med om att kriterierna lands. Sverige får skörda färför att få ett vikariat var tydlidigutbildade läkare. Praktik i ga. Bara 25 procent känner sig hemlandet skulle ge värdefull trygga med att framtida arerfarenhet och kunskap ... Marja Jurvanen betsgivare kan bedöma deras 514 Göran Högberg, med dr, leg läkare, specialist i allmän psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri, leg psykoterapeut; överläkare, BUP, Globen b [email protected] Jingcheng Zhao, läkarstuderande, termin 7; f d studentrepresentant i styrelsen för utbildning b [email protected] Mamud Miyan, läkarstuderande, termin 11; båda Karolinska institutet, Stockholm medicinska kompetens. Dessutom tycker 79 procent att man borde ställa högre krav på en meritokratisk och öppen anställningsprocess. Enkäten visar tydligt att riktlinjer för rekryteringen av underläkare före AT behövs nu, då det lär dröja åratal innan AT slopas (om det alls kommer att ske). Självklart ska ledarkunskaper och andra betydelsefulla kompetenser beaktas. Utmaningen med meritokratisk rekrytering inför kortare anställ- ningar med högt söktryck är inte unik för vården. En kombination tion av a kunskapstest, intervjuer och case-/patientfallövningar har utgjort välstuderade, skalbara rekryteringsprocesser i andra branscher i decennier. Att implementeringen tycks vara svårgenomförbar inom sjukvården illustreras av avsaknaden av meritokrati samt bristen på diskussion och initiativ i frågan. Vår enkät visar att det föreligger starkt missnöje med nuvarande rekryteringsprocess. Faktum kvarstår att underläkartjänster inte utlyses offentligt. Det saknas meritbaserade urvalskriterier. Vi behöver alla göra vår del för att detta skyndsamt ska bli verklighet.s Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] saknar vetenskaplig grund förälder–läkarrelationen. b En dålig vårdorganisation kan förvirra och skrämma föräldrarna. Foto: Colourbox För att kunna möta föräldrar Begreppet medicinsk barnmisshandel har använts i svenska domstolar för att omhänderta barn som tros fara illa, skriver debattören. behandlingen inte fungerar. b Det kan handla om en sjukdom som ännu inte är beskriven. b Det kan röra sig om en asso- cierad rädsla, till exempel att en förälder förlorat ett syskon i en sjukdom. b Det kan finnas kommunikationssvårigheter i patient/ som är missnöjda med vården måste vi träna oss i konsultationsmetodik och även reflektera över vårdens organisation avseende exempelvis kontinuitet tet [5]. Det är rimligt att läkare får kontinuerlig utbildning och handledning i konsultationsmetodik. I de sällsynta fall då föräldrar skadar sina barn eller förfalskar provsvar måste det hanteras som misshandel eller bedrägeri.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se FAKTA 1 Münchausens syndrom« är en diagnos i ICD-10 och definieras som medveten självskada eller simulering av fysiska eller psykiska symtom. »Münchausens syndrom by proxy« (MSBP) introducerades 1977 av Meadow [6], som beskriver ett fall där föräldern kontaminerade barnets urin prov och ett annat fall där barnet dog på grund av för mycket salt i maten. MSBP har nu fått diagnosstatus med nytt namn – »Factitious disorder imposed on another« (FDIA) – i DSM-5. »Patomimi, annan person« (PAP), är den svenska versionen (300.19). Personen förfalskar kroppsliga eller psykologiska sjukdomstecken eller symtom, eller framkallar avsiktlig skada eller sjukdom hos en annan person. Indikatorer och svikna patienter h En ny indikator för upp- följning av osteoporospatienter med frakturer föreslogs i Läkartidningen 8/2016 [1]. Vi har tillsammans med kollegor försökt förstå vad man egentligen menar, men varken förstått exakt hur indikatorn ser ut eller på vilket sätt den skulle ändra vårt sätt att bedöma behandlingseffekter. Vi blir inte ens riktigt klara på om författarna tycker att det föreligger över- eller underbehandling av patienter med genomgången osteoporosfraktur på grund av en olämplig indikator. Det faktum att man tycks vilja identifiera fler patienter talar för det senare, men i ett nyligen utgivet regionalt vårdprogram för Stockholms läns landsting (SLL) [2] ges inga förslag på organiserat omhändertagande av frakturpatienter enligt de riktlinjer som Socialstyrelsen gett ut [3]. »Frakturkedjor« för att identifiera patienter med ökad risk, som man nu bygger upp i andra ra landsting, lyser i SLL:s regionala vårdprogram helt med sin frånvaro. Enligt detta vårdprogram ska allt förbli som förut, nämligen ortopederna ska (när de kommer ihåg det) remittera frakturpatienten till en primärvård som inte fått några ytterligare »Det spelar ingen roll vilka indikatorer man har om det inte görs någon satsning för att förbättra osteoporosvården.« resurser eller fortbildning för att ta hand om denna patientgrupp. Ingrid Bergström, docent, biträdande överläkare; alla tre osteoporosmottagningen, endokrinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Någon strategi för att fånga Hans Lundin, specialistläkare, doktorand, sektionen för allmänmedicin, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet upp frakturpatienterna föreslås inte, trots att det är väl visat att ett koordinatorbaserat system kan öka andelen frakturpatienter som får behandling markant. Avsaknaden av effekt av sedvanlig remittering från akutmottagningar och vårdavdelningar är känd sedan tidigare. Det spelar ingen roll vilka indikatorer man har om det inte görs någon satsning för att förbättra osteoporosvården. Förlorarna blir till slut patienterna, som riskerar att få onödiga frakturer på grund av bristande omhändertagande.s Helena Salminen, med doktor, lektor, allmänmedicin, Karolinska institutet Hans Jutberger, överläkare, osteoporosmottagningen, Norrtälje sjukhus Mattias Lorentzon, professor, specialistläkare, osteoporosmottagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal; enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin Andreas Kindmark, docent, överläkare, endokrinologi, metabolism och diabetes, Akademiska sjukhuset, Uppsala; de två sistnämnda styrelsemedlem, Svenska osteoporossällskapet Mats Palmér, docent, överläkare Märit Wallander, med doktor, ST-läkare Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se 515 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ygien, Vilseledande om handhygien, handsprit och virusinfektioner Malin Bengnér, med dr, överläkare, infektionskliniken, Länssjukhuset Ryhov; biträdande smittskyddsläkare, Region Jönköpings län b [email protected] Professor Agnes Wolds insatser för att belysa hur kvinnor missgynnas vid ansökningar om forskarassistenttjänster till Medicinska forskningsrådet kan knappast överskattas, och hennes kamp mot irrationella råd vid graviditet och amning har lugnat många oroliga mammor. Rationalitet och vetenskapligt underbyggda argument har alltid känts som hennes ledstjärnor. meningslöst för att förebygga dessa infektioner. När det gäller smittvägar är det visat att influensa- och förkylningsvirus finns i miljön och på fingrarna [1, 2]. Det är också visat att vi omedvetet rör oss i ansiktet i genomsnitt 15 gånger i timmen [3]. Framför allt ögon och näsa är mycket mottagliga för virussmitta [4]. Därför är det med viss besvikelse jag följt hennes senaste framträdanden i olika medier där svepande formuleringar och direkta felaktigheter dykt upp, bland annat att virusinfektioner som influensa, förkylningar och magsjuka inte överförs via kontaktsmitta och att både handsprit och tvätt med tvål och vatten är En annan studie delade upp per- sonal som vårdade barn med RS-infektion i tre grupper: de som höll i och vårdade barnen som vanligt, de som bara tog i sängkläderna när barnet inte var kvar i rummet och de som satt på en stol utan att röra vid barnet eller sängen. Enbart individer i grupp ett och två blev smittade [5]. Såväl en Cochraneanalys [6] som andra översiktsartiklar [7, 8] finner att evidensläget ger tydligt stöd för handhygienens betydelse för att stoppa överföringen av luftvägsinfektion. Foto: Fotolia/IBL Det finns god anledning att, särskilt i influensatider, tvätta händerna efter att man varit på toaletten eller snutit sig och innan man äter. När det gäller handsprit in- stämmer nog de flesta som arbetar med hygien- och smittskyddsfrågor i att den främst fyller en funktion inom sjukvården. Där har den en central roll som ett snabbt och skonsamt sätt att få rena händer före och efter varje patientkontakt. Lika tät tvätt med tvål och vatten torkar ut huden och är svår för de flesta att tolerera. I samhället är vanlig handtvätt i regel fullt tillräcklig, men det beror inte på att handspriten inte skulle fungera. Effekten må vara begränsad på magsjukevirus som calici, men influensavirus och flera förkylningsvirus är mycket känsliga för handsprit. Mycket av det Agnes Wold för fram är sunt och sant. Överdriven tvätt och städning Handsprit har en central roll inom sjukvården. i hemmet gör oss sannolikt inte friskare, och den normala bakteriefloran på huden finns det i regel ingen anledning att oroa sig för. Däremot finns det god anledning att, särskilt i influensatider, tvätta händerna efter att man varit på toaletten eller snutit sig och innan man äter. Att nyansera är möjligen inte lika underhållande och slagkraftigt som att popularisera, men när förenkling övergår i rena felaktigheter bör det bemötas.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se APROPÅ! Riksrevisionen, KBT och evidens h Riksrevisionens gransk- ning av rehabiliteringsgarantin [1] har debatterats flitigt. Granskningen visar på en rad problem, bland annat i implementering och ersättningssystem, men också att återgång i arbete inte uppnåtts i den utsträckning man önskat. Riksrevisionen fann även att utbildningsnivån hos dem som ska leverera evidensbaserad psykologisk behandling i vissa fall är för låg, men anser inte att detta kan skyllas på KBT. KBT är den psykologiska behandlingsmetod som har bäst evidens vid ångest och depres- 516 Läkartidningen #11 2016 Li Wolf, socionom, leg psykoterapeut b [email protected] Alexander Rozental, leg psykolog, doktorand Erik Hjalmarsson, leg psykolog, leg psykoterapeut Lise Bergman Nordgren, leg psykolog, leg psykoterapeut, fil dr Linda Jüris, leg psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg psykoterapeut, med dr sionstillstånd, och rekommenderas i Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen [2]. Att alla behandlare ska ha utbildningsnivå motsvarande legi- timerad psykoterapeut (vilket förts fram i debattinlägg i medierna) är både orimligt och omöjligt. Av större vikt är att ha utbildning i den terapiform man tillhandahåller. I dag ger även behandlare med utbildning i andra terapiinriktningar KBT, vilket enligt studier påverkar utfallet [3-5]. Vi anser att grundläggande psykoterapiutbildning i KBT med tillhörande handledning är en tillräckligt god utbildningsnivå. Det är en självklarhet att valet av behandling ska styras av evidens. Därför är det vår förhoppning att regeringen fortsätter att satsa på ökad tillgänglighet till KBT. Vi delar även synpunkten som förts fram i debatten att en diskussion kring lösningar bör föras med respekt för resultat av utvärderingar och forskning.Vi rekommenderar att detta sker i samarbete med specialister och forskare på området (för att finjustera rehabiliteringsgarantin), och att man tar intryck av Storbritannien och satsningen på IAPT (Improving access to psychological therapies) [6, 7]. s Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se KRÖNIKA »När han och jag ses igen föreslår jag att vi ska lägga ner behandlingarna och låta cancern vara.« NÄR JAG SKREV min avhandling så kom ett av mina ar- beten att handla om ensamhet. Om hur en patients utsatthet och bristande sociala nätverk kan påverka cancerbehandling. Min hypotes var att doktorn omedvetet blir mer återhållsam med cytostatika när patienten är ensam eftersom det är svårare att klara av toxisk behandling på egen hand. När jag träffar Hilding tänker jag på den artikeln. Hilding har varit snickare. Han är charmig, extrovert och mycket ensam. När frugan dog så rasade allt. De hade levt i symbios, och när hon försvann fanns inget annat kvar. Inga barn, inga vänner. Hilding lider av tystnaden, att ingen skojar med honom. Våra sköterskor försöker kompensera: när han kommer till mottagningen så bjuder de på kaffe, pratar och skämtar. Kramar delas ut när han ska gå. Av förklarliga skäl är det veckans, eller kanske månadens, höjdpunkt att få visa upp sina tumörer på onkologmottagningen. CANCERBEHANDLINGEN i sig går inte särskilt bra. All stan- dardbehandling är prövad, sjukdomen motståndskraftig. Någon kollega provar experimentella cytostatika och då håller det på att gå riktigt illa. Hilding tappar all ork, ramlar hemma. Han ömsar hud som en reptil och tappar alla sina naglar. Efter flera dagar i ett förvirrat tillstånd lyckas han ta en taxi till en hudklinik där han söker hjälp. Hudläkarna ringer oss och beskriver att Hilding är intorkad, elektrolytmässigt derangerad, förvirrad och, delvis, hudlös. Han blir inlagd för att få hjälp med biverkningarna. När han och jag ses igen föreslår jag att vi ska lägga ner behandlingarna och låta cancern vara. »Vi kan hjälpa dig med alla besvärliga symtom«, säger jag, »men vi rår inte på själva cancern, och du höll nästan på att dö av biverkningarna.« Hilding håller med. Vi planerar för palliativa kontroller. Innan han går får han kaffe och kramar. SEDAN KOMMER EN GANSKA BRA TID. När biverkningarna lagt sig mår han skapligt, orkar besöka en bowlingbana där han spelat tidigare i livet. Han är för svag för att spela men han får sig en pratstund med personalen som jobbar där. När han kommer till mig så pratar vi om bowling och om döden. Hilding är rädd för hur det ska gå för honom, hur slutet ska bli. Jag berättar att man kan få komma till ett hospice om man inte vill vara ensam, och den tanken gillar han. Han börjar göra grundlig research, ringer runt till flera palliativa enheter och ber att få komma på studiebesök. När han kommer åter till mottagningen berättar han för mig vilken han fastnat för. Jag lovar att skriva remiss dit när det blir dags. Sedan blir han sämre. Illamåendet är plågsamt. Smärtan i bröstkorgen trycker och bränner. Hilding är mycket renlig och lider av att han inte orkar städa som han gjort förut. Biståndsbedömare finns inte i hans vokabulär och han vet inte vart han ska vända sig för att få hjälp. I stället spar han krafterna till det allra viktigaste: toaletten. »Den måste vara glänsande ren. För vem vill kräkas i en ofräsch toalett?«. När han inte hinner sträckan mellan sängen och toaletten så kräks han i en balja han placerat ut längs vägen. SISTA GÅNGEN vi ses så skriver jag den där remissen. Jag smickrar kollegorna på hospicet med berättelsen om hur de är särskilt utvalda av Hilding. Jag ber om prioritering med tanke på hans sociala situation. Sedan kramas vi. Denna gång är han för sjuk för kaffe. Systrarna följer honom hela vägen ut från mottagningen och ner i taxin. Nina Cavalli-Björkman, överläkare, specialist i onkologi, Uppsala 517 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer 19 mars kl 8.30-15.30 Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på lunch och fika. 11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och Satu Höglund är specialister i allmänmedicin, och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur vardagen ser ut, vad som är det bästa med att arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur det fungerar att dela på ansvaret. 8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås 9.30–9.40 Välkommen 09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och gynekolog. Lena kommer bland annat prata om sina internationella erfarenheter och forskning. 12.15 Lunch och träffa utställare 10.10–10.40: Heba Shemais är specialist i anestesi- och intensivvård. Heba kommer dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. foto Fredrik Hjerling 10:40 Kaffe och träffa utställare 11.10–11.40: Fredrik Leijerstam är specialist i allmänmedicin, konsultläkare och skolläkare. Han är även politiskt engagerad. Fredrik kommer prata om vad läkare kan tillföra i det politiska arbetet. Karriärmässans utställare: 13.00–13.30: Towa Jexmark är utbildad sjukk kgymnast och specialist i internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap och om att lämna den kliniska banan. 13.30–14.15: Helena Nordenstedt är ST-läkare i internmedicin. Hon har arbetat i länder som Demokratiska republiken Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea. 14.15 Kaffe och träffa utställare 14.45–15.30 Magnus Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får ta del av Magnus många år i yrket och hur man kan hålla engagemanget vid liv. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. Läs mer om programmet och anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Andreas Schult, specialistläkare vid Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, som tillsammans med Ingalill FriisLiby skrivit om ascites i veckans tema Den sviktande levern. Sidan 536. Hur vanligt är ascites bland patienter med sviktande lever? Ascites är den vanligaste komplikationen vid levercirros. Den kan även förekomma vid akut leversvikt av olika genes, t ex Budd–Chiaris syndrom. Är det någon särskild patientkategori som är i riskzonen? Det tycker jag egentligen inte. Lite beroende på etiologin debuterar de vanligaste komplikationerna av levercirros (ascites, esofagusvaricer och encefalopati) vid olika tider i sjukdomsförloppet. Patienter med högt intag av vätska (t ex öldrickare) är dock ofta svårare att behandla. Hur behandlas ascites bäst? Vid förekomst av stora mängder ascitesvätska ska all vätska tappas ut; dessa patienter behöver i regel diuretika utöver basala åtgärder som saltrestriktion och eventuellt begränsat vätskeintag. Hos patienter med känd levercirros som börjar utveckla ascites kan basala åtgärder räcka initialt. Finns några risker med behandlingen? Vid tappning av stora mängder ascitesvätska bör man ge albumin för att förhindra cirkulatorisk dysfunktion med risk för påverkan av njurfunktion. Även för snabb urvätskning med diuretika ökar risk för njursvikt och encefalopati. Rädslan för blödningskomplikationer i samband med laparocen laparocentes är onödigt stor. or. Vid korrekt utför utfört ingrepp är blödningsrisken minimal även vid höga PK(INR)-värden. Är ascites i sig farlig? Ascites i sig kanske inte är farlig men är prognostiskt ogynnsam och assoa cierad med andra komplikationer a av sviktande lever, ver, t ex spontan bakteriell bakt peritonit och hepatorenalt syndrom. syndr Vid förekomst av dessa komplika komplikationer, hyponatremi och refraktär ascites es är prognosen särskilt dålig. Därför bör man överväga om dessa patienter är kandidater för levertransplantation. s 536 Ascites orsakas oftast av bakomliggande levercirros I detta nummer: temat Den sviktande levern på sidorna 525–543. 520 Ebolaepidemin – få smittade men många indirekt drabbade 522 Nya rön 525 Tema Den sviktande levern Vad är det som kostar? VILKEN ÄR DEN DYRASTE behandlingen för en sjukdom eller ska- da? Svar: Den som inte behövdes och dessutom komplicerades av undvikbar skada. Den näst dyraste? Den som inte behövdes, men inte komplicerades. Tredje dyrast? Den som behövdes, men komplicerades av undvikbar skada. Först på fjärde plats kommer den behandling som både behövs och inte kompliceras av undvikbar skada. NÄR PORSCHE I BÖRJAN på 1990-talet ville komma tillrätta med bristande kvalitet alitet på sina bilar bilar, fann man att det var 1 000 gånger dyrare att rätta till felet när ägaren kom tillbaka med ett garantifel, än att åtgärda det direkt när det uppstod. Diskussionen om kvalitetsbristkostnader i sjukvård har dröjt länge. Var sjätte patient som opereras med ledprotes i knäet blir inte av med den smärta som föranledde operationen. Bara sjukvårdskost»Sjukvård som både naden för att behandla en patient med en behövs och är bra, infekterad ledprotes är minst 7 gånger så hög som en primär primäroperation. Om då kostar den egentoperationen från början var onödig, ligen någonting?« och dessutom kompliceras av en inin fektion, ligger er den totala siffran för kvalitetsbrist skyhögt över vad en behövlig operation som går som avsett kostar. SJUKVÅRD ÅRD SOM BÅDE behövs och är bra, kostar den egentligen tligen någonting? Kan sådan sjukvård rentav tav betraktas som en samhällelig investering? Och om vi slutade med, säg, hälften av icke icke-behövliga insatser och halverade antalet talet skador, vad skulle vi då kunna använda ända de resurserna och pengarna till? Pelle elle Gustafson, medicinsk redaktör b [email protected] 519 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Ebolaepidemin – få smittade men många indirekt drabbade EPIDEMIBEGRÄNSANDE ARBETE BÖR OCKSÅ FOKUSERA PÅ ATT MINSKA EFEKTERNA HOS DEM SOM DRABBAS INDIREKT porterna ströps, sjukvården kolNär den senaste ebolaepidemin Sven Britton, lapsade och turismen helt uppnu förhoppningsvis klingat av professor hörde. [1] är det dags för reflexion paemeritus, Medan antalet smittade nu rallellt med fortsatt vaksamhet. är 0 eller nära 0, kommer sekunMed mer än 28 000 smitta- överläkare, Karolinsdäreffekterna av epidemin att de, varav drygt 11 000 dött [1], är ka institutet, Stockholm fortsätta under flera år för åtskildenna epidemi större i både anTom liga. Även om de flesta skolor nu tal och omfång än alla de tidiBritton, åter har öppnats, är den redan gare kända 25 ebolaepidemierprofessor, tidigare bristfälliga sjukvården na sammantagna. En av anledmatemalångt ifrån reparerad, handel ningarna till detta är säkert att tiska institutionen, och export går på sparlåga, och ny infrastruktur har gjort att Stockholms universiturismen har gått från ringa till människor kan resa mycket tet, Stockholm intet. Vem tror att amerikanerlättare än tidigare även i de av- b [email protected] na ska våga sig hit de närmaste lägsna områdena i Västafrika tio åren när de till och med (på där epidemin tog fart. grund av ebolaepidemin) slutat Frågan huruvida de virus som åka till Kenya, som ligger flera varit i omlopp under denna epidemi är mer smittsamma eller smittar på hundra mil från epidemiområdet? Om vi benämner de indirekt drabbade flera sätt håller på att utredas [2]. Det stora genomslaget, och att även med »D« och de smittade med »S«, kan vi några fall drabbade västvärlden, har snab- konstatera att D>S. Andelen indirekt drabbat på utvecklingen av vaccin. Vid kom- bade i relation till smittade är i det här falmande epidemier finns nu bättre möjlig- let kanske 1 000/1. Hela befolkningen drabheter att med riktad vaccination bromsa bades trots att bara 0,1 procent smittades. Redan nu är alltså antalet smittade lika en epidemi i dess linda [3]. med 0 eller nära 0, och över tid, i frånvaro av nya epidemier och tack vare att samSmittade kontra indirekt drabbade Vi vill i denna artikel diskutera förhållan- hället/medborgarna gör ett framgångsrikt det mellan dem som smittas respektive reparationsarbete (som redan gjorts i Liberia) kommer även antalet indirekt drabdem som drabbas indirekt av smittan. Totalt drygt 28 000 smittade under 3 år bade att röra sig mot och till slut stanna i Guinea, Liberia och Sierra Leone utgör vid 0. drygt 0,1 procent av dessa länders sammanlagda befolkning (ca 22 miljoner). Jämförelse med malaria Trots denna »ringa« andel smittade drab- Om vi jämför med malaria, som är högenbades så gott som alla medborgare i om- demisk i området men där smittan överrådet genom att skolorna stängdes, trans- förs via en mygga, smittas varje år ungefär 100 gånger så många och med lika många döda som för hela ebolaepidemin (som varade i knappt 3 år). HUVUDBUDSKAP Även för malaria är D>S men kanske med förhållandet 2/1. I första hand drabb För ebola har stort fokus legat på de bas delar av familjekretsen, inte samhällssmittade. funktionerna i övrigt, trots att både geb Utöver de smittade är en stor grupp nomslag och antal döda är större än vid människor, ofta mångdubbelt fler, indirekt ebola. drabbade. Eftersom malaria verkar under så lång b Vid nya utbrott av ebola eller liknande tid,blir dess effekt ändå uthålligt tärande på sjukdomar bör fokus även ligga på att dessa samhällen. Förlusten av DALY (funkminska effekterna hos de indirekt drabbade. tionsjusterade levnadsår) är också mycket stor vid malaria; eftersom det nästan alltid 520 Läkartidningen #11 2016 är barn som dör i malaria (till skillnad från vid ebola) går ett helt liv förlorat. Alarmistiska utspel ökar antalet drabbade När däremot D<S har vi att göra med »försummade« (neglected) sjukdomar, dvs de smittade uppmärksammas inte, alternativt döljer sin sjukdom av rädsla för att D är värre än S. Många av de tidigare s k tropiska infektionerna är exempel på detta; t ex döljer den leprasmittade i det längsta sina symtom av rädsla för omgivningens fördömanden. Tyvärr gäller detta fortfarande också för HIV-smittade i många delar av världen. Infektionssjukdomar där antalet indirekt drabbade är väsentligt större än antalet smittade gäller i första hand nya infektioner med hög dödlighet. Storleken på antalet indirekt drabbade göds av okunskap och rädsla. Måttligt upplysta skribenter [4] kunde skrämma upp hela Mediesverige i HIV-epidemins begynnelse. Även mer upplysta internationella forskare [5] gjorde detsamma nu med ebola när de baserade sina profetior på förloppet i epidemins inledning. »Medan antalet smittade nu är 0 eller nära 0, kommer sekundäreffekterna av epidemin att fortsätta under flera år för åtskilliga.« Sociala medier ger dessutom allt snabbare och vidare spridning åt dåligt underbyggda alarmistiska utspel, vilket gynnar ökningen av antalet indirekt drabbade. Prediktioner kan bli alltför dramatiska Lite förenklat finns tre huvudorsaker till att prediktioner baserade på spridningen Illustration: Colourbox kan ofta leda inte bara till att tillväxttakten avtar utan även till att smittspridningen helt upphör. Epidemiprediktioner beräknas ofta för utfallet utan respektive med preventiva samhällsåtgärder, vilket således tar hänsyn till den tredje orsaksfaktorn, medan de två tidigare faktorerna ofta negligeras, delvis för att de är svåra att kvantifiera [6], vilket alltså gör prediktioner alltför dramatiska. Ebolaepidemin drabbade så många fler än de smittade, eftersom sjukvården kollapsade, transporterna ströps och skolorna stängde etc. En följd blev bland annat att många förmenades livräddande behandling av till exempel malaria, att vaccinprogrammen upphörde och att dödligheten i diarrésjukdomar ökade. i en epidemis början ofta blir alltför dramatiska. b Den första orsaken är att de som smittas i en epidemis inledningsfas ofta är ovanligt spridningsbenägna (det är ju därför smittan tar fart just där). Om man predicerar i detta skede glöms det ofta bort att majoriteten av populationen ofta är mindre spridningsbenägen. När epidemin når denna del av befolkningen avtar tillväxten. b Den andra huvudorsaken till att tillväxttakten tenderar att avmattas är att när en allvarlig sjukdom börjar spridas i en befolkning ändrar individer sina beteenden för att minska risken att smittas. Man kanske undviker allmänna platser med mycket folk, tvättar händerna oftare m m. b Den tredje och sista orsaken till att infektionens tillväxttakt avtar är samhällets preventiva åtgärder: t ex kan sjukvården förstärkas, kontaktspårning inledas, smittade isoleras m m. Inte minst den andra och tredje orsaken Viktigt begränsa antalet indirekt drabbade I fallet ebola är det troligt att inte bara de totala ekonomiska förlusterna är mycket större och mer långvariga för de indirekt drabbade än för de smittade, utan även totala förlusten räknad i antalet människoliv. Eftersom människor inte vågade söka sig till sjukvården av rädsla för ebola eller inte kunde för att sjukvården inte längre fungerade, förmenades många livräddande behandling av t ex malaria [7]. Vaccinprogrammen upphörde under lång tid eller så förstördes vaccinerna då kylkedjorna inte fungerade, varför t ex mässling åter tog fart. Dödligheten i diarrésjukdomar ökade i takt med att det redan tidigare dåliga sanitetsunderhållet åsidosattes. En viktig och hittills mindre beaktad uppgift, speciellt i begynnelsen av en ny epidemi, måste alltså vara att begränsa antalet indirekt drabbade. Behandlingsteamen bör i större utsträckning kompletteras med nationella kommunikatörer som, även i sociala medier, kan förmedla underbyggd kunskap om epidemins utveckling för att tidigt motverka vanföreställningar och omotiverade dystopier. Nytt fokus i det epidemibegränsande arbetet Det är möjligt att den enastående medicinska hjälpinsats som sent omsider kom i gång vid ebolaepidemin hade sin främsta effekt i att minska antalet indirekt drabbade. Medicinskt hade man ju ända fram till slutfasen lite att erbjuda de smittade, eftersom inga specifika läkemedel fanns och parenteral vätskeersättning inte gavs på grund av smittorisken. Men när människor såg att sjukvården återbefolkades av människor – visserligen i rymddräkter – från andra delar av världen mins- kade paniken, något som troligen bidrog till att förtroendet för samhällsfunktionerna återvände. Att bestämma och följa epidemin med ambitionen att tidigt begränsa dess tillväxt har länge varit primärt i det epidemibegränsande arbetet. En ny aspekt bör vara att även bestämma och följa utvecklingen av effekterna hos de indirekt drabbade och deras inbördes relation. Detta kan hjälpa till att avgöra om det epidemibegränsande arbetet bör fokusera på att reducera antalet smittade eller om avsevärt arbete även bör läggas på att reducera antalet indirekt drabbade. Hittills har fokus, inte minst i epidemiernas inledning, varit att begränsa antalet smittade – att även tidigt försöka minimera effekterna hos de indirekt drabbade bör också sättas i fokus. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUWX Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 2. Zinszer K, Morrison K, K,Anema A, et al. The velocity of Ebola spread in parts of West Africa. Lancet Infect Dis. 2015;15:1005-7. 3. Henao-Restrepo AM, Longini IM, Egger M, et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine expressing Ebola surface glycoprotein: interim results from the Guinea ring vaccination cluster-randomised trial. Lancet. 2015;386(9996):857-66. 5. WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa – the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. 2014;371:1481-95. 6. Poletti P,Ajelli , M, Merler S. Risk perception and effectiveness of uncoordinated behavioral responses in an emerging epidemic. Math Biosci. 2012;238(2):80-9. 7. Plucinski M, Guilavagui T, Sidikiba S, et al. Effect of Ebola-virus-disease epidemic on malaria case management in Guinea. Lancet Infect Dis. 2015;15(9):101723. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Kontakta då [email protected] 521 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Digital bildanalys av biomarkörer var bättre än manuell analys Illustration av digital bildanalys. Den gröna streckade linjen markerar analyserad del av digitaliserat immunhistokemiskt snitt. Blå polygoner indikerar celler som identifierats positiva för både Ki67 och den epiteliala markören CkMNF116. Gröna polygoner indikerar celler som identifierats positiva för CkMNF116 men negativa för Ki67. Proportionen av blå polygoner till summan av blå och gröna polygoner utgör Ki67-index. Nederst illustreras en »heat map«-funktion där mjukvaran har identifierat det tumörområde som har störst koncentration av Ki67-positiva celler, eller tumörens »hot spot«. Skala: överst 50 μm, nederst 500 μm. Autoreferat. Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland svenska kvinnor med nästan 8å000 drabbade årligen, enligt Cancerfondsrapporten 2015. Vid histopatologisk undersökning av biopsier och bortopererade tumörer bidrar analys av biomarkörer med viktig information om tumörens biologiska egenskaper och förväntade svar på terapi. Uttrycksnivåer av östrogenreceptor-alfa (ER), progesteronreceptor (PR), HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) och proliferationsmarkören Ki67 är direkt avgörande för val av postoperativ medicinsk behandling. På de flesta patologilaboratorier analyseras i dag dessa biomarkörer genom att andelen immunfärgade, positiva tumörceller räknas manuellt. Nationella kvalitetsjämförelser har dock visat att variationen i analyssvar mellan och inom olika patologkliniker varierar stort. Detta gäller i synnerhet analysen av proliferationsmarkören Ki67, där osäkra bestämningar kan leda till att patienter erhåller otillräcklig behandling eller kemoterapi utan nytta. Som tillägg till de klassiska kliniska vari- ablerna tumörstorlek och axillär lymfkörtelmetastasering ger vidare molekylär subtypning genom genexpressionsanalys oöverträffad riskklassifikation. Baserat på genexpression kan bröstcancersjukdomen närmare bestämt delas in i 4 distinkta subtyper med prognostiskt och behandlingsprediktivt värde. Men sådan genexpressionsanalys är dyr och finns inte rutinmässigt tillgänglig. Därför används ofta ER, PR, HER2 och Ki67 som surrogatmått för ungefärlig indelning i subtyper. Även här brottas dock den manuella analysen av dessa biomarkörer med problem då den visats leda till dålig överensstämmelse med genexpressionsanalyserna. Genom att skanna och digitalisera de im- munfärgade mikroskopiglasen kan man i stället med hjälp av bildanalys analysera biomarkörerna utan att räkna manuellt. Vi har jämfört den klassiska manuella analysen av biomarkörerna ER, PR, HER2 och Ki67 utförd av erfarna patologer med digital bildanalytisk läsning i ett större material (totalt 436 tumörer) [2]. Vi utförde även parallell genexpressionsanalys för att dela in tumörerna i molekylära subtyper. Resultaten visar att digital bildanalys ökar reproducerbarheten och för- bättrar klassifikationen av molekylära subtyper, med bättre överensstämmelse med genexpressionsanalys. Dessutom ger bildanalytisk räkning av Ki67 högre sensitivitet och specificitet för den högproliferativa subtypen samt bättre prognostisk information jämfört med manuell läsning. Sammanfattningsvis är digital bildanalys därmed ett överlägset alternativ för biomarköranalys och innebär en välbehövd möjlighet att spara tid och resurser för sjukvården. Gustav Stålhammar, leg läkare, doktorand, S:t Eriks ögonsjukhus Johan Hartman, docent, patologi, Karolinska institutet; båda Stockholm Stålhammar G, Fuentes Martinez N, Lippert M, et al. Mod Pathol. Epub 26 feb 2016. doi: 10.1038/modpathol.2016.34 Autoreferat. Det behövs 60 operationer av matstrupscancer innan allmänt erfarna kirurger uppnår stabila överlevnadsresultat hos patienterna. Vid färre utförda operationer riskerar bristande erfarenhet påverka den långsiktiga prognosen negativt. Det visar en ny studie publicerad i Journal of Clinical Oncology. Operation för matstrupscancer är tekniskt krävande och tar ofta en hel arbetsdag att utföra. Det är en av få operationer 522 Läkartidningen #11 2016 där det är etablerat att kirurgens årliga antal ingrepp betydligt påverkar patientens prognos efter operationen. Därför är det kirurger som har stor erfarenhet av andra operationer som tar sig an denna typ av kirurgi. Det är känt att det finns inlärningskurvor för att lära sig vissa nya operationer och tekniker, vilket betyder att det tar ett antal operationer innan resultaten är optimala. Det är dock okänt om det finns en inlärningskurva vid ope- rationer för matstrupscancer, som alltså ofta opereras av de mest erfarna kirurgerna. Studien baseras på data från en svensk nationell kohort om 1å821 patienter som opererats av 139 olika kirurger för matstrupscancer under tidsperioden Illustration: Colourbox Kirurgs inlärningskurva påverkar överlevnaden i matstrupscancer Australiska forskare har publicerat den h Karolinska institutet och Folkhälsomyndigheten har i en registerstudie undersökt i vilken grad vaccination mot HPV (humant Humant papillomvirus) papillomvirus skyddar mot höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen, särskilt sådana förändringar som kan vara förstadium till cancer (cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 och 3). Forskarnas slutsats är att vaccinet skyddar mot allvarliga förstadier till livmoderhalscancer och att skyddseffekten är störst om man vaccinerar sig vid unga år, tidigare än 16 år. första systematiska metaanalysen om sambandet mellan stillasittande mätt med avancerade rörelsemätare (accelerometrar) och olika hälsoutfall under barnoch ungdomsåren (2 till 18 år). I fyra databaser identifierades 88 studier publicerade till och med 2015. I studier som bedömdes ha låg risk för systematiska fel och i dem med kontroll för fysisk aktivitet på minst måttlig nivå hittades inget samband mellan stillasittande och övervikt/fetma. Liknande tendenser observerades vid sammanvägning av resultat för kardiometabol hälsa (exempelvis insulinresistens, blodtryck och lipidprofil) och syreupptagningsförmåga. Vidare konstaterade författarna att det fanns få studier där sambandet mellan stillasittande och grovmotorik, skeletthälsa (benmineralisering), psykosocial hälsa (som självkänsla och självskattad hälsa) och kognition/akademisk prestation undersökts. Sammantaget visar metaanalysen att det finns begränsat vetenskapligt stöd för ett samband mellan stillasittande och hälsa under barn- och ungdomsåren. Slutsatserna bygger dock till stor del på tvärsnittsstudier. Rörelsemätarna har därtill svårt att separera stillasittande från stillastående. Författarna bedömde dessutom att färre än hälften av studierna hade låg risk för systematiska fel, vilket manar till viss försiktighet vid tolkning av resultaten. Liknande sammanvägda studier visar att stillasittande framför teven, men eventuellt också annan skärmtid, är kopplat till sämre hälsa under barn- och ungdomsåren. Slutsatsen som kan dras är kanske att det inte behöver vara stillasittandet i sig som påverkar barns och ung- 1987–2010, med uppföljning till och med 2014. Studien analyserade dödligheten vid 30 och 90 dagar samt vid 1, 3, och 5 år i förhållande till antalet operationer som utförts av de enskilda kirurgerna. Resultatet justerades för kända förväxlingsfaktorer, som patientens ålder, kön och samsjuklighet, tumörens stadium och histologisk typ samt behandling med cytostatika och strålning. Vändpunkten på inlärningskurvan (då överlevnaden stabiliserades) låg vid 15 operationer för 30-dagarsdödligheten (där dödligheten … kanske att det inte behöver vara stillasittandet i sig som påverkar barns och ungdomars hälsa utan det man i själva verket gör under tiden man är stillasittande … domars hälsa utan det man i själva verket gör under tiden man är stillasittande (exempelvis äter »skräpmat« framför teven). Andreas Fröberg, fil mag, doktorand, institutionen för kost och idrottsvetenskap, Göteborgs universitetet Cliff DP, et al. Obes Rev. Epub 24 feb 2016. doi: 10.1111/obr.12371 minskade från 8 procent till 3 procent, P<0,0001), medan 1-, 3-, och 5-årsdödligheten hade en senare vändpunkt på mellan 39 och 59 operationer (med minskad dödlighet från respektive 35 procent till 28 procent [P=0,011]; 47 procent till 42 procent [P=0,049], och 31 procent till 19 procent [P=0,009]). Författarna av studien föreslår två huvud- sakliga sätt att motverka att kirurgens bristande erfarenhet får inflytande på prognos efter operationen: dels att införa Illustration: Fotolia/IBL Tidig HPVvaccination skyddade bäst Foto: Fotolia/IBL Begränsat stöd för koppling stillasittande–hälsoutfall Studien omfattade alla flickor och kvinnor i åldrarna 13–29 år bosatta i Sverige någon gång under åren 2006–2013. Av totalt 1,4 miljoner personer hade 236 000 vaccinerats. Uppgifter om vaccination och cellförändringar hämtades från vårdregister. Kvinnor som vaccinerats före 17 års ålder hade bäst skydd mot höggradiga cellförändringar, 75 procent. De som vaccinerats i åldern 17–19 år skyddades till 49 procent. Skyddseffekten var lägst för de som vaccinerats senare, i åldern 20–29 år, 22 procent. Elisabet Ohlin Läkartidningen Herweijer E, et al. Int J Csncer. Epub 9 mars 2016. doi: 10.1002/ijc.30035 ett strukturerat nationellt mentor- och träningsprogram för matstrupscancerkirurgi, dels att kirurger som börjar operera matstrupscancer bör genomföra cirka 60 operationer under översyn av mer erfaren matstrupscancerkirurg innan de börjar operera självständigt. Jesper Lagergren, professor i kirurgi, institutionen för molekylärmedicin och kirurgi, Karolinska institutet Markar S, Mackenzie H, Lagergren P, Hanna G, Lagergren J. J Clin Oncol. Epub 7 mars 2016. 523 Läkartidningen Volym 113 NÄSTAN 50% LÄNGRE EKSEMFRI TID JÄMFÖRT MED REFERENSKRÄM. * Kostnadsbesparande vid atopisk eksem jämfört med referenskräm**. Canoderms vattenbindande och barriärstärkande egenskaper bidrar till normalisering av torr hud och förebygger även återfall av atopiskt eksem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kut-på-kronisk leversvikt är en egen klinisk entitet 530 Akut njursvikt är en vanlig komplikation vid levercirros 534 Hepatisk encefalopati – det akuta omhändertagandet 536 Ascites orsakas oftast av bakomliggande levercirros Temat är tänkt att ge stöd i handläggning av patienter med akut dekompensation av kronisk leversjukdom. 539 Blödning och trombos – akuta komplikationer vid levercirros 542 Infektioner vanliga vid akut och kronisk leversjukdom Leversjukdom med akut försämring kräver omedelbar handläggning Handläggning av kroniskt leversjuka patienter som sö- ker för akut försämring är ofta en utmaning. Symtombilden är komplex, och fördröjningar i behandling av en komplikation kan utlösa en annan varvid patienten snabbt kan hamna i en ond cirkel med progressiv multiorgansvikt. Adekvat omhändertagande kan rädda liv, och vissa patienter som överlever det akuta skedet kan senare bli föremål för levertransplantation som definitiv bot. Dekompensation av kronisk leversjukdom definieras som insjuknande i gastrointestinal blödning, ascites, njursvikt, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Hematemes eller melena vid levercirros beror vanligen på blödning från varicer och kräver omedelbar handläggning. En vanlig komplikation till blödning är bakteriemi, sepsis och hepatisk encefalopati. Patienter med ascites löper också risk att drabbas av spontan bakteriell peritonit och sepsis. Infektion kan leda till njursvikt, hepatisk encefalopati och multiorgansvikt. Levercirros ska betraktas som ett förvärvat immunbristsyndrom, och fördröjd behandling av en bakteriell infektion kan vara direkt livshotande. Njursvikt vid levercirros är oftast relaterad till hypoto- ni orsakad av dehydrering. Postrenal njursvikt är extremt ovanlig. Hepatorenalt syndrom drabbar patienter med avancerad cirros, oftast med refraktär ascites och utspädningshyponatremi. Sviktande njurfunktion kan vara första tecknet på en så kallad akut-påkronisk leversvikt, ett allvarligt tillstånd som kan leda till cirkulationssvikt. Akut-på-kronisk leversvikt betraktas numera som en egen klinisk entitet – handläggningen fokuserar på aggressiv infektionsbekämpning och understödjande behandling av sviktande organ, framför allt njurfunktionen. Patienter med dekompenserad levercirros har en ökad risk för blödning såväl som trombos. Traditionellt har man betraktat cirros som ett tillstånd med ökad blödningsbenägenhet, och först på senare år har man har börjat inse allvaret med den ökade trombosbenägenheten. En trombos i vena portae leder till tryckstegring i portasystemet med risk för varixblödning och förvärrad ascites. Några principer för läkemedelsbehandling skiljer sig från de vanliga för dessa patienter. Man ska vara frikostig med antibiotika. Acetylsalicylsyra eller COX-hämmare är absolut kontraindicerade eftersom de kan utlösa både njursvikt och blödning. Diuretika ges med försiktighet eftersom dehydrering kan utlösa hepatisk encefalopati och njursvikt. ACE-hämmare och andra antihypertensiva läkemedel som påverkar renin–angiotensin–aldosteron-systemet kan förvärra den hypotoni som orsakas av den arteriella splanknikusdilatationen man ser hos dessa patienter. Tvärtemot vad många tror kan man däremot ge paracetamol i reducerad dos, och opiater i låg dos om det inte föreligger encefalopati. GÄSTREDAKTÖRER Per Stål, docent, överläkare, hepatologiska enheten, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge b [email protected] Alkoholöverkonsumtion kan utlösa både akut dekom- pensation och akut-på-kronisk leversvikt. Om akut alkoholhepatit misstänks ska initialt infektioner uteslutas och behandlas. Fullgod nutrition är essentiell. Först i tredje hand kommer behandling med prednisolon, som endast ges på strikt indikation och inte behöver sättas in urakut. Idén till detta tema utgår från nätverket SILK, Svensk internmedicinsk leverklubb, som startades 1984 med uppgift att bedriva multicenterstudier och sprida kunskap om leversjukdomar. Handläggning av akut dekompensation vid kronisk leversjukdom är en utmaning för alla läkare inom akutmedicin. Vi vill med detta tema bidra till ökad kunskap om handläggningen av denna patientgrupp. s Ingalill Friis-Liby, överläkare, medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Gästredaktörerna bistår redaktionen med planering, granskning och artikelurval. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DIUT 525 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Akut-på-kronisk leversvikt är en egen klinisk entitet LEDER TILL SVIKT I ETT ELLER FLERA ORGAN – UNDERSTÖDJANDE IVA-VÅRD KAN VARA LIVRÄDDANDE Per Stål, docent, överläkare b [email protected] Antti Oksanen, överläkare; båda hepatologiska enheten, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge På en akutmottagning får man ofta handlägga patienter med kronisk leversjukdom som söker för komplikationer i form av ascites, hepatisk encefalopati, gastrointestinal blödning eller bakteriell infektion. Debut av något av dessa symtom under de senaste 2 veckorna definierar akut dekompensation av kronisk leversjukdom. Majoriteten av patienter som söker akut med något av dessa symtom uppvisar inga andra tecken på organsvikt, och de har relativt god prognos om de får adekvat behandling enligt de riktlinjer som presenteras i detta tema. Problemet är relativt vanligt, eftersom 3–7 procent av patienter med levercirros varje år debuterar i sin leversjukdom med en första episod av akut dekompensation. Hos ca 30 procent av patienterna med akut dekompensation ses ett allvarligare tillstånd med progressiv svikt i ett eller flera organsystem. Sådan organsvikt kan ibland ses redan på akutmottagningen då patienten söker för akut dekompensation eller så kan den utvecklas gradvis under vårdtiden. De organsystem som kan drabbas är (förutom lever) njurar, lungor, hjärna och cirkulations- eller koagulationssystem. Patienter med akut dekompensation och organsvikt har betydligt högre mortalitet än HUVUDBUDSKAP b Akut-på-kronisk leversvikt (acute-on-chronic liver failure, ACLF) kan ses hos 30 procent av de patienter med kronisk leversjukdom som insjuknar i akut dekompensation (dvs ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion). b Akut-på-kronisk leversvikt innebär akut dekompensation av cirrosen i kombination med organsvikt i njurar, hjärna, lever, lungor, cirkulations- eller koagulationssystem. b Ju fler organ som sviktar, desto sämre är prognosen. Även njursvikt, hög ålder och förhöjt LPK-värde indikerar dålig prognos. b Akut-på-kronisk leversvikt beror på systemisk inflammation. Odlingar från blod, ascitesvätska, urin, nasofarynx och samtliga dränage och infarter ska göras tidigt; antibiotikabehandling sätts in på misstanke om infektion. Njurfunktionen ska övervakas och njursvikt behandlas tidigt. b Alkoholhepatit är ett specialfall av akut-på-kronisk leversvikt. Svår alkoholhepatit behandlas med prednisolon efter det att infektion uteslutits eller är under kontroll. 526 Läkartidningen #11 2016 TABELL 1. Definition av organsvikt vid akut-på-kronisk leversvikt (anpassat efter data från CANONIC-studien, n = 1 343) [3]. 1 Typ av organsvikt Definition b Leversvikt S-bilirubin >200 μmol/l b Cerebral svikt Hepatisk encefalopati grad 3–4 b Njursvikt S-kreatinin >178 mmol/l eller dialys b Sviktande koagulation PK(INR) >2,5 eller TPK ≤20 × 109/l b Cirkulationssvikt Behandling med dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin eller terlipressin b Respirationssvikt SpO2 / FiO2 ≤214 (pulsoximetrisk saturation i procent/fraktion av O2 i inandningsluft1) Värde mellan 0,0 och 1,0. de patienter som utvecklar enbart dekompensation av sin cirros [1]. Man har därför börjat betrakta tillståndet med akut dekompensation plus organsvikt som en egen entitet, i internationell litteratur kallad »acute-on-chronic liver failure« (ACLF) [2]; på svenska »akut-på-kronisk leversvikt«. Definition och prognos Akut-på-kronisk leversvikt har varit svår att definiera, eftersom det inte har funnits konsensus om diagnostiska kriterier. Patienterna har alltid en underliggande kronisk leversjukdom, vanligtvis cirros, antingen helt asymtomatisk (kompenserad cirros) eller med tidigare dekompensation i anamnesen (t ex episod med ascites eller blödning). Utlösande faktorer till såväl akut dekompensation som akut-på-kronisk leversvikt kan vara infektion, blödning eller högt alkoholintag, vilket utlöser en snabb dekompensation som får patienten att söka akut. I många fall kan man inte påvisa någon bakomliggande utlösande orsak. Den mest använda definitionen av akut-på-kronisk leversvikt föreslogs vid en workshop med deltagande av de amerikanska och europeiska leverorganisationerna (AASLD och EASL) i Atlanta, USA, 2011. Definitionen lyder »akut försämring av en kronisk leversjukdom, ofta i anslutning till en utlösande faktor, och associerad med hög 3-månadersmortalitet till följd av multiorgansvikt« [1]. Vad som definieras som organsvikt framgår av Tabell 1 [3]. Prognosen vid akut-på-kronisk leversvikt varierar beroende på hur många och vilka organsystem som sviktar. Patienter med akut dekompensation av levercirros kan delas in i fyra huvudgrupper: b akut dekompensation utan akut-på-kronisk leversvikt b akut-på-kronisk leversvikt grad 1, 2 eller 3 beroende på organsviktens omfattning. Denna indelning, som baseras på kriterier i en europeisk multicenterstudie (CANONIC-studien) [3] redovisas i Tabell 2. Som synes i Tabell 2 spelar njurfunktionen en central roll: stigande kreatininvärde eller sviktande njurfunktion ger kraftigt försämrad prognos. Vid akut-på-kronisk leversvikt grad 3, då 3 eller fler organsystem sviktar, är prognosen mycket dålig med 1- och 3-månadersmortalitet på >75 procent. Observera att definitionen av njursvikt som används i CANONIC-studien från 2011 skiljer sig från det nya förslag som presenterats under 2015 av International Ascites Club och som redovisas i artikeln om akut njursvikt vid levercirros i detta tema [4]. Om man vill beräkna prognosen för en enskild patient, har en algoritm nyligen presenterats av European Association for the Study of the Liver/Chronic Liver Failure Consortium (EASL-CLIF-C) [5]. CLIF-Cskalan bygger på data från CANONIC-studien och beräknas med en kalkylator som hittas på http://www. clifconsortium.com/aclf-calculator/. Observera att kalkylatorn använder sig av mg/dl i stället för µmol/l (1 mg/dl bilirubin motsvarar 17 µmol/l; 1 mg/dl kreatinin motsvarar 89 µmol/l). Denna kalkylator är ännu inte tillräckligt validerad för att användas i klinisk rutin, där man i stället bedömer prognos efter indelningen i Tabell 2. TABELL 2. Grad av akut-på-kronisk leversvikt, definition och prognos hos patienter som söker för akut dekompensation av levercirros [2] (dvs ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion med debut under de senaste 2 veckorna). (För gradering av hepatisk encefalopati hänvisas till annan artikel i detta tema.) Grad av akut-påkronisk leversvikt Definition 1-månadsmortalitet, procent 3-månadersmortalitet, procent b Endast akut dekompensentation utan akut-påkronisk leversvikt b Ingen organsvikt eller b Organsvikt i ett organsystem (lever, lunga, cirkulation eller koagulation) + kreatinin <134 mmol/l + frånvaro av hepatisk encefalopati eller b Hepatisk encefalopati grad 1–2, men ingen annan organsvikt + kreatinin <134 mmol/l 5 14 b Grad 1 b Njursvikt (kreatinin >178 mmol/) eller b Organsvikt i ett organsystem (lever, lunga, cirkulation eller koagulation) + kreatinin 134–178 mmol/l eller hepatisk encefalopati grad 1–2 eller b Hepatisk encefalopati grad 3–4 och kreatinin 134–178 mmol/l 22 41 b Grad 2 b Organsvikt i två organsystem 32 52 b Grad 3 b Organsvikt i tre organsystem eller mer 77 79 Utlösande faktorer Akut-på-kronisk leversvikt är alltså inte ett tillstånd endast vid terminal leversvikt, utan kan inträffa tidigt i förloppet, t ex hos patienter med kronisk leversjukdom utan cirros eller hos patienter med kompenserad cirros [2]. I CANONIC-studien var förloppet vid akut-på-kronisk leversvikt till och med svårare hos patienter som insjuknade med dekompensation för första gången än hos dem som tidigare hade haft någon episod av akut dekompensation [3]. Utlösande faktorer sågs hos 56 procent av patienterna med akutpå-kronisk leversvikt, medan man inte kunde påvisa någon bakomliggande orsak hos 44 procent. De vanligaste utlösande faktorerna enligt CANONIC-studien redovisas i Tabell 3. Bakteriella infektioner och pågående hög alkoholkonsumtion är de vanligaste utlösande orsakerna till akut-på-kronisk leversvikt. Bakteriella infektioner, främst spontan bakteriell peritonit, urinvägsinfektion eller pneumoni, medför hög risk för njurpåverkan, sepsis och multiorgansvikt. Alkoholmissbruk kan leda till utveckling av akut alkoholhepatit med multiorgansvikt och hög mortalitet. Även gastrointestinal blödning kan leda till multiorgansvikt, och vid massiv akut varixblödning dör fler patienter i efterförloppet av akut-på-kronisk leversvikt än i blödningschock. Trombotisering i portasystemet är däremot inte en vanlig orsak till akut-på-kronisk leversvikt, såvida pa- »Akut-på-kronisk leversvikt är alltså inte ett tillstånd endast vid terminal leversvikt, utan kan inträffa tidigt i förloppet …« TABELL 3. Utlösande orsaker vid akut dekompensation av levercirros och akut-på-kronisk leversvikt. Samma patient kan ha flera utlösande orsaker (överlappande data) [3]. Utlösande orsak b Bakteriell infektion Akut dekompensation utan akut-på-kronisk leversvikt, procent Akut-påkronisk leversvikt, procent 22 33 b Gastrointestinal blödning 17 13 b Alkoholkonsumtion 15 25 b Annan orsak 4 9 b Flera orsaker 6 13 b Ingen påvisbar orsak 59 44 527 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN tienten inte har kraftigt nedsatt leverfunktion (Child– Pugh C). Diagnostik Akut-på-kronisk leversvikt är en klinisk diagnos som innefattar något av symtomen vid akut dekompensation (ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion) hos en patient med kronisk leversjukdom, vanligen cirros, och dessutom tecken till ett eller flera sviktande organ (Tabell 2) [2]. Det är viktigt att kartlägga utlösande faktorer och att diagnostisera eventuell organsvikt i tid. Alkohol-, blödnings- och infektionsanamnes, kroppstemperatur, infektions- och njurfunktionsprov, elektrolyter, bilirubin och blodstatus samt koagulationsprov kontrolleras snarast. Om patienten har ascites ska diagnostisk laparocentes med beräkning av polymorfnukleära granulocyter alltid utföras. Klinisk bedömning av eventuella tecken på hepatisk encefalopati bör göras. Odlingar från blod, urin, luftvägar, ascitesvätska, dränage och infarter bör tas frikostigt, även vid måttligt stegrat CRP-värde och avsaknad av feber. Vid förhöjt kreatininvärde görs ultraljudsundersökning av njurar, U-sediment/-sticka tas och dehydrering och medicinering med njurtoxiska läkemedel utesluts. Vid stegrat bilirubinvärde eller misstänkt ascites görs ultraljudsundersökning av levern. Laboratorieparametrar (blodstatus, elektrolyter, kreatinin, albumin, bilirubin, PK[INR] och leverstatus) följs fortlöpande under vårdtiden. Det är viktigt att patienter med akut dekompensation monitoreras dag för dag avseende uppseglande infektioner, försämrad njurfunktion eller andra tecken på begynnande akut-på-kronisk leversvikt. Alkoholhepatit kan betraktas som ett specialfall av akut-på-kronisk leversvikt. Vid misstanke om akut alkoholhepatit (Fakta 1) görs diagnostisk bedömning med poängsystemen GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis scale) [6], MELD (Model of end-stage liver disease) eller ABIC (Age, bilirubin, INR and creatinine) [7] för beslut om eventuell behandling med kortikosteroider. Dessa poängsystem hittas på kalkylatorer på internet (t ex http://potts-uk.com/livercalculator.html). GAHS kan även räknas ut manuellt (Tabell 4), där ett värde ≥9 indikerar att behandling med kortikosteroider kan inledas. Behandling Förutom specifik behandling av symtom på akut dekompensation är det viktigt att behandla utlösande orsaker och ge understödjande behandling för att minimera njur-, andnings- och cirkulationssvikt. Patienter med akut dekompensation vårdas i samråd med internmedicinare, kirurg, intensivvårdsläkare och endoskopist. Patienten vårdas i allmänhet på den klinik som bäst handhar det symtom patienten söker för (blödning, ascites, encefalopati etc). Behov av IVA-vård kan uppstå redan i detta skede. IVA-vård. Patienter med diagnostiserad akut-på-kro- nisk leverssvikt ska i allmänhet vårdas på intensivvårdsavdelning för att man snabbt ska upptäcka och behandla tecken på sepsis och sviktande organfunktioner samt för att monitorera och behandla 528 Läkartidningen #11 2016 FAKTA 1. Alkoholhepatit KRITERIER b Anamnes på aktuell, hög alkoholkonsumtion under längre tid (vanligen flera år) och om patienten dessutom får tillräckligt hög summa i något av poängsystemen GAHS, MELD eller ABIC. b Nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, stor ömmande lever, illamående, matleda. DIAGNOS b Stegrat bilirubinvärde b Kliniska parametrar b Lätt till måttlig ASAT-stegring; omvänd kvot ASAT > ALAT b Leverbiopsi (eventuellt transjugulär) visar steatohepatit (ballooning, fibros, steatos, lobulär inflammation) T b Tecken på inflammation (lätt till måttligt stegrade CRP- och LPK-värden) b Negativa odlingar från urin, blod, ascitesvätska; LPK-poly i eventuell ascitesvätska <0,25 × 109/l b Normala fynd f vid lungröntgen b Kortikosteroider ska inte sättas in akut, utan först efter det att infektion uteslutits eller är under kontroll. b I klinisk praxis görs sällan leverbiopsi i det akuta skedet. BEHANDLING b Behandling med kortikosteroider sätts in på stark klinisk misstanke om alkoholhepatit enligt kriterierna ovan TABELL 4. En summa <9 poäng enligt poängsystemet GAHS (Glasgow alcohol hepatitis score) innebär att man ska avstå från steroidbehandling, eftersom det inte förlänger överlevnaden. Vid ≥9 poäng är steroidbehandling indicerad. Variabel 1 poäng 2 poäng 3 poäng b Ålder, år <50 ≥50 – b LPK, × 10 /l <15 ≥15 – b Urea, μmol/l <5 ≥5 – 9 b PK(INR) <1,5 1,5–2,0 >2,0 b Bilirubin, μmol/l <125 125–250 >250 störningar i hemodynamiken. Försenad infektionsbehandling vid sepsis kan snabbt leda till multiorgansvikt hos dessa sköra patienter. Infektionsbehandling. I motsats till vad som gäller vid många andra tillstånd nödgas man vara frikostig med antibiotika vid dekompenserad levercirros. Vid minsta misstanke om infektion ska antibiotika sättas in efter det att odlingar säkrats. En bakteriell infektion som inte behandlas i tid kan vid akut dekompensation snabbt leda till akut-på-kronisk leversvikt, sepsis, multiorgansvikt och död. Antibiotika ges profylaktiskt både i samband med varixblödning och efter genomgången spontan bakteriell peritonit (se artiklar i detta tema). Understödjande av njurfunktion. Stegrat kreatininvärde i den akuta situationen kan innebära akut-på-kronisk leversvikt (Tabell 2). Rehydrera patienten med albumin, sätt ut njurtoxiska läkemedel och diuretika och uteslut postrenalt hinder. Om detta inte har effekt, och det föreligger ascites, överväg hepatorenalt syndrom (se artikel i detta tema). Efter att man har ute- slutit hepatorenalt syndrom kan dialys (kontinuerlig njurersättningsterapi; CRRT) vara indicerad i ett tidigt skede vid akut-på-kronisk leversvikt med njursvikt, eftersom leversvikten är ett potentiellt reversibelt tillstånd och grav njursvikt försämrar prognosen. Övrig understödjande behandling. Andnings- och cirku- lationssvikt behandlas med understödjande IVA-vård på sedvanligt sätt. Leversvikt (stegrat bilirubinvärde) kan inte behandlas farmakologiskt. Vid encefalopati ges laktulos. Vid grav hepatisk encefalopati och/eller progredierande ikterus kan MARS-behandling (molecular adsorbent recycling system) vara indicerad i enstaka fall. Koagulationsfaktorer och/eller trombocyter ges endast vid blödning eller inför ingrepp. Kortikosteroider. Vid svår akut alkoholhepatit, där man uteslutit infektion eller fått en infektion under kontroll med antibiotika, kan kortikosteroider minska dödligheten om patienten uppfyller kriterierna i något av poängsystemen GAHS, MELD eller ABIC [6, 7]. Behandling med 40 mg prednisolon dagligen ges under 1 vecka. Därefter utvärderas effekten med Lillepoängskalan [8] (www.lillemodel.com eller http:// potts-uk.com/livercalculator.html). Om patienten svarar på behandlingen fortsätter man behandla med samma dos i ytterligare 3 veckor, varefter steroiddosen trappas ner under loppet av 4 veckor. Om patienten inte svarar på behandlingen sätts steroidbehandlingen ut efter den första veckan. Vid pågående infektion som inte är under kontroll ska steroidbehandling undvikas. I akutskedet är nutrition och infektionsbehandling det viktigaste; steroidbehandlingen behöver inte sättas in akut. REFERENSER 1. Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS, et al. Toward an improved definition of acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology. 2014;147(1):4-10. 2. Moreau R, Arroyo V. Acute on chronic liver failure: a new clinical entity. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;13(5):836-41. 3. Moreau R, Jalan R, Ginès P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144:1426-37. 4. Angeli P, Ginès P, Wong Levertransplantation. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma vilka patienter med akut-på-kronisk leversvikt som kan ha nytta av transplantation är ytterst bristfälligt. Hos enstaka patienter som i övrigt är lämpliga transplantationskandidater och som är transportabla kan skyndsam levertransplantation vara livräddande. Kontakt kan tas med hepatologisk specialenhet för diskussion om eventuell överflyttning. Akut alkoholhepatit är generellt en kontraindikation för levertransplantation. Snabb diagnostik och adekvat behandling Vid svår akut-på-kronisk leversvikt grad 2–3 som inte stabiliseras med adekvat behandling och understödjande IVA-vård är prognosen tyvärr mycket dålig. Akut-på-kronisk leversvikt är således en egen klinisk entitet med hög mortalitet hos kroniskt leversjuka patienter med akut dekompensation i form av ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Cirka en tredjedel av patienter med akut dekompensation utvecklar detta livshotande tillstånd. Akut-på-kronisk leversvikt innebär svikt i ett eller flera organ, och dessa patienter kräver vanligen understödjande IVA-vård, som kan vara livräddande. Hörnstenarna i handläggningen för att förebygga och behandla akut-på-kronisk leversvikt vid akut dekompensation är dels tidig infektionsbehandling, dels snabb diagnostik och adekvat behandling av såväl sviktande njurfunktion som hemodynamisk instabilitet. s Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DLUL F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74. 5. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, et al. Development and validation of a prog- nostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61:1038-47. 6. Forrest EH, Evans CD, Stewart S, et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut. 2005;54:1174-9. 7. Dominguez M, Rincón D, Abraldes JG, et al. A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2747-56. 8. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45:1348-54. Vi rustar oss för framtidens hälso- och sjukvård. Därför söker vi nu fler Engagerade specialistläkare Vi jobbar i en framtidsbransch som växer och utvecklas. Vad vi gör och hur vi gör påverkas av ny teknik, medicinska genombrott och ändrade förväntningar hos patienter. Vi vill gärna träffa dig som tillsammans med oss vill utveckla en modern och effektiv vård som kommer patienterna till godo. Vi förstärker inom ett flertal specialiteter såsom ÖNH, ortopedi och gynekologi. Läs mer på: www.aleris.se/framtid Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se 529 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Akut njursvikt är en vanlig komplikation vid levercirros HANDLÄGG PROAKTIVT FÖR ATT FÖRHINDRA YTTERLIGARE FÖRSÄMRAD NJURFUNKTION Hans Verbaan, docent, överläkare, sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö b [email protected] Per Sangfelt, docent, överläkare, sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Njursvikt i samband med levercirros är en välkänd komplikation, vilken beräknas uppstå hos 20 procent av sjukhusvårdade patienter. Detta i sin tur medför en flerfaldigt ökad mortalitet [1, 2]. Försämrad njurfunktion hos patienter med leversvikt är i huvudsak av funktionell natur, dvs det saknas som regel någon underliggande strukturell njurskada. Fokus har ofta varit på hepatorenalt syndrom, vilket dock ska betraktas som en speciell typ av akut eller subakut njursvikt som förekommer främst vid avancerad leversvikt. Därför har lättare njurpåverkan ofta förbisetts och insättning av adekvata åtgärder försenats. Bakgrund Under många år definierades njursvikt hos patienter med cirros som kreatininvärde >133 µmol/l, dvs kriteriet för hepatorenalt syndrom [3]. Hos patienter med cirros, och då i synnerhet patienter med dekompense- »Därför har lättare njurpåverkan ofta förbisetts och insättning av adekvata åtgärder försenats.« rad cirros och »normalt« kreatininvärde trots reducerad muskelmassa, innebar detta att den glomerulära filtrationen ofta missbedömdes och vanligtvis överskattades. Exempelvis hade patienter som väntade på levertransplantation med kreatininvärde <88 µmol/l »äkta« GFR 34–163 ml/min/1,73 m2 [4]. Avsaknaden av riktlinjer för hur lätt eller måttlig försämring av njurfunktionen ska handläggas har medfört att man i praktiken främst identifierat patienter med allvarligt sänkt glomerulär filtration. Därmed har patienter med lindrigare grad av njurpåverkan riskerat att underbehandlas. Nu finns rekommendationer från International Ascites Club, vilka kan betraktas som en sammanvägning av de olika förslag för att definiera akut njursvikt vid levercirros som presenterats under de senaste 10 åren [5-7]. Dessa rekommendationer omfattar inte bara kriterier för akut njursvikt utan även indelning i olika stadier, progression, svar på behandling och definition av basalvärde på kreatinin (Tabell 1). Den viktigaste nyheten är att man fokuserar på dynamiken i kreatininstegringen (≥26,5 µmol/l inom 48 timmar el530 Läkartidningen #11 2016 ler ökning med ≥50 procent jämfört med basalt kreatinin tininvärde) i stället för ett exakt gränsvärde på >133 µmol/l som definition på njursvikt. Även om det nu finns förslag på definition och handläggning av akut njursvikt, saknas ännu bevis för att föreslagna kriterier predicerar överlevnad bättre än traditionell bedömning, t ex Child–Pugh-klassifikationen. Akut njursvikt Överlevnaden hos patienter med levercirros och akut njursvikt är avhängig av inte endast graden av njursvikt vid inklusion (stadium 1–3; Tabell 1), utan i ännu högre grad av om kreatininvärdet fortsätter att stiga under vårdtiden, dvs progress till ett högre stadium. Överlevnaden var bättre hos de patienter som hade njursvikt vid inläggning på sjukhus än hos dem som utvecklade njursvikt under sjukhusvistelsen. Sjunkande kreatininvärde inom 48 timmar efter diagnos av akut njursvikt var förenat med bättre överlevnad [8]. Inte bara graden av akut njursvikt utan även orsaken till njursvikt har betydelse för överlevnad. Hos 375 patienter som vårdades på grund av dekompenserad cirros diagnostiserades akut njursvikt hos 47 procent. Det fanns ett starkt samband mellan orsaken till njurpåverkan och överlevnad. Bäst överlevnad (76 procents överlevnad vid 3 månader) sågs hos patienter med njurtoxisk eller oklar genes, följt av patienter med hypovolemi (65 procent) till följd av blödning, diarré eller kräkningar kräkningar, vilket också var den vanligaste orsaken till akut njursvikt. I gruppen patienter med infektioner överlevde 58 procent, medan endast HUVUDBUDSKAP b Akut försämring av njurfunktionen är vanlig hos patienter med levercirros. b Även en mindre försämring av njurfunktionen har betydelse för överlevnad. b Nivån på kreatininvärdet vid akut njursvikt är individuell och inte ett för alla bestämt värde. b Vid försämrad njurfunktion bör man agera proaktivt: Sätta ut eller dosjustera läkemedel som kan påverka njurfunktionen, rehydrera vid hypovolemi, aktivt söka efter och omgående behandla infektioner och om möjligt begränsa ingrepp och undersökningar som riskerar att påverka njurfunktionen. 37 procent av de patienter som diagnostiserades med hepatorenalt syndrom, med eller utan infektion, överlevde i 3 månader [9]. Hur vanligt är det då med njurpåverkan hos öppenvårdspatienter med cirros som undersöks eller behandlas med olika polikliniska åtgärder? I en studie följdes 90 dekompenserade patienter med blodprov var 4:e till 6:e vecka [10]. Dessa patienter var tämligen välmående, ingen hade vid inklusion i studien kreatininvärde >110 µmol/l. Under uppföljningstiden (i medeltal 14 månader) inträffade 82 episoder med akut njursvikt hos 49 patienter, där medeltoppvärdet av kreatinin höll sig inom referensintervallet. Trots att kreatininvärdet sjönk efter majoriteten av dessa episoder, fann man under uppföljningstiden signifikant försämrad njurfunktion, sjunkande systoliskt tryck och ökad mortalitet i gruppen med akut njursvikt jämfört med gruppen utan njursvikt. Den vanligaste orsaken till akut njursvikt var infektioner inklusive spontan bakteriell peritonit (28 procent), tappning av ascitesvätska (22 procent) och höjning av diuretikadosen (18 procent), medan orsaken var oklar i 15 procent av fallen [10]. Hepatorenalt syndrom Hepatorenalt syndrom är kanske den mest misstolkade eller felanvända diagnosen inom hepatologin, trots att tillståndet är tämligen sällsynt. Detta är ett tillstånd med funktionell njursvikt på basis av prerenala faktorer. Av Fakta 1 framgår de senaste diagnostiska kriterierna från International Ascites Club, vilka det tar minst 2 dygn att uppfylla. Förändringen jämfört med tidigare diagnoskriterier är att man lämnat exakta gränsvärden för att diagnostisera hepatorenalt syndrom typ 1 och typ 2 och gått över till ett dynamiskt tänkande med indelning i stadium (Tabell 1), medan övriga kriterier är oförändrade. Expertguppen som tagit fram de nya rekommendationerna har inte kunnat enas om vilka patienter som ska behandlas med terlipressin i kombination med albumin. Gruppen är endast överens om att patienter med hepatorenalt syndrom i stadium 2 och 3 ska behandlas om kreatininvärdet är >133 µmol/l (gamla kriteriet) efter det att åtgärder vidtagits enligt Fakta 1. FAKTA 1. Uppdaterade diagnoskriterier Uppdaterade diagnoskriterier för hepatorenalt syndrom, enligt International Ascites Club [5] b Cirros med ascites b Diagnostik av akut njursvikt enligt kriterierna fastställda av International Ascites Club (Tabell 1) b Ingen förbättring av kreatininvärdet 2 dygn efter det att diuretikabehandling i kombination med volymexpansion med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dygn) avslutats av chock b Avsaknad A b Ingen pågående eller nyligen avslutad behandling med njurtoxiska läkemedel (NSAID, aminogly- kosider, intravenöst kontrastmedel m m) av parenkyb Avsaknad A matös njursjukdom (proteinuri >500 mg/ dag, mikroskopisk hematuri och/eller patologiskt fynd vid ultraljud av njurarna). (Även om kriterierna uppfylls utesluter det inte strukturell skada såsom tubulär skada.) »Att tidigt uppmärksamma och åtgärda även en mindre stegring av kreatininvärdet är en förutsättning för att förbättra prognosen …« Däremot finns ingen konsensus om att behandla patienter i stadium 1 i avsaknad av vetenskapliga bevis på att behandlingen ökar överlevnaden. Kort om patofysiologi En bidragande orsak till cirkulatorisk dysfunktion är förhöjd nivå av vasodilatatorer som orsakar dilatation av prekapillära sfinktrar i splanknikus, med ökat flöde och poolning av blod i bukens kärlsystem samtidigt som den systemiska vaskulära resistansen reduceras, med arteriell underfyllnad och hypovolemi som följd. I ett försök att upprätthålla adekvat perifer cirkulation aktiveras olika vasokonstriktorsystem, t ex sympatiska nervsystemet och renin–angiotensin– aldosteronsystemet. Detta resulterar i bl a uttalad TABELL 1. Ny definition för att diagnostisera och behandla akut njursvikt hos patienter med cirros, enligt International Club of Ascites [5]. Frågeställning Definition b Basalt kreatininvärde Kreatininvärde (om tillgängligt) från de 3 senaste månaderna kan användas som basalt utgångsvärde Om flera analyssvar under de senaste 3 månaderna finns tillgängliga ska det senaste före inläggning användas b Definition aav akut njursvikt Ökning av kreatininvärde med ≥26,5 μmol/l inom 48 timmar eller med ≥50 procent jämfört med basalt kreatininvärde – ska ha inträffat inom de senaste 7 dagarna b Indelning aav akut njursvikt Stadium 1: Ökning ≥26,5 μmol/ eller ökning ≥1,5–2 gånger jämfört med basalt kreatininvärde Stadium 2: Ökning med >2–3 gånger jämfört med basalt kreatininvärde Stadium 3: Ökning med >3 gånger jämfört med basalt kreatininvärde eller kreatininvärde ≥354 μmol/l efter akut ökning med ≥26,5 μmol/l eller start av dialysbehandling b Utveckling av akut njursvikt Försämring av akut njursvikt till högre stadium eller behov av dialys b Svar på behandling Ingen förbättring av akut njursvikt Förbättring av akut njursvikt till lägre stadium Delvis förbättring av akut njursvikt med reduktion av kreatininvärdet till en nivå ≥26,5 μmol/l över basalt utgångsvärde Förbättring av akut njursvikt med sänkning av kreatininvärdet till en nivå som inte överstiger 26,5 μmol/l jämfört med basalt utgångsvärde 531 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN FAKTA 2. Akut njursvikt vid levercirros FAKTA 3. Prevention Att tänka på vid akut njursvikt hos patienter med levercirros kontrastförstärkta röntgenundersökningar b Avsluta A all medicinsk behandling som riskerar att försämra njurfunktionen. Fråga även om receptfria läkemedel b Parenkymatös njurskada är en möjlig differentialdiagnos, även om kriterierna för hepatorenalt syndrom är uppfyllda (Fakta 1) b Hypovolemi behandlas med intravenös rehydrering, eventuellt i kombination med albumin (1g/kg, max 100 g/dygn) under 2 dagar [3] b Sök aktivt efter infektion för att tidigt kunna inleda behandling b Vid antibiotikabehandling, anpassa doser efter njurfunktion b Begränsa i görligaste mån användning av centrala infarter, katetrar och drän b Var V restriktiv med b Vid utveckling av hepatorenalt syndrom, behandla med terlipressin i stigande dosering i kombination med albumin. Startdos av terlipressin är 1 mg × 4–6, vilken kan ökas till 2 mg × 4–6 om kreatininvärdet inte sjunkit med minst 25 procent efter 3 dagar. Albumin 1 g/kg (max 100 g) första dagen, följt av 40 g dagligen. Behandlingsmål är att kreatininvärdet sjunker till ett värde som är lägre än basalt utgångsvärde + 26,5 μmol/l. Vid uteblivet svar på behandlingen bör behandlingen avbrytas efter 2 veckor [11]. Det är kontroversiellt huruvida behandling med terlipressin + albumin ska ges även vid endast lätt stigande kreatininvärde för att försöka förhindra utveckling av hepatorenalt syndrom b Överväg behandling med transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt vid hepatorenalt syndrom om kreatininvärdet åter stiger efter avslutad behandling med vasokonstriktor Akut njursvikt hos patienter med levercirros är ett allvarligt tillstånd, ofta med snabbt förlopp och hög mortalitet. Att tidigt uppmärksamma och åtgärda även en mindre stegring av kreatininvärdet är en förutsättning för att förbättra prognosen (Fakta 2). Utmaningen är att sprida kunskapen till alla som handläg- REFERENSER 1. Fede G, D’Amico G, Arvaniti V, et al. Renal failure and cirrhosis: a systematic review of mortality and prognosis. J Hepatol. 2012;56:810-8. 2. García-Tsao G, Parikh C, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2008;48:206477. F Gerbes A, 3. Salerno F, Ginès P, et al. Diagnosis, prevention and treat- 532 Läkartidningen #11 2016 ment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56:1310-8. 4. Francoz C, Prié D, Abdelrazek W, et al. Inaccuracies of creatinine and creatinine-based equations in candidates for liver transplantation with low creatinine: impact on the model for end-stage liver disease score. Liver Transpl. 2010;16:1169-77. 5. Angeli P, Ginès P, Wong F, et al. Diagnosis b Följ rekommendationer beträffande albuminsubstitution vid tappning av ascitesvätska b Invasiva ingrepp ska utföras under strikt antiseptiska förhållanden b Behandla inte med NSAID, ACE-hämmare eller icke-selektiv betablockerare vid spontan bakteriell peritonit b Inför kontrastförstärkt röntgenundersökning bör eventuellt uppehåll i behandling med njurtoxiska läkemedel göras. Ge vätsketerapi om patienten visar tecken på hypovolemi b Använd diuretika omdömesgillt och kontrollera kreatininvärdet och elektrolytbalansen regelbundet, i synnerhet vid behandlingsstart eller dosjustering b Överväg levertransplantation för de patienter där det är lämpligt intrarenal vasokonstriktion, vilket i sin tur medför sänkt glomerulär filtration. En hemodynamisk konsekvens är hyperdynamisk cirkulation med ökning av hjärtats minutvolym, pulsstegring och sänkt blodtryck. Konsekvensen blir, om tillståndet inte hävs, multiorgansvikt med njursvikt i form av hepatorenalt syndrom men även bl a binjuresvikt, lungpåverkan och hjärtsvikt. Behandling Förebyggande åtgärder för att förhindra njursvikt hos patienter med levercirros ger leversjuka patienter (öppenvård, akutintag, IVA, vårdavdelningar) för att få till stånd ett mer proaktivt, men samtidigt också förebyggande, förhållningssätt och inte avvakta till dess att skadan blivit irreversibel (Fakta 3). Täta kontroller av S-kreatinin hos dessa patienter bör vara lika självklart som Hb-kontroller vid blödning. Exempelvis har patienter med levercirros och ascites med stegring av kreatininvärdet från 60 till 90 µmol/l akut njursvikt enligt de senast föreslagna kriterierna, även om kreatininvärdet ligger inom referensområdet (Tabell 1) [5]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DLUP and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74. 6. Metha R, Kellum J, Shah S, et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcome in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11:R31. 7. Wong F, Nadim M, W Kellum J, et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut. 2011;60:702-9. 8. Belcher J, García-Tsao G, Sanyal A, et al; TRIBE-AKI Consortium. Association of AKI with mortality and complication in hospitalized patients with cirrosis. Hepatology. 2013;57:75362. 9. Fagundes C, Barreto R, Guevara M, et al. A modified acute kidney injury classification for diagnos and risk stratification of impairment of kidney function in cirrhosis. J Hepatol. 2013;59:474-81. 10. Tsien C, Rabie R,Wong F. Acute kidney injury in decompensated cirrhosis. Gut. 2013;62:131-7. 11. Ginès P P, Angeli P, Lenz K, et al. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417. TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Hepatisk encefalopati – det akuta omhändertagandet Staffan Wahlin, docent, överläkare, Gastrocentrum, sektionen för hepatologi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm b staffan.wahlin@ karolinska.se Hepatisk encefalopati definieras som ett spektrum av neurologiska eller psykiska störningar hos patienter med leversvikt och/eller portosystemisk shuntning där annan orsak uteslutits. Symtomen kan variera från subkliniska störningar till förvirring och koma. Hepatisk encefalopati tillhör de minst uppmärksammade komplikationerna till avancerad leversvikt. Samtidigt är det en vanlig, handikappande och resurskrävande [1] komplikation med stor prognostisk betydelse. I en studie var ett- och treårsöverlevnaden 42 respektive 23 procent efter slutenvårdskrävande inläggning för overt (påtaglig) hepatisk encefalopati [2]. Bland patienter med cirros förväntas 35–40 procent utveckla overt hepatisk encefalopati [1] och upp till 80 procent minimal hepatisk encefalopati [3]. Att den vetenskapliga utvecklingen gällande hepatisk encefalopati inte har varit lika stark som för flera andra av komplikationerna till leversvikt har flera förklaringar. Den komplexa patofysiologin är inte helt klarlagd, standardiserad terminologi och klara defini- »Det är lätt att diagnostisera kognitiv dysfunktion hos patienten med leversjukdom men svårt att veta om den beror på hepatisk encefalopati.« tioner har saknats, handläggning har mer vilat på lokala traditioner än på publicerade riktlinjer och betydande genombrott i behandlingen av hepatisk encefalopati har saknats. Nyligen enades EASL (European Association for the Study of the Liver) och AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) om gemensamma kliniska riktlinjer [3], och dessförinnan publicerades rekommendationer för design av kliniska prövningar [4]. Denna bas för vetenskaplig och klinisk kommunikation ger goda förutsättningarna för stark utveckling också inom hepatisk encefalopati. Det finns stora potentiella vinster med en strukturerad klinisk beskrivning, systematiskt omhändertagande och evidensbaserad behandling vid hepatisk encefalopati. Hälsoekonomi, livskvalitet och överlevnad kan förbättras. Klassificering och klinisk gradering Tillståndet för en patient med hepatisk encefalopati bör beskrivas med hänsyn till fyra olika faktorer: underliggande sjukdom, förekomst av utlösande faktor, tidsförlopp och klinisk svårighet (Fakta 1). Hepatisk encefalopati delas in i tre typer efter underliggande orsak: akut leversvikt (A), portosystemisk bypass (B) och cirros (C). I denna artikel diskuteras bara den vanligaste, typ C. Hepatisk encefalopati beskrivs också som spontan eller utlöst och efter tidsförlopp som episodisk, återkommande (inom sex månader efter senaste episod) eller persisterande (aldrig normaliserad mellan akuta försämringar). Beskrivning av symtomens svårighetsgrad är av störst klinisk betydelse. De subjektiva West Haven-kriterierna (Fakta 2) används, för de sjukaste tillsammans med Glasgow coma scale (GCS). De tidigare begreppen subklinisk hepatisk encefalopati och hepatisk encefalopati grad 0 har ersatts av begreppet minimal hepatisk encefalopati som diagnostiseras med speciella test. Eftersom gränsdragningen är svår mellan minimal hepatisk encefalopati och West Haven grad I kan man kliniskt göra en uppdelning mellan låggradiga och påtagliga symtom i »covert« respektive »overt« hepatisk encefalopati. Till svenska översätts covert måhända lämpligast med dold. Precis kommunikation är en förutsättning för god och medicinskt säker vård. Möjligheten för en jourläkare att under en lördagsrond göra en adekvat bedömning av en okänd patient med hepatisk encefalopati påverkas avsevärt av hur tillståndet beskrivs i fredagens journal. Det är stor skillnad mellan beskrivningarna »mindre förvirrad på fredag eftermiddag« och »kvinna med episodisk hepatisk encefalopati typ C på grund av hepatit C, denna gång utlöst av urinvägsinfektion. På fredag eftermiddag West Haven grad III, GCS 12«. Akut handläggning Akut omhändertagande av en cerebralt påverkad pa- HUVUDBUDSKAP b Hepatisk encefalopati vid levercirros är vanlig, handikappande och prognostiskt ogynnsam. b Hepatisk encefalopati är bara en av många orsaker till neuropsykiatriska symtom vid leversjukdom. b Systematisk bedömning innefattar aktiv differentialdiagnostik och att leta efter utlösande orsaker. b Ammoniumkoncentrationen i blodet är av begränsat kliniskt värde. b Strukturerad beskrivning av tillståndet är viktig för medicinskt säker vård. b Laktulos tillsammans med åtgärd av utlösande orsak är första linjens behandling. b Tät strukturerad uppföljning är viktig för att minimera den höga frekvensen av återinläggning. 533 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN FAKTA 1. Fyra faktorer i strukturerad klinisk beskrivning av patient med hepatisk encefalopati 1. BAKOMLIGGANDE SJUKLIGHET? b Typ T A: Akut leversvikt 3. TIDSFÖRLOPP? b Episodiskt b Typ T B: Portosystemisk bypass b Persisterande b Typ T C: Cirros 2. SPONTAN ELLER UTLÖST? b Spontan b Utlösande faktor (specificeras) b Återkommande 4. KLINISK SVÅRIGHETSGRAD? b Overt (påtaglig)/dold b MHE (minimal hepatisk encefalopati), West Haven-kriterier grad I–IV b Glasgow coma scale, GCS, 3–15 poäng FAKTA 3. Differentialdiagnoser Vanliga icke-hepatiska differentialdiagnoser vid neuropsykiatriska insjuknanden hos patienter med kronisk leversvikt: b Metabol encefalopati (hypoglykemi, elektrolytstörning, acidos, uremi, sepsis). b Toxisk encefalopati av alkohol (intoxikation, abstinens, T tiaminbrist). b Toxisk encefalopati av läkemedel (sederande, neuroT leptika, opioider). b Intrakraniella lesioner och infektioner. b Epilepsi (icke-konvulsivt status epilepticus, status post-epilepticus). FAKTA 4. Tillstånd som kan utlösa insjuknande i FAKTA 2. Klinisk indelning enligt West Haven- Vanliga utlösande faktorer: MINIMAL HEPATISK ENCEFALOPATI: Onormala testfynd men inga kliniskt märkbara förändringar. b Förstoppning b Infektion WEST HAVEN GRAD I: Kognitiv eller beteendestörning jämfört med normalt tillstånd, enligt patient, närstående eller undersökare. b Sederande läkemedel WEST HAVEN GRAD II: Uppenbar personlighetsförändring, nedsatt uppmärksamhet, desorientering gällande tid, dyspraxi. WEST HAVEN GRAD III: Somnolens, uppenbar förvirring, desorientering gällande tid och plats, bisarrt beteende. WEST HAVEN GRAD IV: Koma. tient med leversjukdom sker enligt samma fyrstegsprincip som vid andra akuta tillstånd: 1) initiera omhändertagande och vård, 2) differentialdiagnostik, 3) identifiera eventuell utlösande orsak, 4) starta behandling. Initialt omhändertagande. En patient med känd kronisk levercirros som uppvisar lindriga symtom eller koncentrationssvårigheter kan empiriskt behandlas med laktulos för att uppnå ett par avföringar dagligen och följas upp i öppenvården. Patienter med overta symtom behöver mer noggrann diagnostik och oftare slutenvård. Vårdnivå diskuteras ofta på akutmottagningen. Inte sällan avgör lokala traditioner var det initiala omhändertagandet av patienter med leversjukdom och medvetandepåverkan sker. Vårdnivån beror på diagnos eller, om hepatisk encefalopati är sannolik, på utlösande tillstånd. En grundprincip är att högre vårdnivå, vanligen intensiv- eller intermediärvård, bör väljas om det finns risk för att patientens luftvägar inte kommer att kunna hållas fria. Diagnostik. Det är lätt att diagnostisera kognitiv dysfunktion hos patienten med leversjukdom men svårt att veta om den beror på hepatisk encefalopati. Det är lätt hänt att man snabbt bestämmer sig för att en patient med cirros som söker för neuropsykiatriska symtom har hepatisk encefalopati. I två tidigare stu- 534 Läkartidningen #11 2016 overt hepatisk encefalopati. kriterier inklusive minimal hepatisk encefalopati b Gastrointestinal blödning b Njursvikt, elektrolytrubbning b Dehydrering b Diuretikaöverdosering dier med cirrospatienter med overt medvetandepåverkan var hepatisk encefalopati orsaken hos färre än hälften [5, 6]. Diagnosen hepatisk encefalopati kräver tecken som pekar på hepatisk encefalopati hos patient med sviktande leverfunktion (och/eller portosystemisk shuntning) som inte har andra uppenbara anledningar till cerebral dysfunktion. I diagnostiken ingår alltså att utesluta och behandla icke-hepatiska differentialdiagnoser (Fakta 3). Bred provtagning och låg tröskel för datortomografi av hjärnan rekommenderas. Diagnostisk laparocentes för att utesluta spontan bakteriell peritonit är att betrakta som ankomstprov vid hepatisk encefalopati och samtidig ascites. Asterixis (flapping tremor) ses ofta vid overt hepatisk encefalopati men kan ibland också ses vid till exempel uremi och respiratorisk insufficiens. Asterixis orsakas av oförmåga att hålla en jämn muskeltonus och testas exempelvis genom att be patienten hålla handen dorsalflekterad eller stadigt kramad om undersökarens. Oregelbundna tapp av tonus ses som ryckningar. Ammonium i serum kan användas för att stärka misstanken om, men inte för att diagnostisera eller utesluta, hepatisk encefalopati. Mer än 40 procent blev feldiagnostiserade när endast ammoniumkoncentration användes för diagnostik i en studie [7]. Korrelationen mellan ammoniumkoncentration och grad av hepatisk encefalopati är svag men normal koncentration bör föranleda omvärdering av diagnosen. Tomografi av hjärnan ger inte diagnostisk information men spelar en viktig roll för att utesluta flera differentialdiagnoser. I tveksamma fall kan EEG vara av värde men undersökningen är sällan motiverad eller tillgänglig i akutskedet. Utlösande orsaker. Hepatisk encefalopati kan upp- komma spontant men ofta finns en utlösande orsak (Fakta 4). För det mesta räcker behandling av den utlösande orsaken [8] för att åtgärda insjuknandet, men i praktiken behandlas oftast båda tillstånden. Inte sällan föreligger en kombination av orsaker eller så är kausaliteten osäker och den icke-hepatiska differentialdiagnosen utgör också utlösande faktor för hepatisk encefalopati. Exempelvis kan hepatisk encefalopati bidra till en fallolycka som ger upphov till cerebral skada, alkoholöverkonsumtion kan leda till försämrad leverfunktion, vilket utlöser hepatisk encefalopati, eller så kan en lindrig infektion ge låggradig hepatisk encefalopati som orsakar minskat intag av mat och dryck, vilket i sin tur bidrar till dehydrering, förstoppning och därmed höggradig hepatisk encefalopati. Behandling. Laktulos är fortfarande basen i behandlingen av hepatisk encefalopati. Utöver den laxerande effekten anses surgörande och prebiotiska effekter vara betydelsefulla. Dosera för två eller tre avföringar dagligen. Om detta uppnåtts ger inte högre dos bättre effekt. I stället riskerar man komplikationer och förvärring av hepatisk encefalopati. Vid brist på effekt bör man leta efter oidentifierade utlösande orsaker eller alternativa diagnoser. Antibiotika är den vanligaste tilläggsbehandlingen till laktulos. I Sverige finns en lång tradition med metronidazol som oral korttidsbehandling, men evidensen för den är svag [9]. Oralt rifaximin är en ny bevisat effektiv tilläggsbehandling till laktulos för att minska risken för nytt overt skov av hepatisk encefalopati [10]. Få av de läkemedel som används för behandling av hepatisk encefalopati har genomgått strikt vetenskaplig prövning. För genomgång av övriga preparat och det aktuella evidensläget, se riktlinjerna från EASL och AASLD [3]. För närvarande rekommenderas läkemedelsbehandling bara vid overt hepatisk encefalopati. Behandling vid låggradig eller misstänkt hepatisk encefalopati sker efter individuell bedömning. Sekundärprofylax rekommenderas efter episod med overt REFERENSER 1. Poordad FF. Review article: the burden of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(Suppl1):3-9. 2. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol. 1999;30:890-5. 3. American Association for the Study of Liver Diseases, European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. 2014;61:642-59. 4. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, et al; International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy – an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen hepatisk encefalopati. Vid återkommande episoder liksom vid svårbehandlad hepatisk encefalopati bör levertransplantation övervägas. Vid påtaglig agitation är haloperidol förstahandsval för sedering. Bensodiazepiner och närbesläktade sederande läkemedel riskerar att förvärra eller utlösa hepatisk encefalopati. Vid besvärlig sömnstörning anses hydroxyzin ha lindrigast riskprofil [11]. Uppföljning efter inneliggande vård Risken för nytt overt skov av hepatisk encefalopati är hög efter utskrivning. I en studie var mer än var tredje patient återinlagd inom en månad, och var femte återinläggning bedömdes ha varit möjlig att förebygga [12]. Motsvarande siffror saknas för Sverige men de potentiella vinsterna med en bra uppföljning får förmodas vara stora även här. Information och utbildning är viktigt. Patient och närstående bör uppmärksammas på tidiga symtom och känna till undvikbara utlösande faktorer liksom principer för och behandlingsrelaterade risker med läkemedelsanvändning. Även minimal hepatisk encefalopati gör patienten olämplig som bilförare [1]. Ofta behövs nutritionsstöd för att lindra malnutrition som kan förvärra hepatisk encefalopati [13]. Proteinrestriktion är potentiellt skadlig. Den idealiskt täta öppenvårdsuppföljningen av patienter med hepatisk encefalopati lämpar sig väl för sköterskeledda mottagningar. Förväntad stark utveckling inom området Hepatisk encefalopati är ett område där vi sannolikt kommer att se en stark vetenskaplig utveckling under de närmaste åren. Nya farmakologiska behandlingar finns vid horisonten. Många kliniska prövningar pågår avseende läkemedelsbehandling vid både minimal och overt hepatisk encefalopati. Minimal hepatisk encefalopati är det område som tilldragit sig mest uppmärksamhet på senare år, och vi vet nu att detta tillstånd trots objektivt mycket diskreta kliniska fynd har stor inverkan på livskvalitet, arbetsförmåga och trafiksäkerhet för de drabbade [14]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Staffan Wahlin har uppburit föreläsararvode från Norgine AB. Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DPCI Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:739-47. 5. Rahimi RS, Elliott AC, Rockey DC. Altered mental status in cirrhosis: etiologies and outcomes. J Investig Med. 2013;61:695-700. 6. Montagnese S, Schiff S, Amodio P. Quick diagnosis of hepatic encephalopathy: fact or fiction? Hepatology. 2015;61:405-6. 7. Gundling F, F Zelihic E, Seidl H, et al. How to diagnose hepatic encephalopathy in the emergency depart- ment. Ann Hepatol. 2013;12:108-14. 8. Strauss E, Tramote R, Silva EP, et al. Doubleblind randomized clinical trial comparing neomycin and placebo in the treatment of exogenous hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology. 1992;39:542-5. 9. Morgan MH, Read AE, Speller DC. Treatment of hepatic encephalopathy with metronidazole. Gut. 1982;23:1-7. 10. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalo- pathy. N Engl J Med. 2010;362:1071-81. 11. Spahr L, Coeytaux A, Giostra E, et al. Histamine H1 blocker hydroxyzine improves sleep in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled pilot trial. Am J Gastroenterol. 2007;102:744-53. 12. V Volk ML, Tocco RS, Bazick J, et al. Hospital readmissions among patients with decompensated cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2012;107:247-52. 13. Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology. 2013;58:325-36. 14. Prakash RK, Kanna S, Mullen KD. Evolving concepts: the negative effect of minimal hepatic encephalopathy and role for prophylaxis in patients with cirrhosis. Clin Ther. 2013;35:145873. 535 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Ascites orsakas oftast av bakomliggande levercirros SALTRESTRIKTION OCH DIURETIKA ÄR GRUNDVAL FÖR BEHANDLING Andreas Schult, specialistläkare, Transplantationscentrum b andreas.schult@ vgregion.se Ingalill Friis-Liby, överläkare, medicinkliniken; båda Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Ascites (grekiskans askos; säck) är den vanligaste komplikationen till levercirros, och 75–85 procent av patienter med ascites har cirros som bakomliggande orsak. Inte sällan kommer patienten spontant till akuten med tilltagande bukomfång eller med remiss från primärvården med fråga om ascites. Debut av ascites är förknippad med ökad risk för utveckling av andra komplikationer till cirros samt låg livskvalitet och dålig prognos. 1-årsmortaliteten är ca 15 procent, och bara hälften av patienterna överlever 5 år [1]. Patofysiologi Vid fibrosutveckling i levern ökar resistansen i portakretsloppet (portal hypertension) via lokal produktion av framför allt kväveoxid och andra vasoaktiva substanser [2]. Initiering av denna process är inte helt känd, men endoteluttänjning och bakteriell translokation är viktiga komponenter [3, 4]. Detta ger stark arteriell vasodilatation i splanknikusområdet och därmed minskning av systemisk kärlresistans och blodtryck. I tidigt skede kompenseras detta genom aktivering av sympatikus och renin–angiotensin–aldosteronsystemet. Därefter ökar vasodilatationen och blodtrycket sjunker, antidiuretiska faktorer aktiveras och den glomerulära filtrationen minskar, vilket ger retention av vatten och natrium. Tillsammans med hypoalbuminemi utvecklas då ascites och ödem. Här uppstår ofta hyponatremi, som i nästan alla fall är hypervolem (utspädningshyponatremi), om inte patienten behandlas med höga doser diuretika. Risken att drabbas av hepatorenalt syndrom är ökad. Utredning och bedömning Den kliniska ascitesbedömningen kan vara svår, framför allt hos överviktiga patienter. Oftast ger noggrann anamnes med frågor om riskfaktorer för leversjuk- Figur 1. I ryggläge finns flankdämpning flankdämpning och en höjd gräns mellan dämpad och tympanitisk ton vid perkussion. I sidoläge förflyttar sig denna gräns. HUVUDBUDSKAP b Ascites är i de flesta fall orsakad av bakomliggande levercirros. b Huvudpatofysiologi är portal hypertension med retention av natrium och vatten. b Anamnes, klinisk undersökning och analys av ascitesvätska säkerställer etiologin i de flesta fall. b Måttlig saltrestriktion och behandling med diuretika är hörnpelare i behandlingen. b NSAID och ACE-hämmare bör undvikas hos patienter med cirros. 536 Läkartidningen #11 2016 Figur 2. Vid impuls i ena flanken fortplantas trycket genom ascites till andra sidan – vågslagsfenomen. (Figur 1 och 2 publiceras med medgivande från Andreas Syrimis, Clinicalexams. co.uk.) dom samt klinisk undersökning rätt diagnos. Ascites detekteras med perkussion och fynd av höjd gräns mellan dämpad och tympanitisk ton och förflyttning av denna gräns vid sidoläge (Figur 1). Vågslagsfenomenet är svårare att bedöma och kräver oftast större mängder ascitesvätska [5] (Figur 2). Abdominell ultraljudsundersökning kan nu oftast genomföras bedside och har mycket hög sensitivitet för detektion av även liten mängd ascitesvätska. Den kan också påvisa t ex hepatocellulär cancer, portavenstrombos eller levervenstrombos (Budd–Chiaris syndrom) som orsak eller komplikation till ascites. För att kartlägga ascitesetiologin och utesluta spontan bakteriell peritonit som orsak till försämring bör alla patienter med nydiagnostiserad ascites och cirrospatienter med ascites som läggs in genomgå diagnostisk laparocentes [6]. En albumingradient serum/ascites på >11 g/l säkerställer portal hypertension som genes med >95 procents säkerhet [7] (Tabell 1). Analys av LPK och polymorfkärniga leukocyter i ascitesvätska bör göras vid varje vårdtillfälle; förekomst av >0,25 × 109/l polymorfkärniga leukocyter bekräftar diagnosen spontan bakteriell peritonit [8], som ska behandlas med cefotaxim eller annan tredje generationens cefalosporin. Aeroba och anaeroba odlingar (på varm ascitesvätska) ska alltid tas för att kunna smala av antibiotikabehandlingen. Total-protein <15 g/l i ascitesvätska medför ökad risk för utveckling av spontan bakteriell peritonit, och primärprofylaktisk antibiotikabehandling kan övervägas [9]. Övriga analyser som amylas, cytologi, PCR och odling för tbc görs vid oklar etiologi eller riktad misstanke (Tabell 2). Behandling Basala principer. Utsöndring av natrium måste översti- ga intaget, varför saltintaget begränsas till ca 2 g (90 mmol) per dag. Av praktiska skäl rekommenderas att man undviker mat med hög salthalt och att man inte saltar extra. Det är negativ saltbalans, inte negativ vätskebalans, som mobiliserar ascites, eftersom vätskan följer passivt med natrium. Ascites och normalt S-Na innebär därför inte nödvändigtvis vätskerestriktion, men minskning av vätskeintag till 1 500 ml/dag kan underlätta att uppnå negativ vätskebalans. Restriktionen är viktig hos patienter med utspädningshyponatremi (S-Na <125 mmol/l),och mmol/l), intaget begränsas då helst ner till 1 000 ml/dag. Låga natriumhalter i serum ska inte behandlas med natriuminnehållande dropp. Undantaget är patienter med hyponatremi och samtidig hypovolemi. En för snabb korrigering av hyponatremin är sannolikt mycket farligare för patienten än hyponatremin i sig [10]. De flesta patienter behöver sedan diuretika eller laparocentes i kombination med diuretika. Diuretika. Eftersom aktivering av renin–angiotensin– aldosteronsystemet medför ökad reabsorption av natrium i distala tubuli, är spironolakton (aldosteronantagonist) förstahandsalternativet. Tillägg av loop-diuretika ger sedan ökad vattenutsöndring. Spironolakton i singelterapi ger mindre behov av dosjusteringar och lägre risk för kraftig diures med utveckling av hypokalemi och njursvikt. Denna terapi kan TABELL 1. Differentialdiagnoser vid ascites. Albumingradient serum/ascites >11 g/l Albumingradient serum/ascites <11 g/l Dekompenserad cirros Gynekologisk malignitet Alkoholhepatit Peritoneal karcinomatos Akut leversvikt Lymfom Hjärtsvikt Tuberkulos Konstriktiv perikardit Rupturerad pankreascysta Budd–Chiaris syndrom Nefrotiskt syndrom Sinusoidalt obstruktionsyndrom Periarteritis nodosa Levermetastasering Postoperativt lymfläckage Myxödem Ovariellt hyperstimuleringssyndrom Mastocytos POEMS-syndrom TABELL 2. Provtagning vid diagnostisk laparocentes. Prov Resultat Diagnos b Albumingradient serum/ascites >11 g/l Portal hypertension b LPK i ascitesvätska Polymorfkärniga leukocyter >0,25 × 109/l Spontan bakteriell peritonit b Odling Positivt svar Spontan bakteriell peritonit (hudflora?) b Protein <15 g/l Ökad risk för spontan bakteriell peritonit b Cytologi Förekomst av maligna celler Cancer b Amylas Tydligt förhöjda värden Pankreassjukdom b Tbc-odling/PCR Positivt svar Tuberkulos med fördel användas hos polikliniska patienter med mindre mängd ascitesvätska [11]. Målet med behandlingen är viktnedgång på max 0,5 kg per dag hos patienter utan perifera ödem och 800–1 000 g per dag hos ödematösa patienter. Spironolakton och furosemid tillsammans ger snabbare mobilisering av ascites, och många patienter behöver kombinationsbehandling [12]. På grund av spironolaktonets långsamt insättande effekt anpassas dosen veckovis. Lämpliga initialdoser är 100 mg spironolakton och 40 mg furosemid. Behandlingen kan justeras med hjälp av kvoten natrium/kalium i urin. Ett stickprov korrelerar väl med den totala natriuresen och är mycket enklare att genomföra än dygnsurinmätning. En kvot >1 talar för adekvat natriures, och patienten borde gå ner i vikt. Om inte, bör saltrestriktionen kontrolleras och/eller furosemiddosen ökas. En kvot <1 talar för fortsatt uttalad natriumreabsorption och borde föranleda dosökning av aldosteronantagonist. På grund av risken för elektrolytrubbningar och njurpåverkan bör kontroll av serumelektrolyter och kreatinin företas ofta. Maxdoser för spironolakton och furosemid är 400 mg respektive 160 mg. Högre doser ger ingen ytterligare effekt utan ökar enbart risken för biverkningar. 537 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Eplerenon är en nyare aldosteronantagonist som är mer selektiv för aldosteronreceptorn än spironolakton. Risken för biverkningar, t ex gynekomasti, är lägre. Eplerenon är undersökt hos hjärtpatienter; någon kontrollerad randomiserad studie beträffande effekt hos patienter med ascites finns inte. Vid smärtsam gynekomasti kan byte till ekvipotenta doser testas. »Tappning av ascitesvätska löser inte det underliggande problemet, dvs natrium- och vattenretentionen.« Laparocentes. Vid spänd eller symtomatisk ascites be- Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Planas R, Montoliu S, Balleste B, et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1385-94. 2. Iwakiri Y, Groszmann RJ. The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases: from the patient to the molecule. Hepatology. 2006;43:S121-31. 3. Wiest R, García-Tsao G. Bacterial translocation (BT) in cirrhosis. Hepatology. 2005;41:422-33. 4. Iwakiri Y, Groszmann RJ. Vascular endothelial dysfunction in cirrhosis. J Hepatol. 2007;46:927-34. 5. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, et al. The accuracy of the 538 Läkartidningen #11 2016 hövs laparocentes i terapeutiskt syfte. Genom tappning av all vätska förkortas vårdtiden, och risken för komplikationer som encefalopati, hyponatremi och njursvikt är lägre än vid enbart diuretikabehandling [13]. Tappning av stora mängder (>5 l) ascitesvätska ökar risken för cirkulatorisk dysfunktion med komplikationer som snabb återkomst av ascites, hyponatremi och hepatorenalt syndrom. Detta motverkas genom administration av albumin, 8 g per liter avlägsnad ascitesvätska, efter eller under laparocentesen. Albumin har visat sig vara överlägset andra plasmaexpandrar vid tappning av stora mängder ascites även beträffande mortalitetsvinst [14]. Laparocentes görs i vänster (eller höger) fossa under navelnivå och lateralt om de epigastriska kärlen, ej på ställe med stor lever/mjälte eller operationsärr. Användning av plasma före laparocentes rekommenderas i allmänhet inte eftersom PK(INR) hos leversjuka patienter inte återspeglar blödningsrisk på grund av minskad produktion av både pro- och antikoagulativa faktorer. Trombocyter kan övervägas vid värden <50 × 109/l. I en större studie förekom inga blödningskomplikationer vid 1 100 laparocenteser trots förekomst av PK(INR) upp till 8,7 och trombocyter ner till 19 × 109/l (inte samma patient) [15]. physical examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA. 1982;247:1164-6. 6. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417. 7. R Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117:215-20. 8. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000;32:142-53. 9. Saab S, Hernandez JC, Chi AC, et al. Oral antibiotic prophylaxis reduces spontaneous bacterial peritonitis occurrence and improves short-term survival in cirrhosis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104:993-1001; quiz 1002. 10. Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med. 1987;107:656-64. 11. Santos J, Planas R, Pardo A, et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate Tappning av ascitesvätska löser inte det underliggande problemet, dvs natrium- och vattenretentionen. Efter tappningen behöver patienterna därför behandling med basala åtgärder och diuretika för att förhindra återkomst av ascites. Om refraktär ascites utvecklas eller patienten inte tål diuretika på grund av t ex kreatininstegring, tininstegring, kan transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt övervägas för att minska portal hypertension och ascitesbildning. Alternativet, återkommande tappningar, kan vara besvärande och ger ofta rekyleffekt med ökande symtom. Fallgropar. Icke-steroida antiinflammatoriska läkeme- del (NSAID) är kontraindicerade vid levercirros. NSAID hämmar njurarnas prostaglandinsyntes, minskar den glomerulära filtrationen och kan utlösa akut njursvikt. På grund av risken för njurpåverkan ska även andra läkemedel med känd nefrotoxicitet undvikas (t ex aminoglykosidantibiotika). ACE-hämmare och angiotensinantagonister orsakar hypotoni, ökad portal hypertension och njursvikt hos ascitespatienter som har kraftigt aktiverat renin–angiotensin–aldosteronsystem, och de bör därför sättas ut. Många patienter behandlas med icke-selektiva betablockerare som blödningsprofylax mot esofagusvaricer. Nyare studier tyder på ökad mortalitet hos patienter med ascites, och mycket talar för att åtminstone patienter med refraktär ascites bör avstå från denna behandling [16]. Det finns också studier som visar att karvedilol, som även blockerar α-receptorer, ger mer effektiv sänkning av portatrycket än propranolol [17]. Dess användning kan dock begränsas av större sänkning av systemiskt blodtryck, med potentiellt negativa konsekvenser hos patienter med cirros. Riktlinjer Riktlinjer för utredning och behandling av cirrosorsakad ascites finns publicerade både på nationell nivå via Svensk gastroenterologisk förening [18] och internationellt via europeiska och amerikanska hepatologiska föreningar [6, 19]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DPCL ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol. 2003;39:187-92. 12. Angeli P, Fasolato S, Mazza E, et al. Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial. Gut. 2010;59:98-104. 13. Ginés P, Arroyo V, Quintero E, et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology. 1987;93:234-41. 14. Ginès A, Fernández-Esparrach G, Monescillo A, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology. 1996;111:100210. 15. Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology. 2004;40:484-8. 16. Serste T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology. 2010;52:1017-22. 17. Bañares R, Moitinho E, Matilla A, et al. Randomized comparison of long-term carvedilol and propranolol administration in the treatment of portal hypertension in cirrhosis. Hepatology. 2002;36:1367-73. 18. Gustavsson A. Nationella riktlinjer för utredning och behandling av ascites och hepatorenalt syndrom. Stockholm: Svensk gastroenterologisk förening; 2009. http://www.svenskgastroenterologi.se/ sites/default/files/pagefiles/Riktlinjer_ascites. pdf 19. R Runyon B. Practice Guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Update 2012. Alexandria, VA: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); 2012. http://www.aasld. org/sites/default/files/ guideline_documents/ adultascitesenhanced. pdf TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Blödning och trombos – akuta komplikationer vid levercirros Rupesh Rajani, med dr, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm b [email protected] Hanns-Ulrich Marschall, professor, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Under det senaste årtiondet har förståelsen av koagula- tionsrubbningar vid levercirros och portal hypertension inneburit ett paradigmskifte. Tidigare antogs att patienter med leversjukdom och påverkade koagulationsprov inklusive trombocytopeni hade en naturlig blödningsbenägenhet och därmed minskad trombosrisk. Detta har visat sig vara fel. Utöver en ökad blödningsrisk har dessa patienter även en paradoxal benägenhet till venösa tromboser. De allra flesta patienter med levercirros har en svagt balanserad hemostas [1]. Den ändrade balansen sker genom kompensatoriska mekanismer i både primär och sekundär hemostas samt i det fibrinolytiska systemet. Till exempel kompenseras trombocytopenin (relaterad till portal hypertension och en minskad syntes av trombopoetin i levern) av en ökad produktion av von Willebrandfaktor [1]. Minskad syntes av prokoagulanter såsom fibrinogen och flera koagulationsfaktorer (II, V, VII, IX, X, XII) kompenseras av ökning av koagulationsfaktor VIII från kärlendotel samt en minskad syntes av antikoagulerande faktorer som protein C, protein S och antitrombin i levern (Figur 1) [1]. Den ändrade balansen i hemostasen kan lätt tippa över till antingen blödning eller trombos på grund av till exempel infektion, njursvikt och endotelskada. Att predicera eventuell blödning eller venös trombos hos en enskild patient med levercirros är en utmaning. De laboratorieanalyser som vanligtvis används för att förutsäga blödningsrisk, det vill säga protrombinkomplex (P-PK, INR), aktiverad partiell tromboplastintid (P-APTT), och trombocytpartikelkoncentration (B-TPK), kan inte på ett tillförlitligt vis påvisa blödningsrisken hos dessa patienter [1]. Andra mer globala koagulationsanalyser (t ex tromboelastografi och trombingenereringsanalyser) är för närvarande endast tillgängliga på ett fåtal centra. Det finns i dag inget enskilt test som exakt kan förutsäga blödningseller trombosrisk hos patienter med levercirros. Det kan således vara förbryllande att ena dagen ta hand om en patient som ymnigt blöder från esofagusvaricer, bara för att upptäcka en akut portavenstrombos några dagar senare. I den här artikeln går vi igenom den initiala handläggningen av dessa tillstånd. VARIXBLÖDNING Över hälften av patienterna med levercirros har esofagusvaricer. Förekomsten korrelerar till leversjukdomens svårighetsgrad (förekommer hos 40 procent av patienter med Child–Pugh A-cirros och 85 procent hos dem med Child–Pugh C-cirros) och portatrycket. Blödning sker årligen hos 5–15 procent av de patienter med esofagusvaricer. Riskfaktorer för blödning är varixstorlek, levercirrosens svårighetsgrad (främst Child– FIGUR 1. Ändrad balans i hemostasen Normal hemostas Prokoagulanter Antikoagulanter Balans Hemostas vid kronisk leversjukdom (levercirros) Primär Hemostas Trombocytopeni Ökad von willebrand faktor Lågt ADAMTS13 Sekundär Nemostas Lågt faktor II, V, VII, IX, X och XI Ökad faktor VIII Lågt protein C, S och antitrombin Fibrinolys Ökad t-PA Lågt TAFI Lågt plasminogen h Illustration över hur hemostasen är ändrad vid kronisk leversjukdom. TAFI = trombin-aktiverbar fibrinolyshämmare ADAMTS13 = a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type-1 motif HUVUDBUDSKAP b Patienter med akut och kronisk leversjukdom har en ändrad balans i hemostasen vilket innebär en ökad benägenhet för både blödning och trombos. b Blödningar är primärt relaterade till portal hypertension snarare än till defekt hemostas. b Det finns väletablerade kliniska riklinjer för handläggning av patienter med levercirros och esofagusvaricer. b Epidemiologiska studier har påvisat en överrisk för venös tromboembolism vid levercirros. b Behandling av patienter med levercirros och venös trombos är inte väl dokumenterad. Vid symtomatisk och utbredd trombotisering i portasystemet och hos patienter som är aktuella för levertransplantation bör behandling med antikoagulantia dock övervägas. 539 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Pugh B/C; i Child–Pugh-skalan A–C ingår serumbilirubin och albumin, PK-värde samt förekomst av ascites och leverencefalopati) eller förekomst av punktformiga rodnader eller röda stråk [2, 3]. FIGUR 2. Behandling av varixblödning Cirros + akut övre gastrointestinal blödning Misstanke om varixblödning IVA Behandling av varixblödning Övre gastrointestinal blödning hos patienter med levercirros uppstår mestadels på grund av portal hypertension där esofagusvaricer utgör cirka 70 procent, gastriska varicer 10 procent och portal hypertensiv gastropati 10 procent. Andra lesioner (peptiskt sår, erosiv gastrit, refluxesofagit, Mallory–Weiss syndrom, tumörer) är ovanliga blödningskällor [4]. Vid akut övre gastrointestinal blödning hos patienter med känd eller misstänkt levercirros påbörjas omedelbart vasoaktiv behandling med terlipressin och antibiotika intravenöst (cefotaxim eller ciprofloxacin), se Figur 2. Båda dessa medicinska behandlingar förbättrar överlevnaden signifikant [2, 3]. Ventrikelsond sätts in och patienten vårdas på IVA. Snar/ tidig endoskopisk behandling med i första hand ligaturer och i andra hand skleroterapi av van skopist eftersträvas vid fynd av blödande esofagusvaricer. Blödande gastriska varicer behandlas med vävnadslim. Blodtransfusion ges för att eftersträva ett B-Hb på 80 g/l. Övertransfusion till högre B-Hb-värden ska undvikas på grund av ökad reblödningsrisk [2, 3]. Vid reblödning görs ny gastroskopi med ligaturbehandling eller skleroterapi. Esofagusstent kan temporärt användas vid okontrollerbar blödning medan Sengstakensond endast används i undantagsfall. Misslyckas två endoskopiska terapiförsök övervägs transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) [2]. Hos patienter med förhöjd risk för blödningsrelaterad mortalitet (avancerad levercirros Child–Pugh C <13 poäng eller Child–Pugh B med pågående blödning under första endoskopin) verkar en tidig TIPS (täckt TIPS inom 3 dygn) förbättra överlevnaden [5]. Efter varixblödning ges sekundärprofylax med propranolol och endoskopisk ligaturbehandling [2, 3]. Ligaturbehandlingen upprepas var 3–5:e vecka tills era- »Det finns i dag inget enskilt test som exakt kan förutsäga blödnings- eller trombosrisk hos patienter med levercirros.« dikaton av varicerna uppnås. Efter obliteration görs gastroskopikontroll efter 3, 6, 12 månader och därefter årligen [2]. PORTAVENSTROMBOS Prevalensen av portavenstrombos varierar mellan <1 procent (kompenserad cirros) och 26 procent (dekompenserad cirros) men kan uppgå till 44 procent vid samtidig hepatocellulär cancer [6]. Trombofili, särskilt mutation i protrombingenen (G20210A), kan spela roll även om tillgängliga data är motstridiga [7]. Lokala inflammatoriska tillstånd (t ex kronisk pankreatit), infektioner och kirurgi kan också öka risken [6, 7]. 540 Läkartidningen #11 2016 Terlipressin (2 mg × 6) och cefotaxim (1 g × 2) Endoskopi inom 12 tim efter ankomst Gummibandsligatur vid blödande varicer Fortsätt med terlipressin i 2–5 dagar och cefotaxim i 7 dagar Inga tecken till blödning Ingen blödningskontroll eller reblödning Börja med propranolol Fortsätt med gummibandsligatur-behandling tills varicer eradikerats Reendoskopi TIPS (tidig = inom tre dygn vid hög risk) Överväg esofagusstent h Behandlingsalgoritm för varixblödning vid levercirros. TIPS = transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt Portavenstrombos upptäcks oftast vid de ultraljudsövervakningar som i dag regelbundet utförs på patienter med levercirros i syfte att tidigt upptäcka små behandlingsbara hepatocellulära tumörer. Patienten är oftast asymtomatisk, och trombosen ockluderar portavenen endast partiellt. När trombotiseringen är komplett eller har en extensiv utbredning genom att till exempel engagera mesenterialvener har patienten oftast symtom. Man ska därför ha diagnosen i åtanke när en patient med levercirros söker för buksmärta, ökad ascites eller blödande varicer. Behandling av portavenstrombos I en randomiserad öppen studie rapporterades nyligen att portavenstrombos framgångsrikt kunde förebyggas hos patienter med avancerad levercirros genom behandling med ett lågmolekylärt heparin i profylaktiska doser under 48 veckor [8]. Dessutom var risken för dekompensation betydligt lägre och överlevnaden bättre i behandlingsgruppen. En större bekräftande studie behövs dock innan primärprofylaktisk behandling kan rekommenderas. Prospektiva randomiserade behandlingsstudier vid portavenstrombos saknas. Aktuella rekommendationer baseras på retrospektiva studier, extrapolering av data från andra patientpopulationer och expertråd (Figur 3). Vid symtomgivande tromboser, framför allt om mesenterialvenerna är engagerade, liksom hos patienter med påvisade trombogena riskfaktorer, är det oftast försvarligt att behandla med antikoagulantia [7, 9]. Portavenstrombos kan utgöra en betydande teknisk svårighet vid levertransplantation och försämra överlevnaden efter ingreppet, varför man hos patien- levertransplantation är cirka 5 procent om man inte ger antikoagulantia [6]. Det är ännu oklart om portavenstrombos påverkar mortaliteten vid levercirros [10]. Vid svårbemästrade varixblödningar, behandlingsrefraktär ascites eller progredierande trombos trots antikoagulantia kan TIPS övervägas [7, 9]. FIGUR 3. Behandling av portavenstrombos Portavenstrombos vid levercirros Symtom: ascites/ varixblödning Asymtomatisk Trombos <50 procent av lumena Ingen MVT Trombos <50 procent av lumena MVT Kan kontrolleras med laparocentes, endoskopiskoch/eller farmakologisk behandling Progress Uppföljning Progress Antikoagulantia DJUP VENTROMBOS OCH LUNGEMBOLI Prevalensen av djup ventrombos i nedre extremiteter och/eller lungemboli hos sjukhusvårdade patienter med levercirros varierar mellan 0,5 och 6,3 procent. Förekomsten ökar med graden av leversvikt [11]. Den relativa risken för venös tromboembolism vid levercirros har i Danmark nyligen beräknats vara fördubblad jämfört med populationsbaserade kontroller [12]. D-dimer (P-D-dimer) är oftast förhöjd vid levercirros, och värdet korrelerar med graden av leversvikt [13]. Provet är därför ospecifikt som markör för venös tromboembolism vid levercirros. Hos sjukhusvårdade patienter med kända riskfaktorer för venös tromboembolism men med samtidig förekomst av levercirros används trombosprofylax i cirka 25 procent av fallen, vilket är betydligt lägre än hos dem utan leversjukdom. Sannolikt beror detta på en falsk oro för blödning på grund av högt PK-INR [11]. Svårkontrollerade symtom Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) h Behandlingsalgoritm för portavenstrombos vid levercirros. a Avser portahuvudstammen MVT = mesenterialvenstrombos Behandling av djup ventrombos och lungemboli ter som är aktuella för transplantation alltid bör överväga behandling [9]. Samtliga patienter ska genomgå gastroskopi för att värdera om varicer föreligger. Vid förekomst av små varicer utan blödningstecken är behandling med antikoagulantia inte kontraindicerad. Större varicer behandlas dock enligt gällande riktlinjer innan behandling med antikoagulantia inleds. Warfarin och preparat med lågmolekylärt heparin är mest studerade och sannolikt effektmässigt likvärdiga [7, 9]. I klinisk praxis ges huvudsakligen lågmolekylärt heparin fram till levertransplantation, eller tills vidare om det föreligger en bestående trombofilifaktor. Rekanalisering av trombosen sker hos upp till 50 procent av patienterna. Risken för retrombos efter REFERENSER 1. Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med. 2011;365:147-56. 2. Stål P P, Stotzer PO, Söderlund C, et al. Handläggning av varicer i esofagus och ventrikel. Nationella riktlinjer 2009. Stockholm: Svensk gastroenterologisk förening; 2010. http:// www.svenskgastroenterologi.se/sites/ default/files/pagefiles/ Varicer_Riktlinjer.pdf 3. De Franchis R; Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010;53:762-8. 4. D’Amico D’ G, De Franchis R; Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology. 2003;38:599-612. 5. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362:2370-9. 6. Internetmedicin. Rajani R, Almer S. Portavenstrombos. 11 nov 2013 [citerat 31 mar 2015]. http://www. internetmedicin.se/ page.aspx?id=2222 7. Qi X, Han G, Fan D. Management of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11:435-46. 8. Villa E, Camma C, Marietta M, et al. Enoxaparin prevents portal Randomiserade kontrollerade studier av prevention och behandling vid levercirros och djup ventrombos/ lungemboli saknas. De data som föreligger ger dock stöd för behandling med antikoagulantia hos selekterade patienter med levercirros. Säkerheten tycks vara jämförbar med behandling av andra internmedicinska patientkategorier [14]. I klinisk praxis ges därför antikoagulantia (huvudsakligen i form av lågmolekylärt heparin) till patienter med levercirros och samtidig djup ventrombos/lungemboli när inga uppenbara kontraindikationer såsom pågående blödning, uttalad trombocytopeni (<50 × 109/l), grav njursvikt eller stora esofagusvaricer föreligger. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUHD vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012;143:1253-60. 9. De Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63:743-52. 10. Nery F, Chevret S, Condat B, et al. Causes and consequences of portal vein thrombosis in 1,243 patients with cirrhosis: results of a longitudinal study. Hepatology. 2015;61:660-77.. 11. Dabbagh O, Oza A, Prakash S, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease. Chest. 2010;137:1145-9. 12. Søgaard KK, Horváth-Puhó E, Grønbaek H, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with liver disease: a nationwide population-based case-control study. Am J Gastroenterol. 2009;104:96-101. 13. Fimognari FL, De Santis A, Piccheri C, et al. Evaluation of D-dimer and factor VIII in cirrhotic patients with asymptomatic portal venous thrombosis. J Lab Clin Med. 2005;146:238-43. 14. Buresi M, Hull R, Coffin CS. Venous thromboembolism in cirrhosis: a review of the literature. Can J Gastroenterol. 2012;26:905-8. 541 Läkartidningen Volym 113 TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN Infektioner vanliga vid akut och kronisk leversjukdom Hannes Hagström, doktorand, ST-läkare, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm b [email protected] Fredrik Rorsman, docent, överläkare, sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala En av de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med cirros är infektioner. Så många som 32–34 procent av sjukhusvårdade patienter med cirros har eller utvecklar en infektion under vårdtiden, vilket kan jämföras mot 5–7 procent hos sjukhusvårdade patienter generellt [1, 2]. Patienter med cirros har också en ökad risk att dö av infektioner jämfört med patienter utan cirros. De vanligaste infektionerna hos patienter med cirros är spontan bakteriell peritonit (25 procent), urinvägsinfektion (20 procent) och pneumoni (15 procent). Diagnostiken försvåras av att infektioner hos patienter med cirros inte alltid ger upphov till CRPoch prokalcitoninnivåer som ses vid infektioner hos patienter utan cirros. En infektion är ofta det som initierar en snabb försämring av leverfunktionen, så kallad akut-på-kronisk leversvikt (se separat artikel i temat). Patofysiologi Patienter med cirros har ett sämre fungerande immunförsvar [3], beroende på flera faktorer som involverar både det humorala och det adaptiva immunsystemet. Bland annat har dessa patienter en nedsatt neutrofilfunktion och låga nivåer av komplement, vilket medför en försämrad förmåga att döda främmande organismer. Cirros leder också till nedsatt tarmmotorik och ofta till bakteriell överväxt i tunntarmen [4]. Tarmbakterier, framför allt gramnegativa såsom E coli, kan vid cirros translokera från tarmen till mesenteriska lymfknutor och spridas vidare i kroppen med risk för spontan bakteriell peritonit vid manifest ascites. Anaeroba infektioner är däremot ovanliga. Många patienter med cirros är undernärda och/eller medicinerar dessutom ibland med immunmodulerande läkemedel såsom kortison, vilket ytterligare ökar risken för infektion. Vidare leder portosystemisk shuntning via kollateraler, till exempel esofagusvaricer, blodflödet förbi levern, vilket innebär att patogener från tarmen undgår immunsystemet i levern med risk för bakteremi/sepsis. Sammantaget innebär ovanstående att patienter med cirros är en grupp med risk för att få infektioner och nedsatt förmåga att eliminera dessa. Spontan bakteriell peritonit. Spontan bakteriell peritonit representerar den vanligaste infektionen hos patienter med cirros [5]. Dödligheten är hög, ca 20–30 procent, trots insatt behandling. Infektionen ger ingen lokal peritonitretning utan symtomen är ofta diffusa och inkluderar generell buksmärta, feber, illamående, takykardi, kräkning och ileus. Spontan bakteriell peritonit och andra infektioner utlöser ofta en försämring av leverfunktionen med risk för bland annat varixblödning, njurfunktionsnedsättning och encefalopati. SIRS (systemiskt inflammatoriskt svars- 542 Läkartidningen #11 2016 syndrom), sepsis, multiorgansvikt och död är vanligt vid obehandlad spontan bakteriell peritonit. Att korrekt identifiera och tidigt behandla ett sådant tillstånd är alltså centralt. Det är dock viktigt att poängtera att spontan bakteriell peritonit också kan vara asymomatisk, åtminstone initialt. Alla patienter med känd eller misstänkt cirros och ascites som kommer till akutmottagning eller annan vårdinrättning med försämrad leverfunktion eller misstänkt spontan bakteriell peritonit bör genomgå diagnostisk buktappning (Figur 1). Denna bör normalt ske i vänster fossa motsvarande McBurneys punkt, där risken för stickblödning är som minst. Efter steriltvätt och med eller utan lokalanestesi kan en vanlig intramuskulär nål användas för att punktera buken, varefter man aspirerar 10–20 ml ascitesvätska. Denna är i normala fall klar och halmgul; vid grumlig ascites kan spontan bakteriell peritonit misstänkas. Diagnostisk buktappning kan ersättas av terapeutisk buktappning vid spänd, symtomgivande ascites. Ascitesvätskan analyseras för leukocyter. Ett rör sparas i kyl för odling vid positivt fynd, som utgörs av polyoly olynukleära neutrofiler > 0,25 × 103/ml eller > 0,5 × 103/ml totala leukocyter som dock har lägre specificitet. Diagnosen spontan bakteriell peritonit kan då ställas, om inte annan rimlig förklaring finns såsom bukabscess eller blödning. Blododling görs samtidigt. Vid positivt fynd för leukocyter i ascites ska behandling sättas in utan att odlingssvar inväntas. Behandling utgörs lämpligen av tredje generationens cefalosporinpreparat, till exempel cefotaxim 1 g × 3, som täcker de vanligaste gramnegativa patogenerna. Vid positivt odlingssvar specificeras behandlingen mot orsakande patogen. I 60 procent av fallen av spontan HUVUDBUDSKAP b Patienter med cirros har en ökad risk att ådra sig infektioner och en försämrad förmåga att spontanläka dessa. b Patienter med cirros kan betraktas som immunbristpatienter. Vid cirros bör man vara frikostig med odling från blod, urin, luftvägar och eventuella misstänkta fokala infektionsfokus samt tidig empirisk antibiotikabehandling vid plötslig försämring, även i frånvaro av CRPeller prokalcitoninstegring. b De vanligaste infektionerna är spontan bakteriell peritonit, UVI och pneumoni. b Korrekt diagnostik och tidigt insatt behandling är av stor vikt för att minska dödligheten. b Patienter med varixblödning ska erhålla omedelbar antibiotikaprofylax. Antibiotikaprofylax efter en episod med spontan bakteriell peritonit kan vara indicerad vid avancerad cirros. bakteriell peritonit är odlingen negativ; dock ska behandling i dessa fall fortsätta. Behandlingstid är i normalfallet fem dagar, varefter övergång till profylaktisk behandling enligt nedan bör övervägas. Tillägg av albumin till cefotaximbehandling vid spontan bakteriell peritonit har i en randomiserad kontrollerad studie visat sig sänka mortaliteten från 29 till 10 procent. Mortalitetsminskningen var störst hos patienter med bilirubin > 40 µmol/l eller kreatinin > 88 µmol/l. Framför allt verkar risken för att utveckla njurfunktionsnedsättning och hepatorenalt syndrom typ 1 minska [6]. Patienter med verifierad spontan bakteriell peritonit bör därför erhålla albumin i dosen 1,5 g per kilo vid diagnos och 1 g per kilo två dagar senare [5]. När det gäller andra infektioner än spontan bakteriell peritonit visade en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie ingen säker överlevnadsvinst hos albuminbehandlade patienter [7], varför detta i nuläget inte kan rekommenderas generellt. En del patienter med ascites utvecklar, på grund av mikroperforationer i levernära diafragma, också högersidig pleuravätska. Denna kan också bli infekterad och behandling sker då på samma sätt som vid spontan bakteriell peritonit. Profylax och vidare handläggning. Risken att inom 1 år utveckla en ny episod med spontan bakteriell peritonit är 70 procent. Denna risk kan minskas till ca 20 procent om patienten erhåller profylax med antibiotika [8]. Traditionellt rekommenderas profylax tills ascitesvätskan försvunnit eller tills patienten genomgått levertransplantation [9]. En individuell anpassning ska dock alltid göras. I nuläget finns bäst evidens för att använda norfloxacin [8, 10], men på grund av hög risk för resistensutveckling används i Sverige primärt ciprofloxacin i dosen 500 mg × 1. Andra infektioner Övriga infektioner såsom UVI, pneumoni och hudinfektioner är också vanliga. Dödligheten hos patienter med cirros är även vid dessa, annars ofta banala, infektioner hög. Man bör vara mycket liberal med odling (inklusive svampodling) från blod, urin, luftvägar samt eventuella misstänkta fokala infektionsfokus och empirisk behandling med bredspektrumantibiotika. Ofta har infektionerna utgått från sjukvårdsrelaterade infartsportar såsom KAD eller PVK. I en nyligen publicerad svensk studie var två tredjedelar av infektioner hos patienter med cirros sjukvårdsrelate- REFERENSER 1. Borzio M, Salerno F, F Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis. 2001;33:41-8. 2. Foreman MG, Mannino DM, Moss M. Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of the National Hospital Discharge Survey. Chest. 2003;124:1016-20. 3. Bonnel AR, Bunchorn- tavakul C, Reddy KR. Immune dysfunction and infections in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:727-38. 4. Wiest iest R, Lawson M, Geuking M. Pathological bacterial translocation in liver cirrhosis. J Hepatol. 2014;60:197-209. 5. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bac- Figur 1. Diagnostisk buktappning. rade [11]. Identifiering av infektionsfokus är viktigt, och vårdpersonal bör vara mycket noggrann gällande basala hygienrutiner. Antibiotika vid varixblödning Varixblödning är en fruktad komplikation till cirros. Många av dessa patienter har antingen en manifest infektion, som troligen bidragit till blödningen, eller utvecklar en infektion under vårdtiden. Tidigt insatt profylax med bredspektrumantibiotika har visat sig minska mortaliteten med minst 10 procent [12]. Alla patienter med cirros som inkommer till sjukvården med övre gastrointestinal blödning bör i tillägg till övrig behandling omedelbart erhålla intravenösa bredspektrumantibiotika, förslagsvis cefotaxim 1 g × 3 i 7 dagar [5] (se även separat artikel i temat). Övriga synpunkter Protonpumpshämmare har misstänkts vara en riskfaktor för infektioner hos patienter med cirros. I en nyligen publicerad amerikansk studie ökade behandling med protonpumpshämmare risken för infektioner med nästan tre gånger hos cirrospatienter [10]. Förskrivning av protonpumpshämmare till patienter med cirros ska göras på strikta evidensbaserade grunder och inte slentrianmässigt på grund av oklar buksmärta.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DL6L terial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417. 6. Sort P,, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341:403-9. 7. Thévenot T, Bureau C, Oberti F, et al. Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis. A randomized trial. J Hepatol. 2015;62:822-30. 8. Gines P,, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990;12:716-24. 9. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000;32:142-53. 10. Segarra-Newnham M, Henneman A. Antibiotic prophylaxis for prevention of spontaneous bacterial peritonitis in patients without gastrointestinal bleeding. Ann Pharmacother. 2010;44:1946-54. 11. Sargenti K, Prytz H, Strand A, et al. Health- care-associated and nosocomial bacterial infections in cirrhosis: predictors and impact on outcome. Liver Int. 2015;35(2):391-400. 12. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F, et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding – an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:509-18. 543 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e .s t e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 är red 0 läkare an me d. Sommaren kommer fortare än vi tror och det är dags att börja tänka på semestern. Din semester regleras av både lag och kollektivavtal. Här får du veta mer om vad som gäller. e ☐☐☐ arforbundet .s lak Semesterlagen semesterlagen reglerar din rätt till semester, semesterlön och hur semestern ska förläggas. semesterlagens syfte är att arbetstagare ska kunna återhämta sig från arbetet. Därför är många regler tvingande och kan inte avtalas bort, alternativt kan de inte avtalas bort till arbetstagarens nackdel. exempel på en sådan regel är att du har rätt till minst 25 semesterdagar per år. semesterlagens regler utgör lägsta nivå för arbetstagarens rätt till semester. Om det finns ett kollektivavtal tar de reglerna över. läkarförbundet har tecknat kollektivavtal både på kommunal, statlig och privat sektor. Dags att tänka på semester De flesta av Läkarförbundets medlemmar arbetar i kommunal sektor och omfattas av kollektivavtalet Allmänna bestämmelser och dess bilagor. Här ger vi svar på några av de vanligaste frågorna från dem. När och hur ska jag ansöka om semester? När du senast ska lämna in dina önskemål om huvudsemester till arbetsgivaren, bestäms lokalt. För semester under övriga året finns oftast inget särskilt krav på hur långt i förväg som du behöver begära ledigt. Ta kontakt med din HR-avdelning, lönehandläggare eller chef för att få reda på hur det ser ut hos er, hur semesteransökan ska gå till, när du senast ska lämna dina önskemål i en semesterlista som arbetsgivaren upprättar och när du kan förvänta dig att få besked. Du kan förstås även kontakta din lokala läkarförening. Hur många semesterdagar har jag rätt till? Du har normalt rätt till 25 dagar om du är under 40 år, 31 dagar om du är mellan 40 och 50 år och därefter 32 dagar. När får jag betald semester? För att semestern ska vara betald måste den vara intjänad, det vill säga att du jobbat eller 544 Läkartidningen #11 2016 förväntas jobba så att du tjänar in betalning för semestern. Om du har 25 semesterdagar per år gäller generellt att du tjänar in drygt två dagars betald semester per arbetad månad. Om du inte har tjänat in semestern kan du ha rätt till obetald semester. Har jag rätt att ta ut min semester under sommaren? Ja, du har i regel rätt att få ledigt under sommaren. Arbetsgivaren ska försöka ge dig en sammanhängande ledighet om fyra veckor under huvudsemesterperioden, oftast juni– augusti. Du kan få två semesterdagar extra om du mot din vilja och på arbetsgivarens begäran fått högst 14 semesterdagar under huvudsemesterperioden eller en semesterdag extra om du bara fått 15–19 dagar. Får arbetsgivaren avbryta min semester? Det krävs synnerliga skäl för att arbetsgivaren ska få avbryta din semester. Då har du dels rätt till kompensation med extra dagar och dels rätt till ersättning för dina extra utgifter. Får arbetsgivaren lägga jourpass i anslutning till min semester? Enligt kollektivavtalet inom landstinget ska arbetsgivaren försöka att inte lägga jourpass före eller efter semesterperioden. Tjänar jag in semesterdagar när jag är sjukskriven eller föräldraledig? Du tjänar in semester under frånvaro från arbete på grund av sjukdom i 180 dagar och under föräldraledighet i 120 dagar. För ensamstående föräldrar gäller 180 dagar. i privat och statlig sektor skiljer sig från villkoren i kommunal sektor. Kontakta därför din lokalförening eller förbundets medlemsrådgivning för rådgivning om du undrar vad som gäller för dig. Kollektivavtalen finns att läsa på: KOlleKtivav talen ➳ www.lakarforbundet.se/ kollektivavtal (medlemsinloggning krävs) Har du fler frågor? Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10 [email protected] Din lokalförening: www.lakarforbundet.se/lokalforeningar Kunskapsspridning om vad industriläkare gör – en hjärtefråga Björn Pilström är läkare och har ända sedan 1990-talet jobbat med olika uppdrag i industrin. Det har främst varit i roller som läkare, men också som bland annat managementkonsult. Sedan 2014 finns Björn som medicinsk expert på Pfizer i Sollentuna utanför Stockholm. Samma år var han med och startade Sveriges industriläkarförening, en förening som är del av Sveriges läkarförbund och som Björn varit ordförande för sedan starten. Vi har ställt några frågor till Björn. Berätta lite om Industriläkarföreningen. – Redan 1997 efter min läkarexamen kände jag att det inte fanns någon lämplig yrkesförening inom Läkarförbundet som organiserade ”sådana som oss”. Jag menar läkare med lite annorlunda jobb utanför den traditionella sjukvården. Nu finns det äntligen det, från våren 2014 då Industriläkarföreningen bildades. – Vi i föreningen vet inte ens hur många industriläkare det finns i landet, men vi uppskattar att det rör sig om cirka 300. Knappt 100 av dessa har hittills blivit medlemmar i föreningen. Att det inte är fler tror vi beror till stor del på att många industrianställda inte ser värdet av att vara med i Läkarförbundet överhuvudtaget. Men också på okunskap om föreningens existens, samt att vissa industriläkare av tradition kanske är med i någon annan av förbundets föreningar. Vad tycker du är de viktigaste frågorna för föreningen i dagsläget? – Här ser jag framför allt två viktiga frågor. Den ena handlar om att få fram relevant lönestatistik för våra medlemmar, något som aldrig har funnits tidigare. Här har vi kommit en bra bit på väg, med en första enkätbaserad lönestatistik för 2015. En löneenkät med liknande frågor om lön och anställningsförmåner går ut nu i mars 2016 och kommer att ge oss ännu bättre och bredare statistik. – Den andra stora frågan rör industriläkares arbetsmiljö. Här planeras till hösten en arbetsmiljöenkät, som ska ställa frågor både om den fysiska och psykosociala arbetsmiljön för våra medlemmar. Till exempel om man sitter i kontorslandskap, delat rum eller eget rum och hur det står till med övertid och annan stress på arbetet. Här tror jag att vi kommer att få in viktigt kunskapsunderlag för att dels stötta våra medlemmar, dels identifiera frågor att ta upp och driva i föreningen. Vad tycker du är det bästa med att jobba som industriläkare? – För mig är variationen det mest värdefulla. Som exempel har jag haft förmånen att jobba inom ett halvdussin olika Variationen är för mig det mest värdefulla med att jobba som industriläkare. debatterat terapiområden, till exempel kärlkirurgi, transfusionsmedicin och barnreumatologi. Detta har gett mig både utmaningen och fördelen att jag hela tiden behöver läsa in mig på nya områden, något som har gett mig en väldigt bred kunskap. Andra fördelar är om man, som jag, gillar att vara ute och träffa kunder. Och att resa och arbeta i andra delar av världen. I sådana sammanhang är ribban ofta lägre för oss industriläkare än för läkare inom sjukvården. Och avslutningsvis: Har du som industriläkare någon personlig hjärtefråga? – Hm, ja: Att få bort den stämpel som ofta sätts på oss industriläkare att vi skulle ha sålt vår själ till Mammon för att vi jobbar i industrin. Vi är ju också läkare med patienternas bästa för ögonen. Jagg brukar säga att vi är patientens representant på företagen. Här tror jag att det finns ett behov att informera våra läkarkollegor om vad vi industriläkare egentligen har för uppgifter, till exempel när vi jobbar med kliniska studier, biverkningsrapportering eller medicinsk information. Den kunskapsspridningen är en personlig hjärtefråga för mig att jobba med, avslutar Björn Pilström. Medlemsinformation från Läkarförbundet skrev tillsammans med flera patientföreningar i Dagens samhälle, e, i vecka nio, om utökad patientlag: ”Det är dags att utöka patientlagen och inrätta en nationell väntelista inom slutenvården. Genom att låta patienternas valfrihet omfatta både öppenvård och slutenvård kan de välja den sjukvård som är effektivast och bäst. Det gynnar kvaliteten och ger ett mer likvärdig vårdutbud över hela landet.” 545 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Läkarchef, Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg Specialist i allmänmedicin, dicin, Dalsjöfors Dalsjöf vårdcentral Specialist/ST-läkare, Hallands sjukhus, Varberg 23/3 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 12/4 3/4 3/ 16/3 31/3 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI YKIA YKIATRI Fyra överläkare, Stockholm 6/4 ST-läkare Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås 23/3 Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås 23/3 Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi, Göteborg Sahlgrenska Universitetssjukhuset 16/3 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge Ersättningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm Arbetsrum sökes, Östermalm, Stockholm Ersättningsetablering allmänmedicin, Göteborg Ersättningsetablering Gynekologi i Jönköping överlåtes Etablering allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsbyy Etableringsrätt i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby Gustavsbergs vårdcentral hyr ut Integrerade vårdrum till Specialist Vårdval, Gustavsberg Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes GERIATRIK Spec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm Spec-läkare/underläkare, Handen- &Löwetgeriatriken, Stockholm 546 Läkartidningen #X 2016 9 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare i dermatologi, Fruängens specialistmottagn, Stockholm Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 9 10 INFEKTIONSSJUKDOMAR Smittskyddsläkare, Koncernstab, Hälso- & sjukvård, Smittskydd/Asyl 23/3 9 9 9 11 11 9 9 10 INTERNMEDICIN Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 23/3 10 KARDIOLOGI Spec-läkare / överläkare Kardiologiska kliniken, Norrköping 10/4 11 10 11 9 10 11 9 9 9 10 KARRIÄRMÄSSA Anestesiologer och kirurger, Försvarsmakten, Mali Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar Läkare sökes, Region Gävleborg Läkare, primärvården Västerbottens läns landsting Styr din egen tid - bli resursläkare, Dedicare Vill du jobba med säkra läkemedel, Läkemedelsverket, Uppsala 10 10 10 10 ALLMÄNMEDICIN Chefläkare/Allmänspecialist, CityAkuten, Stockholm V Distriktsläkare,, Vårdcentralen, Flen Lambohov 15/4 V Distriktsläkare,, Vårdcentralen Distriktsläkare/Läkare, Kärna vårdcentral 17/4 Leg läkare, Flottiljen ttiljen vårdcentral, v Barkabystaden, y Stockholm 20/3 Spec.läkaree och läkare, Vårdcentralerna Särö och Åsa Specialist i Allmänmedicin, Dalsjöfors vårdcentral 23/3 dicin, Dalsjöf Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi, Dalsjöforss vårdcentral 23/3 Spec-läkare, Alnö vårdcentral, Sundsvall 10/4 Spec-läkare, Bollmora Vårdcentral, Stockholm 17/3 Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Falkenberg, Grästorp, Sävedalen Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå Spec-läkare, Tibra Medica, Kista Spec-läkare, Vårdcentralen Ekholmen, Linköping 1/4 Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Slkånevård Sund, Helsingborg BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Senior Consultant combined with Adjunct Professor ofessor or Associate of Professor, Oslo University Hospital, Norge Specialist/Överläkare, Barn- & ungdomsklin, Vrinnevisjh, Norrköping öping Spec-läkare, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg Spec-läkare, Närhälsan, Barn- & Ungdomsmedicin, Mölndal HEMATOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Hematologienheten, Skånevård Sund, Helsingborg 25/3 24/3 15/4 16/3 24/4 10 10 9 11 11 9 9 11 10 9 9 9 10 9 11 9 10 9 11 11 KIRURGI Ryggkirurg, Ryggkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare, Kirurgkliniken, Mora lasarett, Mora Överläkare/spec-läkare, e/ e/spec-läkare, nedre gastrointestinal kirurgi, Capio, St: Görans sjukhus, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, övre GI-kirurgi, Södra Älvsborgs sjukhus 10 10 10 11 10 10 4/4 7/4 11 9 10 28/3 10 11 KLINISK FARMAKOLOGI ST-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping 31/3 10 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN ST-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping 8/4 11 28/3 10 31/3 10 7/4 11 17/4 11 KLINISK KEMI Överläkare, Laboratoriemedicin, Landstinget Dalarna, Falun KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping Spec-läkare/överläkare, Laboratoriemedicinska klin. Universitetssjukhuset, Örebro KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER 8th Nordic Diploma Course in Advanced Pain Medicine 2016-2018 Conference on Road Safety for the International Business Traveler, Göteborg Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi Kurs, Etiska aspekter på vård i livets slutskede, Newmaninstitutet, Vadstena 11 10 9 KÄRLKIRURGI Spec-läkare/överläkare, Kärl-Thoraxklin. Universitetssjh, Örebro 10/4 11 LUNGSJUKDOMAR ST- & specialist-/överläkare, Lungmedicin, Skaraborgs sjh, Skövde 28/3 9 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Njurmedicinska kliniken söker en spec-läkare/överläkare för vikariat, Danderyd Överläkare/Spec-läkare, LUS, Njurmedicin, Umeå 10 10 NEONATOLOGI Neonatolog, Sachsska barn- & ungdomssjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare/Sektionschef, Sektion Neonatalvård, Skånes universitetssjukvård, Lund/Malmö 11 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare inom flera specialiteter, Aleris Spec-läkare, 2 st, Obstetrik, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg Vårdenhetsöverläkare, Obstetrik, Ultraljudsenheten på antenatal, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå Överläkare/Spec-läkare, Kvinnokliniken, Länssjukhuset, Kalmar 10 VIKARIAT Läkare, vårdcentral, Norge 9 12/4 11 ÖGONSJUKDOMAR Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ST-läkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm 16/3 10 9 ONKOLOGI Sektionschef, Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgg 16/3 9 ORTOPEDI Spec-läkare, flertal specialiteter, Aleris e/ e/spec-läkare, Sjukhuset, Torsby Överläkare/spec-läkare, 10 10 16/3 28/3 24/4 1/4 10 10 10 9 11 11 31/3 31/3 11 11 20/3 31/3 9 10 11 12/4 11 6/4 11 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Gävle STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Bidrag för transplantationsforskning, Lars-Erik Gelins Minnesfornd 11 10 9 10 3/4 RADIOLOGI Läkare, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA Spec-läkare/BÖL/ÖL Thoraxradiologi, Solna of ofessor or Ass Professor, Sr Consultant combined Adjunct Professor Radiology and Nuclear Medicine, Oslo University Hospital, Norge Överläkare/spec-läkare e/ e/spec-läkare inom radiologi, Fagersta, Sala, Köping och Västerås 3/4 UROLOGI Overlege, Kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus, Kristiansand, Norge 31/3 9 9 10 PSYKIATRI Medicinskt ledningsansvarig överläkare, Stockholm Overlege, 2 st, Universitetssykehuset, VPP UNN, Narvik, Norge Psykiatriker, , Hälsingland Överläkare till beroende och missbrukarvården, Norra Halland Överläkare, akutpsykiatri, Danderyds sjukhus, Stockholm Överläkare, Beroendepsykiatrisk avdelning, Varberg Överläkare/Specläkare, Psykiatrisk ÖV-mottagning, Kungälvs sjukhus, Stenungsund/Tjörn Överläkare/Spec-läkare, Psykiatrisk ÖV-mottagning, Kungälvs sjh 23/3 11 11 9 9 11 9 NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm NUKLEÄRMEDICIN Sr Consultant combined with Adj Professor of ofessor or Ass Professor, Radiology and Nuclear Medicine, Oslo Universitetssykehus, Norge ST-läkare, Onkologi, Skaraborgs sjukhus, Skövde ST-läkare, Onkologi, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås ST-läkare, Psykiatrin i Blekinge ST-läkare, Psykiatrisk rehab och rättspsykiatri ST-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ST-läkare/Underläkare, Öron- näs- och halsklin. Länssjukhuset, Kalmar Två ST-block i allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå 9 11/4 ST-TJÄNSTER T-T T-TJÄNSTER ST-läkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås 23/3 ST-läkare, Laboratoriemedicinska klin. Universitetssjukhuset, Örebro 7/4 ST-läkare, Läkemedelsenhet SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 15/3 ST-läkare, Onkologi, NU-sjukvården, Uddevalla 9 9 11 9 11 20/3 3/4 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, flertal specialiteter, Aleris ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER TJÄNSTER T Dykläkare, Försvarsmakten, Karlskrona Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg 3/4 Forskningsutrymme, Wallenbergs Centrum, Molekuylär Medicin, Universitetet, Lund 1/4 Läkarchef, Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus 31/3 Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige Läkare till SSIH, Mobil äldre akut, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Sektionschef, Anestesi-Operation-IVA, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 27/3 Sektionschef, Klinisk fysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 30/3 Sektionschef, Sektion Intensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 27/3 ST-läkarchef, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm Universitetslektor i allmänmedicin, Sahlgrenska akademin/distriktsläkare inom Närhälsan, Göteborg 4/4 Universitetslektor kirurgi, förenad med anst spec-utbildad kirurg, Umeå universitet, Umeå Universitetsläkare, Sinnescentrum 31/3 Universitetsöverläkare, Kirurgiska kliniken, Norrköping 31/3 Universitetsöverläkare, Klinisk genetik, Linköping 31/3 Universitetsöverläkare, Urologiska kliniken, Linköping 31/3 Universitetsöverläkare, vuxenpsykiatri och/eller beroendemedicin, Linköping 31/3 ÖVRIGAA TJÄNSTER T Biträdande verksamhetschef, Akademiskt Primärvårdscentrum, Stockholms läns landsting Forskningsdirektör, Linköping 20/3 Full time Professorship/Associate Professorship, Institute of Clinical Medicine, University of Oslo 5/5 Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitssjh, Solna, Stockholm Studierektor i Onkologi Universitetsbefattning, legitimerat vårdyrke, Sinnescentrum 31/3 Universitetssjuksköterska, Barn- & kvinnocentrum 31/3 VD/verksamhetschef, Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Stockholm Verksamhetechef, Urologkliniken, Hallands sjukhus Verksamhetschef, tschef Barkaby, Järfälla tschef, 23/3 Verksamhetschef, tschef Kirurgkliniken, Jönköpings län tschef, Verksamhetschef, tschef Ögonkliniken, Länssjukhuset Ryhov tschef, Verksamhetschef, tschef Öron-näs-hals och käkkirurgi, Västerbotten tschef, 11 11 10 10 10 10 10 11 10 11 11 11 11 11 11 10 10 10 10 10 10 9 9 11 10 11 10 10 10 10 9 11 11 9 547 Läkartidningen Volym 113 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Södra Älvsborgs sjukhus, Borås Regionala ST-tjänster Onkologi, 10 st Ref.nr: 2016/1489 Kontakt: Dick Stockelberg 033-616 10 07, [email protected] Skaraborgs sjukhus, Skövde Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ref.nr: 2016/1479 Kontakt: Lars Rydberg 0500-431769, [email protected] Ref.nr: 2016/1534 Kontakt: Edvard Abel 031-342 79 34, [email protected] Studierektor i Onkologi i Västra Götalandsregionen NU-sjukvården, Uddevalla Ref.nr: 2016/1497 Kontakt: Maria Wiksten-Eriksson 070-251 21 80, [email protected] Mer information och fler jobb hittar du på: Kontakt: Andreas Hallqvist 031-342 79 54, [email protected] Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Sista ansökningsdag: 2016-03-31 www.vgregion.se/jobb Världens bästa*… Vill du utmanas och testa något nytt? Kompetensutveckla dig och väx som läkare! Vi kan erbjuda dig den möjligheten i Landstingets primärvård Västerbotten och Södra Lapplands inland. I glesbygden omfattar vården alla slags sjukdomar, olycksfall, symptom och tecken på ohälsa i en befolkning. Att jobba i glesbygd kräver bred medicinsk kunskap med tillämpning i öppenvård, slutenvård och hemsjukvård. Välj själv – vill du prova på att jobba hos oss en vecka, några veckor per år eller någon månad? Läs mer om vår värld på www.vll.se/primarvard *Landstingets vision: År 2020 har Västerbotten världens bästa hälsa och världens friskaste befolkning 548 Läkartidningen #X 2016 Sabina Samarbete med läkare sökes Rum uthyres till gynekolog, tandläkare eller liknanade. Stort rum på skönhetsklinik med god ventilation, sterilisator, kolfilterfläktar, undersökningslampa, Oscar Instrumets undersökningsbrits/gynkombi m m. Även lämpligt för lättare kirurgi. Ett litet angränsande rum ingår. Kliniken är belägen i Täby, nära tågstation och motorväg. Kontakta Frida Berglund för mer information 0708-758798 Täby Beauty Center Nordisk kurs i avancerad smärtlindring “8th Nordic Diploma Course in Advanced Pain Medicine 2016-2018” – en nordisk kurs i avancerad smärtlindring, arrangerad av The Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) Målgrupp: Anestesiologer och läkare från andra specialiteter som vill nå specialistkompetens i smärtlindring. Kursen är två-årig och omfattar fem tredagars-kurser i de nordiska länderna. Klinisk tjänstgöring och ett projektarbete ingår. Kursen arrangeras nu för åttonde gången. Välkommen med din ansökan. Sista ansökningsdag 17 april 2016. Kursstart 14 november 2016. För mer information se SSAI:s hemsida www.ssai.info/education/pain-education, eller kontakta [email protected] Forskningsdirektör Vi söker dig som vill leda utvecklingen av länets samlade forskning. För en starkare region. För livet framåt. I rekryteringen samarbetar vi med Unik Resurs. Vid frågor, kontakta Kristina Lind, 0767-78 15 13. Läs mer och ansök på www.unikresurs.se regionostergotland.se Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du? SPECIALISTLÄKARE ASIH SAMT GERIATRIK VÅRA VERKSAMHETER VÄXER OCH VI SÖKER SPECIALISTLÄKARE SAMT UNDERLÄKARE TILL FLERA AV VÅRA ENHETER Handengeriatriken och Löwetgeriatriken är våra geriatriska verksamheter med akutgeriatriska vårdavdelningar och öppenvårds-mottagningar för utökade minnesutredningar. Inom Stockholms län har vi ett flertal ASIH-team som tillämpar ett delat ledarskap där enhetschef och specialistläkare ansvarar för respektive enhet. Vi har även palliativa vårdavdelningar på Handen, Löwet och snart även på Lidingö. Vi söker dig som är specialist eller underläkare och antingen vill arbeta inom våra ASIH-enheter främst i Tullinge och Tyresö eller på våra akutgeriatriska kliniker på Handens sjukhus eller Löwenströmska sjukhuset samt Löwetgeriatrikens minnesmottagning. Information och ansökan: 3 08, [email protected] ann-louise [email protected] Ann-Louise Rönnblad, läkarchef Löwetgeriatriken, 08 599 093 Debjanee Dey, läkarchef Handengeriatriken och ASIH, 08 606 4100,, [email protected] debjanee [email protected] Läs mer om oss och våra verksamheter: www.praktikertjanstnara.se Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke. 549 Läkartidningen Volym 113 Conference on Road Safety for the International Business Traveler Läkare söker arbetsrum centralt Östermalm in Gothenburg May 30, 2016 How can road travel be made safer? Svar: Dr BT 070-722 42 80 Read more and register at www-hsd.worldbank.org/roadsafety BUP Sollentuna sšker Överläkare Verksamhetschef Ögonkliniken, Länssjukhuset Ryhov Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Region Örebro län söker Specialistläkare/överläkare och ST-läkare inom klinisk mikrobiologi till Laboratoriemedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 7 april 2016 Du kommer att arbeta med flygmedicin i Försvarsmakten ur ett brett perspektiv och med mycket internationella inslag. Intresserad? Prata med Flygöverläkare Robert Wetterholm som du når på tel. 0766-492425 alt. via mail [email protected] eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Vi ser fram mot att få din ansökan senast den 3 april! 550 Läkartidningen #X 2016 Region Örebro län söker Specialistläkare/överläkare inom kärlkirurgi till Kärl-Thoraxkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 10 april 2016 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Sektionschef Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk fysiologi Kungälvs sjukhus Psykiatriska kliniken, Psykiatrisk öppenvårdsmottagning Kungälv Ref.nr: 2016/1216 Sista ansökningsdag: 2016-03-31 Ref.nr: 2016/1461 Sista ansökningsdag: 2016-03-31 Kungälvs sjukhus Psykiatriska kliniken Ref.nr: 2016/1219 Sista ansökningsdag: 2016-03-31 Specialistläkar Specialistläkare inom Barnn- och ungdomsmedicin Sektionschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Anestesi-OperationIntensivvård, Sektion anestesi och operation Ref.nr: 2016/1514 Sista ansökningsdag: 2016-03-27 Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Närhälsan, Barn- och ungdomsmedicin, Mölndal Ref.nr: 2015/6440 Sista ansökningsdag: 2016-03-31 Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri Sektionschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Anestesi-OperationIntensivvård, Sektion intensivvård Mer information och fler jobb hittar du på: Överläkare/specialiste/specialistläkare till övre GI-kirurgi Södra Älvsborgs Sjukhus Kirurgkliniken Läkarchef Ref.nr: 2016/1515 Sista ansökningsdag: 2016-03-27 Ref.nr: 2016/954 Sista ansökningsdag: 2016-03-30 Kungälvs sjukhus Psykiatriska kliniken, Psykiatrisk öppenvårdsmottagning, Stenungsund/Tjörn Ref.nr: 2016/1218 Sista ansökningsdag: 2016-03-31 www.vgregion.se/jobb 551 Läkartidningen Volym 113 Röntgenkliniken Västmanlands sjukhus Överläkare/ specialistläkare inom radiologi. Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb Röntgenkliniken genkliniken är länsövergripande med verksamhet i Fagersta, Köping, Sala och Västerås. Vi utför akut samt planerad röntgenverksamhet inklude inkluderande datortomograf, mammograf, ultraljud, intervention och MR. Din Vårdcentral Bagarmossen AB söker Ny VD/verksamhetschef då vår nuvarande går i pension Vårdcentralen drivs i ett personalägt aktiebolag och vi har i nuläget 14.600 listade. VD/verksamhetschef har det övergripande ansvaret för verksamhet, personal och ekonomi. Det finns starka stödfunktioner inom ekonomi och personal. Uppdraget är att tillsammans med medarbetarna ge bra vård inom ramen för de verksamheter som finns på en vårdcentral och att förstå och entusiasmera personalen för uppställda mål och riktlinjer. Den vi söker bör ha erfarenhet från liknande arbetsuppgifter och kunskap om att leda företag inom vård och omsorg. Tillträde efter överenskommelse. För upplysningar kontakta VD/verksamhetschef Daga Byfors, 070-735 24 21 eller styrelseordförande Helena NilssonLannegren, 070-590 38 35. Välkommen kommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör ör skillnad varje dag. På riktigt. Din ansökan skickas till [email protected] eller per post till: Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Lillåvägen 68, 128 45 Bagarmossen. Välkommen till Norrlands Hawaii SPECIALISTER I ALLMÄNMEDICIN Alnö vårdcentral är en välfungerande vårdcentral på vackra Alnö, nära både stad (cirka en mil från Sundsvall) och hav. Vi har en bred verksamhet med allmänläkarmottagning, distriktssköterskemottagning, barnhälsovård och mödravård, sjukgymnastik, arbetsterapeut, kurator, psykolog och dietist. Vårdcentralen har cirka 9.500 listade. Nu söker vi fler specialister i allmänmedicin Vi värdesätter god samarbetsförmåga och god kommunikativ förmåga, personligt engagemang och en vilja att utveckla verksamheten. Möjlighet att bli aktieägare i Praktikertjänst finns. Mottagningsverksamhet 8–17 alla vardagar. Jourarbete ingår. Vi är flexibla och öppna för önskemål när det gäller tjänstens omfattning och arbetstidens förläggning. För mer information och ansökan senast 10 april Ewa Alteborg, verksamhetschef 070-388 90 33, [email protected] The University of Oslo is Norway’s oldest and highest rated institution of research and education with 28 000 students and 7000 employees. Its broad range of academic disciplines and internationally esteemed Universitetet i Oslo er Norges og høyest rangerte research communities make UiO aneldste important contributor to society. forsknings- og undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter og 7 000 ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente forskningsmiljøer ors gjør UiO til en viktig samfunnsaktør. Full time Professorship / Associate Professorship Instit itute of Clinical Medicine, Divisi sion of Paediatric and Adolescent Medicine Ref. n nr.: 2016/228 UIO has a vacant position as full time Professor (SKO 1013)/ or Associate Professor (SKO 1011) of Medicine (Paediatrics). The academic post may be combined with an additional 20 % position as Senior Consultant at Division of Paediatric and Adolescent Medicine, Oslo University Hospital. Application deadline: May 5th 2016 www.alnovardcentral.se For full details, see: www.med.uio.no/english/about/vacancies/index.html 552 Läkartidningen #X 2016 Läkargruppen Mölndalsbro söker LÄKARE Capio Vårdcentraler i Västsverige Välkom m med dinen ansökan ! Specialist i allmänmedicin Söker: Läkargruppen Mölndalsbro är en privatdriven vårdcentral med avtal i VG Primärvård. Vi har stabil bemanning och gott renommé. Drygt 8000 patienter är listade. Vi är fem specialister i allmänmedicin och två ST-läkare. Vi har även ortoped samt ÖNH-kollegor som arbetar tillsammans med oss. Specialister i allmänmedicin till Falkenberg, Grästorp och Sävedalen Tillträde snarast. För mer information kontakta Verksamhetschef Johan Sager, 0709-79 85 17, [email protected] Ansökan skickas till Läkargruppen Mölndalsbro Nygatan 1, 431 31 Mölndal eller [email protected] Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhållning. • Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten. • Möjlighet till regelbunden fortbildning. • Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning. Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], Regionchef, tel:+46 708 54 56 65 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se Verksamhetschef Senior Consultant combined with Adjunct Professor or Associate Professor Kirurgkliniken, Region Jönköpings län Det grundläggande uppdraget är att säkerställa en stabil kirurgklinik där du har det yttersta beslutsmandatet och ansvar för ekonomi och utveckling. Du har det övergripande ansvaret att hålla ihop helheten och samtidigt ge möjlighet att profilera och utveckla verksamheten på tre orter, genom kvalitet som strategi. Du leder en mål- och resultatorienterad ledningsgrupp tillsammans med dina tre biträdande verksamhetschefer. Vid frågor, välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör Ann-Marie Schaffrath, 036-32 50 10, 0725-20 81 07. Division of Radiology and Nuclear Medicine Senior Consultant 100% position at Section for Nuclear Medicine, Division of Radiology and Nuclear Medicine, Oslo University Hospital combined with Adjunct Professor or Associate Professor 20% position in Medicine (Nuclear Medicine) at the Institute of Clinical Medicine, University of Oslo Kontaktinfo: Hans Jørgen Smith, klinikksjef - lege, +47 922 97 081, [email protected] f.no f or Almira Babovic, seksjonsleder, +47 975 87 564, [email protected] Ref.nr. 2958534811. Deadline of application: 12.04.2016 frantz.no Kirurgklinikerna i Region Jönköpings län blir från 1 januari 2017 en regionövergripande kirurgklinik för att säkra patienternas behov av kirurgi och trygga kompetensförsörjningen vid länets tre akutsjukhus. Kirurgkliniken kommer att bestå av ca 420 medarbetare. Målet är att skapa en god och jämlik vård i länet med hög medicinsk kvalitet. More information, see: www.oslo-universitetssykehus.no Oslo University Hospital HF is owned by the Norwegian Health Region South-east and consists of Aker Hospital, Ullevål Hospital, Rikshospitalet and The Norwegian Radium Hospital. The enterprise delivers specialist health services and also covers the whole country, the health region, or Oslo in various disciplines. Oslo University Hospital HF is the largest University Hospital in Norway and is responsible for a large fraction of the medical research in Norway. 553 Läkartidningen Volym 113 BUP Stockholm heldygnsvŒrd sšker Fyra överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Världens bästa*... Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb *HŠlsa 2020 S:t Eriks Ögonsjukhus söker Kataraktkirurg Ögonspecialist med glaukomsubspecialisering Välkommen med din ansökan senast 2016-03-20. Läs mer om tjänsterna på www.jobb.sll.se Se även vår webbplats www.sankterik.se Ryggkirurg Ryggkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Ryggkirurgi är ett område som utvecklats kraftigt de senaste åren och vi avser att utveckla och utöka ryggkirurgin inom Region Östergötland. Som ett steg i den satsningen har vi behov av ytterligare en ryggkirurg. Håll även utkik efter kommande STtjänster! Välkommen med din ansökan senast den 4 april 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb S:t Eriks Ögonsjukhus söker ST-läkare i oftalmologi ST-läkare Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Universitetssjukhuset i Linköping Välkommen med din ansökan senast den 8 april 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 554 Läkartidningen #X 2016 Välkommen med din ansökan senast 2016-04-03. Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se Se även vår webbplats www.sankterik.se region halland söker Överläkare till beroendepsykiatrisk vårdavdelning i Varberg Vi söker dig som är legitimerad läkare och som har specialistkompetens i psykiatri med profilering mot beroende- och missbruksvård. Mer information om tjänsten hittar du på Överläkare akutpsykiatri Brinner du för psykiatrisk intensivvård och vill bedriva högkvalitativa behandlingar på vår PIVA-avdelning på Danderyds sjukhus? Läs mer om tjänsten på www.jobb.sll.se/SLSO-16-65496 www.regionhalland.se/jobb www regionhalland se/jobb Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Kvinnokliniken söker ST-läkarchef Läs mer på www.ds.se/jobb Vi söker Läkare till SSIH (Specialiserad sjukvård i hemmet), Mobil Äldre Akut Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm (RKSK-16-009) Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Umeå universitet satsar på kreativa miljöer för studier och arbete. Hos oss finns attraktiva utbildningar, världsledande forskning och utmärkta innovationsoch samverkansmöjligheter. Fler än 4 300 medarbetare och 31 500 studenter har redan valt Umeå universitet. Välj oss du också. Umeå universitet söker Universitetslektor i kirurgi Specialistläkare/överläkare Kardiologiska kliniken, Norrköping förenad med anställning som specialistutbildad kirurg i Sunderbyn Välkommen med din ansökan senast den 10 april 2016. till Medicinska fakulteten Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Läs mer på: www.jobb.umu.se 555 Läkartidningen Volym 113 Distriktsläkare Distriktsläkare/läkare Vårdcentralen Lambohov Kärna vårdcentral Välkommen med din ansökan senast den 15 april 2016. Välkommen med din ansökan senast den 17 april 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 37 000 studenter och 6 000 medarbetare gör Göteborgs universitet till en stor och inspirerande arbetsplats. Stark forskning och attraktiva utbildningar lockar forskare och studenter från hela världen. Med ny kunskap och nya perspektiv bidrar vi till en bättre framtid. Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE / BÖL /ÖL till Thoraxradiologi Solna Vi söker fler medarbetare till Thoraxsektionen. Vi är idag tio radiologer inom Röntgenkliniken Solna. Vi deltar i primär eller bakjour efter kompetens. Thoraxradiologiskt arbete. Lungor och Hjärta inkluderande Slätröntgen DT/MR/PET-DT. Granskningar och ronder. Undervisning. För yngre specialister kan ”Fellowship-upplägg” erbjudas i thoraxradiologi. TVÅ UNIVERSITETSLEKTORER I ALLMÄNMEDICIN förenade med befattningar som distriktsläkare inom Närhälsan För närmare information kontakta: Sektionschef Peter Lindholm, tel: 08-517 755 51 e-post: [email protected] Ref nr: PER 2016/58 Sista ansökningsdag: 2016-04-04 Ref-nr: K-16-82614 Anställningarna är placerade vid institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin Välkommen med din ansökan senast 2016-03-31 För mer information se Göteborgs universitets hemsida: www.gu.se/ledigaanstallningar Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker Neonatolog Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr 556 Läkartidningen #X 2016 Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Öron-, näs- och halskliniken Länssjukhuset i Kalmar söker ST-läkare/ Underläkare LŠs mer och ansšk pŒ Ltkalmar.se/lediga-jobb Etableringar och šverlŒtelser Trött på vårdcentralens ekorrhjul … och nyfiken på vad ”Nationella taxan” innebär? Ett vårdavtal är nu tillgängligt i läkarhuset Optimuskliniken i Upplands Väsby. Sista anbudsdag 24 april 2016 Christer Olsson tel 070-5904360, [email protected] GYNEKOLOGI, ersättningsetablering enligt nationella taxan, överlåtes i Jönköping Anbudsunderlag finns samt lämnas på: https://tendsign.com/doc.aspx?ID=96744 Sista anbudsdag: 2016-03-16 För mera information: 070-820 66 96 Ersättningsetablering Allmänmedicin i Göteborg Tuve Läkargrupp är en väletablerad och välrenommerad 2-läkarmottagning med ett stort patientunderlag, belägen i ett stabilt område i Göteborg sedan 1994. Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-och-halsa/Forvardgivare/ Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/ Annonsering-av-Ersattningsetableringar/ eller www.opic.com Mer information: Dr Lars Wrennö, tel 0707-80 27 60 eller [email protected] Låt naturen gå i arv För många känns kanske tanken på att skriva sitt testamente avlägsen. Att skriva sitt testamente är att till nästa generation efterlämna det vi haft förmånen att njuta av under vår livstid. Låt naturen gå i arv till barn och barnbarn genom att stödja vårt långsiktiga arbete. Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se/ testamente eller ring 08-702 65 00 Sista anbudsdag: 2016-04-15 HSNG 2015-00879 Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Dessutom står vi bakom världens tuffaste miljömärkning Bra Miljöval. Klimat, hav, skog, miljögifter och jordbruk är våra viktigaste arbetsområden. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns i lokalföreningar och länsförbund över hela landet. På webbplatsen finns omfattande information om vårt arbete samt vår webbutik Naturbutiken. Bli medlem, skänk en gåva eller bli företagssponsor på naturskyddsforeningen.se. Wap: mobil.naturmob.se. Telefon: 08-702 65 00. Pg: 90 19 09-2. 557 Läkartidningen Volym 113 KULTUR Den amerikanske läkaren William Carlos Williams var en flitig, omtyckt och mångkunnig barnmedicinare. Men han var också en produktiv författare och förnyare av poesin, som umgicks med sin tids litterära giganter. Barnläkaren som förnyade poesin förlöste över 3 000 kvinnor M ånga läkare har haft ett författarskap vid sidan av sitt yrke. Några har lämnat patientarbetet och helt övergått till att skriva. Få har emellertid växlat mellan dessa två uppgifter med sådan konsekvens och hastighet som William Carlos Williams (1883–1963). Williams var barnläkare, med utvidgat mandat som familjeläkare, i New Jersey och han skriver i sin självbiografi att »I had my typewriter on my desk. I worked at a top speed. If a patient came in at the door, while I was in the middle of a sentence, bang would go the machine – I was a physician. When the patient left, up would come the machine« [1]. Williams far var född i England och modern i Puerto Rico. De två hade träffats under sina studieår i Paris. Deras hem i Rutherford, New Jersey, där senare två söner föddes, stod alltid öppet för internationella gäster och i familjen talades omväxlande engelska, franska och spanska. Mellannamnet Carlos fick William från en morbror som var en framstående kirurg i Santo Domingo. På mammans initiativ tillbringade William och hans yngre bror Ed ett skolår på en internatskola utanför i Genève och senare vid Lycée Condorcet i Paris. Uppväxten präglades således av tillgång till flera kulturer och internationell skolgång. Efter hemkomsten från Europa och high school-studier vid den ansedda Hor- 558 Läkartidningen #11 2016 ace Mann-skolan skolan i New York utbildade sig William till läkare vid University of Pennsylvania. Vid den tiden kunde man gå direkt från high school till läkarutbildningen utan att ha en examen från college. Liksom den blivande läkaren och poeten John Keats var han emellertid mer engagerad i poesi än i sina medicinska studier. Intresset för poesi hade Williams grundlagt redan i high school. Under studietiden läste han de antika och framför allt de romantiska poeterna. »Keats, during the years of medical school, was my God«, bekänner han [1]. Liksom den blivande läkaren och poeten John Keats var han emellertid mer engagerad i poesi än i sina medicinska studier [2]. På campus lärde han känna Ezra Pound, som blev en vän för livet, även om vän- skapen med tiden blev något ansträngd, eftersom Williams inte delade Pounds fascination och engagemang för fascismen. Tillsammans blev de två tongivande i den, framför allt anglo-amerikanska, litterära rörelse i början av seklet som kom att kallas imagismen. Även om dess epok var kortlivad banade den vägen för den senare modernistiska poesin. Imagismens estetiska riktning, som senare utmynnade i objektivismen, bröt med de traditionella versformerna av rimmad jambisk pentameter och hyllade i stället ett nytt, suggestivt bildspråk och fri orimmad vers. Imagismen är en visuell poesi där stroferna utgörs av ett fåtal verser. Poesin ska vara koncentrerad, med nya rytmer och kadenser. Varje ord som inte har en betydelsebärande del anses belastande. Språket, med sin skenbara enkelhet, är korthugget, gränsande mot talspråket. Metaforer är bannlysta och dikten ska förmedla precis det den säger. Williams bröt också med den traditionella brittiska engelskan i den tidigare amerikanska poesin. Han använde konsekvent det amerikanska, provinsiella språket med dess uttryck. Typisk för Williams stil är till exempel hans kanske mest kända dikt »The Red Wheelbarrow« (se nästa sida). Den består av en enda mening uppdelad i fyra verspar, utan vare sig versaler eller interpunktion. Men även om versen är fri och orimmad är den inte strukturlös. Det är fyra ord i varje vers, med två centrala enjambemang (wheel-barrow; rain-wa- Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Foto: Ernest Sisto/The New York Times Barnläkaren William Carlos Williams var läkaryrket trogen under hela livet. Samtidigt var han en erkänd och innovativ poet med etablerade poeter i sin vänkrets. Bilden visar poeten Williams med hustrun Florence (»Flossie«) vid en litterär gala i New York den 25 maj 1950. THE RED WHEELBARROW So much depends upon a red wheel barrow glazed with rain water beside the white chickens ter) och med det tre färgerna rött, blått och vitt som en blinkning till hemvisten. Trots att Williams förblev läkare i en vid tiden lantlig miljö, i småstaden Rutherford strax utanför New York, och hans patienter i huvudsak var barn till fattiga invandrare var hans kulturella kontakter globala. Under två år (1924 och 1927) tog han ett avbrott från kliniken och vistades i Italien och Frankrike. Där umgicks han flitigt med författare som till exempel James Joyce, T S Eliot, Ezra Pound och Ernest Hemingway samt med konstnärer som Fernand Léger, Marcel Duchamp och Constantin Brâncuşi. Men Williams var alltså inte bara författare. Hans medicinska karriär ska verkligen inte trivialiseras [2]. Efter sitt »internship« vid The Old French hospital och the Nursery and Child’s Hospital vid Lexington Avenue och avslutat med fördjupningsstudier i pediatrik i Leipzig öppnade han 1909 egen praktik i sin bostad i Rutherford, New Jersey. Han arbetade vissa timmar på den egna mottagningen men arbetsdygnet bestod framför allt av hembesök. Dessutom tjänstgjorde han som skolläkare och hade en klinisk tjänst på General Hospital i det närliggande Passaic. Under sina 40 år i Rutherford förlöste han, framför allt i hemmen, fler än 3 000 barn, behandlade ett oändligt antal fall av difteri, tuberkulos, reumatiska febrar och andra sjukdomar typiska för tidens fattiga, och såg två generationer växa upp [2]. I hans poesi finns få medicinska referenser, men det finns desto fler i hans epik. Hembesöken gav honom en unik insikt i patienternas många gånger svåra livsvillkor. Han beskriver dessa erfarenheter bland annat i böckerna »Kora in Hell«, »The White Mule«, »A Voyage to Pagany« och »In the American Grain«. Williams var inte någon utpräglad akademiker och han har bara en vetenskaplig publikation i Archives of Pediatrics årgång 1913. Han publicerade däremot mer än 50 noveller, 600 dikter, fem teaterpjäser, essäer, kritik, otaliga brev till litterära kollegor och en autobiografi. Det episka poemet »Paterson«, publicerat i fem volymer mellan åren 1946 och 1958, där han väver in livet och utvecklingen i staden Paterson vid Passaic-floden med sitt eget liv, är kanske hans mest kända verk. Vid 65 års ålder, i samband med att han skottade fram sin bil ur snön efter att ha kört fast när han lämnade sjukhuset halv två på natten, fick han sin första hjärtinfarkt [2]. Denna följdes senare av flera alltmer handikappande hjärnblödningar. Året innan han vid 80 års ålder avled i hemmet hade han hedrats med det prestigefulla Pulitzerpriset för boken »Pictures from Brueghel«. Williams barndom hade satt spår i hans framtida liv och författarskap. Hans mor, »a foreigner too me« hade spiritistiska seanser i hemmet. Fadern var ofta ute på långa affärsresor. »Terror dominated my youth, not fear«, skriver han, liksom att »The hidden d« [1]. core of my life will not easily be deciphered« Williams var följaktligen ingen okomplicerad person. Hans temperament pendlande mellan uppgivenhet och frenetiskt arbete, nedstämdhet och upprymd eufori. Han tillät sig inte många timmars sömn men hans hembesök, efter att mottagningen i hemmet var slut, verkar ha kompenserat för sömnbristen. »Time after time I have gone out of my office in the evening as if I could not keep my eyes open a moment longer. […] But once I saw the patient all that would ould disappear« [1]. Under McCarthy-eran anklagades han dessutom, som så många andra amerikanska intellektuella, för vänstersympatier, vilket sannolikt bidrog till att han vårdades åtta månader på mentalsjukhus för en depression. Williams personlighet och erfarenheter i kombination med ett febrilt korsbefruktande dubbelarbete har gjort att han gått till historien som en av de mest respekterade amerikanska poeterna. Han anses i dag helt jämställd med författare som Walt Whitman, Robert Frost, Läs mer. Fullständig Henry W Longfellow, Carl referenslista på Sandburg och Emily DickLäkartidningen.se inson. Carl Lindgren, med dr, barnläkare och författare b [email protected] 559 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN »Arbetet med asylhälsan är utvecklande« Din enhet, Asylhälsan, har fått länsövergripande ansvar för sin verksamhet. Vilken är din roll? – Jag arbetar kliniskt som distriktsläkare, har ingen chefsbefattning eller ansvar som administratör. På den här enheten bistår vi vårdcentraler med råd och kompetens, och utryckningar där det behövs. Hur fungerar det i praktiken? – I Dalarna finns ingen segregerad enhet för asylhälsovård, vårdcentralerna ansvarar för den sjukvård som behövs. Vår enhet anpassar sitt arbete efter behoven, hjälper till med hälsoundersökningar, provtagningar och provhanteringen. en. Själv samarbetar jag just nu med fyra vårdcentraler,, bland annat med den vid flyktingboendet på gamla skjutfältet i Trängslet (Älvdalens skjutfält), 17 mil härifrån. härifrån.Vi arrangerar även utbildningar om sådant som anses vara aktuellt. Jag kan till exempel föreläsa om smittskydd, provtagningar, kvinnlig könsstympning och psykisk ohälsa. Vad är mest angeläget just nu? – Att utöka det nätverk av asylsjuksköterskor som redan finns – utbilda fler för jobbet och stötta dem i insatserna ute på vårdcentralerna. Det är brist på doktorer, så sköterskorna lämnas ofta ensamma. Hur många är ni vid enheten? – En doktor på 70 procent, två administratörer tillika chefer, fyra asylsköterskor, en sekreterare, två undersköterskor. Någon provtagning som är särskilt angelägen? – Enligt Socialstyrelsens önskan kollar vi rubellaserologin hos fertila kvinnor bland de nyanlända. Inte så mycket för att hitta dem som har en immunitet, utan för att hitta dem som saknar skydd och behöver vaccineras. Varför började du arbeta med asylhälsovård? – Jag kommer från Stockholms södra förorter. Blev färdig med läkarutbildningen 1982 och specialist 1990. Jag hamnade i Borlänge, i ett område där cirka 70 procent av invånarna var invandrare, många med flyktingbakgrund, framför allt från den somaliska gruppen. Jag jobbade på vårdcentralen där i 16–17 år. Följde utvecklingen och tyckte det var intressant med den gruppen och de behov som fanns. På den tiden hade vi minst ett aktivt tuberkulosfall varannan vecka. Har det blivit bättre nu? – Just med den diagnosen har det blivit bättre. Men det svänger förstås. Bland asylsökande som kommer finns färre kroniska sjukdomar, till exempel diabetes, jämfört med inhemsk befolkning. Däremot är vårdbehovet mycket större när det gäller karies och tandvård. Och psykiatrisk sjukvård. Hur är behoven där? – Socialstyrelsen vill att vi vid hälsosamtal med asylsö- Lars Arvidsson önskar att samarbetet med psykiatrin fungerade bättre. Han säger att remisser ofta »studsar« tillbaka. LARS ARVIDSSON YRKE: Distriktsläkare, specialist i allmänmedicin. ÅLDER: 60 år. FAMILJ: Fru och två tonårsbarn. BOR: Falun. AKTUELL: Verksam som läkare på Asylhälsan i Dalarna, som har fått länsövergripande ansvar för sjukvården för nyanlända. kande gör en helhetsbedömning av individen – och framför allt håller utkik efter psykisk ohälsa, och hur måendet hos föräldrarna eventuellt kan påverka barnen. Och där tycker jag att vi har ett problem med den kliniska psykiatrin i Sverige, som av hävd tycks göra bedömningar utifrån remisser, inte utifrån individuella patienter. En remiss till psykiatrin studsar ofta tillbaka till oss, antingen för att fallet anses för banalt – eller alltför komplext. Hur har arbetet med asylhälsan påverkat dig? – Jag har utvecklats i min specialitet. Intressanta frågeställningar. Ett komplext spektrum. Tacksamma patienter … Gabor Hont 561 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] NYTT OM NAMN KALENDARIUM NYA PROFESSORER Jörgen Thorn, sjukhusdirektör på Skaraborgs sjukhus, gratulerar Årets chef 2015, Magnus Olsson (till höger). Foto: Maria Zanderau ÅRETS CHEF I SKÖVDE HAR KOLL PÅ DET MESTA Kirurgen Magnus Olsson, processchef vid K2, enheten som omfattar kirurgi, urologi och palliativ vård, tilldelades utmärkelsen Årets chef 2015 vid Skaraborgs sjukhus i Skövde. Enligt medarbetarna har pristagaren koll på det mesta – men det att just han skulle bli hyllad som bästa chef, det hade han inte pejl på. – Jag är jätteglad! Framför allt för att medarbetarna gjort ansträngningen att nominera mig, säger Magnus Olsson. Inte konstigt att jag inte hade koll på detta, tillägger han. Jag visste ju inte ens att det fanns ett sånt här pris. Förutom en vacker blombukett fick pristagaren ett diplom och 15 000 kronor. I prismotiveringen heter det bland annat: »Årets chef har tillsammans med sina medarbetare genomfört en genomgripande förändring av enhetens verksamhet och har på några år radikalt minskat köerna ...« SVENSK STROKEPROFIL HYLLAD FÖR LIVSVERK Bo Norrving, professor i neurologi vid IKVL och överläkare vid Skånes universitetssjukhus, har tilldelats Sherman Award för sina bidrag till strokeforskningen. f Pristagaren utses av American Heart Association/AmeBo Norrving rican Stroke Association och priset är ett av de mest prestigefulla inom strokeområdet. Bo Norrving tog emot utmärkelsen i Los Angeles den 18 februari. KLINIKER INVALDA I KVA Två kliniskt verksamma läkare har valts in som ledamöter i Kungliga Vetenskapsakademin – en ovanlig händelse. Den 11 Anna Wedell februari valdes Anna Wedell, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, och Diana Karpman, professor i pediaDiana trik vid Lunds Karpman universitet, in i akademiens klass för medicinska vetenskaper. Vid Lunds universitet har Jonas Manjer anställts som professor i Bakjourskurs för specialister kirurgi vid medicinska fakulteten i internmedicin anordnas av från den 1 mars 2016. AnställningSvensk internmedicinsk förening en är förenad med befattning som (SIM). specialistläkare/överläkare. Kursen hålls den 2–4 maj i interFöljande personer har anställts natform på Rosersberg Slottssom professorer vid Karolinska hotell, Uppland, nära Arlanda. institutet: Årets teman är leversjukdomar, Ganesh Acharya i obstetrik och arytmier samt beslutsfattande gynekologi vid institutionen för och medikolegala aspekter på klinisk vetenskap, intervention och jourarbete. teknik från den 1 januari 2016. b www.sim.nu Anna Färnert i infektionsmedicin, särskilt tropikmedicin, vid Svensk privaturologisk föreinstitutionen för medicin, Solna, nings årsmöte äger traditionsfrån den 1 december 2015. enligt rum i Margretetorp den Kristina Johnell i geriatrisk 15–17 april. Mötet börjar med lunch läkemedelsepidemiologi vid och sedan tar föredrag vid: Jonas institutionen för neurobiologi, Hugosson talar om prostatavårdvetenskap och samhälle från cancer och MR, Gunnar Aus om den 1 januari 2016. uretrit, Anders Bengtsson om Sonia Lain i molekylär cancerakutmedicin på mottagning och farmakologi vid institutionen för Lars Grenabo om strikturer. På mikrobiologi, tumör och cellbiologi lördagen sedvanliga årsmötesfrån den 15 november 2015. förhandlingar. Annika Östman Wernerson b www.spuf.se i njur-- och transplantationsvetenskap vid institutionen för klinisk Väst-SÄL:s vårmöte hålls i vetenskap, intervention och Göteborg onsdagen den teknik från den 1 januari 6 april med start kl 12.00. 2016. Föredrag av Ingmar Eystein Husebye Skoog: »Är 70 det som gästprofessor Ett fullständigt nya 20? Rapport från i endokrinologi vid kalendarium finns på H70-studierna och institutionen för medLäkartidningen.se AgeCap«, följt av lunch icin, Solna, från den 1 kl 13.00. januari 2016. Lokal: Restaurant Tomas Wester som Kapellet, Örlogsvägen 73, Nya adjungerad professor i barnkiVarvet. rurgi vid institutionen för kvinnors Kostnad: 200 kr. Bindande och barns hälsa från den 1 novemanmälan görs senast den 1 april ber 2015. till Malin Lindh via e-post: malin. [email protected] eller telefon 073-801 51 75. Läs mer! AVLIDNA Rita Serrander, Linköping, 75 år, död 27 november 2015 Sven-Åke Persson, Umeå, 74 år, död 8 februari Ulla Holmlund, Linköping, 69 år, död 13 februari Berzelius symposium 91: »Precision Medicine in type 2 diabetes and cardiovascular disease«, August 31–September 1 at Hotel Skansen in Båstad, Sweden. Programme, more information and registration: www.sls.se/ precisionmedicine Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 562 Läkartidningen #112016 #X 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB arrangerar Inbjudan till symposium Allergi hos barn och vuxna SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016 I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL 12:00–13:00 13:00–13:05 Registrering och lunch Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg, medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet 13:05–13:30 Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet 13:30–13:55 Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset 13:55–14:20 Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset 14:20–14:45 Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset 14:45–15:15 Kaff ffe e 15:15–15:40 Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs vårdcentral 15:40–16:05 Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska universitetssjukhuset 16:05–16:30 Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset 16:30–17:00 Sammanfattning och frågor till panelen Moderator: Carl Johan Sundberg Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg Välkommen! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ff ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen. Program och anmälan: se för mer information. TID & PLATS: 6 april 2016 kl 12:00–17:00. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, Läkartidningen.se/events ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion. Utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 08-5781 35 00 msd.se EFFEKT1,2,5,8 SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC ERFARENHET6,7 MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN 2,8 ENKELHET TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** STUDERAT9 VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N 8 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a 8 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion G8:9:>0<,;49I<80>1:<849I<:7I8;742>;J2<?9/,@6:9><,49/46,>4:90<0770<49>:70<,9= G6:8-49,>4:980/ - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll G':8>477I22=-03,9/7492>47749=?74980/0770<?>,980>1:<8499I<09=>,-4749=?749/:=0<492 ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt, 5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016
© Copyright 2024