Doknr. i Barium
17401
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Nutrition
Giltigt fr o m
2016-03-31
Version
3
Innehållsansvarig: Niclas Carlberg, Specialistläkare, Läkare Anestesi Operation Intensivvård område 2 (nicca1)
Godkänd av: Göran Sandström, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra (gorla4)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra
Denna rutin gäller för
Intensivvårds- och uppvakningsavdelning 343, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Syfte
För att minimera morbiditet och ge patienterna så optimal nutrition som möjligt under tiden de ligger
på IVA.
Arbetsbeskrivning
1- Alla patienter skall i möjligaste mån nutrieras enteralt. På IVA 343 används Fresubin 2 kcal/ml
och start dosen är 10 ml/h som titreras upp med 10 ml/h och dygn tills de nått fullnutrition. 2325/kcal/kg/dygn. Enteral nutrition påbörjas så snart som möjligt. Helst dag 1. Undantaget är
HIPEC-patienter som skall nutrieras med GI-kontroll eftersom högkalorisk välling stoppar upp
i jejunalsonden. Dubblera då vällingmängden d.v.s. 20 ml/h.
Kontraindikationer till enteral nutrition
A. Abdominellt kompartment syndrom, tarmischemi, tarmperforation, obstruktivt ileus, nära
förestående intubation och extubation.
B. Medvetandepåverkad patient utan säkrad luftväg.
C. NIV.
2- Som vätskesupplement ges 5 % Glukos alternativt kristalloider. Beräkna basalbehovet till 2530/ml/kg. Använd gärna vätske-/nutritions-beräkningsprogrammet.
3- Om patienten ej kan nutrieras enteralt ges parenteral nutrition. Samma mängd kalorier, men
detta påbörjas först dag 5 och titreras till fullnutrion under tre dygn, DVS först dag 7 är
patienten fullnutrierad. (Undantaget KOL-patienter v.g. se bilaga).
4- Fram till dag 5 ges 5 % glukos, vilket är tillräckligt för att tillgodose hjärnans basala
nutritionsbehov.
5- Glöm inte laxantia. Katrinplommon 50 ml x 2 är en bra start (V.g. se bilaga).
6- V-sonder av PVC (d.v.s. de vanliga Salem-sonderna) får sitta i högst tre dygn. Om behovet
av V-sond förmodas kvarstå under längre tid skall den bytas mot V-sond av polyuretan.
Ansvar
Personalen på intensivvårds- och uppvakningsavdelning 343 ansvarar för att arbeta utefter denna
rutin. Vårdenhetschefen/ Vårdenhetsöverläkaren ansvarar för att rutinen är känd och följs.
Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar och lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Vårdenhetsöverläkaren har ansvaret för att rutinen följs upp, utvärderas och revideras. Medvetet
avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga avvikelser från
rutin rapporteras i Med Control PRO.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 5)
Doknr. i Barium
17401
Giltigt fr.o.m
2016-03-31
RUTIN
Nutrition
Version
3
Relaterad information
Bilaga till Rutin Nutritions
Kunskapsöversikt
N Engl J Med. 2011 Aug 11; 365(6):506-17.
Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Van den Berghe G.et al.
Guidelines and position papers from ESPEN.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
Granskare/arbetsgrupp
Bertil Andersson, vårdenhetsöverläkare, intensivvårds- och uppvakningsavdelning 343, Område 2,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 5)
Doknr. i Barium
17401
Giltigt fr.o.m
2016-03-31
RUTIN
Nutrition
Version
3
Bilaga till Rutin - Nutrition
Dagliga rutiner vid ronden
1. Värdera patientens nutritionsstatus. Alla patienter skall vägas och mätas första morgonen på
IVA. Om BMI eller anamnes antyder risk för undernäring skall risken för refeeding-syndrom
värderas.
2. Sätt upp ett nutritionsmål för dygnet, planera för några dagar framåt. Dokumentera på IVAkurvan och senare gärna i daganteckningen i Melior.
3. Har patienten speciella nutritionsbehov?
4. Välj alltid enteral nutrition i första hand. Kontraindikationer se nedan. Öka den enterala
nutritionen med 20-40 ml/dygn till målvärdet. Går inte detta komplettera istället med
parenteral nutrition.
5. Om v-sond: dags att byta? En Salem-sond bör sitta bara tre dagar. Om stabil nutrition utan
retentioner har uppnåtts byt till clini-feeding-sond.
6. Följ upp och utvärdera given nutrition.
7. Överväg laxering och/eller prokinetika.
Kaloribehov
1. Svårt sjuka nyanlända patienter eller patienter som förväntas börja äta normalt inom tre dagar
kan nutrieras med enbart glukos 5-10%. Dock finns indikationer på att tarmslemhinnan mår
bra av åtminstone små mängder näring, varför 10 ml/h enteral nutrition är bra att starta redan
första morgonen på IVA.
2. Börja aldrig med mer nutrition än 15 kcal/kg/dygn på svårt sjuka patienter.
3. När patienten stabiliseras rekommenderas 23-25 kcal/kg/dygn.
4. Enstaka patienter som kvarstannar en tid på IVA under mobilisering och återuppbyggnadsfas
bör ha 30-35 kcal/kg/dygn.
5. Mängden kalorier beräknas efter ideal kroppsvikt IBW: längd minus 105 på kvinnor och 100
på män.
Speciella nutritionsbehov
1. Äldre, kroniskt sjuka och nyopererade befinner sig ofta i ett mer eller mindre uttalat katabolt
tillstånd. Adekvat nutrition och insulin kan i viss mån göra dem anabola och samtidigt minska
det inflammatoriska påslaget. Sarcopeni (liten muskelmassa) och kakexi kan motverkas med
adekvat nutrition med extra mycket aminosyror (till exempel sondvälling med extra protein,
alltså den vi har).
2. Leversviktande patienter har hög risk för hypoglykemi. Kom ihåg att överväga B-vitaminer
innan nutrition påbörjas. Enteral nutrition är som vanligt att föredra. De är ofta malnutrierade
och har ett stort proteinbehov, som dock måste reduceras om patienten är encephalopatisk.
Vanlig sondvälling (Fresubin 2,0) eller SmofKabiven kan ges vid encephalopathi.
3. KOL-patienter är ofta malnutrierade - tänk på refeeding och B-vitaminer! De behöver mycket
energi för att orka sitt andningsarbete. Enteral nutrition är ofta kontraindicerad när de kommer
till oss. För att minska mängden producerad CO2 kan de få SmofKabiven redan dag ett efter
att de kommit till IVA.
4. Kroniska njursviktspatienter är ofta dåligt nutrierade och behöver en proteinrik kost för att
bygga upp muskelmassa. Man skall aldrig undvika att nutriera njursviktspatienter för att
undvika dialys. CRRT-patienter behöver mer aminosyror (till exempel Fresubin HP) och
Dipeptiven. Kontrollera PO4, Mg och elektrolyter. SoluVit och Tracel i alla påsar. Om krea är
högt och urea lågt verkar njursviktspatienten akut dåligt nutrierade. Om krea är lågt och urea
är högt är patienten kroniskt dåligt nutrierade, men kan akut inte tillgodogöra sig given näring.
Om både krea och urea är högt är de helt enkelt uremiska.
5. Stomier, tarmrecessioner och omkopplingar i buken kan ge malabsorbtion av olika slag,
diarréer, vätske- och elektrolytförluster. Konsultera kirurgen och efterfråga risker för
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 5)
Doknr. i Barium
17401
Giltigt fr.o.m
2016-03-31
RUTIN
Nutrition
Version
3
malabsorbtion. Tänk på att inte ge bolusar (t ex skölja ner läkemedel med mycket vatten) i
tarmsonder, max 100 ml vätska på en gång.
Enteral nutrition
En mindre mängd enteral nutrition, förslagsvis 10 ml/timme, bör övervägas redan första
morgonen på IVA, även till svårt sjuka patienter. Detta är bra för tarmslemhinnan och kan
tänkas minska translokation av bakterier och därmed multiorgansvikt, även om detta inte är
övertygande bevisat på människa. Retentionskontroll bör utföras en gång per arbetspass och
om retention inte föreligger (< 200 ml) kan hastigheten på nutritionen (om så är önskvärt)
ökas. Förstahands valet är Fresubin 2,0 kcal/ml. Dock skall HIPEC-patienter och andra med
jejunalsond nutrieras med GI-kontrol eftersom det annars är stor risk för att jejunalsonden
klottar igen då högkalorisk välling har allt för hög viskositet. Kontinuerlig nutrition över hela
dygnet är att föredra (ger bättre proteinutnyttjande) vid både enteral och parenteral nutrition.
Kontraindikationer till enteral nutrition
A. Abdominellt kompartmentsyndrom, tarmischemi, tarmperforation, obstruktivt ileus, nära
förestående intubation och extubation.
B. Medvetandepåverkad patient utan säkrad luftväg.
C. NIV
LAXERING OCH PROKINETIKA
Vid uppstart av enteral nutrition bör Laktulos (20 ml x 2) eller katrinplommon (50 ml första
dygnet, 100 ml därefter) sättas in, utom vid kontraindikationer. Står patienten på opioider bör
också ges mixt Naloxon 1mg/ml 5-8 ml x 3-4. Biotillgängligheten är försumbar utom vid
leversvikt. Börja dock försiktigt så att Naloxonet inte når systemcirkulationen.
Primperan 10 mg x 3 och Erytromycin 250 mg är vanliga droger för att sätta igång ventrikel tömning. Akupunktur är bevisat lika effektivt. Dessutom har värme på magen och massage
effekt på tarmmotoriken. Enteral nutrition är ett sätt att sätta igång peristaltiken. Probiotika har
visat sig effektivt, men också behäftat med risker för IVA-patienter och vi skall inte använda
det. Katekolaminer och klonidin/dexdor samt högt blodsocker såväl som insulinbehandling
stoppar ventrikeltömning och tarmmotilitet. Antiepileptika, antidepressiva, antihistaminer,
parkinsonmediciner med flera har alla obstiperande biverkan. Vid obstipation (när mekanisk
ileus och tarmperforation är uteslutet) ges förslagsvis Movicol 1 påse x 2, Laxoberaldroppar
20 drp t.n., dulcolax eller klyx. Om patienten sedan länge står på opioider och är obstiperad
kan Relistor 12 mg (0,15 mg/kg) s.c. x 1 var annan dag ge god effekt. Denna dos reduceras
(till 8 mg) vid leversvikt.
Total parenteral nutrition
Om patienten inte kommer att kunna fullnutrieras enteralt skall TPN startas som ett
komplement. Antagligen bör fullnutrition inte eftersträvas tidigt i sjukdomsförloppet, och därför
rekommenderar vi att starta TPN först på dygn 5. Börja med att ge upp till 1/3 av dygns behov. Dag 6 ges 2/3 av dygnsbehovet och dag 7 skall patienten fullnutrieras. TPN skall ges
som storpåsar med vitaminer och spårämnen. Kontinuerlig nutrition över hela dygnet är att
föredra (ger bättre proteinutnyttjande) vid både enteral och parenteral nutrition.
Refeedingsyndrom
Adaptation till svält orsakar förändringar i intracellulära koncentrationer av en mängd olika
metabola enzymer, elektrolyter och spårämnen. Detta leder till en mängd mindre
ändamålsenliga reaktioner när energi plötsligt finns tillgängligt. Resultatet kan bli
infektionskänslighet, njursvikt, hjärtsvikt, arytmier, kramper och mycket mer. Använd NRS
2002 för att bedöma risken (men strunta i APACHE > 10 kriteriet).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 5)
Doknr. i Barium
17401
Giltigt fr.o.m
2016-03-31
RUTIN
Nutrition
Version
3
Ge då tiamin (vitamin B 2 ml) i.v. x 1 i tre dagar. Kontrollera Mg, PO4, Na, K, Ca. Börja med
10 kcal/kg/dygn och öka inte detta de första dagarna. Inte förrän efter en vecka bör patienten
nå 25 kcal/kg/dygn. Var noga med spårämnen och vitaminer (i varje påse). Ge aldrig en
malnutrierad patient bara glukoslösningar. Kontrollera elektrolyter (inklusive Mg och PO4)
dagligen och ersätt vid behov. Normalisering av vikt, albumin och urea är mått på att
patientens nutritionsstatus förbättras. Takykardi och arytmier, stigande levervärden,
triglycerider över 10 och feber är tecken på övernutrition.
Förslag till provtagning
IVA-patienter med misstanke om malnutrition skall kontrolleras avseende Mg, PO 4 och
elektrolyter. Dessa prover följs dagligen vid risk för refeeding. På en stabil patient med TPN
tas förslagsvis Mg och PO4 två gånger i veckan. Triglycerider tas en gång i veckan.
Triglycerider kommer att vara rejält förhöjt, men bör ligga under 10. Enteral nutrition kräver
inte lika mycket provtagning, men levervärden och temperatur skall följas.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 5)