1. No category

Del 2
Cirrhos
Utvecklingen mot levercirrhos
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros-stadium
I
II
x år
III
IV
Ascites
Varicerblödning
Encephalopati
Komp- Dekompenserad enserad
cirrhos cirrhos
y år
PK(INR)
AFL
Utläkning
Etiologi
Albumin
Bilirubin
• Autoimmun: AIH, PBC, PSC
• Viral: HBV, HCV
• Toxisk: alkohol, läkemedel
• Metabol: Steatos, NASH, hemokromatos
Utläkning
14
år
Mors /
Transplantation
HCC
Child-Pugh´s klassifikation
1 poäng
2 poäng
3 poäng
Ascites
Ingen
Måttlig
Spänd
Bilirubin
<34
35-51
>51
Albumin
>36
28-35
<28
PK-(INR)
<1,7
1,7-2,3
>2,3
0
Grad 1-2
Grad 3-4
Encephalopati,
grad
A: 5-6 poäng
B: 7-9 poäng
C: 10-15 poäng
Levercirrhos
Model of End-stage Liver Disease (MELD)
3,8 x loge(bilirubin mg/dl) + 1,2 x loge(INR) + 9,6 x loge(kreatinin mg/dl)
 >18 indikerar dålig prognos (1 mån mortalitet 50 %)
Dunn et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcohol hepatits.
Hepatology 2005;41:353-358
1. Portal Hyprtension
Portatryck = flöde x resistens
Resistens ↑
Flöde ↑
V. mesenterica
Vasodilatation
i splanchnikus
PH - Definition
Normalt tryck i vena porta:
1-5 mmHg
Ascites: > 8 mmHg
Varicer: > 10 mmHg
Blödning: > 12 mmHg
10 mmHg anges ofta
som gräns för signifikant
portal hypertension
Överlevnad vid kompenserad resp
dekompenserad cirros
D’Amico et al, J Hepatol 2006
Överlevnad vid olika Child-Pugh poäng
Diagnos: HCV
N = 200
månader
Planas et al, J Hepatol 2004; 40: 823-30
Konsensus: gör gastroskopi!
 Alla patienter med misstänkt eller verifierad cirros skall
genomgå gastroskopi för diagnostik av varicer!
Inga varicer
Kontroll var 2-3 år
Små varicer
Kontroll var 1-2 år
Medelstora eller
stora varicer
Primärprofylax
(propranolol eller ligatur)
Man född 1960
 Nyupptäckt hepatit C med kompenserad cirros.
 Inkommer akut efter att ha insjuknat i yrsel, svimningskänsla
och illamående. Kräktes efter ett par timmar upp
kaffesumpsliknande innehåll.
 Skjutsas in av sin bror till akutmott.
 Blek, vaken, puls 110 /min, bltr 100/70, temp 37,1 grader,
anikterisk
 Kapillärt Hb 66 g/L
Man född 1960
 Pat får
 Ringer-acetat iv
 2 mg Glypressin iv x 6
 1 g Claforan iv x 2
 Stabiliseras, puls 100, bltr 95/70, blodgruppering gjord och blod är
på väg
Omedelbar vasoaktiv behandling




Minskar det portala inflödet
Sänker trycket i varicerna
Minskar mortaliteten med 34 %
Motverkar HRS
Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database
Syst Rev. 2003; (1):CD002147.
Antibiotikaprofylax
 Minskar mortaliteten med ca 10 %
 30% har en bakteriell infektion vid ankomst till sjukhus,
ytterligare 30-40% blir snabbt infekterade
 Risk för reblödningar
 Spontan bakteriell peritonit, UVI, pneumoni
 Kinoloner/cefalosporiner 5-7 dagar
Man född 1960
 Pat får V-sond och läggs på IVA i väntan på akut
gastroskopi
 Det tömmer sig svart ventrikelinnehåll ur sonden
 Lab:
 Hb 63 g/l, TPK 114, LPK 7,3
 ASAT 2.1, ALAT 1.1
 PK(INR) 1,4
 Albumin 33 g/l, Bilirubin 22
Man född 1960
 Endoskopin visar
 stora esofagusvaricer med red spots och vit nippel
 spår av svart blod i ventrikeln
 ett par varicer i fundus utan blödningstecken
 portal hypertensiv gastropati
Endoskopisk terapi
Ligaturbehandling
 Färre komplikationer
 Färre reblödningar
 Lägre mortalitet
 Börja distalt
 Max 7-8 cm proximalt
Skleroterapi
 Kan vara enklare vid pågående
blödning
 Aethoxysklerol® 10 mg/ml
(1 %)
 Spiralformat 5 ml/ställe
Man född 1960
Man beslutar att ligaturbehandla esofagusvaricerna
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Varixblödning – tillfälliga lösningar
Sengstakensond
 Under några timmar
 Helst bara ventrikelballong
 Kontrollröntgen
Täckt stent (Nitinol)
 Upp till 7 dagar
TIPS
Indikationer
 Svåra blödningar som inte
kontrolleras endoskopiskt och
farmakologiskt
 Vid >1 recidivblödning
 Refraktär ascites
Kontraindikationer
 Svår hjärtsvikt, sepsis
 Pulmonell hypertension
 Gallvägsobstruktion
 Rel.kontraindikationer:
 Encephalopati,
portatrombos
 HCC
Gastriska varicer
Dessa har
störst risk för
blödning
Gastriska varicer
Cyanoakrylat + lipiodol
Algoritm: uppföljning
Inga varicer
Ny skopi om 2-3 år
eller vid
försämring av
leversjukdomen
(dekompensation)
Ligaturbehandling var
3-5:e vecka tills
obliteration
Medelstora / stora varicer
Gastroskopi av
alla med cirrhos
Ej blött
Blött
Små varicer
Ny skopi om 2 år
eller vid
försämring av
leversjukdomen
Propranolol
tolereras ej
Kontrollskopi efter 6 och 12 månader,
därefter årligen
Propranolol tills 25%
pulsreduktion (> 55
slag/min).
Propranolol +
ligaturbeh. var 35:e vecka tills
obliteration
Tolereras
Fortsatt
propranololbeh.
Obliteration
uppnås
Kontrollskopi efter 3,
6, 12 månader,
därefter årligen
Obliteration
uppnås ej
Fortsatt
blödning
TIPS?
Tx?
Dekompenserad cirros leder till hypotoni
Arteriell
splanchnicusdilatati
on
Poolning av blod
inom bukområdet
Minskad central
blodvolym
Arteri
ell
hypot
oni
Arteriell hypotoni
Ökad hjärtfrekvens
och slagvolym
Sympaticus
Renin-AngiotensinAldosteron
Antidiuretiskt hormon
Ökad cardiac
output
Hyperdynamisk
cirkulation
- minskad
systemisk vaskulär
resistens
Retention av
natrium och
vatten
Renal
vasokonstriktion
2. Ascites terminologi


Okomplicerad ascites
 Svarar på saltrestriktion och diuretika
 Ej infekterad
 Ej relaterad till hepatorenalt syndrom
Refraktär ascites
 Kan inte mobiliseras med saltrestriktion och
diuretika, eller
 Recidiverar snabbt efter en buktappning
Orsak till ascites
% (n=1200 pat)
Leversjukdom
78
Malignitet
12
Hjärtsvikt/konstriktiv pericardit
5
Tuberkulos
2
Pankreasrelaterad
1
Njurinsufficiens
Blandad
Runyon et al
0,6
5
Ascites-albumin
 SAAG (Serum-ascites albumin gradient)
SAAG >11g/l = portal hypertension, (hjärtsvikt)
SAAG <11g/l = normalt portatryck, annan genes (malignitet
Diagnostisk laparocentes
Spontan bakteriell peritonit
(SBP)
Translokation av
tarmbakterier
 Hos 15 % av
hospitaliserade cirrotiker
med ascites
 E. coli och Klebsiella
 Vaga symtom
Diffus buksmärta,
subfebrilitet
Encefalopati
Försämrad njurfunktion
 Mortalitet 20-30%
LPK + poly/mono, odling
Spontan bakteriell peritonit (SBP):
 LPK poly >0,25 x 109/L
Behandling
cefotaxim 1-2 g x 2 (5 dygn)
ciprofloxacin 750mg x 2 (5 dygn)
 Vid utebliven förbättring ny diagnostisk buktappning efter 2
dygn
Nedgång av PMN med minst 25%
Natriumutsöndring vid ascites
 Normalt intag 10-15 gram NaCl per dygn,
motsvarande 200-300 mmol
 De flesta patienter med ascites utsöndrar 70-80
mmol/d
 Förluster via svettning 10 mmol/d
 Vid refraktär ascites: <10 mmol/d
Fotnot: 100 mmol Na 2.3 g, 100 mmol NaCl 5.84 g
Frukost:
Fil/ yoghurt + cornflakes, mjuktbröd med extrasaltat smör
och ost, samt knäckebröd med extrasaltat smör och rökt
skinka - 1330 mg
Lunch:
Gratinerad falukorv med bostongurka &
senap, potatismos, rårivna morötter, mineral
vatten - 1990 mg
Middag:
Pastagratäng med skinka, konserverad majs,
mineral vatten - 1589 mg
Kvällsmål:
Hårt bröd med extrasaltat smör och ost - 250
mg
Totalt:
Ca 5200 mg Na = 13 g NaCl
Frukost:
Fil/ yoghurt + flingor, 2 skivor mjuktbröd med
normalsaltat smör och marmelad eller tomat och
gurka/persilja - 550 mg
Lunch:
Stekt kotlett, sås med örtagård, potatis kokt
utan salt, frysta kokta grönsaker, vatten/saft
fruktsallad - 990 mg
Middag:
Spagetti med gorgonzola sås , Fryst kokt
majs, vatten/juice - 745 mg
Kvällsmål:
Hårt bröd med normalsaltat smör, marmelad - 156 mg
Totalt:
Ca 2450 mg Na = 6.2 g NaCl
Behandling av ascites
• Diuretikakänslig ascites (90 %)
Salt- och vätskerestriktion
 Inget extra salt! (<90 mmol/d, = 5 gram koksalt)
 Vätskekarens 1,5 l/d vid S-Na <125 mmol/L
Spironolakton + furosemid
 100-400 mg spironolakton / dygn (Steady-state: 25 d)
 40-160 mg furosemid / dygn
 Viktminskning högst 0,5 kg/dag
 Refraktär ascites
Upprepade buktappningar
 Albumin 6-8 g/liter ascites
 (Peritoneovenös shunt)/TIPS
 Levertransplantation
Ascites och hyponatremi
Äkta hyponatremi

Patienter som svarat bra på diuretika-behandling och
fortsätter med hög diuretikados
Utspädningshyponatremi

Fortsatt svår ascites

Högre ADH påslag
 Retention av ”fritt” vatten
Hepatorenalt syndrom (HRS)
 Funktionell njursvikt hos en patient med svår
leversjukdom
 Ge vätska iv
 Sätt ut nefrotoxiska läkemedel och diuretika
 Ge albumin iv
 Uteslut postrenalt hinder
 Terlipressin kan ges vid HRS typ 1
3. Hepatisk Encephalopati definition
 Brett spektrum av neuropsykiatriska och neuromuskulära
symptom som konsekvens av sviktande leverfunktion
 Ammoniak från tarmen omvandlas inte till urea utan shuntas till
hjärnan där det ger astrocytsvullnad
Gradering av HE
 Minimal HE: subkliniska förändringar som ses med
psykometrisk eller elektrofysiologisk teknik
 Overt HE (West-Haven criteria):
 Grad 1: Lättare förvirring, sömnstörning, koncentrationssvårigheter
 Grad 2: Desorientering, apati, inadekvat uppträdande
 Grad 3: Somnolens, agitation, nystagmus,
 Grad 4: koma
Diagnostik:
Number connection test
Utlösande faktorer
Utlösande faktor
Strauss E,
Hepatogastroenterol 1998
Förstoppning
Episodisk Återkommande
HE %
HE %
0
7
Blödning
30
3,5
Bakteriell infektion
33
26
Njursvikt, hypovolemi
elektrolytrubbning
Diuretika-överdos
11
33
24
5
Okänd
2
25,5
Förebygg HE





Uteslut blödning (ligatur, propranolol)
Behandla infektioner
Följ upp diuretikados
Avföring 2 ggr / dag
Laktulos
HE – behandling
1.
Nutrition


2.
Adekvat proteinintag (1-1.5 g/kg/dag)
Zink
Laxantia och antibiotika



Laktulos po/sond/lavemang, 30-60 ml varannan timme tills
tarmtömning, därefter 10-45 ml 1-3 ggr dagligen
Metronidazol 200-400 mg x 2 i det akuta skedet
Rifaximin
Survival
Uppföljning av 12,281 patienter med
oesophagusvaricer
Lever relaterade dödsfall
1
1990-2002
0.9
men
women
1980-1989
0.8
men
women
0.7
1969-1979
men
women
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
5
10
15
20
25
30
Years of follow-up
Stokkeland etal Hepatology 2006
51