1. No category

God
dokumentasjonspraksis
Tiltaksplan:
Indikasjoner:
Legemiddelgjennomgang
– våre erfaringer
Erfaringer:
 Gode forbereder før LMG
 Godt utførte LMG
 … men vanskelig å dokumentere og følge opp observasjonene
Vi har mye å vinne på å bli bedre på:
 Informasjonsflyt
 Observasjoner
 Dokumentasjon
Tiltaksplan:
Indikasjoner:
En tilfeldig
legemiddelgjennomgang:
Resultat:
Økt vanndrivende
Seponert sovetablett
Miljøtiltak for å redusere uro
Oppstart med kvalmestillende tabletter
Ønskede observasjoner:
 Observere ødemer
 «Følge med» på drikke/diurese
 BT daglig i to uker
 Ortostatisk BT x 1 per uke
 Observere søvnrytme, atferdsregistrering
 Observere kvalme og matlyst
 Vekt ukentlig i de nærmeste tre måneder
 Blodprøver (elektrolytter) om tre måneder
Og vi har klaget i mange år og sagt at alt var
bedre før, men…
Kunnskapssenteret sier:
• Retningslinjer etterleves ikke
• Tiltak dokumenteres ikke
• Observasjoner rapporteres ikke
• Nye legemidler videreføres ikke
• Forverret tilstand blir ikke observert
(Krogstad, 2010)
Å ha ansvar for andres liv er vanskelig!









Store avdelinger…
Pasientene har stort behov for helsehjelp…
Pasienter med demens…
Mange pasienter har lite/manglende språk…
Pasienter har forskjellig kulturbakgrunn…
Mange behov endrer seg mot livets slutt…
Mange forskjellige ansatte…
Mange ansatte fra forskjellige kulturer…
Mange ufaglærte…
Hvordan skal vi kunne huske alt…
…og da snakker vi jo om dette…
Og vi snakker ikke minst om
dette:
Kunnskapsbasert praksis (KBP)
er å ta faglige avgjørelser basert
på systematisk innhentet
forskningsbasert kunnskap,
erfaringsbasert kunnskap og
pasientens ønsker og behov i en
gitt situasjon.
Vi ser og vurderer forskjellig, og kvalitet er
vanskelig å måle. Hva er riktig?
Søknad fra
pasienten
Første IPLOSkartlegging
IPLOS-vurdering
minimum hver 3.
måned
Pasienten tas imot og
kartlegges ut fra
skjema og egen
vurdering
Ny
kartlegging
ved endring
av behov
Tiltaksplaner
evalueres
regelmessig
Sammenfatning
og tiltaksplan
følges opp
Sammenfatning
skrives - ut fra
skriftlig/muntlig
informasjon,
kartlegging og
egen vurdering
Ny IPLOSkartlegging
Tiltaksplaner skrives på
områder med behov for
helsehjelp
God dokumentasjonspraksis:
 Gir god oversikt over iverksatte tiltak, planer for videre oppfølging
og observasjoner/vurderinger som er gjort
 Bidrar til trygg og riktig kommunikasjon til alt personale
 Bidrar til brukermedvirkning
 Ivaretar pasientens sikkerhet
 Bidrar til kontinuitet
 Er et juridisk dokument
 Synliggjør faglig ansvar
 Er verktøy for fagutvikling
 Gir grunnlag for ledelse og ressursstyring
 Er grunnlag for forskning og utviklingsarbeid
God dokumentasjon:




Lik struktur og systematikk; lik oppbygging av tiltaksplaner
Logisk sammenheng; en «rød tråd» – planlegging, utføring og evaluering
Kunnskapsbasert tilnærming – samsvar mellom dokumentasjon og anbefalt praksis
Forholdet mellom dokumentert helsehjelp og hva som faktisk er planlagt og utført
(Moen, Hellesø og Berge, 2008)
Kritikk til dagens dokumentasjon:
 Liten kontinuitet og sammenheng
 Gir liten oversikt
 Mangler tydelig prosess
 Manglende krav til innhold i dokumentasjon
«Vi kan ikke bare klage på
dokumentasjonssystemene»
(Moen, Hellesø og Berge, 2008).
Kvalitetsgjennomgang
Tiltaksplaner:
Tilbake til eksempelet:
Bakgrunn for tiltaket: Pasienten har hatt legemiddelgjennomgang med lege, primærkontakt og
teamsykepleier. Utgangspunkt er økende uro på dagtid; virker sliten. Sjekkliste er fylt ut; se skannet
dokument.
Ressurser: Pasienten gir selv uttrykk for at hun er sliten til tross for at hun har lite språk. Klarer ikke å
avpasse aktivitet selv.
Mål: God døgnrytme og å avpasse aktiviteten etter allmentilstand.
Tiltak:
- Reduserer sovetablett til halv dose (med mål om å seponere)
- Fylle ut atferdsregistreringsskjema (se fargekoder på skjema). Særlig gjelder dette urolige perioder og
vurdering av om hun har smerter
- Utfylling av Mobid 2 smertekartlegging mandag og torsdag morgen denne uken før og to timer etter
smertestillende. To pleiere som kjenner henne tar dette.
-
-
Pasienten har tidligere likt seg på eget rom, og vi forsøker å motivere
henne til å tilbringe mer tid der i stedet for i fellesarealer hvor det den
siste tiden har vært mer uro og høye lyder
Fallvurdering da vi er redd uro etter hvert kan gjøre at hun faller
Samtale med pårørende om smerteatferd, tidligere uro og døgnrytme
Ny vurdering om to uker
Rapportene skal dokumentere hvilke
observasjoner som gjøres og hva som er utført
ut fra tiltaksplanen.
Hva må til for å øke kompetansen?





Avdelingsledere må følge med på dokumentasjon
Lovverk og forsvarlighet – det handler om plikter som helsepersonell!
Våkne og engasjerte ressurspersoner
Enkel praksis som alle kan følge; krav om å skrive og lese…
God pasientflyt krever like rutiner i hele kommunen:
- Lik praksis sammenfatning, tiltaksplaner og rapporter/vurderinger
- Like skjemaer
- Lik opplæring



Tverrfaglig samarbeid, fagdiskusjoner i avdelingene
Engasjert farmasøyt og lege
Lege som leser personalets observasjoner og tiltak, etterspør
Gjør at vi kan ligge i forkant.
Gjelder alt vi gjør av helsehjelp.
Endring av praksis krever:






Bevissthet og involvering
Motivasjon
Holdninger og refleksjon
Kompetanse
Tilrettelegging av praktiske/organisatoriske forhold
Hva finnes av negative krefter som drar i motsatt retning…?





Hva består endringen i?
Vil endringen være en forbedring?
Hvem berøres?
Barrierer?
Planlegg!
«Den viktigste lærdom i forhold til
forbedringsarbeid er at man må
kartlegge hva som bør forbedres, sette
seg enkle og tydelige mål, for så å
arbeide strukturert og
samkjørt for å nå målet»
(Lege i ett av forbedringsteamene)
- Og skynde seg langsomt…