1. No category

Levercirros
David Andersson
Gastroenheten Danderyds sjukhus
Vad är cirros?
• Fibrosomvandling av leverparenkymet till följd av kronisk cellskada.
• Cytokiner aktiverar stellatceller som transformeras till myofibroblaster och bildar kollagen, vilket balanseras av en samtidig nedbrytning av det normala parenkymet.
• Fibros indelas i stadium I‐IV, där stadium IV är cirros.
• Vid behandlingsbara sjukdomar kan fibrosomvandlingen till stor del vara reversibel.
Vad är cirros?
• I takt med fibrosomvandlingen förlorar levern mer och mer av sin funktion, vilket slutligen leder till leversvikt.
Orsaker till cirros
•
•
•
•
•
•
Kronisk toxisk leverpåverkan
‐ Alkoholinducerad leversjukdom, ofta alkohol‐steatohepatit (ASH)
‐ Vissa läkemedel
Kronisk viral hepatit ‐ Kronisk hepatit B
‐ Kronisk hepatit C
Autoimmun leversjukdom
‐ Autoimmun hepatit
‐ Primär biliär cirros
‐ Primär skleroserande kolangit
Metabol leversjukdom
‐ Non‐alkohol steato‐hepatit (NASH)
‐ Hereditär hemokromatos
‐ Alfa‐1‐antitrypsinbrist
‐ Wilsons sjukdom
Cirkulatorisk påverkan
‐ Budd‐Chiaris syndrom (levervenstrombos)
‐ Kronisk högersidig hjärtsvikt
Okänd
‐ Kryptogen
Viktigt att särskilja
• Etyllevercirros
• Alkoholhepatit
Kronisk sjukdom med episoder av försämring = symptom,
dekompensation
Akut tillstånd med ikterus i en frisk eller cirrotisk lever
Viktigt att särskilja II
• Akut leversvikt (ALF, FHF), akut sviktande leverfunktion hos en tidigare leverfrisk person
• Acute‐on‐chronic liver failure: när en redan sjuk lever akut försämras
Alkoholmissbruk i Sverige
3 % av kvinnor, 6 % av män alkoholberoende
Dubbelt så många riskkonsumtion
Ingen säker gräns
Gram etyl/dag > 50 g ökar risk levercirros
lägre nivå kvinnor >20 g
• Långvarig konsumtion > 8 år
• 15‐30 % utvecklar cirros
•
•
•
•
Alkoholnyckel
•
•
•
•
•
Stor stark 20 g
Glas vin 15 g
Drink 15 g
Flaska vin 70 g
Flaska sprit 250 g
Man < 250 g/vecka
Kvinna < 175 g /vecka
• Standard units
Volym x %
1000
1 pint = 2 units
Stort glas vin 2 units
Man < 4 units
Kvinna < 3 units
Riskfaktorer
•
•
•
•
•
Kvinnligt kön
Kontinental konsumtion
Metabolt syndrom
Malnutrition
Kronisk hep B+C
Symtom
• Kompenserad: • Dekompenserad
(dvs symptomgivande)
 Inga symtom, trötthet
 Ev spiders, palmarerytem
 Ascites
 Encefalopati
 Ikterus
 Blödningar (ffa GI)
Ascites
Ikterus Bi >50 g/l
Spiders, palmarerytem
Målet med cirrosvård
• Alkoholmissbruk skall upphöra
• Minska dödlighet i komplikation
• Minska dödlighet i HCC (alla cirrotiker skall ingå i surveillanceprogram så länge de är lämpliga för någon form av HCC‐behandling)
• Selektera för transplantation
Utredning
•
•
•
•
•
Noggrann anamnes, spec alkohol
Leverutredningspaket och PEth
Status
Radiologi ULJ, DT buk
Gastroskopi
Utredning
• ULJ fokalitet, portavenstrombos, cirrosbild, ascites
• Gastroskopi Varicer, hypertensiv gastropati
• Har man en tydlig bild med klinisk dekompensation, cirrosbild på UL/CT, gastroskopiska tecken till portahypertension och överensstämmande lab behövs ingen leverbiopsi
Portal hypertension
• Fibrosomvandling leder så småningom till ökat tryck i portakretsloppet, vilket i sin tur leder till
• Esofagusvaricer/PHG
• Ascites (se nedan)
• Bidrar till encefalopati (kväverikt blod shuntas förbi levern)
• Mjältförstoring och sekundär trombocytopeni
Koagulopati
• Vid manifest cirros har man i stort sett alltid ett spontant förhöjt PK <1,5, vilket avspeglar sviktande syntesförmåga = nedsatt leverfunktion
• Kan ibland vara det enda labmässiga fyndet (”utbränd lever”) Koagulopati
• Obs att förhöjt PK vid levercirros inte nödvändigtvis innebär en ökad blödningsrisk, då
ett stort antal andra koagulationsparametrar samtidigt är upp‐ eller nedreglerade
• Sannolikt är cirrotiker snarare mer trombosbenägna än leverfriska patienter
• Blödande esofagusvaricer beror i första hand på
portal hypertension snarare än blödningsbenägenhet Dekompensation
• Utlösande faktor?
Infektion
Pågående missbruk
Olämpligt läkemedel
Infektion – skall alltid uteslutas vid dekompensation
• Pneumoni status, lungrtg, odling
• SBP
tappning, odling
• Sepsis
blododling
• UVI
urinodling
• OBS att infektioner vid cirros ofta är ganska symptomfattiga
Dekompensation
• Encefalopati
• Koagulopati
Varicer
• Portal hypertension Ascites
Encefalopati
• Grad 0‐4
• Grad 1 koncentrationssvårigheter, trötthet, sömnsvårigheter
• Grad 2 slöhet, förvirring, flapping
• Grad 3 somnolens, smärtreaktion
• Grad 4 komatös Encefalopati
• I normala fall metaboliseras 80‐90% av kväveinnehållande föreningar från tarmen i levern
• Vid encefalopati har levern nedsatt förmåga att metabolisera dessa föreningar, alt attde shuntas förbi levern pga portal hypertension
• Leder till ökade ammoniumnivåer i blodbanan > t ex ökade glutaminnivåer, hjärnödem mm.
• Exakt mekanism fortarande okänd, och ammoniumnivåer i blod korrelerar inte alltid med encefalopati
Utlösande faktor
•
•
•
•
•
•
•
Förstoppning
Blod i tarmarna
Infektion
Elektrolytrubbning kaliumbrist, zinkbrist
Intorkning
Olämpligt läkemedel
OBS var alltid mycket restriktiv med bensodiazepiner och andra sedativa till cirrotiker!!!
Behandling
• Laktulos 30 ml var annan timme till avföring
• Lavemang om ej vaken pat, alt via v‐sond om intuberad pat
• Flagyl om dålig effekt i akuta skedet
• Ev BCAA, Rifaximin (Xifaxan)
Mål 2 avföringar per dag
Rita 5 –uddig stjärna, namnteckning Blödande varicer
• Hematemes eller melena med cirkulationspåverkan, oftast IVA‐fall
• Stabilisering med vätska måltryck 100, blodtrf mål Hb 80‐100, Glypressin iv 2 mg x 6
Alltid antibiotika 7 dagar Claforan/ciproxin
• Gastroskopi akut efter initial stabilisering
Gastroskopi
• Ligering i första hand, alt stent el Sengstakensond om det inte går att åtgärda endoskopiskt
• Fundusvaricer ‐ Histoacryl
• Glypressin trappas ut inom 5 dygn
• Kontroll 2‐3 veckor om stabilt
• Blödningsprofylax Inderal i lugnt skede
Varicer
• Små varicer endast propranolol och kontroll
1/år
• Stora varicer blödning‐ligaturprogram och
propranolol
TIPSS om ej minskning efter ligaturprogram
ej blödning‐ propranolol och kontroll 6 mån
Ascites
Ascites
• Förstagångsascites: Diagnostisk tappning med lpk
albumin, cytologi och TB
SAAG (serum‐ascites albumin gradient)
S‐Alb – Asc Alb > 11 transudat (vanligtvis cirros, men kan också vara t ex högerkammarsvikt), kan lite slarvigt uttryckas som en passiv diffusion ut i bukhålan
< 11 exsudat (t ex peritoneal carcinos, ovarialcancer, TB), av en aktiv utsöndring, och därför också högre i proteinhalt
Ascites vid cirros
• Oftast sekundärt till portal hypertension, vilket leder till frisättning av vasodilatatorer, bl a NO (kväveoxid) som ger arteriell vasodilatation i splanknikusartärerna och systemkretsloppet
• Detta leder till en kompensatorisk frisättning av vasokonstriktorer från renin‐angiotensinsystemet och det sympatiska nervsystemet samt ökade nivåer av antidiuretiskt hormon (ADH). • Resultatet blir retention av salt och vatten som bidrar till ascitesutveckling och i slutstadiet utspädnings‐hyponatremi och hepatorenalt syndrom
• Försök aldrig substituera lågt Na hos en cirrotiker! Det leder bara till ännu mer ascites. Ascites
• Spironolakton 100 ‐400 mg per dygn
• Furix 40‐80 mg per dygn
• Avlastande laparocentes om spänd, symptomgivande ascites trots diuretika
• Vätskekarens om Na < 130 (utspädningshyponatremi)
• Refraktär ascites med täta tappningar –TIPSS
gynnsam effekt 70%
Spontan Bakteriell Peritonit
• Skall alltid misstänkas vid oklar infektion hos cirrotiker
• Ger inte symptom som vid akut buk
• Är anledningen till att man inte vill låta ascitesdrän sitta kvar mer än absolut max ett dygn, helst kortare.
• Def:
Ascites poly > 0,25 x 10*9
E‐coli, Klebsiella, A‐streptococc
Förstahandsbehandling Ciproxin 500 mg x 2 i en vecka
Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPSS)
• Skapar en förbindelse mellan portavenen och levervenen, och avlastar portatrycket
• Används framförallt vid varixblödning och refraktär ascites
• Nackdel: görs endast på ett fåtal ställen och ökar risken för encefalopati
Hepatorenalt syndrom
• Vid avancerad cirros, ALF, alkoholhepatit
• Mycket dålig prognos
• Tros bero på dilaterade splanchnicuskärlvilket i sin tur leder till en kompensatorisk vasokonstriktion i njurcirkulationen
• Är en rent hypoxisk njurpåverkan, och skall definitionsmässigt inte ha någon primär njurpåverkan som proteinuri, histologiska förändringar etc
Hepatorenalt syndrom
• HRS typ 1 –snabbt progredierande • HRS typ 2 – utvecklas mer långsamt
• Förstahandsbehandling är Glypressin + Albumin, dock bör man se det som en överbryggande behandling till t ex levertransplantation, om man inte haren potentiellt botbar åkomma
• Child‐Pugh
• MELD