1. No category

OSTEOPOROSE
Indholdsfortegnelse:
Defination af osteoporose……………………………………….................s. 2
Kons 1: Afdækning af risikofaktorer / Henv. DXA?..................... s. 3
Hvem skal henvises til rgt af col. Thoracolumbalis?................... s. 4
Kons 2: 4 uger efter DEXA / svar…………….….......……………………… s. 5
LAB………………………………………...……………………..........................… s. 6
Kons 3: svar lab / medicinsk beh?.............................................. s. 7
Kons 4: kontrol 1 mdr. efter farmakologisk behandling…………… s. 8
Årskontrol hvert 2. år………………………………………………..............… s. 9
Glukokortikoid behandling som årsag til osteoporose…….......… s.10
Aldersbestemte behov for calcium og D-vitamin………….........…. s.11
Info om Farmakologisk behandling…………………………...............… s.12
Tilskudsregler……………………………………………………....................... s.13
Oversigt over d-vitamin / kalk+d-vitamin…………………….............. s.13
2
Osteoporose
Definationer:
primær osteoporose: ingen kendt sygelig tilstand, der udløser sgd
Sekundær osteoporose: sgd udløst af kendt medicinsk lidelse eller behandling
Normal : T-score > -1
Osteopeni : T-score ml -1 og -2,5
Osteoporose : T-score < -2,5
Manifest osteoporose : T-score < -2,5 og lavenergi fraktur
T-score: SD-afvigelse i forhold til middelværdien for yngre voksne af samme køn
Z-score: -------------- //------------------- for normale på samme alder og samme køn
Som hovedregel lægges den laveste BMD-værdi udtrykt som T-score til grund for vurderingen.
Kons 1:
3
Afdækning af risikofaktorer - Henvisning til DEXA?
Hos patienter med en eller flere risikofaktorer for osteoporose kan henvisning til DXA-skanning overvejes.

(præmenopausale kvinder og mænd< 50 år uden lav-energi frakturer, bør som hovedregel ikke
henvises til DXA, men tilbydes non-farmakologisk profylakse)
Riskofaktorer:











Familiær disposition i lige linie for osteoporose
Tidligere lavenergifraktur
Lav kropsvægt (BMI <19 )
Abnormt tidlig menopause (< 45 år)
Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens
Alder over 80 år
Langvarig immobilisation
Rygning
Stort alkoholforbrug
Farmakologisk behandling:
o Aromatasehæmmere mod c. mammae
o Antiandrogener mod c. prostatae
o Glukokortikoider (systemisk behandling)-se nedenfor a)
Sygdomme associeret med osteoporose, f. eks:
o Anorexia nervosa
o Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi)
o Middelsvær til svær KOL
o Primær hyperparathyreoidisme
o Hyperthyreoidisme
o Hypogonadisme (testoteronmangel)
o Organtransplantation
o Mb. Cushing
o Mb. Chrohn
o Mb. Bechterew
o Mastocytose
o Rheumatoid artrit
o Myelomatose
o Kronisk nyreinsufficiens
o Osteogenesis imperfecta
På henvisningen anføres risiko-faktorerne. Der skal helst henvises til DXA på samme scanner som sidste
undersøgelse :


-klinisk fysiologisk afdeling, RHR, anfør DXA i ønsket undersøgelse
-Medicinsk endokriniologisk afd, THG, Århus, anfør DXA i ønsket undersøgelse
4
Hvem skal henvises til rgt af col. thoracolumbalis?


Anamnestisk
o Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur
Højde-reduktion:
o Dokumenteret højdereduktion på > 2 cm
o Anamnestisk højdereduktion på > 4 cm siden ungdomsårene
o Thorakal kyfose
o Costa-crista-afstand < 2 fingersbredder
Vertebrale sammenfald defineres som reduktion af hvirvelhøjden på mindst 20 %, hvor anden årsag (fx
Scheurmanns sygdom) er udelukket.
Det anbefales at bede om udmåling af evt. frakturer ved henvisning, da evt. tilskud til behandling kræver
udmåling af graden af fraktur: 20% højdereduktion (fx forkant i forhold til bagkant) er diagnostisk for fraktur,
mens der kræves 25% højdereduktion for at opnå tilskud til PTH behandling (se nedenfor).
5
Kons 2 : 4 uger efter DXA/svar (20 min, ydelseskode 0120 v. osteoporose/osteopeni)
Svar på DXA-scanning:


Som hovedregel lægges den laveste T-score til grund for vurderingen, men da artrose i columna er
hyppig hos ældre, lægges dog ofte mest vægt på DXA af hoften hos patienter over ca. 65 år.
Hvilke fejlkilder kan påvirke DXA-skanning?
o Artrose i columna,
o arteriosclerose i aorta abdominalis,
o tidligere laminectomi
Primær forebyggelse






Faldprofylakse
o så god fysisk form som muligt
o obs. medicin, som kan give svimmelhed
o alkohol
o obs. indretning af hjemmet (løse tæpper, manglende belysning, glatte gulve, skæve fliser mm
o overvej henvisning til fald-klinikken
Motion
o fysisk aktivitet hele livet . Vægtbærende. Immobilisation medfører knogletab. Fysisk aktivitet
øger knoglemassen, styrker muskelfunktionen og forebygger fald.
Kost og kosttilskud
Kalcium og D-vitamin sv.t aldersbestemte behov (se senere)
Vægt
o undgå undervægt (BMI<19 kg/m2)
Nydelsesmidler
o Rygning
 øger frakturrisikoen med 50-90 %. Rygestop normaliserer risikoen
o Alkohol
 Overdrevet brug nedsætter knoglestyrken og øger tendensen til fald og frakturer.
Sekundær forebyggelse
Hoftebeskyttere ved osteoporose + hyppige fald; købes på apotek og specialbutikker.
Book tid ved lab ("osteoporose diagnose") til alle ptt med osteoporose/osteopeni + KLI 3 uger efter lab
Kontrol DEXA-scanning:
Hvis en kvinde er scannet på menopause tidspunktet og resultatet viste normale forhold, er der normalt ingen
grund til at gentage scanning, med mindre der indtræder væsentlige ændringer.
Ptt. med osteopeni / osteoporose kontrolleres hvert 2. år. Ptt. I prednisolon behandling efter 1 år.
LAB - "osteoporose-diagnose":
Alle patienter med osteoporose/osteopeni screenes biokemisk for andre sygdomme og for bagvedliggende
årsager til knogletab.



Alle:
o Micros + crp
o SR
o S-ALAT
o S-BASP
o S-Kalium
o S-Creatinin
o GFR
o S-Ca
o albumin
o S-25-OH-vitamin-D
o TSH
o PTH
Mænd:
o S-Testosteron
o S-PSA (hos mænd med frakturer).
Ved vertebral kompressionsfraktur
o M-komponent i serum og urin
6
Kons 3: Svar på lab og evt. opstart medicin.
7
Hvis da lab = ia, da opstart behandling.
Basisbehandling unikalk forte, 1 tbl * 2 dgl


1. Valgs-præparat: Alendronat, 70 mg ugentlig eller
2. valgs-præparat: Prolia 60 mg s.c hver 6. mdr - Husk enkelttilskud se s. 8
Tid ved læge, hvis
1.
2.
Skæve lab-svar
Bivirkning på både alendronat og prolia
Behandlings-skema:
Hvilke patienter bør henvises til specialist?
Patienter, som er kandidater til og ønsker anabol behandling:







2 vertebrale frakturer (> 25% højdereduktion) eller
1 vertebral fraktur (> 25% højdereduktion) og T-score < -3, hvor det kan sandsynliggøres, at frakturen
er opstået indenfor de seneste 3 år
Patienter med forværring af osteoporose trods relevant behandling
Patienter med graviditetsinduceret osteoporose
Mænd med osteoporose og hypogonadisme
Patienter med steroidinduceret osteoporose, der ikke tåler peroral bisfosfonat og hvor zoledronsyre
ikke kan administreres i praksis
Patienter < 50 år med alvorlig eller gentagen lavenergifraktur.
Anabol behandling: Kun godkendt til sygehus-behandling: 18-24 mdr beh. Med PTH analog. Gives som dgl
subcutane injektioner. Efter terapi behandlingen, fts behandlingen som antiresorptiv beh (alendronat)
8
Hvis der påvises vitamin D mangel
1.
2.
p-25-OH2-vitamin D2+3 < 50 nmol/l) bør dette korrigeres før evt opstart af antiosteoporotisk
behandling.
p-25-OH2-vitamin D2+3 < 25 nmol/l) og samtidig forhøjet PTH kan der være tale om osteomalaci.
Vitamin D og PTH skal være normaliseret i min. 6 måneder før antiosteoporotisk behandling
opstartes. Hvis patienten med osteomalaci kun havde let osteoporose (T-scores mellem -2.5 og -3)
kan knoglemineralindholdet bedres så meget i forbindelse med vitamin D behandling at DXA bør
gentages med henblik på, om patienten overhovedet har behandlingskrævende osteoporose.
Ved GFR mindre end 30 ml/min/ 1,73m² bør patienten konfereres med nefrologisk, endokrinologisk eller
intern medicinsk afd. før evt opstart af behandling. Dette med henblik på vurdering af om patienten har
osteoporose eller renal osteodystrofi, samt anbefalinger vedrørende behandling.
Bisfosfonater må ikke gives ved GFR mindre end 30, men Prolia kan gives, hvis renal osteodystrofi er
udelukket.
Kons 4. (10 min)
Efter 1 mdr. med farmakologisk behandling,
Kontrol compliance + vurdering af evt. bivirkninger
Opflgn på non-farmakologiske indsats-områder
Evt ansøgning enkelttilskud prolia

besked til læge om ansøgning og patient informeres om egenbetaling på 200 kr
Tid til årskontrol efter 2 år (1 år for ptt. i prednisolon behandling)
ÅRSKONTROL (10 min, ydelses-kode: 0120)
9
Hvert 2. år:
Kontrol af compliance og vurdering af evt. bivirkninger.
Opflgn på non-farmakologiske indsats-områder
Henv til kontrol DXA (helst samme DXA-scanner som sidst), anfør:
o
o
o
Om det er kontrol for osteopeni eller osteoporose.
Tidspunkt for DXA samt T-score.
Evt. behandling og varigheden af denne
Vurdering af den medicinske behandling:
Prolia:
Behandling med prolia (denosumab) er i princippet livslang, da der ikke er nogen betydende effekt af disse
behandlinger efter behandlingsophør.
Alendronat/bisfosfonat:
Bisfosfonater bindes til knoglevævet og har derfor efter længere tids behandling en effekt, der varer ved i en
kortere eller længere periode efter behandlingsophør.
Behandlingspause gøres hos patienter, der har været i behandling med Alendronat i mindst 5 år, hvis



Patienten har osteopeni ved DEXA
Ikke har haft frakturer indenfor de sidste 3-5 år
Ikke har haft vertebrale eller hoftefrakturer på noget tidspunkt
Hvis der vælges at holde pause med behandlingen skal patienten fortsat observeres med DXA hvert 2 år. Hvis
signifikant faldende T-score (>3% i columna eller 4 % i total hofte), da genoptage behandling.
Ptt. der genoptager behandling med alendronat efter pause, skal som minimum behandles i 5 år, før det igen
vurderes, om de opfylder betingelserne for at holde pause.
Ptt, der ikke opfylder betingelserne for pause, skal som hovedregel behandles livslangt. Det giver forsat
mening med DXA hvert 2. år mhp at overvåge behandlingsrespons og om pause kriterierne opfyldes.
Der er generelt ikke behov for blodprøvekontrol.
Ved symptomer på vertebrale frakturer eller signifikant tab af højde

rtg. af columna thoracolumbalis mhp indikation for anabol behandling (se ovenfor).
NB:
Patienter som under bisfosfonatbehandling udvikler uforklarede smerter i lår eller hofte eventuelt bilateralt,
bør henvises til billeddiagnostik i form af MR eller knoglescintigrafi.



Påvises der abonormiteter (specielt inkomplet fraktur), henvises patienten til specialafdeling.
Ved tegn på kæbenekrose i mundhulen bør patienten konfereres med osteoporosespecialist eller
kæbekirurg.
Livslang anti-osteoporotisk behandling er formentlig kun indiceret hos et fåtal af patienter, som er
kendetegnet ved svær osteoporose og ikke-modifcerbare risikofaktorer, men der er brug for
yderligere forskningsindsats på området.
10
Glukokortikoid behandling som årsag til osteoporose
Hæmmer knogle formation direkte samt indirekte ved at hæmme intestinale absoption af kalcium, hvilket
initialt kan medføre sekundær hyperparathyreoidisme og dermed øger knogleresorption
Alle der behandles med glukokortikoider i længere tid skal have dgl tilskud af 800-1000 mg calcium og 10-20 ug
D-vitamin = unikalk senior/silver , 1 tbl*2 dgl.
Alle, der forventer at få eller får glukokortikoider sv.t mindst 5 mg prednison/dag i mere end 3 mdr eller
intermitterende glukokortikoid behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr = > 450 mg
prednisolon inden for 1 år bør henvises til knoglescanning.
Inhalationssteroiddosis > 800 μg/døgn i mere end 5 år bør medføre overvejelse om DEXA-skanning
Er T-score < -1 anbefales beh. med alendronat, så længe glukokortikoid beh. Fortsætter + minimum 1 år
yderligere.
Ptt. der får konstateret osteoporose på baggrund af tidl. glukokortikoid beh. bør tilbydes bisfosfonat
Aldersbestemte behov for calcium og D-vitamin
11
Calcium:


Børn og unge, der ikke drikker mælk eller spiser tilsvarende mængde af andre mælkeprodukter
("Cola-generationen"), bør have dagligt tilskud af kalcium.
Mange ældre indtager for lidt kalcium.
Sundhedsstyrelsen anbefaler

dagligt tilskud med 20μg D3-vitamin kombineret med 800-1000 mg calcium til:
o Alle over 70 år
o Plejehjemsbeboere
o Personer i øget risiko for osteoporose uanset alder
Anbefalet daglig indtagelse af kalcium i Danmark.
Alder








< ½år
½ - 1 år
1 - 6 år
7 - 10 år
11 - 20 år
21+ år
gravide
ammende
Kalcium (mg per dag)
360
540
600
700
900
800
900
1200
D-vitamin:
Hos patienter med diagnosticeret osteoporose, hvor der stiles mod at plasma 25OHD er 75-110 nmol/l, vil en
daglig dosis på 35-40 μg D3-vitamin med meget stor sandsynlighed sikre en sådan plasmakoncentration
-> osteoporose/osteopeni = unikalk forte, 1 tbl*2 dgl
Om vinteren dannes ikke D-vitamin i huden i Danmark. Ved ophold i solen danner ældre betydeligt mindre Dvitamin end unge.







Mørklødede eller tilslørede kvinder danner ikke tilstrækkeligt D-vitamin. For alle aldersgrupper og
begge køn er indtaget ofte lavt i forhold til de anbefalede værdier.
Det anbefalede daglige behov for D-vitamin er 5 ug for aldersgruppen 3-60 år. Til ældre personer
anbefales 10 mikrogram D-vitamin daglig.
Fede fisk (sild, sardiner, makrel, laks) bør jævnligt udgøre en del af kosten.
Alle bør opholde sig udendørs og helst i sollys mindst 1/2 -1 time dagligt i sommerhalvåret. Ansigt og
hænder bør udsættes for sollys.
Alle kvinder over 50 år og alle mænd over 65 år, der ikke regelmæssigt kommer udendørs, bør året
rundt have et dagligt tilskud af Dvitamin på 10 mikrogram (400 IE).
Tilslørede eller mørklødede pubertetspiger og voksne kvinder bør have tilskud af D-vitamin.
Der er 200 IE/10 ug vitamin-D i de fleste vitaminpiller.
Farmakologisk behandling
12
Ved behandling af osteoporose skelner man mellem antiresorptive og anabole farmaka.
Antiresorptive hæmmer osteoklastaktiviteten og dermed knogleomsætningen, hvorved
knoglemineraltætheden øges. Omfatter kønshormoner(østrogen), selektive østrogen modulerende stoffer
(SERM), bisfosfonater prolia og strontium ranelat.
Anabole farmaka. Øger knoglemineral indholdet ved direkte at stimulere osteoblastfunktionen. Hertil hører
PTH-analoger.
Bisfosfonater :
Alendronat anbefales som 1. Valg indenfor bisfosfonaterne.
Behandlingspause -overvejes ved udvalgte ptt efter 5 års behandling (se s. 9)
Medicinen skal indtages om morgenen efter mindst 6 timers faste (postevand er dog undtaget) med et glas
postevand mindst en halv time før andre føde- og drikkevarer, kosttilskud eller lægemidler. Tabletten skal
indtages i stående eller siddende stilling, og patienten må ikke lægge sig ned i 1 time efter indtagelsen.
Tabletten skal synkes hel med et glas postevand, da der ellers er en risiko for irritation af oesofagus.
Bivirkninger: Gastrointestinale gener, influenzaagtige symptomer. Sjældent øjensymptomer. Aseptisk
knoglenekrose af kæben og atypisk subtrochantær femurfraktur er meget sjældne bivirkninger.
Prolia / denosumab
2. valgs præparat, hvis alendronat ikke kan anvendes pga bivirkninger eller manglende respons. Kan give
forbigående hypocalcæmi, hvorfor s-calcium bør måles inden behandlingsstart. (hypocalcæmi,d-vitamin insuff.
Skal korrigeres inden start)
Behandlingsregimer : administreres som en subkutan injektion hver 6. måned. I modsætning til bisfosfonater
er der ikke effekt af behandlingen udover de 6 måneder, hvorfor det bør sikres at behandlingen gives hver 6.
måned.
Bivirkninger Hududslæt, infektioner, obstipation, mavesmerter og erysipelas. Sjældent aseptisk kæbenekrose
og atypiske subtrochanteriske femur frakturer.
HUSK ansøgning enkelttilskud -> notat til læge og information til pt om egen betaling på 200 kr.
Anabol behandling
Specielt indiceret hos postmenopausale kvinder og mænd > 40 år med svær spinal osteoporose med
dokumenterede spontan frakturer. Herudover kan behandling være indiceret ved terapiresistent svær
osteoporose uden frakturer. Ordineres af speciallæge
Tilskud:
13
Bisfosfonater
Der er klausuleret tilskud til alendronat til patienter med lavenergifraktur i hofte. Enkelttilskud til alendronat
skal derfor kun søges for øvrige patienter, jf. nedenstående.
Vejledende kriterier for enkelttilskud
For andre lægemidler end alendronat skal det af ansøgningen fremgå, hvorfor patienten ikke kan anvende
alendronat.
Derudover vil enkelttilskud normalt kunne imødekommes, hvis mindst én af følgende betingelser er opfyldt:




Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter
fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Kopi af røntgenbeskrivelsen skal vedlægges.En fraktur i columna
defineres som følger:
1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde.
2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til ovenliggende eller
underliggende normale nabohvirvler.
Personer med mindst én risikofaktor (se risikofaktorer nedenfor) for udvikling af osteoporose og hvor BMDmåling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses.
Personer med T-score < -4 uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer.
Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon >5 mg/døgn
i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3
måneder indenfor 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1.
Hvis patientens risikofaktorer ikke fremgår af ansøgningen, returneres denne for at få disse oplyst.
Oversigt over d-vitamin / kalk+d-vitamin



tbl kolos:
Tbl unikalk forte:
Tbl unikalk silver/senior:


D3 vitamin 10 ug (400 ie) 25 ug (1000 ie) Mega D3 vitamin 35 ug (1400 ie)
30 ug D-vitamin 250 mg calcium
19 ug D-vitamin 400 mg calcium
10 ug D-vitamin 400 mg calcium
Ovenstående er alle håndkøbs-præparater
Marts 2016 /ms